Carta científica
Infliximab en el tratamiento de la enfermedad de Crohn gastroduodenal resistente
Infliximab in the treatment of refractory gastroduodenal Crohn's disease
María del Carmen Rodríguez-Graua,
, María Chaparroa,b, Raquel Díazc, Javier P. Gisberta,b
Autor para correspondencia
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD)
c Servicio de Medicina Interna, Sanatorio de Nuestra Señora del Rosario, Madrid, España
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Los anti-TNF-α se utilizan en la práctica clínica habitual en la EC ileocólica y enfermedad perianal asociada, pero su uso en la EC aislada del tracto digestivo superior es limitado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con EC gastroduodenal y corticodependencia que requirió infliximab para alcanzar la remisión tras fracaso de tiopurínicos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 42 años, ex fumadora, con antecedentes de fístula rectovaginal recidivante intervenida quirúrgicamente en 7 ocasiones, que en 2010 acudió a consultas por dolor epigástrico, saciedad precoz y distensión abdominal. Se realizó una gastroscopia que mostró lesiones indicativas de linfoma MALT gástrico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sin embargo, en el estudio anatomopatológico únicamente se observó gastritis crónica con presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori (H. pylori)</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que los hallazgos fueron indicativos de malignidad se recomendó una nueva gastroscopia tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y una tomografía computarizada abdominal. Esta última reveló un engrosamiento de la pared del antro gástrico y adenopatías regionales no significativas. Por otro lado, en la gastroscopia se observó de nuevo una mucosa gástrica nodular y rígida y una úlcera en la primera rodilla duodenal que ocasionaba una estenosis. Se tomaron múltiples muestras que mostraron cambios inflamatorios y granulomas no necrosantes, todo ello compatible con EC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzó tratamiento con mesalacina (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y metilprednisolona (0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), con desaparición de los síntomas. Tras el descenso de la dosis de esteroides reapareció la clínica, motivo por el que inició tratamiento con azatioprina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), a pesar de lo cual tampoco se pudieron suspender los corticoides. Como consecuencia del fracaso de los tiopurínicos para mantener la remisión libre de esteroides, comenzó tratamiento con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso de infliximab en las semanas 0, 2 y 6 y, posteriormente, cada 8 semanas, previa realización de serologías para VIH y VHB y estudio de tuberculosis, todos ellos negativos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentó una respuesta excelente, y se suspendieron los esteroides en pocas semanas. El tratamiento combinado con inmunomoduladores y anti-TNF-α se mantuvo 16 semanas, se realizó una nueva gastroscopia de revisión comprobando la cicatrización de las lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que se suspendió la azatioprina, manteniéndose infliximab en monoterapia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año más tarde, volvió a consulta por vómitos, dolor epigástrico y pérdida de peso. Se realizó una endoscopia en la que se observó nuevamente una mucosa gástrica seudonodular, edematosa y friable y una estenosis pilórica relativa. Ante la pérdida de respuesta en dosis estándar de infliximab se aumentó a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso cada 8 semanas, con buena respuesta clínica y endoscópica. En la actualidad permanece en remisión desde hace 15 meses.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han realizado escasos estudios sobre el manejo de la afectación gastroduodenal de la EC. La evidencia de que disponemos está basada fundamentalmente en series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de aparición de síntomas esofágicos, gástricos o duodenales oscila entre el 0,5 y el 10% en pacientes con EC ileocólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; por otro lado, se han observado datos de inflamación macroscópica en más del 30% de las gastroscopias realizadas de forma rutinaria en pacientes con EC, aun estando asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento, no existe evidencia que demuestre que los aminosalicilatos sean efectivos para el manejo de la afectación del tracto digestivo superior en la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los corticoides, por el contrario, sí son efectivos para el control de la enfermedad, pero no como tratamiento de mantenimiento. Como en la EC ileocólica, aquellos pacientes que continúan con síntomas a pesar de los esteroides, los dependientes de corticoides y los que necesitan tratamiento de mantenimiento deben recibir tiopurinas o metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Una diferencia relevante entre el manejo de la EC ileocólica y la gastroduodenal es que, además de los fármacos antiinflamatorios, inmunomoduladores y/o biológicos, en esta última suele asociarse tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> debido al papel que tiene el ácido gástrico, por lo menos en la aparición de dolor y quizá también en la perpetuación de las lesiones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF-α están indicados para la enfermedad grave o resistente a otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ACCENT I, que evaluó la respuesta a largo plazo del tratamiento con infliximab en pacientes con EC, mostró que el 56% de los pacientes con EC del tracto digestivo superior respondió a infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No obstante, este estudio incluyó únicamente 43 pacientes con EC gastroduodenal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio posterior de Annunziata et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> comparó 2 grupos similares de pacientes con EC del tracto digestivo superior, uno de ellos tratado con anti-TNF-α junto con IBP y/o aminosalicilatos y tiopurínicos, y otro con IBP asociado a aminosalicilatos y tiopurínicos. Tras 12 semanas de seguimiento, el 73% (8/11) de los pacientes del primer grupo logró la curación mucosa, frente al 12,5% (1/8).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, la paciente requirió tratamiento con infliximab para alcanzar la remisión. Del mismo modo que en la enfermedad ileocólica, la intensificación en el caso de pérdida de respuesta a los anti-TNF-α puede ser eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, como ocurrió en nuestra paciente. En resumen, el presente caso demuestra cómo el tratamiento con anti-TNF-α puede ser una alternativa terapéutica eficaz en la EC gastroduodenal resistente o grave.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 688 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 90936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen endoscópica que muestra una mucosa gástrica con edema y eritema, de aspecto nodular, friable al roce y con algunas regiones erosionadas y cubiertas de fibrina, que señala el diagnóstico de linfoma MALT gástrico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 744 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 77673 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen endoscópica de la mucosa gástrica exenta de lesiones, una vez iniciado el tratamiento con infliximab.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of different therapeutic regimens on the outcome of patients with Crohn's disease of the upper gastrointestinal tract" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "W. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 43 | 2 | 45 |
| 2024 Septiembre | 29 | 1 | 30 |
| 2024 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2024 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2024 Junio | 14 | 1 | 15 |
| 2024 Mayo | 43 | 8 | 51 |
| 2024 Abril | 21 | 6 | 27 |
| 2024 Marzo | 55 | 6 | 61 |
| 2024 Febrero | 31 | 1 | 32 |
| 2024 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2023 Diciembre | 25 | 3 | 28 |
| 2023 Noviembre | 35 | 2 | 37 |
| 2023 Octubre | 40 | 5 | 45 |
| 2023 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2023 Agosto | 19 | 2 | 21 |
| 2023 Julio | 24 | 3 | 27 |
| 2023 Junio | 32 | 3 | 35 |
| 2023 Mayo | 45 | 1 | 46 |
| 2023 Abril | 45 | 3 | 48 |
| 2023 Marzo | 36 | 0 | 36 |
| 2023 Febrero | 27 | 2 | 29 |
| 2023 Enero | 20 | 2 | 22 |
| 2022 Diciembre | 27 | 4 | 31 |
| 2022 Noviembre | 30 | 12 | 42 |
| 2022 Octubre | 33 | 16 | 49 |
| 2022 Septiembre | 39 | 11 | 50 |
| 2022 Agosto | 38 | 15 | 53 |
| 2022 Julio | 23 | 11 | 34 |
| 2022 Junio | 40 | 12 | 52 |
| 2022 Mayo | 13 | 9 | 22 |
| 2022 Abril | 17 | 13 | 30 |
| 2022 Marzo | 19 | 8 | 27 |
| 2022 Febrero | 28 | 5 | 33 |
| 2022 Enero | 46 | 7 | 53 |
| 2021 Diciembre | 19 | 11 | 30 |
| 2021 Noviembre | 26 | 16 | 42 |
| 2021 Octubre | 45 | 12 | 57 |
| 2021 Septiembre | 15 | 11 | 26 |
| 2021 Agosto | 12 | 9 | 21 |
| 2021 Julio | 58 | 6 | 64 |
| 2021 Junio | 25 | 5 | 30 |
| 2021 Mayo | 21 | 12 | 33 |
| 2021 Abril | 51 | 13 | 64 |
| 2021 Marzo | 31 | 18 | 49 |
| 2021 Febrero | 19 | 11 | 30 |
| 2021 Enero | 17 | 9 | 26 |
| 2020 Diciembre | 17 | 11 | 28 |
| 2020 Noviembre | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Octubre | 10 | 8 | 18 |
| 2020 Septiembre | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2020 Julio | 21 | 3 | 24 |
| 2020 Junio | 16 | 10 | 26 |
| 2020 Mayo | 20 | 6 | 26 |
| 2020 Abril | 15 | 6 | 21 |
| 2020 Marzo | 33 | 9 | 42 |
| 2020 Febrero | 871 | 3 | 874 |
| 2020 Enero | 215 | 12 | 227 |
| 2019 Diciembre | 28 | 9 | 37 |
| 2019 Noviembre | 28 | 7 | 35 |
| 2019 Octubre | 24 | 9 | 33 |
| 2019 Septiembre | 35 | 11 | 46 |
| 2019 Agosto | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Julio | 32 | 13 | 45 |
| 2019 Junio | 67 | 18 | 85 |
| 2019 Mayo | 108 | 25 | 133 |
| 2019 Abril | 49 | 21 | 70 |
| 2019 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2019 Febrero | 19 | 11 | 30 |
| 2019 Enero | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Diciembre | 11 | 6 | 17 |
| 2018 Noviembre | 26 | 3 | 29 |
| 2018 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2018 Septiembre | 13 | 5 | 18 |
| 2018 Agosto | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Julio | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Junio | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Mayo | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Abril | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Marzo | 11 | 3 | 14 |
| 2018 Febrero | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Octubre | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Agosto | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Julio | 17 | 3 | 20 |
| 2017 Junio | 18 | 7 | 25 |
| 2017 Mayo | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Abril | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Marzo | 35 | 37 | 72 |
| 2017 Febrero | 9 | 6 | 15 |
| 2017 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Diciembre | 22 | 4 | 26 |
| 2016 Noviembre | 20 | 3 | 23 |
| 2016 Octubre | 39 | 6 | 45 |
| 2016 Septiembre | 40 | 10 | 50 |
| 2016 Agosto | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Julio | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Junio | 25 | 12 | 37 |
| 2016 Mayo | 16 | 7 | 23 |
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| 2014 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Julio | 2 | 1 | 3 |
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| 2014 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Febrero | 10 | 4 | 14 |
| 2014 Enero | 5 | 5 | 10 |
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