Carta al director
Hepatitis B de novo por mutantes de escape vacunal en un trasplantado hepático
De novo hepatitis B due to vaccine-escape mutants in a liver transplant recipient
Maria José Molina Rueda
, Elena Jiménez Romano, Maria Amelia Fernández Sierra
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Preventiva, Vigilancia y Promoción de la Salud, Granada, España
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En la bibliografía se han descrito casos aislados en relación con infección perinatal por el virus de la hepatitis B (VHB), infecciones tras trasplante hepático y en pacientes inmunodeprimidos, pero los mecanismos íntimos que explicarían este fenómeno permanecen sin aclarar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 45 años con cirrosis hepática alcohólica que recibió un trasplante hepático ortotópico en 2007 (estadio de Child-Pugh B7, MELD 17). En 2012 fue diagnosticada de una hepatitis B <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y ante el posible origen nosocomial de esta infección, el servicio de medicina preventiva (SMP) investigó el caso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007, la paciente fue valorada en el SMP para vacunación con las siguientes serologías pretrasplante: antígeno de superficie del VHB (AgHBs) negativo, anticuerpos frente al antígeno core (Ac HBc) negativos, anticuerpos frente al antígeno de superficie (Ac HBs) negativos, anticuerpos frente al virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> (Ac VHC) negativos; anticuerpos IgG frente al virus de la hepatitis A positivos. El protocolo de vacunación pretrasplante hepático incluye la vacunación sistemática del paciente frente a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae</span> grupo B, gripe (en campaña vacunal), tétanos-difteria (según su estado inmunitario) y dependiendo del resultado de las serologías, de hepatitis A y B. En este caso, se indicó solo la vacunación frente a la hepatitis B con 4 dosis. Posteriormente, el seguimiento serológico de la paciente fue:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enero 2008: hepatitis B, Ag HBs (−); Ac HBc (−); Ac HBs (+, 29.00 UI/l); hepatitis C: Ac VHC (−).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enero 2009: Ag HBs (−); Ac HBc (−); Ac HBs (−); Ac VHC (−).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junio 2012: Ag HBs (+), Ac HBc (−), Ac HBs (−), antígeno e del VHB (Ag HBe) positivo. Cuantificación de ADN de VHB por PCR positiva. Se detectó la seroconversión frente a la hepatitis B y se indicó tratamiento con entecavir.</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SMP se realizó la encuesta epidemiológica, así como la investigación del evento adverso mediante la búsqueda de las siguientes vías de transmisión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ámbito familiar.</span> La paciente negó haber mantenido relaciones sexuales extramatrimoniales. Se solicitaron serologías al marido cuyos resultados fueron: Ag HBs (−), Ac HBs (+, 614.6 UI/l), AcHBc (+); Ac VHC (−); Ac VIH (−), siendo imposible determinar en qué momento fue antígeno HBs positivo y por tanto contagioso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones quirúrgicas o maniobras invasivas desde el trasplante.</span> La paciente tras el trasplante ingresó en 2009 para la realización de una biopsia hepática con control ecográfico. El resultado fue esteatosis macrovacuolar e hialina de Mallory. Dicha técnica se realizó con material estéril y de un solo uso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extrahospitalariamente, fue intervenida por neoplasia ovárica, realizándole histerectomía más doble anexectomía. Requirió transfusión intraoperatoria de 2 concentrados de hematíes y en el postoperatorio hemoderivados por alteración de la coagulación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de hemoderivados transfundidos.</span> En junio de 2012 se solicitó el historial completo de las transfusiones que había recibido la paciente y su envío al Centro Regional de Transfusión Sanguínea para su estudio dentro de la red de hemovigilancia.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 25 donaciones que correspondían a un total de 29 donantes. Todas ellas fueron en su momento negativas para todos los marcadores virológicos establecidos por las normas legales vigentes en su momento: Ac VIH 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, Ag HBs, Ac VHC mediante prueba ELISA, VHC por técnica NAT. De estos donantes, 25 donaron con posterioridad, siendo todas sus donaciones negativas para todos los marcadores virales. Los 4 donantes restantes no realizaron otras donaciones, por lo que se procedió a estudiar sus muestras guardadas en la seroteca para la presencia del virus de la hepatitis B por técnica NAT, siendo el resultado de las 4 negativas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Personal sanitario.</span> Se investigó al personal sanitario implicado en el trasplante y ningún trabajador resultó ser portador del VHB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Material quirúrgico.</span> Se revisó el proceso de esterilización y los controles de calidad biológicos del material para el trasplante, y se comprobó que fueron correctos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medio ambiente hospitalario.</span> No se detectaron deficiencias en la limpieza, desinfección y medidas de aislamiento de los enfermos en las áreas implicadas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del Programa de Control de la Infección Nosocomial, la paciente fue vigilada durante su estancia hospitalaria (UCI y cirugía general) en 2007, no detectándose infección hospitalaria alguna.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio del donante.</span> Los resultados de la serología del donante en el momento de la donación fueron: Ag HBs (−) y Ac HBc (−).</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2012, se solicitó la remisión de la biopsia hepática del donante y el suero del receptor para su envío al Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> donde realizaron el estudio de ADN de VHB por PCR en dichas muestras. En ambas muestras se detectó ADN del VHB, genotipo D subtipo ayw3. La secuencia estudiada del Ag HBs presentó las siguientes mutaciones: 118V+ 128V+ 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se presenta un caso de hepatitis B <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> nosocomial, donde las 2 últimas mutaciones de la secuencia estudiada del Ag HBs corresponden a posiciones que se han asociado en la bibliografía con fallos en la detección de Ag HBs y con escape vacunal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, lo que explica la no detección del VHB en la serología del donante y la ausencia de protección de la receptora frente a este VHB tras la vacunación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Molecular analysis of antigenicity and immunogenicity of a vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2024 Octubre | 29 | 2 | 31 |
| 2024 Septiembre | 36 | 4 | 40 |
| 2024 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2024 Julio | 49 | 9 | 58 |
| 2024 Junio | 27 | 3 | 30 |
| 2024 Mayo | 53 | 6 | 59 |
| 2024 Abril | 42 | 6 | 48 |
| 2024 Marzo | 47 | 6 | 53 |
| 2024 Febrero | 38 | 3 | 41 |
| 2024 Enero | 77 | 0 | 77 |
| 2023 Diciembre | 58 | 6 | 64 |
| 2023 Noviembre | 65 | 5 | 70 |
| 2023 Octubre | 70 | 3 | 73 |
| 2023 Septiembre | 51 | 3 | 54 |
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| 2023 Julio | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Junio | 43 | 5 | 48 |
| 2023 Mayo | 51 | 12 | 63 |
| 2023 Abril | 44 | 5 | 49 |
| 2023 Marzo | 52 | 8 | 60 |
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| 2023 Enero | 26 | 9 | 35 |
| 2022 Diciembre | 33 | 7 | 40 |
| 2022 Noviembre | 47 | 11 | 58 |
| 2022 Octubre | 34 | 14 | 48 |
| 2022 Septiembre | 45 | 17 | 62 |
| 2022 Agosto | 44 | 14 | 58 |
| 2022 Julio | 38 | 18 | 56 |
| 2022 Junio | 26 | 16 | 42 |
| 2022 Mayo | 27 | 6 | 33 |
| 2022 Abril | 31 | 8 | 39 |
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| 2021 Diciembre | 47 | 13 | 60 |
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| 2021 Abril | 90 | 11 | 101 |
| 2021 Marzo | 47 | 9 | 56 |
| 2021 Febrero | 45 | 9 | 54 |
| 2021 Enero | 56 | 10 | 66 |
| 2020 Diciembre | 53 | 7 | 60 |
| 2020 Noviembre | 70 | 9 | 79 |
| 2020 Octubre | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Septiembre | 56 | 11 | 67 |
| 2020 Agosto | 43 | 5 | 48 |
| 2020 Julio | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Junio | 43 | 7 | 50 |
| 2020 Mayo | 33 | 14 | 47 |
| 2020 Abril | 32 | 7 | 39 |
| 2020 Marzo | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2020 Enero | 29 | 4 | 33 |
| 2019 Diciembre | 26 | 10 | 36 |
| 2019 Noviembre | 15 | 8 | 23 |
| 2019 Octubre | 23 | 6 | 29 |
| 2019 Septiembre | 23 | 7 | 30 |
| 2019 Agosto | 15 | 11 | 26 |
| 2019 Julio | 20 | 12 | 32 |
| 2019 Junio | 68 | 5 | 73 |
| 2019 Mayo | 195 | 10 | 205 |
| 2019 Abril | 49 | 10 | 59 |
| 2019 Marzo | 12 | 4 | 16 |
| 2019 Febrero | 9 | 7 | 16 |
| 2019 Enero | 14 | 6 | 20 |
| 2018 Diciembre | 13 | 26 | 39 |
| 2018 Noviembre | 21 | 15 | 36 |
| 2018 Octubre | 26 | 9 | 35 |
| 2018 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2018 Agosto | 4 | 16 | 20 |
| 2018 Julio | 7 | 15 | 22 |
| 2018 Junio | 7 | 10 | 17 |
| 2018 Mayo | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Abril | 9 | 10 | 19 |
| 2018 Marzo | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Diciembre | 2 | 3 | 5 |
| 2017 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Octubre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Septiembre | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Agosto | 12 | 9 | 21 |
| 2017 Julio | 5 | 21 | 26 |
| 2017 Junio | 4 | 8 | 12 |
| 2017 Mayo | 6 | 4 | 10 |
| 2017 Abril | 4 | 5 | 9 |
| 2017 Marzo | 8 | 35 | 43 |
| 2017 Febrero | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Diciembre | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Noviembre | 20 | 5 | 25 |
| 2016 Octubre | 33 | 3 | 36 |
| 2016 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2016 Agosto | 27 | 5 | 32 |
| 2016 Julio | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Junio | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Mayo | 17 | 11 | 28 |
| 2016 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Marzo | 27 | 4 | 31 |
| 2016 Febrero | 13 | 5 | 18 |
| 2016 Enero | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Diciembre | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Noviembre | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Octubre | 24 | 8 | 32 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Octubre | 7 | 3 | 10 |
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