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Original
Dilatación neumática en el tratamiento de pacientes con acalasia
Pneumatic dilation in the treatment of achalasia
Patricia Ruiz Cuesta
Autor para correspondencia
patriciaruizcuesta@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Antonio José Hervás Molina, Juan Jurado García, María Pleguezuelo Navarro, Valle García Sánchez, Luis L. Casáis Juanena, Carmen Gálvez Calderón, Antonio Naranjo Rodríguez
Unidad Clínica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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El diagn&#243;stico de esta entidad se basa fundamentalmente en criterios cl&#237;nicos&#44; hallazgos endosc&#243;picos y manom&#233;tricos&#46; Durante a&#241;os&#44; hasta el desarrollo de las nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas&#44; la dilataci&#243;n neum&#225;tica endosc&#243;pica ha sido considerada el tratamiento de primera l&#237;nea en estos pacientes&#44; con una tasa de &#233;xito que oscila entre el 70 y el 80&#37; en las diferentes series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Actualmente la dilataci&#243;n neum&#225;tica es el tratamiento no quir&#250;rgico de elecci&#243;n en pacientes con acalasia sintom&#225;tica y la decisi&#243;n de realizarla como tratamiento de primera l&#237;nea depender&#225; del m&#233;dico y la propia experiencia de cada centro&#44; de las preferencias del paciente&#44; la edad y las enfermedades coexistentes&#46; Por este motivo&#44; el presente estudio pretende revisar la experiencia en nuestro centro de la dilataci&#243;n neum&#225;tica en pacientes con acalasia&#44; con el fin de valorar la eficacia y seguridad de dicho procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo en el cual se incluyeron todos los pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; endosc&#243;pico y manom&#233;trico compatible con acalasia a los que se les realiz&#243; una dilataci&#243;n neum&#225;tica en nuestro centro desde enero de 1993 hasta octubre de 2012&#46; Los datos fueron extra&#237;dos de nuestra base de datos local &#40;informatizada y protocolizada&#41;&#44; del sistema de informaci&#243;n del hospital y de las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#46; La decisi&#243;n de tratar a estos pacientes inicialmente con dilataci&#243;n neum&#225;tica fue tomada por el facultativo en consenso con el paciente en funci&#243;n de la presencia de s&#237;ntomas&#44; la edad y comorbilidad asociada&#46; Las exploraciones se realizaron&#44; previo consentimiento informado del paciente&#44; bajo sedaci&#243;n moderada &#40;midazolan i&#46;v&#46; y&#44; en algunos casos&#44; midazolam asociado a fentanilo o petidina i&#46;v&#46;&#41;&#44; con el paciente en posici&#243;n dec&#250;bito lateral izquierdo&#46; Todas las dilataciones se realizaron de forma sistem&#225;tica con un bal&#243;n Rigiflex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Boston Scientific&#44; de 30&#44; 35 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en la mayor&#237;a de los casos con presiones de 250&#44; 250 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en 3 tiempos de un minuto separados por un minuto de duraci&#243;n&#46; Este tipo de bal&#243;n est&#225; fabricado de polietileno modificado y consta de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud &#250;til con un extremo distal en forma de punta&#44; atraum&#225;tico y con marcas radioopacas&#44; montado sobre un cat&#233;ter de polietileno de doble luz que permite la inyecci&#243;n de medio de contraste y la colocaci&#243;n de una gu&#237;a met&#225;lica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; y bajo control endosc&#243;pico&#44; se proced&#237;a a colocaci&#243;n de gu&#237;a met&#225;lica de punta atraum&#225;tica &#40;Olympus ED 24&#47;8969&#44; Cook SGW-250-SD&#41; dejando el extremo distal en antro g&#225;strico&#44; y localizaci&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior bajo control endosc&#243;pico y fluorosc&#243;pico&#46; Posteriormente&#44; una vez retirado el endoscopio&#44; se introduc&#237;a el bal&#243;n y se aseguraba su correcta colocaci&#243;n con el centro en esf&#237;nter esof&#225;gico inferior hasta la finalizaci&#243;n del procedimiento&#44; bajo control fluorosc&#243;pico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; el paciente permanec&#237;a ingresado en planta de hospitalizaci&#243;n durante 24 h&#44; realiz&#225;ndose control cl&#237;nico y radiol&#243;gico para descartar posibles complicaciones asociadas a la t&#233;cnica y&#44; en caso de no existir ninguna incidencia&#44; se les daba el alta con posterior seguimiento en consulta al mes y al a&#241;o&#46; Se aplic&#243; con car&#225;cter retrospectivo la escala de Eckardt &#40;escala que va de una puntuaci&#243;n m&#237;nima de 0 puntos hasta una m&#225;xima de 12 en funci&#243;n de la frecuencia de disfagia&#44; regurgitaci&#243;n y dolor tor&#225;cico&#44; junto con p&#233;rdida de peso&#41; seg&#250;n los datos recogidos en la historia cl&#237;nica y evoluci&#243;n de los pacientes&#44; para evaluar la respuesta a la dilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se evalu&#243;&#44; adem&#225;s del &#233;xito de la dilataci&#243;n&#44; el n&#250;mero de sesiones requeridas y la necesidad de cirug&#237;a&#44; as&#237; como la presencia de complicaciones asociadas a la t&#233;cnica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa G-stat 2&#46; Para las variables cuantitativas se utilizaron como medidas de frecuencia la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; y para las variables cualitativas la mediana y el rango&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se incluyeron 171 pacientes diagnosticados de acalasia a los que se les realiz&#243; dilataci&#243;n neum&#225;tica en el periodo comprendido entre enero de 1993 y octubre de 2012&#44; de los cuales 53&#44;2&#37; eran varones y 46&#44;8&#37; mujeres&#44; con una edad media de 51&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;78 a&#241;os &#40;16-87&#41;&#46; En 157 de estos pacientes se utiliz&#243; un bal&#243;n de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en 9 pacientes un bal&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en 7 pacientes&#44; uno de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Del total de pacientes&#58; 108 requirieron una sola sesi&#243;n de dilataci&#243;n neum&#225;tica&#59; 56&#44; 2 sesiones con un tiempo medio entre la primera y la segunda sesi&#243;n de 25&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#44;25 meses &#40;1-215&#41; y 7 pacientes&#44; 3 sesiones con un tiempo medio entre la segunda y la tercera sesi&#243;n de 6&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;33 meses &#40;1-15&#41;&#46; En un paciente no se pudo completar la exploraci&#243;n por falta de colaboraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mediana de seguimiento fue de 126 meses &#40;rango 2-212 meses&#41;&#46; El 18&#37; de los pacientes no tuvieron buena respuesta tras la dilataci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Eckardt &#62; 3&#41;&#44; mientras que el 82&#37; presentaron una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica tras la misma &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Eckardt &#8804; 3&#41;&#44; consider&#225;ndose esta exitosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Del 82&#37; de los pacientes que presentaron buena respuesta&#44; 71&#37; tuvieron respuesta completa &#40;desaparici&#243;n total de los s&#237;ntomas&#44; con puntuaci&#243;n de 0 en la escala de Eckardt&#44; sin reaparici&#243;n de los mismos&#41; y 11&#37; respuesta parcial &#40;desaparici&#243;n inicial de los s&#237;ntomas&#44; con puntuaci&#243;n entre 1 y 3&#44; con posterior reaparici&#243;n de los mismos&#41;&#46; Un 15&#44;8&#37; de los pacientes requirieron cirug&#237;a debido a la ausencia de respuesta tras la dilataci&#243;n &#40;en la mayor&#237;a de casos miotom&#237;a de Heller asociada a cirug&#237;a antirreflujo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El resto de los pacientes &#40;2&#44;2&#37;&#41; fallecieron en los meses siguientes por causa no relacionada y no se ha podido realizar seguimiento&#46; En 4 de los 171 pacientes hubo complicaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; siendo todas ellas perforaciones que se resolvieron satisfactoriamente&#44; 2 de ellas de forma conservadora con colocaci&#243;n de sonda nasog&#225;strica e instauraci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico&#44; y otras 2 que requirieron tratamiento quir&#250;rgico&#46; En los 4 pacientes en los que hubo perforaci&#243;n se hab&#237;a utilizado bal&#243;n Rigiflex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y todas ocurrieron en la primera sesi&#243;n de dilataci&#243;n neum&#225;tica&#46; No hubo ning&#250;n evento de mortalidad en relaci&#243;n con la t&#233;cnica ni con las complicaciones de la misma&#44; as&#237; como tampoco se detectaron otras complicaciones diferentes a la perforaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acalasia es un trastorno motor esof&#225;gico primario de etiolog&#237;a desconocida cuyo s&#237;ntoma cardinal es la disfagia&#44; acompa&#241;ado de otros como dolor tor&#225;cico y regurgitaci&#243;n de alimentos&#46; La aparici&#243;n de estos s&#237;ntomas est&#225; condicionada por la ausencia de ondas perist&#225;lticas asociada a la relajaci&#243;n incompleta del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#46; El tratamiento de esta entidad con f&#225;rmacos como los nitritos o los antagonistas del calcio actualmente est&#225; en desuso&#46; Existen 3 modalidades de tratamiento para esta entidad&#58; dilataci&#243;n neum&#225;tica&#44; cirug&#237;a e inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#46; En todos los casos&#44; el objetivo del tratamiento ser&#225; disminuir la presi&#243;n en el esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante d&#233;cadas&#44; la dilataci&#243;n neum&#225;tica ha sido el tratamiento de elecci&#243;n para pacientes con acalasia&#46; Con el desarrollo de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas&#44; y con ello la realizaci&#243;n de miotom&#237;a de Heller laparosc&#243;pica&#44; el papel de la dilataci&#243;n neum&#225;tica como tratamiento de primera l&#237;nea ha sido muy debatido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> entre los que defienden continuar con la dilataci&#243;n como primera opci&#243;n de tratamiento y aquellos que abogan por realizarla cuando existan contraindicaciones para la cirug&#237;a&#46; La limitaci&#243;n de todos los estudios disponibles hasta el momento es que el tama&#241;o muestral es peque&#241;o y el tiempo de seguimiento&#44; corto&#46; Recientemente se public&#243; un estudio controlado y aleatorizado&#44; con 2 a&#241;os de seguimiento&#44; en el cual se comparaba la dilataci&#243;n neum&#225;tica con la miotom&#237;a de Heller laparosc&#243;pica&#44; presentando ambas t&#233;cnicas similares tasas de &#233;xito terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la dilataci&#243;n neum&#225;tica sigue siendo el tratamiento no quir&#250;rgico de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; cuyo objetivo fundamental ser&#225; disminuir la presi&#243;n en el esf&#237;nter esof&#225;gico inferior mediante la rotura de fibras musculares generada por una fuerza radial&#46; En nuestro estudio se eval&#250;a la tasa de &#233;xito de esta t&#233;cnica&#44; las sesiones requeridas&#44; las complicaciones asociadas y la necesidad de cirug&#237;a en un amplio periodo de 19 a&#241;os&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe hasta el momento actual una t&#233;cnica est&#225;ndar establecida para la realizaci&#243;n de la dilataci&#243;n neum&#225;tica&#46; Se realizar&#225; bajo control endosc&#243;pico con o sin uso de fluoroscopia&#46; Desde que Levine et al&#46; propuso la realizaci&#243;n de dilataci&#243;n neum&#225;tica bajo control endosc&#243;pico sin el uso de fluoroscopia&#44; son muchos los m&#233;dicos que han optado por ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se han comercializado numerosos tipos de dilatadores de alta y baja elasticidad&#44; siendo estos &#250;ltimos los m&#225;s utilizados por sus te&#243;ricas ventajas &#40;con los balones de baja elasticidad la presi&#243;n se realiza sobre la zona esten&#243;tica y con los de alta elasticidad se realiza en la zona m&#225;s proximal a la estenosis&#44; aumentando as&#237; el riesgo de perforaci&#243;n seg&#250;n la ley de Laplace<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#41;&#46; Entre los balones de baja elasticidad el m&#225;s usado es el bal&#243;n dilatador Rigiflex &#40;Boston Scientific Corp&#44; Boston&#44; MA&#41;&#46; Este bal&#243;n est&#225; fabricado de polietileno modificado que permite mantener su forma y di&#225;metro m&#225;ximo a&#250;n sometido a altas presiones&#46; Consta de un bal&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud total y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud &#250;til con un extremo distal en forma de punta&#44; atraum&#225;tico y radioopaco&#44; montado sobre un cat&#233;ter de polietileno de doble luz que permite la inyecci&#243;n de medio de contraste y la colocaci&#243;n de una gu&#237;a met&#225;lica&#46; En su porci&#243;n proximal&#44; medial y distal tiene unas marcas radioopacas que facilitan el control radiol&#243;gico&#46; Est&#225; disponible en 3 di&#225;metros de 30&#44; 35 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se introduce sobre una gu&#237;a ubicada previamente a trav&#233;s de la uni&#243;n esofagog&#225;strica bajo visi&#243;n endosc&#243;pica y su posici&#243;n se confirma habitualmente con control fluorosc&#243;pico&#44; aunque tambi&#233;n puede hacerse bajo visi&#243;n endosc&#243;pica&#46; En nuestro estudio&#44; todas las dilataciones se realizaron con bal&#243;n Rigiflex&#44; en la mayor&#237;a de casos &#40;157 pacientes&#41; de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con presiones de 250&#44; 250 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en 3 tiempos de un minuto separados por un minuto de duraci&#243;n&#46; Se ha relacionado el tama&#241;o del bal&#243;n dilatador con un mayor riesgo de perforaci&#243;n esof&#225;gica&#44; habi&#233;ndose descrito un riesgo menor con balones de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el bal&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se us&#243; preferentemente en pacientes de mayor edad o con es&#243;fago muy dilatado&#46; Se consigui&#243; una tasa de &#233;xito global del 82&#37;&#44; con respuesta completa en 71&#37; y respuesta parcial en el 11&#37; de los pacientes&#46; Se utiliz&#243; con car&#225;cter retrospectivo la escala de Eckardt para valorar la sintomatolog&#237;a posdilataci&#243;n&#44; consider&#225;ndose respuesta completa si la puntuaci&#243;n era de 0&#44; respuesta parcial si estaba entre 1 y 3&#44; y no respuesta si era &#8805; 3&#46; Del total de pacientes&#44; 107 requirieron una sola sesi&#243;n de dilataci&#243;n&#59; 56&#44; 2 sesiones&#44; y 7 pacientes&#44; 3 sesiones&#46; Tan solo un 15&#44;8&#37; de los pacientes a los que se les practic&#243; una dilataci&#243;n neum&#225;tica que no presentaron respuesta han requerido finalmente tratamiento quir&#250;rgico&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente se evaluaron 29 estudios en los que se hab&#237;a realizado dilataci&#243;n neum&#225;tica para el tratamiento de la acalasia&#44; siendo la respuesta tras una primera sesi&#243;n de dilataci&#243;n del 66&#37; al a&#241;o y del 59&#44; 53&#44; 50 y 25&#37; a los 2&#44; 3&#44; 5 y 10 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La limitaci&#243;n fundamental de nuestro estudio es que al tratarse de un estudio observacional retrospectivo y aunque nuestro hospital es centro de referencia tanto para el tratamiento con dilataci&#243;n como quir&#250;rgico y&#44; a pesar de un largo periodo de selecci&#243;n y una elevada mediana de meses de seguimiento como hemos mencionado anteriormente&#44; hay un n&#250;mero no despreciable de pacientes que han seguido evoluci&#243;n a largo plazo en sus centros de origen&#44; por lo que no disponemos de todos los datos para poder precisar con exactitud la evoluci&#243;n de los pacientes&#46; No obstante&#44; en el caso de que el paciente presentara recidiva de la sintomatolog&#237;a o esta no hubiese desaparecido tras una primera dilataci&#243;n&#44; eran derivados nuevamente a nuestro centro&#44; por lo que se puede deducir que estos pacientes no habr&#237;an tenido una buena respuesta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente y temida es la perforaci&#243;n esof&#225;gica&#46; El lugar en el que se produce con mayor frecuencia es en la zona m&#225;s proximal al cardias&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica referida anteriormente&#44; se analiza por separado el porcentaje de perforaci&#243;n en los estudios en los que se usan diferentes tipos de dilatadores y en los estudios en los que solo se ha utilizado el bal&#243;n dilatador Rigiflex&#44; siendo en ambos casos del 2&#37; &#40;41 de 1&#46;771 pacientes en estudios con diferentes dilatadores y 24 de 1&#46;358 pacientes en los que solo se usaba bal&#243;n Rigiflex&#41;&#44; requiriendo en estos &#250;ltimos tan solo un 1&#37; tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestro estudio presenta un porcentaje de complicaciones similar al de las series publicadas &#40;2&#44;3&#37;&#41;&#44; habi&#233;ndose resuelto la perforaci&#243;n de forma satisfactoria sin necesidad de cirug&#237;a en la mitad de los pacientes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en nuestro estudio la dilataci&#243;n neum&#225;tica como tratamiento de primera l&#237;nea en pacientes con diagn&#243;stico confirmado de acalasia demuestra ser una t&#233;cnica eficaz&#44; con una alta tasa de respuesta tras una primera dilataci&#243;n&#44; evitando un gran n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas&#44; y con un porcentaje bajo de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V 53&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2023 Agosto 159 8 167
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2022 Diciembre 134 9 143
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