IV Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático 2012. Excepciones al Model for End-stage Liver Disease en la priorización para trasplante hepático

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La amplia experiencia adquirida desde 2002 con políticas de priorización basadas en el MELD demuestra que este sistema ha logrado limitar la inclusión inadecuada de pacientes en lista y disminuir la mortalidad y el tiempo de espera sin una excesiva repercusión en los resultados a pesar de la mayor gravedad de los pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Sin embargo, existen multitud de situaciones clínicas que no son correctamente categorizadas por el MELD, bien porque las variables incluidas en la fórmula no estiman adecuadamente la mortalidad en estos casos o porque se trata de enfermedades cuyo riesgo es la progresión más allá de los límites aceptados para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Estas situaciones son las llamadas excepciones al MELD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y suponen aproximadamente un tercio de las indicaciones de trasplante (en la mayoría de estas excepciones se refieren a pacientes con hepatocarcinoma [HCC]). En estos casos, la utilización de una fórmula diseñada para pacientes con cirrosis provoca evidentes desequilibrios en las posibilidades de acceso al trasplante. Para solucionar esta limitación se han buscado alternativas, como condicionar el grado de prioridad a la opinión de un comité de expertos, modificar la fórmula para mejorar su capacidad pronóstica (MELD-Na) o añadir puntos al MELD original para intentar compensar esta desventaja en el acceso al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Un ejemplo típico de esta estrategia es el HCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, pero existen otras muchas situaciones en las que la progresión de la enfermedad puede llegar a contraindicar el trasplante con independencia del grado de disfunción hepática. En general, en estos casos se intenta equilibrar la posibilidad de acceso al trasplante mediante la asignación de puntuación suplementaria, aunque esta compensación es arbitraria, ya que no siempre se dispone de datos estadísticos o clínicamente relevantes que apoyen decisiones basadas en evidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. La consecuencia de ello es que se distorsiona el acceso igualitario al trasplante, como demuestran la experiencia americana con el HCC (que por sobrepriorización ha requerido varios ajustes de la puntuación adjudicada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y también con las otras indicaciones: datos recientes indican que las excepciones al MELD han aumentado significativamente en los últimos años y que estos pacientes pueden estar favorecidos en su acceso al trasplante a expensas de los pacientes con insuficiencia hepática, cuya priorización depende exclusivamente del deterioro objetivo de su situación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La situación en España tiene además la peculiaridad de que, salvo en Andalucía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> (que utilizan pautas unificadas autonómicas de priorización), las distintas Unidades de Trasplante no utilizan los mismos criterios para la asignación de prioridad. Aunque no hay datos, esto hace suponer que existen importantes variaciones inter e intrarregionales en la aplicación de las excepciones. Además, esta heterogeneidad impide la comparación de los resultados de las diferentes estrategias o la valoración de su impacto sobre las otras indicaciones.Con estos antecedentes y limitaciones, la SETH celebró una reunión en Madrid en octubre de 2012 con los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Intentar establecer unos criterios mínimos comunes de excepciones al MELD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Evitar la actual variabilidad en la asignación de prioridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Limitar las situaciones en las que la priorización depende de la opinión de un comité de expertos.</li></ul>Modelo general de priorizaciónEl grupo de trabajo reconoce que, a pesar de sus limitaciones, el sistema MELD es un modelo de referencia aceptable debido a su facilidad de cálculo, objetividad, amplia experiencia clínica y validación en múltiples estudios. Por tanto, los pacientes con cirrosis e insuficiencia hepática crónica se deberían priorizar utilizando el MELD calculado exclusivamente con los componentes de la fórmula. En las excepciones se propone la asignación directa de una puntuación MELD equivalente a una mortalidad del 10% a 3meses en la lista respectiva (suele oscilar entre 15 y 19), siempre y cuando sea superior al MELD calculado del paciente. Posteriormente, en función del tiempo transcurrido desde la inclusión en lista, se adjudicarán puntos adicionales. Sin embargo, en la reunión de consenso no se llegaron a definir los puntos a adjudicar ni unos intervalos de actualización concretos, aunque las experiencias catalana y andaluza sugieren que un punto cada 3meses puede ser, al menos inicialmente, una estrategia razonable.Condiciones que se consideran excepciones al Model for End-stage Liver DiseaseSe describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. No se ha contemplado la indicación de trasplante por VIH (porque se consideran suficientemente priorizados con el MELD), el síndrome small for size (por ser una complicación específica del trasplante de donante vivo, solo realizado en una minoría de centros) y otras condiciones infrecuentes, como la fibrosis quística o la telangiectasia hemorrágica hereditaria.Excepciones Model for End-stage Liver Disease por patología tumoralHepatocarcinomaEl HCC es la indicación que mejor representa la necesidad y las limitaciones de un modelo de priorización específico dentro del sistema MELD. De hecho, hasta el 25% de los pacientes en lista por HCC serían potenciales candidatos a priorización, ya que muchos de ellos tienen buena función hepática y su problema no es la progresión de la insuficiencia hepática sino la progresión tumoral. Por tanto, dado que su gravedad no está bien reflejada por el MELD, se acepta que estos pacientes deberían ser priorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6-8</a>. Más complejo resulta saber qué pacientes con HCC se consideran con riesgo de progresión y, por tanto, con necesidad de priorización. Cuando se contempla la gestión de estos casos se deben considerar 2aspectos fundamentales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.El grado de prioridad debería ser equivalente al de los pacientes con otras indicaciones (tomando como referencia a los pacientes con insuficiencia hepática).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.La priorización no debe repercutir negativamente sobre la supervivencia postrasplante.</li></ul>Los modelos de priorización más habituales seleccionan a los pacientes con HCC en función de sus características morfológicas. La experiencia inicial del modelo americano (y de otros modelos similares) asignando arbitrariamente una puntuación suplementaria al MELD calculado provocó un aumento significativo de trasplantes por HCC y una disminución paralela de su riesgo de salida de lista a expensas de las otras indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Ello ha motivado varias modificaciones del modelo a lo largo del tiempo con la finalidad de ajustar estas diferencias y no perjudicar al resto de pacientes. Sin embargo, algunos autores sugieren que si la priorización se aplica sobre todo a los pacientes con HCC en los que se percibe un mayor riesgo, la recidiva —y, por tanto, la supervivencia postrasplante— pueden verse afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,14</a>.Los modelos de priorización en HCC son heterogéneos, pero en todos ellos el criterio fundamental es la presencia de tumor en el límite superior de los criterios de Milán (HCCT2: nódulo único de 2-5cm o presencia de 2 o 3nódulos). A partir de ahí se han propuesto otras variables con el fin de establecer un modelo más específico de cálculo del riesgo de progresión del HCC, aunque ninguno de ellos está suficientemente validado. Pomfret et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> han propuesto una fórmula que incorpora la alfafetoproteína (AFP), el MELD y el diámetro tumoral máximo; más recientemente, Toso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> han descrito un modelo pronóstico de riesgo de exclusión de lista que incorpora edad, diámetro tumoral, AFP y etiología de la hepatopatía. En este sentido, si bien el consenso norteamericano establecido en la MELD Exception Study Group Conference (MESSAGE) de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> solo consideraba los criterios morfológicos (HCCT2) para establecer la priorización, la conferencia de 2010 ya recomienda un modelo pronóstico basado en MELD, AFP, diámetro total de las lesiones y tiempo en lista cumpliendo criterios de Milán.Otro aspecto relevante es la gestión de los pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante en lista, aunque existen pocos datos al respecto: solo en el modelo utilizado en Cataluña se hace referencia a esta situación, asignando puntos suplementarios a los pacientes con fracaso del tratamiento o progresión tras el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Aunque es una práctica controvertida, algunos centros aceptan para trasplante pacientes que cumplen criterios de Milán tras protocolos de downstaging. No está establecido cuál debe ser el periodo mínimo de estabilidad exigible para su inclusión en lista de espera, ni el grado de prioridad una vez incluidos en lista, aunque como mucho se deberían priorizar como los pacientes con HCCT2 convencional.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Se considera indicado priorizar a los HCCT2 por su probable mayor riesgo de progresión tumoral y salida de lista.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•En función del tiempo transcurrido desde su incorporación a la lista, se recomienda otorgar una puntuación adicional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•No se considera indicada la priorización de los pacientes con HCCT1 (tumores únicos menores de 2cm).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•A pesar de los limitados datos disponibles, se propone utilizar modelos que incorporen la AFP como marcador de riesgo de progresión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•En los pacientes con fracaso de tratamiento neoadyuvante se debería considerar una priorización equivalente a la de los pacientes con HCCT2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Aunque no es una política formalmente recomendada por la SETH, en los centros que emplean estrategias de downstaging se debería considerar una priorización equivalente a la de los pacientes con HCC T2.</li></ul>Colangiocarcinoma hiliarLa indicación de trasplante por colangiocarcinoma hiliar no es una indicación aceptada por todos los grupos. Sin embargo, esta indicación puede ser aceptable en el contexto de estudios prospectivos consensuados que apliquen el protocolo de la Clínica Mayo, que incluye tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia.En nuestro entorno, el grupo catalán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> establece la priorización automática de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar con la puntuación asignada a los pacientes con HCCT2. Los grupos franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (aunque no los grupos británicos) también aceptan la priorización automática para estos pacientes. En el consenso MESSAGE de 2006<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,16</a> no se contemplaba la priorización automática para esta indicación; este criterio se incorporó el año 2009 exclusivamente para tumores <3cm con terapia neoadyuvante y una laparotomía exploradora previa para descartar diseminación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. La necesidad de priorización se basó en la observación de que un intervalo entre la cirugía de estadificación y el trasplante >3 meses era un factor de riesgo de recidiva.El análisis de los trasplantes realizados en EE.UU. siguiendo este protocolo refleja un dropout en lista del 11% a 3meses, lo que parece confirmar que esta estrategia de priorización es adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Los factores pronósticos de progresión en lista de espera son el CA19.9>500ng/ml, un diámetro tumoral >3cm, la presencia de cepillado o biopsia previa positiva y un MELD>20. Teniendo en cuenta estos datos, el consenso americano recomienda no realizar biopsia ni cepillado y no priorizar los casos con tumor >3cm.La tasa de recidiva tumoral de los pacientes trasplantados con estos criterios restrictivos es del 20%, siendo factores pronósticos de recidiva la duodenopancreatectomía cefálica, la presencia de tumor residual en el explante, las adenopatías positivas, la invasión vascular y perineural, el grado de diferenciación y, especialmente, el diámetro tumoral >3cm.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•El colangiocarcinoma hiliar no es una indicación aceptada por todos los grupos, pero se considera aceptable en el contexto de protocolos terapéuticos bien definidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•En caso de que se considere el trasplante, podría asignarse la priorización establecida para los HCCT2.</li></ul>Tumores neuroendocrinos y otros tumores infrecuentesLa indicación de trasplante por metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos (TNE) es una indicación controvertida, infrecuente y limitada a los casos sin enfermedad sintomática ni diseminación extrahepática.Los llamados criterios de Milán para TNE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (edad inferior a 55años, afectación hepática <50%, tumores carcinoides no pancreáticos y con enfermedad estable >6 meses) identifican a los pacientes con mejor pronóstico postrasplante. Otros grupos añaden como criterios favorables la ausencia de hepatomegalia, el origen no duodenopancreático o un tiempo en lista sin progresión >2meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Sorprendentemente, ninguna clasificación incluye la inmunohistoquímica positiva al Ki67<5-10%, a pesar de que en los TNE es un factor pronóstico claramente establecido.La mayoría de los modelos no contempla la priorización en los casos de metástasis hepáticas por TNE; en nuestro entorno únicamente el grupo andaluz establece una priorización automática para los pacientes con esta indicación, recomendándose la valoración individual por un comité de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.En la experiencia americana, la supervivencia postrasplante de esta indicación ha mejorado paradójicamente tras la implementación del sistema MELD: al no contar con priorización suplementaria, el tiempo en lista (y la tasa de drop out) de estos pacientes ha aumentado significativamente, pero de manera indirecta ha contribuido a seleccionar los casos con enfermedad estable y mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.La indicación de trasplante por hemangioendotelioma epitelioide u otros tumores infrecuentes es excepcional, por lo que se recomienda la valoración individualizada por un comité de expertosRecomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•La escasa indicación de trasplante por metástasis hepáticas de TNE y otros tumores impide establecer criterios de priorización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Se recomienda la valoración individualizada por un comité de expertos.</li></ul>Excepciones Model for End-stage Liver Disease por complicaciones de la hipertensión portalAscitis refractaria con Model for End-stage Liver Disease bajoLa ascitis refractaria, con una mortalidad de aproximadamente el 50% a 12meses, supone un claro punto de inflexión en la historia natural de la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Sin embargo, las variables incluidas en el MELD original no están directamente influidas por la ascitis, por lo que esta fórmula puede infravalorar la gravedad de estos casos. La mayoría de los pacientes con ascitis refractaria tienen MELD elevado por mala función hepática y/o renal y ya están adecuadamente priorizados, aunque algunos pueden presentar una puntuación MELD baja que no refleja adecuadamente su riesgo real de muerte. Múltiples estudios han evaluado si la incorporación del sodio mejora la capacidad predictiva del MELD en relación con la mortalidad en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Sin embargo, las distintas fórmulas propuestas (MELD-Na, iMELD, UKELD, etc.) presentan limitaciones inherentes a la variabilidad del sodio o no han sido adecuadamente validadas, por lo que su aplicación es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,23,24</a>. Por otro lado, es importante recordar que algunos de estos pacientes pueden ser candidatos potenciales a otras modalidades terapéuticas como la comunicación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt).Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•No existe acuerdo con respecto a la necesidad de priorización de los pacientes con ascitis refractaria.</li></ul>HidrotóraxUna minoría de pacientes con ascitis puede presentar hidrotórax y MELD bajo; se trata de una situación de difícil manejo asociada además a frecuentes complicaciones iatrogénicas en relación con las toracocentesis repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Sin embargo, el grupo de consenso considera que la escasa evidencia disponible no justifica la asignación de prioridad adicional para estos casos.Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•No existe acuerdo con respecto a la necesidad de priorización de los pacientes con hidrotórax refractario.</li></ul>Síndrome hepatorrenalDebido a su elevada mortalidad a corto plazo, el síndrome hepatorrenal tipo1 (SHR-1) es reconocido por la mayoría de los grupos de trasplante como una situación en la que la prioridad está claramente justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Dado el peso que tiene la insuficiencia renal en la fórmula, el grado de priorización con el MELD pretratamiento se considera adecuado, aunque datos recientes indican que los pacientes con SHR-1 tienen peor pronóstico a 3meses que otras poblaciones de cirróticos con igual MELD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. El tratamiento con vasoconstrictores y albúmina puede revertir el cuadro (y normalizar la creatinina), pero su efecto suele ser temporal. Por ello se recomienda mantener el MELD máximo calculado antes del tratamiento médico para garantizar el acceso adecuado al trasplante incluso en los pacientes respondedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En el SHR tipo 2 el deterioro de función renal es más lento y progresivo y su pronóstico a corto plazo es menos desfavorable. El incremento paulatino de creatinina a lo largo del tiempo repercute en el MELD, y con ello en el grado de priorización. Los datos referidos al impacto del tratamiento con terlipresina y albúmina en estos pacientes son escasos.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 están adecuadamente priorizados con el sistema MELD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Se recomienda utilizar el MELD pretratamiento como valor de referencia en los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 se consideran adecuadamente priorizados con el sistema MELD.</li></ul>Encefalopatía hepáticaLa encefalopatía tipoC crónica recurrente se asocia habitualmente a insuficiencia hepática avanzada con MELD elevado, por lo que son pacientes que ya están adecuadamente priorizados. Algunos casos pueden presentar encefalopatía recurrente con función hepática aparentemente preservada por lo que no son bien categorizados por el MELD, a pesar de que en esta situación la encefalopatía también es un predictor independiente de mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,28</a>. Sin embargo, los datos de mortalidad en estos pacientes pueden estar distorsionados por la ausencia de un método de cuantificación de la encefalopatía objetivo, reproducible y verificable, y por la posibilidad de que en muchos casos el tratamiento recibido haya sido subóptimo. Por todo ello se considera que no se dispone de datos suficientes para identificar un subgrupo de pacientes con encefalopatía y MELD bajo y/o deterioro de calidad de vida que deba ser compensado con prioridad adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•La evidencia disponible es insuficiente para recomendar la priorización de los pacientes con encefalopatía tipoC.</li></ul>Hemorragia recurrente por hipertensión portalEn ocasiones, pacientes con función hepática preservada pero con hipertensión portal severa presentan hemorragias digestivas recurrentes, generalmente en relación con varices ectópicas o con diversas formas de gastro/entero/colopatía hipertensiva. En los infrecuentes casos que no responden a la profilaxis secundaria farmacológica, endoscópica o al TIPS no hay criterios para establecer la necesidad de priorización adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, que muy ocasionalmente puede estar justificada previa valoración por un comité de expertos.Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Los datos disponibles son insuficientes para recomendar prioridad suplementaria en los pacientes con hemorragia recurrente por hipertensión portal y MELD bajo.</li></ul>Síndrome hepatopulmonarEl trasplante hepático representa la mejor opción terapéutica para los pacientes con síndrome hepatopulmonar (SHP) e hipoxemia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Sin embargo, la historia natural y los factores que condicionan la progresión de la hipoxemia y la mortalidad no están bien caracterizados y no existe una clara asociación entre el deterioro de función hepática y la gravedad del SHP. A pesar de ello, el grupo de consenso considera que hay datos suficientes para justificar prioridad adicional en pacientes con PaO2<60mmHg, shunt intrapulmonar demostrado y sin otras causas de hipoxemia. La hipoxemia es un criterio adecuado para determinar la progresión de la enfermedad en lista de espera, ya que es una variable específica, objetiva y fácil de obtener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. En este contexto, una PaO2<50mmHg parece un límite adecuado para considerar la exclusión de lista por su alta repercusión sobre la supervivencia postrasplante.Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Debido a la relación entre hipoxemia y mortalidad, se considera justificada la asignación de prioridad suplementaria a los pacientes con síndrome hepatopulmonar y PaO2<60mmHg.</li></ul>Hipertensión portopulmonarAunque la evidencia científica deriva de series pequeñas recogidas a lo largo de extensos periodos de tiempo, parece demostrado que en casos seleccionados el trasplante aporta un claro beneficio de supervivencia, evitando la progresión de la anormalidad pulmonar que resultaría en insuficiencia cardiaca derecha y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Los pacientes con una presión media de arteria pulmonar (mPAP) <35mmHg y con resistencia vascular pulmonar no elevada o que revierten a esos niveles con tratamiento vasodilatador pulmonar no tienen un riesgo perioperatorio mayor que los pacientes sin hipertensión portopulmonar (HTPP). Por otro lado, los pacientes con mPAP>45mmHg sin respuesta al tratamiento médico tienen un pronóstico postrasplante extremadamente malo, por lo que se debe considerar una contraindicación al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. Aunque faltan estudios prospectivos más extensos que confirmen la correlación entre la progresión de mPAP y la mortalidad en lista de espera, se asume que una mPAP>35mmHg justifica la priorización y la concesión de puntos adicionales por su permanencia en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Los pacientes en los que la HTPP está bien controlada con vasodilatadores pulmonares no parecen estar penalizados por el MELD, por lo que pueden ser manejados en lista únicamente en función de la gravedad de su hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Debido a la relación entre la mPAP y la mortalidad, se considera justificada la asignación de prioridad a los pacientes con hipertensión portopulmonar y mPAP>35mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Una mPAP>45mmHg sin respuesta a tratamiento vasodilatador se debe considerar una contraindicación al trasplante hepático.</li></ul>Otras excepciones al Model for End-stage Liver DiseaseSíndrome de Budd ChiariEl síndrome de Budd Chiari (SBC) supone únicamente el 0,5% de las indicaciones de trasplante hepático. Los casos que comienzan como fallo hepático agudo y que no responden a tratamiento médico o a procedimientos de radiología intervencionista tienen la consideración de «Urgencia 0»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. En los pacientes con SBC crónico predominan las manifestaciones de la cirrosis con hipertensión portal y no hay evidencia de que su pronóstico sea diferente al de otros pacientes con cirrosis descompensada. Por ello se considera que su supervivencia a corto plazo está bien categorizada por el MELD y que no requieren otra priorización específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. La anticoagulación con dicumarínicos eleva artificialmente el MELD; para estos casos se ha propuesto el MELD-X (sin INR) o el MELD convencional con INR limitado a 2,5, aunque son fórmulas no validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Los pacientes con SBC están bien categorizados por el MELD y no precisan prioridad adicional.</li></ul>Colangitis recurrente por alteración estructural de la vía biliarEsta situación hace referencia a los pacientes con colangitis esclerosante secundaria, colangiopatía isquémica no relacionada con trasplante y, ocasionalmente, a casos de colangitis esclerosante primaria o enfermedades biliares congénitas con función hepática conservada en las que las infecciones biliares de repetición son la complicación dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En estos casos no está establecido cuál es el criterio objetivo para establecer una priorización, ya que su mortalidad es infrecuente, aunque pueden desarrollar complicaciones sépticas, como endocarditis u osteomielitis, que pueden condicionar su exclusión temporal de la lista de espera. Por ello, el grupo de consenso recomienda adjudicar prioridad adicional a los pacientes con lesión estructural de vía biliar no corregible que hayan presentado colangitis de repetición con criterios de gravedad (shock séptico y/o complicaciones sépticas extrahepáticas).Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Algunos pacientes con alteración estructural de la vía biliar y colangitis graves de repetición podrían ser candidatos a prioridad adicional previa valoración por un comité de expertos.</li></ul>Retrasplante por complicaciones técnicasSegún datos del Registro Español de Trasplante Hepático (RETH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, las complicaciones técnicas suponen un tercio de las causas de retrasplante. Algunas complicaciones, como el fallo agudo del injerto por trombosis de arteria hepática, son consideradas indicación de retrasplante urgente. Sin embargo, no se dispone de datos específicos de mortalidad en lista del subgrupo de pacientes candidatos a retrasplante no urgente por complicaciones quirúrgicas. Las series que analizan globalmente la mortalidad de las distintas causas de retrasplante programado indican que la priorización es adecuada aplicando el MELD convencional, ya que suelen presentar mayor hiperbilirrubinemia y deterioro de función renal que los cirróticos pendientes del primer trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. La correlación del MELD con la mortalidad posretrasplante es peor porque en ella influyen otros factores no contemplados en la fórmula, como el tiempo transcurrido desde el primer trasplante, la calidad del injerto, la edad de donante y receptor, etc. Sin embargo, hay datos que sugieren que, por su elevada mortalidad, el retrasplante debería evitarse en pacientes con MELD>25 o con un índice de Rosen >20,5 (calculado con la fórmula de 2003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Recientemente se ha publicado un nuevo modelo pronóstico que permite la estratificación de los candidatos a retrasplante en función de su riesgo preoperatorio, pero aún no está validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Los pacientes con indicación de retrasplante programado por complicaciones técnicas están bien categorizados por el MELD y no precisan prioridad suplementaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•El retrasplante debería evitarse en pacientes con MELD>25 o con un índice de Rosen >20,5.</li></ul>Polineuropatía amiloidótica familiarLos pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar (PAF) tienen un trastorno metabólico con repercusión exclusivamente extrahepática y una función hepática normal, por lo que deben ser priorizados para poder ser trasplantados dentro de un sistema basado en el MELD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a>. El consenso francés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> acepta la priorización automática, pero ajustada a la evolución de la enfermedad: si el paciente presenta alteración motora, síntomas digestivos o alteración nutricional se adjudica una puntuación que facilita el acceso al trasplante en 3meses; en los casos con polineuropatía sensitivomotora y/o disautonomía se otorga la puntuación que permite el trasplante antes de los 6meses. Por último, si el paciente solo presenta polineuropatía sensorial, la puntuación será la correspondiente a la probabilidad de acceso al trasplante en 12meses. El modelo americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> acepta la priorización con la puntuación MELD correspondiente a una mortalidad del 15% en 3meses. En España, el grupo andaluz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> acepta la priorización automática, mientras que el modelo catalán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> otorga al paciente con PAF el MELD de su potencial receptor en caso de trasplante dominó.En estos pacientes está claramente establecido que el trasplante solo es beneficioso cuando la enfermedad está poco evolucionada. Entre los factores de mal pronóstico en los pacientes trasplantados por PAF está el inicio tardío de la enfermedad, la presencia de una mutación diferente a Val30Met, la disautonomía (incontinencia urinaria o hipotensión ortostática), la afectación neurológica avanzada o el índice de masa corporal modificado (índice de masa corporal×albúmina sérica) <600<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Por todo ello es necesario realizar el trasplante antes de la aparición de estas complicaciones. La mayoría de los pacientes con PAF serán también donantes, y ello suele implicar la priorización en función del MELD de su receptor hepático, aunque también deberá contemplarse prioridad para aquellos casos sin posibilidad de trasplante dominó.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Se recomienda la priorización de los pacientes con polineuropatía amiloidótica familiar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•En caso de ser donante dominó, el MELD será el correspondiente al del receptor hepático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•En caso de no ser donante dominó, se recomienda aplicar el MELD correspondiente al HCCT2.</li></ul>Poliquistosis hepáticaLa poliquistosis hepática aislada raramente es indicación de trasplante, salvo en los casos con deterioro importante de la calidad de vida, ascitis o desnutrición o que no mejoran tras tratamiento percutáneo o quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. En los casos con poliquistosis renal es la insuficiencia renal la que determinará la necesidad del trasplante renal, asociado o no al hepático. El modelo francés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> acepta la priorización automática para pacientes con poliquistosis hepática, otorgando la puntación correspondiente a una probabilidad de acceso al trasplante en 3meses en los casos con desnutrición y/o ascitis. En los casos con ascitis no complicada o incapacidad pero sin desnutrición, la puntuación será la correspondiente al acceso en 6meses. El resto de modelos recomiendan la valoración individualizada por parte de un comité de expertos.El consenso americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> considera diferentes aspectos que deberían tenerse en cuenta en la indicación y en la priorización de estos pacientes: presencia de poliquistosis masiva (ratio quistes/parénquima >1), antecedentes de quistes complicados, fracaso previo de otros tratamientos, presencia de otras complicaciones (caquexia, ascitis, hipertensión portal, infección recurrente…) y/o desnutrición (índice de masa corporal, albúmina <2,2g/dl).Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Dada la infrecuente indicación de trasplante por la poliquistosis hepática, se recomienda la valoración individualizada por un comité de expertos.</li></ul>Hiperoxaluria primariaLa hiperoxaluria primaria ocasiona depósitos progresivos de oxalato en diferentes órganos. El trasplante hepático precoz en la enfermedad poco evolucionada evita el deterioro multiorgánico y sobre todo el desarrollo de insuficiencia renal, que se asocia a mayor mortalidad y a la necesidad de trasplante hepatorrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Por ello, algunos modelos como el americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> exigen la confirmación por biopsia del déficit enzimático y determinan la urgencia según la función renal: en caso de requerir trasplante hepático o trasplante hepatorrenal, pero no diálisis, se asigna el MELD correspondiente al 10% de mortalidad en lista, con incrementos cada 3meses. En los pacientes en diálisis se asigna el MELD correspondiente al 15% de mortalidad en lista. En el modelo catalán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> se adjudican los puntos de MELD del teórico receptor en el caso de trasplante dominó.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Se recomienda la priorización de los pacientes con hiperoxaluria primaria confirmada mediante biopsia hepática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•En caso de donante dominó, se recomienda aplicar el MELD de su receptor potencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•En caso de no ser donante dominó, se recomienda aplicar el MELD correspondiente al HCCT2.</li></ul>Prurito refractarioEl prurito incoercible como situación aislada no se considera criterio de excepción sino que será valorado en el contexto de la patología de base (cirrosis biliar primaria, otras patologías colestásicas) y una vez agotadas todas las demás opciones terapéuticas. Si bien en algunos pacientes la adecuada función hepática no refleja el deterioro de la calidad de vida ocasionado por el prurito, no se ha llegado a consensuar una recomendación de puntuación suplementaria ya que, aunque puede alterar significativamente la calidad de vida, rara vez afecta a la supervivencia.Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•El prurito refractario per se no se considera un criterio de priorización.</li></ul>ConclusionesLas conclusiones de este documento de consenso se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Los autores insisten en la necesidad de llevar a cabo un registro prospectivo de datos que permita la evaluación periódica de las recomendaciones dadas en este documento, a fin de poder corregir los posibles desajustes del sistema.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Modelo general de priorización" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Condiciones que se consideran excepciones al Model for End-stage Liver Disease" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Excepciones Model for End-stage Liver Disease por patología tumoral" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hepatocarcinoma" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Colangiocarcinoma hiliar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tumores neuroendocrinos y otros tumores infrecuentes" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Excepciones Model for End-stage Liver Disease por complicaciones de la hipertensión portal" "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Ascitis refractaria con Model for End-stage Liver Disease bajo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Hidrotórax" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Síndrome hepatorrenal" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Encefalopatía hepática" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Hemorragia recurrente por hipertensión portal" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Síndrome hepatopulmonar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Hipertensión portopulmonar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Otras excepciones al Model for End-stage Liver Disease" "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Síndrome de Budd Chiari" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Colangitis recurrente por alteración estructural de la vía biliar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Retrasplante por complicaciones técnicas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Polineuropatía amiloidótica familiar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Poliquistosis hepática" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Hiperoxaluria primaria" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "Prurito refractario" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "Recomendación" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0205" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-03" "fechaAceptado" => "2013-06-30" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los participantes en el grupo de trabajo se enumeran en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">apéndice 1</a>." ] 1 => array:3 [ "etiqueta" => "2" "nota" => "L. 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Excepciones MELD por patología tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatocarcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colangiocarcinoma hiliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores neuroendocrinos y otros tumores hepáticos infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Excepciones MELD por complicaciones de la hipertensión portal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ascitis refractaria o hidrotórax con MELD bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía con MELD bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome hepatorrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia gastrointestinal recurrente por HTP con MELD bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome hepatopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión portopulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Otras excepciones MELD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Budd Chiari \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperoxaluria primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colangitis bacteriana recurrente por alteración estructural de la vía biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatía amiloidótica familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrasplante por complicaciones técnicas y quirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito intratable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliquistosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Indicaciones no contempladas en el presente documento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome small for size postrasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telangiectasia hemorrágica hereditaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante en VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab457343.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Listado de patologías/situaciones consideradas excepciones al MELD" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El MELD permite estimar el pronóstico a corto plazo de los pacientes cirróticos, por lo que es una herramienta útil en la priorización para trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Sin embargo, el MELD no refleja la gravedad en diversas indicaciones y situaciones clínicas asociadas a hepatopatía. Estas excepciones suponen un tercio de las indicaciones de trasplante, la mayoría en pacientes con hepatocarcinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En la mayoría de las excepciones al MELD no es posible hacer recomendaciones basadas en la evidencia científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La mayoría de las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal están adecuadamente priorizadas con el MELD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los pacientes con hepatocarcinoma en estadio T2, síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar, polineuropatía amiloidótica familiar e hiperoxaluria primaria deben ser priorizados en la lista de espera para trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En los pacientes con colangiocarcinoma hiliar, metástasis de tumores neuroendocrinos, tumores infrecuentes, colangitis con alteración estructural de la vía biliar o poliquistosis hepática la priorización debe ser evaluada por un comité de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Para garantizar la equidad, la utilidad y la transparencia en la distribución de órganos es necesario establecer unos criterios comunes de aceptación y priorización de las excepciones al MELD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab457342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conclusiones del consenso sobre las excepciones al MELD en la priorización para trasplante hepático" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The MELD score in patients awaiting liver transplant: Strengths and weaknesses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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Estadísticas

Artículo especial

IV Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático 2012. Excepciones al Model for End-stage Liver Disease en la priorización para trasplante hepático

IV Consensus Meeting of the Spanish Society of Liver Transplantation 2012. Exceptions to Model for End-stage Liver Disease in prioritizing liver transplantation

Laura Lladóa,2, Javier Bustamanteb,2, en nombre del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Trasplante Hepático ◊,

a Servicio de Cirugía, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Cruces, Bilbao, España

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La amplia experiencia adquirida desde 2002 con pol&#237;ticas de priorizaci&#243;n basadas en el MELD demuestra que este sistema ha logrado limitar la inclusi&#243;n inadecuada de pacientes en lista y disminuir la mortalidad y el tiempo de espera sin una excesiva repercusi&#243;n en los resultados a pesar de la mayor gravedad de los pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existen multitud de situaciones cl&#237;nicas que no son correctamente categorizadas por el MELD&#44; bien porque las variables incluidas en la f&#243;rmula no estiman adecuadamente la mortalidad en estos casos o porque se trata de enfermedades cuyo riesgo es la progresi&#243;n m&#225;s all&#225; de los l&#237;mites aceptados para el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas situaciones son las llamadas excepciones al MELD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; y suponen aproximadamente un tercio de las indicaciones de trasplante &#40;en la mayor&#237;a de estas excepciones se refieren a pacientes con hepatocarcinoma &#91;HCC&#93;&#41;&#46; En estos casos&#44; la utilizaci&#243;n de una f&#243;rmula dise&#241;ada para pacientes con cirrosis provoca evidentes desequilibrios en las posibilidades de acceso al trasplante&#46; Para solucionar esta limitaci&#243;n se han buscado alternativas&#44; como condicionar el grado de prioridad a la opini&#243;n de un comit&#233; de expertos&#44; modificar la f&#243;rmula para mejorar su capacidad pron&#243;stica &#40;MELD-Na&#41; o a&#241;adir puntos al MELD original para intentar compensar esta desventaja en el acceso al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Un ejemplo t&#237;pico de esta estrategia es el HCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero existen otras muchas situaciones en las que la progresi&#243;n de la enfermedad puede llegar a contraindicar el trasplante con independencia del grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; En general&#44; en estos casos se intenta equilibrar la posibilidad de acceso al trasplante mediante la asignaci&#243;n de puntuaci&#243;n suplementaria&#44; aunque esta compensaci&#243;n es arbitraria&#44; ya que no siempre se dispone de datos estad&#237;sticos o cl&#237;nicamente relevantes que apoyen decisiones basadas en evidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La consecuencia de ello es que se distorsiona el acceso igualitario al trasplante&#44; como demuestran la experiencia americana con el HCC &#40;que por sobrepriorizaci&#243;n ha requerido varios ajustes de la puntuaci&#243;n adjudicada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y tambi&#233;n con las otras indicaciones&#58; datos recientes indican que las excepciones al MELD han aumentado significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os y que estos pacientes pueden estar favorecidos en su acceso al trasplante a expensas de los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica&#44; cuya priorizaci&#243;n depende exclusivamente del deterioro objetivo de su situaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n en Espa&#241;a tiene adem&#225;s la peculiaridad de que&#44; salvo en Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;que utilizan pautas unificadas auton&#243;micas de priorizaci&#243;n&#41;&#44; las distintas Unidades de Trasplante no utilizan los mismos criterios para la asignaci&#243;n de prioridad&#46; Aunque no hay datos&#44; esto hace suponer que existen importantes variaciones inter e intrarregionales en la aplicaci&#243;n de las excepciones&#46; Adem&#225;s&#44; esta heterogeneidad impide la comparaci&#243;n de los resultados de las diferentes estrategias o la valoraci&#243;n de su impacto sobre las otras indicaciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos antecedentes y limitaciones&#44; la SETH celebr&#243; una reuni&#243;n en Madrid en octubre de 2012 con los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar establecer unos criterios m&#237;nimos comunes de excepciones al MELD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la actual variabilidad en la asignaci&#243;n de prioridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitar las situaciones en las que la priorizaci&#243;n depende de la opini&#243;n de un comit&#233; de expertos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Modelo general de priorizaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo reconoce que&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; el sistema MELD es un modelo de referencia aceptable debido a su facilidad de c&#225;lculo&#44; objetividad&#44; amplia experiencia cl&#237;nica y validaci&#243;n en m&#250;ltiples estudios&#46; Por tanto&#44; los pacientes con cirrosis e insuficiencia hep&#225;tica cr&#243;nica se deber&#237;an priorizar utilizando el MELD calculado exclusivamente con los componentes de la f&#243;rmula&#46; En las excepciones se propone la asignaci&#243;n directa de una puntuaci&#243;n MELD equivalente a una mortalidad del 10&#37; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en la lista respectiva &#40;suele oscilar entre 15 y 19&#41;&#44; siempre y cuando sea superior al MELD calculado del paciente&#46; Posteriormente&#44; en funci&#243;n del tiempo transcurrido desde la inclusi&#243;n en lista&#44; se adjudicar&#225;n puntos adicionales&#46; Sin embargo&#44; en la reuni&#243;n de consenso no se llegaron a definir los puntos a adjudicar ni unos intervalos de actualizaci&#243;n concretos&#44; aunque las experiencias catalana y andaluza sugieren que un punto cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses puede ser&#44; al menos inicialmente&#44; una estrategia razonable&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Condiciones que se consideran excepciones al <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No se ha contemplado la indicaci&#243;n de trasplante por VIH &#40;porque se consideran suficientemente priorizados con el MELD&#41;&#44; el s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">small for size</span> &#40;por ser una complicaci&#243;n espec&#237;fica del trasplante de donante vivo&#44; solo realizado en una minor&#237;a de centros&#41; y otras condiciones infrecuentes&#44; como la fibrosis qu&#237;stica o la telangiectasia hemorr&#225;gica hereditaria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Excepciones <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span> por patolog&#237;a tumoral</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Hepatocarcinoma</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HCC es la indicaci&#243;n que mejor representa la necesidad y las limitaciones de un modelo de priorizaci&#243;n espec&#237;fico dentro del sistema MELD&#46; De hecho&#44; hasta el 25&#37; de los pacientes en lista por HCC ser&#237;an potenciales candidatos a priorizaci&#243;n&#44; ya que muchos de ellos tienen buena funci&#243;n hep&#225;tica y su problema no es la progresi&#243;n de la insuficiencia hep&#225;tica sino la progresi&#243;n tumoral&#46; Por tanto&#44; dado que su gravedad no est&#225; bien reflejada por el MELD&#44; se acepta que estos pacientes deber&#237;an ser priorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; M&#225;s complejo resulta saber qu&#233; pacientes con HCC se consideran con riesgo de progresi&#243;n y&#44; por tanto&#44; con necesidad de priorizaci&#243;n&#46; Cuando se contempla la gesti&#243;n de estos casos se deben considerar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos fundamentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de prioridad deber&#237;a ser equivalente al de los pacientes con otras indicaciones &#40;tomando como referencia a los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La priorizaci&#243;n no debe repercutir negativamente sobre la supervivencia postrasplante&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de priorizaci&#243;n m&#225;s habituales seleccionan a los pacientes con HCC en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#46; La experiencia inicial del modelo americano &#40;y de otros modelos similares&#41; asignando arbitrariamente una puntuaci&#243;n suplementaria al MELD calculado provoc&#243; un aumento significativo de trasplantes por HCC y una disminuci&#243;n paralela de su riesgo de salida de lista a expensas de las otras indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ello ha motivado varias modificaciones del modelo a lo largo del tiempo con la finalidad de ajustar estas diferencias y no perjudicar al resto de pacientes&#46; Sin embargo&#44; algunos autores sugieren que si la priorizaci&#243;n se aplica sobre todo a los pacientes con HCC en los que se percibe un mayor riesgo&#44; la recidiva &#8212;y&#44; por tanto&#44; la supervivencia postrasplante&#8212; pueden verse afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de priorizaci&#243;n en HCC son heterog&#233;neos&#44; pero en todos ellos el criterio fundamental es la presencia de tumor en el l&#237;mite superior de los criterios de Mil&#225;n &#40;HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#58; n&#243;dulo &#250;nico de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o presencia de 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#243;dulos&#41;&#46; A partir de ah&#237; se han propuesto otras variables con el fin de establecer un modelo m&#225;s espec&#237;fico de c&#225;lculo del riesgo de progresi&#243;n del HCC&#44; aunque ninguno de ellos est&#225; suficientemente validado&#46; Pomfret et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han propuesto una f&#243;rmula que incorpora la alfafetoprote&#237;na &#40;AFP&#41;&#44; el MELD y el di&#225;metro tumoral m&#225;ximo&#59; m&#225;s recientemente&#44; Toso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han descrito un modelo pron&#243;stico de riesgo de exclusi&#243;n de lista que incorpora edad&#44; di&#225;metro tumoral&#44; AFP y etiolog&#237;a de la hepatopat&#237;a&#46; En este sentido&#44; si bien el consenso norteamericano establecido en la <span class="elsevierStyleItalic">MELD Exception Study Group Conference</span> &#40;MESSAGE&#41; de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> solo consideraba los criterios morfol&#243;gicos &#40;HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#41; para establecer la priorizaci&#243;n&#44; la conferencia de 2010 ya recomienda un modelo pron&#243;stico basado en MELD&#44; AFP&#44; di&#225;metro total de las lesiones y tiempo en lista cumpliendo criterios de Mil&#225;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto relevante es la gesti&#243;n de los pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante en lista&#44; aunque existen pocos datos al respecto&#58; solo en el modelo utilizado en Catalu&#241;a se hace referencia a esta situaci&#243;n&#44; asignando puntos suplementarios a los pacientes con fracaso del tratamiento o progresi&#243;n tras el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es una pr&#225;ctica controvertida&#44; algunos centros aceptan para trasplante pacientes que cumplen criterios de Mil&#225;n tras protocolos de <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span>&#46; No est&#225; establecido cu&#225;l debe ser el periodo m&#237;nimo de estabilidad exigible para su inclusi&#243;n en lista de espera&#44; ni el grado de prioridad una vez incluidos en lista&#44; aunque como mucho se deber&#237;an priorizar como los pacientes con HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2 convencional&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera indicado priorizar a los HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2 por su probable mayor riesgo de progresi&#243;n tumoral y salida de lista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del tiempo transcurrido desde su incorporaci&#243;n a la lista&#44; se recomienda otorgar una puntuaci&#243;n adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera indicada la priorizaci&#243;n de los pacientes con HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1 &#40;tumores &#250;nicos menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los limitados datos disponibles&#44; se propone utilizar modelos que incorporen la AFP como marcador de riesgo de progresi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con fracaso de tratamiento neoadyuvante se deber&#237;a considerar una priorizaci&#243;n equivalente a la de los pacientes con HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es una pol&#237;tica formalmente recomendada por la SETH&#44; en los centros que emplean estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span> se deber&#237;a considerar una priorizaci&#243;n equivalente a la de los pacientes con HCC T2&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Colangiocarcinoma hiliar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de trasplante por colangiocarcinoma hiliar no es una indicaci&#243;n aceptada por todos los grupos&#46; Sin embargo&#44; esta indicaci&#243;n puede ser aceptable en el contexto de estudios prospectivos consensuados que apliquen el protocolo de la Cl&#237;nica Mayo&#44; que incluye tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno&#44; el grupo catal&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> establece la priorizaci&#243;n autom&#225;tica de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar con la puntuaci&#243;n asignada a los pacientes con HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#46; Los grupos franceses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;aunque no los grupos brit&#225;nicos&#41; tambi&#233;n aceptan la priorizaci&#243;n autom&#225;tica para estos pacientes&#46; En el consenso MESSAGE de 2006<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a> no se contemplaba la priorizaci&#243;n autom&#225;tica para esta indicaci&#243;n&#59; este criterio se incorpor&#243; el a&#241;o 2009 exclusivamente para tumores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con terapia neoadyuvante y una laparotom&#237;a exploradora previa para descartar diseminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; La necesidad de priorizaci&#243;n se bas&#243; en la observaci&#243;n de que un intervalo entre la cirug&#237;a de estadificaci&#243;n y el trasplante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses era un factor de riesgo de recidiva&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los trasplantes realizados en EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46; siguiendo este protocolo refleja un <span class="elsevierStyleItalic">dropout</span> en lista del 11&#37; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; lo que parece confirmar que esta estrategia de priorizaci&#243;n es adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los factores pron&#243;sticos de progresi&#243;n en lista de espera son el CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; un di&#225;metro tumoral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la presencia de cepillado o biopsia previa positiva y un MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46; Teniendo en cuenta estos datos&#44; el consenso americano recomienda no realizar biopsia ni cepillado y no priorizar los casos con tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recidiva tumoral de los pacientes trasplantados con estos criterios restrictivos es del 20&#37;&#44; siendo factores pron&#243;sticos de recidiva la duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica&#44; la presencia de tumor residual en el explante&#44; las adenopat&#237;as positivas&#44; la invasi&#243;n vascular y perineural&#44; el grado de diferenciaci&#243;n y&#44; especialmente&#44; el di&#225;metro tumoral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colangiocarcinoma hiliar no es una indicaci&#243;n aceptada por todos los grupos&#44; pero se considera aceptable en el contexto de protocolos terap&#233;uticos bien definidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se considere el trasplante&#44; podr&#237;a asignarse la priorizaci&#243;n establecida para los HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tumores neuroendocrinos y otros tumores infrecuentes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de trasplante por met&#225;stasis hep&#225;ticas de tumores neuroendocrinos &#40;TNE&#41; es una indicaci&#243;n controvertida&#44; infrecuente y limitada a los casos sin enfermedad sintom&#225;tica ni diseminaci&#243;n extrahep&#225;tica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los llamados criterios de Mil&#225;n para TNE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;edad inferior a 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; afectaci&#243;n hep&#225;tica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; tumores carcinoides no pancre&#225;ticos y con enfermedad estable &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&#41; identifican a los pacientes con mejor pron&#243;stico postrasplante&#46; Otros grupos a&#241;aden como criterios favorables la ausencia de hepatomegalia&#44; el origen no duodenopancre&#225;tico o un tiempo en lista sin progresi&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sorprendentemente&#44; ninguna clasificaci&#243;n incluye la inmunohistoqu&#237;mica positiva al Ki67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-10&#37;&#44; a pesar de que en los TNE es un factor pron&#243;stico claramente establecido&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los modelos no contempla la priorizaci&#243;n en los casos de met&#225;stasis hep&#225;ticas por TNE&#59; en nuestro entorno &#250;nicamente el grupo andaluz establece una priorizaci&#243;n autom&#225;tica para los pacientes con esta indicaci&#243;n&#44; recomend&#225;ndose la valoraci&#243;n individual por un comit&#233; de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la experiencia americana&#44; la supervivencia postrasplante de esta indicaci&#243;n ha mejorado parad&#243;jicamente tras la implementaci&#243;n del sistema MELD&#58; al no contar con priorizaci&#243;n suplementaria&#44; el tiempo en lista &#40;y la tasa de <span class="elsevierStyleItalic">drop out</span>&#41; de estos pacientes ha aumentado significativamente&#44; pero de manera indirecta ha contribuido a seleccionar los casos con enfermedad estable y mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de trasplante por hemangioendotelioma epitelioide u otros tumores infrecuentes es excepcional&#44; por lo que se recomienda la valoraci&#243;n individualizada por un comit&#233; de expertos</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa indicaci&#243;n de trasplante por met&#225;stasis hep&#225;ticas de TNE y otros tumores impide establecer criterios de priorizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la valoraci&#243;n individualizada por un comit&#233; de expertos&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Excepciones <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span> por complicaciones de la hipertensi&#243;n portal</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ascitis refractaria con <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span> bajo</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ascitis refractaria&#44; con una mortalidad de aproximadamente el 50&#37; a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; supone un claro punto de inflexi&#243;n en la historia natural de la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las variables incluidas en el MELD original no est&#225;n directamente influidas por la ascitis&#44; por lo que esta f&#243;rmula puede infravalorar la gravedad de estos casos&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con ascitis refractaria tienen MELD elevado por mala funci&#243;n hep&#225;tica y&#47;o renal y ya est&#225;n adecuadamente priorizados&#44; aunque algunos pueden presentar una puntuaci&#243;n MELD baja que no refleja adecuadamente su riesgo real de muerte&#46; M&#250;ltiples estudios han evaluado si la incorporaci&#243;n del sodio mejora la capacidad predictiva del MELD en relaci&#243;n con la mortalidad en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las distintas f&#243;rmulas propuestas &#40;MELD-Na&#44; iMELD&#44; UKELD&#44; etc&#46;&#41; presentan limitaciones inherentes a la variabilidad del sodio o no han sido adecuadamente validadas&#44; por lo que su aplicaci&#243;n es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es importante recordar que algunos de estos pacientes pueden ser candidatos potenciales a otras modalidades terap&#233;uticas como la comunicaci&#243;n portosist&#233;mica intrahep&#225;tica transyugular &#40;TIPS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">transjugular intrahepatic portosystemic shunt</span>&#41;&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe acuerdo con respecto a la necesidad de priorizaci&#243;n de los pacientes con ascitis refractaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hidrot&#243;rax</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una minor&#237;a de pacientes con ascitis puede presentar hidrot&#243;rax y MELD bajo&#59; se trata de una situaci&#243;n de dif&#237;cil manejo asociada adem&#225;s a frecuentes complicaciones iatrog&#233;nicas en relaci&#243;n con las toracocentesis repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el grupo de consenso considera que la escasa evidencia disponible no justifica la asignaci&#243;n de prioridad adicional para estos casos&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe acuerdo con respecto a la necesidad de priorizaci&#243;n de los pacientes con hidrot&#243;rax refractario&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">S&#237;ndrome hepatorrenal</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su elevada mortalidad a corto plazo&#44; el s&#237;ndrome hepatorrenal tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;SHR-1&#41; es reconocido por la mayor&#237;a de los grupos de trasplante como una situaci&#243;n en la que la prioridad est&#225; claramente justificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Dado el peso que tiene la insuficiencia renal en la f&#243;rmula&#44; el grado de priorizaci&#243;n con el MELD pretratamiento se considera adecuado&#44; aunque datos recientes indican que los pacientes con SHR-1 tienen peor pron&#243;stico a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses que otras poblaciones de cirr&#243;ticos con igual MELD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El tratamiento con vasoconstrictores y alb&#250;mina puede revertir el cuadro &#40;y normalizar la creatinina&#41;&#44; pero su efecto suele ser temporal&#46; Por ello se recomienda mantener el MELD m&#225;ximo calculado antes del tratamiento m&#233;dico para garantizar el acceso adecuado al trasplante incluso en los pacientes respondedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En el SHR tipo 2 el deterioro de funci&#243;n renal es m&#225;s lento y progresivo y su pron&#243;stico a corto plazo es menos desfavorable&#46; El incremento paulatino de creatinina a lo largo del tiempo repercute en el MELD&#44; y con ello en el grado de priorizaci&#243;n&#46; Los datos referidos al impacto del tratamiento con terlipresina y alb&#250;mina en estos pacientes son escasos&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con s&#237;ndrome hepatorrenal tipo 1 est&#225;n adecuadamente priorizados con el sistema MELD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar el MELD pretratamiento como valor de referencia en los pacientes con s&#237;ndrome hepatorrenal tipo 1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con s&#237;ndrome hepatorrenal tipo 2 se consideran adecuadamente priorizados con el sistema MELD&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Encefalopat&#237;a hep&#225;tica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalopat&#237;a tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C cr&#243;nica recurrente se asocia habitualmente a insuficiencia hep&#225;tica avanzada con MELD elevado&#44; por lo que son pacientes que ya est&#225;n adecuadamente priorizados&#46; Algunos casos pueden presentar encefalopat&#237;a recurrente con funci&#243;n hep&#225;tica aparentemente preservada por lo que no son bien categorizados por el MELD&#44; a pesar de que en esta situaci&#243;n la encefalopat&#237;a tambi&#233;n es un predictor independiente de mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos de mortalidad en estos pacientes pueden estar distorsionados por la ausencia de un m&#233;todo de cuantificaci&#243;n de la encefalopat&#237;a objetivo&#44; reproducible y verificable&#44; y por la posibilidad de que en muchos casos el tratamiento recibido haya sido sub&#243;ptimo&#46; Por todo ello se considera que no se dispone de datos suficientes para identificar un subgrupo de pacientes con encefalopat&#237;a y MELD bajo y&#47;o deterioro de calidad de vida que deba ser compensado con prioridad adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible es insuficiente para recomendar la priorizaci&#243;n de los pacientes con encefalopat&#237;a tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Hemorragia recurrente por hipertensi&#243;n portal</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; pacientes con funci&#243;n hep&#225;tica preservada pero con hipertensi&#243;n portal severa presentan hemorragias digestivas recurrentes&#44; generalmente en relaci&#243;n con varices ect&#243;picas o con diversas formas de gastro&#47;entero&#47;colopat&#237;a hipertensiva&#46; En los infrecuentes casos que no responden a la profilaxis secundaria farmacol&#243;gica&#44; endosc&#243;pica o al TIPS no hay criterios para establecer la necesidad de priorizaci&#243;n adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que muy ocasionalmente puede estar justificada previa valoraci&#243;n por un comit&#233; de expertos&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles son insuficientes para recomendar prioridad suplementaria en los pacientes con hemorragia recurrente por hipertensi&#243;n portal y MELD bajo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">S&#237;ndrome hepatopulmonar</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante hep&#225;tico representa la mejor opci&#243;n terap&#233;utica para los pacientes con s&#237;ndrome hepatopulmonar &#40;SHP&#41; e hipoxemia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la historia natural y los factores que condicionan la progresi&#243;n de la hipoxemia y la mortalidad no est&#225;n bien caracterizados y no existe una clara asociaci&#243;n entre el deterioro de funci&#243;n hep&#225;tica y la gravedad del SHP&#46; A pesar de ello&#44; el grupo de consenso considera que hay datos suficientes para justificar prioridad adicional en pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; shunt intrapulmonar demostrado y sin otras causas de hipoxemia&#46; La hipoxemia es un criterio adecuado para determinar la progresi&#243;n de la enfermedad en lista de espera&#44; ya que es una variable espec&#237;fica&#44; objetiva y f&#225;cil de obtener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En este contexto&#44; una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg parece un l&#237;mite adecuado para considerar la exclusi&#243;n de lista por su alta repercusi&#243;n sobre la supervivencia postrasplante&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la relaci&#243;n entre hipoxemia y mortalidad&#44; se considera justificada la asignaci&#243;n de prioridad suplementaria a los pacientes con s&#237;ndrome hepatopulmonar y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hipertensi&#243;n portopulmonar</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia cient&#237;fica deriva de series peque&#241;as recogidas a lo largo de extensos periodos de tiempo&#44; parece demostrado que en casos seleccionados el trasplante aporta un claro beneficio de supervivencia&#44; evitando la progresi&#243;n de la anormalidad pulmonar que resultar&#237;a en insuficiencia cardiaca derecha y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los pacientes con una presi&#243;n media de arteria pulmonar &#40;mPAP&#41; &#60;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y con resistencia vascular pulmonar no elevada o que revierten a esos niveles con tratamiento vasodilatador pulmonar no tienen un riesgo perioperatorio mayor que los pacientes sin hipertensi&#243;n portopulmonar &#40;HTPP&#41;&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con mPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sin respuesta al tratamiento m&#233;dico tienen un pron&#243;stico postrasplante extremadamente malo&#44; por lo que se debe considerar una contraindicaci&#243;n al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Aunque faltan estudios prospectivos m&#225;s extensos que confirmen la correlaci&#243;n entre la progresi&#243;n de mPAP y la mortalidad en lista de espera&#44; se asume que una mPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg justifica la priorizaci&#243;n y la concesi&#243;n de puntos adicionales por su permanencia en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los pacientes en los que la HTPP est&#225; bien controlada con vasodilatadores pulmonares no parecen estar penalizados por el MELD&#44; por lo que pueden ser manejados en lista &#250;nicamente en funci&#243;n de la gravedad de su hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la relaci&#243;n entre la mPAP y la mortalidad&#44; se considera justificada la asignaci&#243;n de prioridad a los pacientes con hipertensi&#243;n portopulmonar y mPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sin respuesta a tratamiento vasodilatador se debe considerar una contraindicaci&#243;n al trasplante hep&#225;tico&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Otras excepciones al <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">S&#237;ndrome de Budd Chiari</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Budd Chiari &#40;SBC&#41; supone &#250;nicamente el 0&#44;5&#37; de las indicaciones de trasplante hep&#225;tico&#46; Los casos que comienzan como fallo hep&#225;tico agudo y que no responden a tratamiento m&#233;dico o a procedimientos de radiolog&#237;a intervencionista tienen la consideraci&#243;n de &#171;Urgencia 0&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; En los pacientes con SBC cr&#243;nico predominan las manifestaciones de la cirrosis con hipertensi&#243;n portal y no hay evidencia de que su pron&#243;stico sea diferente al de otros pacientes con cirrosis descompensada&#46; Por ello se considera que su supervivencia a corto plazo est&#225; bien categorizada por el MELD y que no requieren otra priorizaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La anticoagulaci&#243;n con dicumar&#237;nicos eleva artificialmente el MELD&#59; para estos casos se ha propuesto el MELD-<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> &#40;sin INR&#41; o el MELD convencional con INR limitado a 2&#44;5&#44; aunque son f&#243;rmulas no validadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SBC est&#225;n bien categorizados por el MELD y no precisan prioridad adicional&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Colangitis recurrente por alteraci&#243;n estructural de la v&#237;a biliar</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n hace referencia a los pacientes con colangitis esclerosante secundaria&#44; colangiopat&#237;a isqu&#233;mica no relacionada con trasplante y&#44; ocasionalmente&#44; a casos de colangitis esclerosante primaria o enfermedades biliares cong&#233;nitas con funci&#243;n hep&#225;tica conservada en las que las infecciones biliares de repetici&#243;n son la complicaci&#243;n dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En estos casos no est&#225; establecido cu&#225;l es el criterio objetivo para establecer una priorizaci&#243;n&#44; ya que su mortalidad es infrecuente&#44; aunque pueden desarrollar complicaciones s&#233;pticas&#44; como endocarditis u osteomielitis&#44; que pueden condicionar su exclusi&#243;n temporal de la lista de espera&#46; Por ello&#44; el grupo de consenso recomienda adjudicar prioridad adicional a los pacientes con lesi&#243;n estructural de v&#237;a biliar no corregible que hayan presentado colangitis de repetici&#243;n con criterios de gravedad &#40;shock s&#233;ptico y&#47;o complicaciones s&#233;pticas extrahep&#225;ticas&#41;&#46;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes con alteraci&#243;n estructural de la v&#237;a biliar y colangitis graves de repetici&#243;n podr&#237;an ser candidatos a prioridad adicional previa valoraci&#243;n por un comit&#233; de expertos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Retrasplante por complicaciones t&#233;cnicas</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Registro Espa&#241;ol de Trasplante Hep&#225;tico &#40;RETH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; las complicaciones t&#233;cnicas suponen un tercio de las causas de retrasplante&#46; Algunas complicaciones&#44; como el fallo agudo del injerto por trombosis de arteria hep&#225;tica&#44; son consideradas indicaci&#243;n de retrasplante urgente&#46; Sin embargo&#44; no se dispone de datos espec&#237;ficos de mortalidad en lista del subgrupo de pacientes candidatos a retrasplante no urgente por complicaciones quir&#250;rgicas&#46; Las series que analizan globalmente la mortalidad de las distintas causas de retrasplante programado indican que la priorizaci&#243;n es adecuada aplicando el MELD convencional&#44; ya que suelen presentar mayor hiperbilirrubinemia y deterioro de funci&#243;n renal que los cirr&#243;ticos pendientes del primer trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La correlaci&#243;n del MELD con la mortalidad posretrasplante es peor porque en ella influyen otros factores no contemplados en la f&#243;rmula&#44; como el tiempo transcurrido desde el primer trasplante&#44; la calidad del injerto&#44; la edad de donante y receptor&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; hay datos que sugieren que&#44; por su elevada mortalidad&#44; el retrasplante deber&#237;a evitarse en pacientes con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 o con un &#237;ndice de Rosen &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;5 &#40;calculado con la f&#243;rmula de 2003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado un nuevo modelo pron&#243;stico que permite la estratificaci&#243;n de los candidatos a retrasplante en funci&#243;n de su riesgo preoperatorio&#44; pero a&#250;n no est&#225; validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaciones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con indicaci&#243;n de retrasplante programado por complicaciones t&#233;cnicas est&#225;n bien categorizados por el MELD y no precisan prioridad suplementaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retrasplante deber&#237;a evitarse en pacientes con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 o con un &#237;ndice de Rosen &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;5&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Polineuropat&#237;a amiloid&#243;tica familiar</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con polineuropat&#237;a amiloid&#243;tica familiar &#40;PAF&#41; tienen un trastorno metab&#243;lico con repercusi&#243;n exclusivamente extrahep&#225;tica y una funci&#243;n hep&#225;tica normal&#44; por lo que deben ser priorizados para poder ser trasplantados dentro de un sistema basado en el MELD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; El consenso franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> acepta la priorizaci&#243;n autom&#225;tica&#44; pero ajustada a la evoluci&#243;n de la enfermedad&#58; si el paciente presenta alteraci&#243;n motora&#44; s&#237;ntomas digestivos o alteraci&#243;n nutricional se adjudica una puntuaci&#243;n que facilita el acceso al trasplante en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; en los casos con polineuropat&#237;a sensitivomotora y&#47;o disautonom&#237;a se otorga la puntuaci&#243;n que permite el trasplante antes de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Por &#250;ltimo&#44; si el paciente solo presenta polineuropat&#237;a sensorial&#44; la puntuaci&#243;n ser&#225; la correspondiente a la probabilidad de acceso al trasplante en 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; El modelo americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> acepta la priorizaci&#243;n con la puntuaci&#243;n MELD correspondiente a una mortalidad del 15&#37; en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En Espa&#241;a&#44; el grupo andaluz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> acepta la priorizaci&#243;n autom&#225;tica&#44; mientras que el modelo catal&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> otorga al paciente con PAF el MELD de su potencial receptor en caso de trasplante domin&#243;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes est&#225; claramente establecido que el trasplante solo es beneficioso cuando la enfermedad est&#225; poco evolucionada&#46; Entre los factores de mal pron&#243;stico en los pacientes trasplantados por PAF est&#225; el inicio tard&#237;o de la enfermedad&#44; la presencia de una mutaci&#243;n diferente a Val30Met&#44; la disautonom&#237;a &#40;incontinencia urinaria o hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#41;&#44; la afectaci&#243;n neurol&#243;gica avanzada o el &#237;ndice de masa corporal modificado &#40;&#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alb&#250;mina s&#233;rica&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por todo ello es necesario realizar el trasplante antes de la aparici&#243;n de estas complicaciones&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con PAF ser&#225;n tambi&#233;n donantes&#44; y ello suele implicar la priorizaci&#243;n en funci&#243;n del MELD de su receptor hep&#225;tico&#44; aunque tambi&#233;n deber&#225; contemplarse prioridad para aquellos casos sin posibilidad de trasplante domin&#243;&#46;</p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaciones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la priorizaci&#243;n de los pacientes con polineuropat&#237;a amiloid&#243;tica familiar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de ser donante domin&#243;&#44; el MELD ser&#225; el correspondiente al del receptor hep&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no ser donante domin&#243;&#44; se recomienda aplicar el MELD correspondiente al HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Poliquistosis hep&#225;tica</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliquistosis hep&#225;tica aislada raramente es indicaci&#243;n de trasplante&#44; salvo en los casos con deterioro importante de la calidad de vida&#44; ascitis o desnutrici&#243;n o que no mejoran tras tratamiento percut&#225;neo o quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En los casos con poliquistosis renal es la insuficiencia renal la que determinar&#225; la necesidad del trasplante renal&#44; asociado o no al hep&#225;tico&#46; El modelo franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> acepta la priorizaci&#243;n autom&#225;tica para pacientes con poliquistosis hep&#225;tica&#44; otorgando la puntaci&#243;n correspondiente a una probabilidad de acceso al trasplante en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en los casos con desnutrici&#243;n y&#47;o ascitis&#46; En los casos con ascitis no complicada o incapacidad pero sin desnutrici&#243;n&#44; la puntuaci&#243;n ser&#225; la correspondiente al acceso en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; El resto de modelos recomiendan la valoraci&#243;n individualizada por parte de un comit&#233; de expertos&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> considera diferentes aspectos que deber&#237;an tenerse en cuenta en la indicaci&#243;n y en la priorizaci&#243;n de estos pacientes&#58; presencia de poliquistosis masiva &#40;ratio quistes&#47;par&#233;nquima &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; antecedentes de quistes complicados&#44; fracaso previo de otros tratamientos&#44; presencia de otras complicaciones &#40;caquexia&#44; ascitis&#44; hipertensi&#243;n portal&#44; infecci&#243;n recurrente&#8230;&#41; y&#47;o desnutrici&#243;n &#40;&#237;ndice de masa corporal&#44; alb&#250;mina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46;</p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la infrecuente indicaci&#243;n de trasplante por la poliquistosis hep&#225;tica&#44; se recomienda la valoraci&#243;n individualizada por un comit&#233; de expertos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Hiperoxaluria primaria</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperoxaluria primaria ocasiona dep&#243;sitos progresivos de oxalato en diferentes &#243;rganos&#46; El trasplante hep&#225;tico precoz en la enfermedad poco evolucionada evita el deterioro multiorg&#225;nico y sobre todo el desarrollo de insuficiencia renal&#44; que se asocia a mayor mortalidad y a la necesidad de trasplante hepatorrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por ello&#44; algunos modelos como el americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> exigen la confirmaci&#243;n por biopsia del d&#233;ficit enzim&#225;tico y determinan la urgencia seg&#250;n la funci&#243;n renal&#58; en caso de requerir trasplante hep&#225;tico o trasplante hepatorrenal&#44; pero no di&#225;lisis&#44; se asigna el MELD correspondiente al 10&#37; de mortalidad en lista&#44; con incrementos cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En los pacientes en di&#225;lisis se asigna el MELD correspondiente al 15&#37; de mortalidad en lista&#46; En el modelo catal&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se adjudican los puntos de MELD del te&#243;rico receptor en el caso de trasplante domin&#243;&#46;</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaciones</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la priorizaci&#243;n de los pacientes con hiperoxaluria primaria confirmada mediante biopsia hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de donante domin&#243;&#44; se recomienda aplicar el MELD de su receptor potencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no ser donante domin&#243;&#44; se recomienda aplicar el MELD correspondiente al HCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Prurito refractario</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito incoercible como situaci&#243;n aislada no se considera criterio de excepci&#243;n sino que ser&#225; valorado en el contexto de la patolog&#237;a de base &#40;cirrosis biliar primaria&#44; otras patolog&#237;as colest&#225;sicas&#41; y una vez agotadas todas las dem&#225;s opciones terap&#233;uticas&#46; Si bien en algunos pacientes la adecuada funci&#243;n hep&#225;tica no refleja el deterioro de la calidad de vida ocasionado por el prurito&#44; no se ha llegado a consensuar una recomendaci&#243;n de puntuaci&#243;n suplementaria ya que&#44; aunque puede alterar significativamente la calidad de vida&#44; rara vez afecta a la supervivencia&#46;</p><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito refractario per se no se considera un criterio de priorizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conclusiones</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones de este documento de consenso se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los autores insisten en la necesidad de llevar a cabo un registro prospectivo de datos que permita la evaluaci&#243;n peri&#243;dica de las recomendaciones dadas en este documento&#44; a fin de poder corregir los posibles desajustes del sistema&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Excepciones MELD por patolog&#237;a tumoral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatocarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colangiocarcinoma hiliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores neuroendocrinos y otros tumores hep&#225;ticos infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Excepciones MELD por complicaciones de la hipertensi&#243;n portal</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ascitis refractaria o hidrot&#243;rax con MELD bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalopat&#237;a con MELD bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome hepatorrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia gastrointestinal recurrente por HTP con MELD bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome hepatopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n portopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Otras excepciones MELD</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Budd Chiari&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperoxaluria primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colangitis bacteriana recurrente por alteraci&#243;n estructural de la v&#237;a biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polineuropat&#237;a amiloid&#243;tica familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retrasplante por complicaciones t&#233;cnicas y quir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prurito intratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliquistosis hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Indicaciones no contempladas en el presente documento</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome small for size postrasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Telangiectasia hemorr&#225;gica hereditaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante en VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; El MELD permite estimar el pron&#243;stico a corto plazo de los pacientes cirr&#243;ticos&#44; por lo que es una herramienta &#250;til en la priorizaci&#243;n para trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Sin embargo&#44; el MELD no refleja la gravedad en diversas indicaciones y situaciones cl&#237;nicas asociadas a hepatopat&#237;a&#46; Estas excepciones suponen un tercio de las indicaciones de trasplante&#44; la mayor&#237;a en pacientes con hepatocarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; En la mayor&#237;a de las excepciones al MELD no es posible hacer recomendaciones basadas en la evidencia cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; La mayor&#237;a de las complicaciones relacionadas con la hipertensi&#243;n portal est&#225;n adecuadamente priorizadas con el MELD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Los pacientes con hepatocarcinoma en estadio T2&#44; s&#237;ndrome hepatopulmonar&#44; hipertensi&#243;n portopulmonar&#44; polineuropat&#237;a amiloid&#243;tica familiar e hiperoxaluria primaria deben ser priorizados en la lista de espera para trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; En los pacientes con colangiocarcinoma hiliar&#44; met&#225;stasis de tumores neuroendocrinos&#44; tumores infrecuentes&#44; colangitis con alteraci&#243;n estructural de la v&#237;a biliar o poliquistosis hep&#225;tica la priorizaci&#243;n debe ser evaluada por un comit&#233; de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Para garantizar la equidad&#44; la utilidad y la transparencia en la distribuci&#243;n de &#243;rganos es necesario establecer unos criterios comunes de aceptaci&#243;n y priorizaci&#243;n de las excepciones al MELD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2013.06.011

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2024 Octubre	47	3	50
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2022 Julio	35	19	54
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2020 Noviembre	26	14	40
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2014 Octubre	1	0	1
2014 Septiembre	0	2	2
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