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Original
Reactivación del virus de la hepatitis B en pacientes tratados con rituximab: incidencia y factores de riesgo
Hepatitis B virus reactivation in rituximab-treated patients: incidence and risk factors
María Luisa Gutiérrez Garcíaa,
Autor para correspondencia
mlgutierrez@fhalcorcon.es

Autor para correspondencia.
, Sonia Alonso Lopeza, María Dolores Martín Riosb, Patricia Sanmartin Fenollerac, Sandra Agudo Fernandeza, Conrado Manuel Fernández Rodrigueza
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
c Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
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En 2011 se public&#243; un metaan&#225;lisis con el objeto de examinar la incidencia y las manifestaciones cl&#237;nicas de la reactivaci&#243;n del VHB en pacientes que recib&#237;an tratamiento con RTX&#46; La incidencia de reactivaci&#243;n del VHB en pacientes anti-HBc positivo vari&#243; entre 2&#44;7-45&#37;&#44; siendo esta 5 veces mayor que en los pacientes que recibieron QMT sin RTX&#44; con una mortalidad asociada entre 0-50&#37;&#46; La incidencia de reactivaci&#243;n del VHB en pacientes HBsAg positivo vari&#243; entre 16-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del VHB depende en gran medida de la p&#233;rdida de un equilibrio entre el virus y el sistema inmune del hu&#233;sped&#46; Dentro de los factores de riesgo de reactivaci&#243;n asociados al virus se han descrito&#58; la alta carga viral y los marcadores serol&#243;gicos del VHB &#40;HBs Ag positivo y anti-HBc positivo aislado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;36&#44;37</span></a> y como factores de riesgo asociados al hu&#233;sped&#58; el tratamiento con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; el tratamiento combinado con RTX y esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#44; el diagn&#243;stico de linfoma y el sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la incidencia y los factores de riesgo de la reactivaci&#243;n por VHB en los pacientes tratados con RTX no est&#225;n bien definidos&#44; y no existen estudios que hayan evaluado el efecto de las dosis acumuladas de RTX en el riesgo de reactivaci&#243;n&#46; El objetivo de nuestro estudio fue por tanto determinar la incidencia y los factores de riesgo de la reactivaci&#243;n del VHB en pacientes tratados con RTX&#44; e investigar si la dosis acumulada de RTX es un factor de riesgo para la reactivaci&#243;n del VHB&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron de forma retrospectiva 320 pacientes tratados con RTX en nuestro hospital desde enero de 2003 hasta abril de 2011&#46; La indicaci&#243;n del tratamiento fue por enfermedades hematol&#243;gicas en 299 pacientes &#40;93&#44;5&#37;&#41; y por enfermedades autoinmunes en 21 pacientes &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX fue administrado a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en la mayor parte de los casos combinado con QMT&#46; Los esquemas de QMT administrados m&#225;s frecuentes fueron CHOP-RTX &#40;ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; vincristina y prednisona&#41; y FC-RTX &#40;fludarabina&#44; ciclofosfamida&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se investig&#243; la presencia de HBsAg&#44; anti-HBc y anti-HBs en los 320 pacientes tratados con RTX antes de la administraci&#243;n del mismo&#46; Adem&#225;s se investig&#243; la existencia de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#44; virus de la hepatitis D y el VIH&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con marcadores serol&#243;gicos de hepatitis B se calcul&#243; &#171;la dosis acumulada de RTX&#187;&#44; entendi&#233;ndose como tal la dosis total de RTX que los pacientes hab&#237;an recibido al finalizar el tratamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; reactivaci&#243;n como el incremento de la replicaci&#243;n viral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 log respecto a la carga viral basal&#44; tanto en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica del VHB como en pacientes con infecci&#243;n pasada&#46; Durante el seguimiento&#44; se determin&#243; la carga viral ante la sospecha diagn&#243;stica de reactivaci&#243;n en el contexto de hipertransaminasemia&#46; Adem&#225;s&#44; se descartaron en todos los casos otras causas de hepatopat&#237;a&#58; enfermedades metab&#243;licas&#44; autoinmunes&#44; as&#237; como infecci&#243;n por otros virus hepatotropos y no hepatotropos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron 2 pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento profil&#225;ctico con an&#225;logos de nucle&#243;s&#47;tido antes de la administraci&#243;n de RTX&#46; Uno de ellos&#44; HBsAg positivo y linfoma folicular&#44; recibi&#243; profilaxis con lamivudina&#59; el otro paciente anti-HBc&#47;anti-HBs positivo y enfermedad mixta del tejido conectivo&#44; recibi&#243; profilaxis con entecavir&#46; Ninguno present&#243; reactivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables epidemiol&#243;gicas&#44; serol&#243;gicas y cl&#237;nicas como la edad&#44; sexo&#44; patr&#243;n serol&#243;gico VHB&#44; tipo de linfoma&#44; t&#237;tulo de anti-HBs&#44; dosis de RTX recibida y esquema de tratamiento recibido&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas fueron comparadas mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Test de Fisher&#46; Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba t de Student o U de Mann-Whitney&#46; Se construy&#243; una curva ROC para conocer la dosis de RTX con mejor sensibilidad y especificidad para predecir la reactivaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 320 pacientes que fueron tratados con RTX&#44; 42 ten&#237;an marcadores serol&#243;gicos de hepatitis B &#40;13&#44;12&#37;&#41;&#44; 17 perfil serol&#243;gico de vacunaci&#243;n VHB &#40;5&#37;&#41;&#44; y en 20 &#40;6&#37;&#41; no se hab&#237;a realizado serolog&#237;a basal&#46; En el resto de los pacientes&#44; los marcadores ser&#243;logicos de hepatitis B fueron negativos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas basales de 42 los pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 42 pacientes&#44; 4 fueron HBsAg positivos&#44; y 38 fueron anti-HBc&#47;anti-HBs positivos&#44; de estos 12 &#40;32&#37;&#41; fueron anti-HBc positivo aislado y 26 &#40;68&#37;&#41; anti-HBc&#47;anti-HBs positivos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 85&#44;7&#37; &#40;36&#47;42&#41; de los pacientes recibieron RTX por neoplasias hematol&#243;gicas y el 14&#44;3&#37; &#40;6&#47;42&#41; por enfermedades autoinmunes&#46; Las neoplasias hematol&#243;gicas m&#225;s frecuentes fueron el linfoma folicular &#40;26&#37;&#41;&#44; el linfoma B difuso de c&#233;lulas grandes &#40;14&#37;&#41;&#44; la leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica &#40;12&#37;&#41; y el linfoma B de la zona marginal &#40;8&#37;&#41;&#46; El 54&#37; de los pacientes eran varones y la edad media fue de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#46; De los 6 pacientes con enfermedades autoinmunes&#44; 3 presentaban artritis reumatoide&#44; 2 p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica y uno dermatomiositis&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esquemas de QMT recibidos fueron CHOP-RTX en 59&#44;5&#37;&#44; FC-RTX en 16&#44;7&#37;&#44; RTX en el 19&#37; y otros en el 4&#44;8&#37;&#46; La mediana &#40;RIC&#41; de la dosis de RTX fue 3&#46;650 &#40;3&#46;535&#41; mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mediana &#40;RIC&#41; del t&#237;tulo de anti-HBs fue de 55 &#40;574&#44;7&#41; mUI&#47;mL&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; 9 de los 42 pacientes con marcadores serol&#243;gicos del VHB &#40;21&#37;&#41; presentaron reactivaci&#243;n del VHB&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis univariante los factores asociados a la reactivaci&#243;n del VHB fueron&#58; HBsAg positivo&#44; anti-HBc aislado&#44; el linfoma de la zona marginal y linfoma de c&#233;lulas del manto y el t&#237;tulo de anti-HBs&#59; la mediana de la dosis de RTX tendi&#243; a ser mayor en los pacientes que presentaron reactivaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la mayor&#237;a de las reactivaciones se produjeron en varones &#40;77&#44;8&#37;&#41;&#44; y que la edad de los pacientes que reactivaron fue superior&#44; no se demostraron diferencias significativas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al HBsAg 33&#37; presentaban HBsAg positivo en el grupo que reactiv&#243;&#44; frente al 3&#37; en el grupo que no reactiv&#243; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Solo el 11&#37; de los pacientes que reactivaron presentaban AcHBs positivo frente al 75&#37; de los que no reactivaron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 9 pacientes que presentaron reactivaci&#243;n&#44; todos presentaban neoplasias hematol&#243;gicas y no apareci&#243; ning&#250;n caso de reactivaci&#243;n en los pacientes tratados con RTX por enfermedades autoinmunes&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con linfomas de la zona marginal y de c&#233;lulas del manto presentaron mayor riesgo de reactivaci&#243;n frente a pacientes con otros tipos de linfomas &#40;55&#44;6 frente a 11&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los episodios de reactivaci&#243;n del VHB ocurrieron tras la suspensi&#243;n del tratamiento con RTX y el tiempo medio de reactivaci&#243;n fue de 9 meses&#46; De los 9 casos de reactivaci&#243;n&#44; 6 ocurrieron tras finalizar el primer esquema &#40;4 pacientes hab&#237;an recibido CHOP-R y 2 FC-R&#41;&#44; y 3 tras finalizar el segundo esquema &#40;2 CHOP-R &#43;R y 1 FC-R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R&#41;&#46; No presentaron mayor riesgo de reactivaci&#243;n los pacientes que recibieron tratamiento con RTX combinado con corticoides &#40;CHOP-R&#41; frente a los que recibieron RTX sin corticoides &#40;FC-R&#41; &#40;66&#44;6 frente a 57&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;192&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica de los 9 pacientes que presentaron reactivaci&#243;n fue&#58; 2 pacientes fallecieron por insuficiencia hep&#225;tica secundaria a la reactivaci&#243;n&#44; 2 pacientes fallecieron por progresi&#243;n de su enfermedad hematol&#243;gica&#44; y los 5 restantes est&#225;n recibiendo tratamiento antiviral con respuesta virol&#243;gica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de anti-HBs fue de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml en los pacientes con reactivaci&#243;n y 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml en los pacientes que no reactivaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;037&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de la dosis de RTX fue 4&#46;243<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los pacientes que desarrollaron reactivaci&#243;n y 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los pacientes que no desarrollaron reactivaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la curva ROC&#44; la dosis de RTX a partir del cual existe mayor riesgo de reactivaci&#243;n es de 3&#46;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;AUC del 66&#37; IC 50-80&#37;&#44; una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 55&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del VHB en pacientes tratados con QMT-RTX es una complicaci&#243;n conocida&#46; Sin embargo&#44; la incidencia y los factores de riesgo a&#250;n no est&#225;n bien definidos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo presenta la serie m&#225;s amplia publicada a nivel nacional&#44; y es muy posible que no se recojan nuevas series en el futuro como consecuencia de la extensi&#243;n de la quimioprofilaxis&#46; Como principal aportaci&#243;n&#44; nos planteamos la hip&#243;tesis de si la dosis acumulada de RTX pudiera ser un factor de riesgo para la reactivaci&#243;n del VHB&#44; factor no descrito en la literatura hasta la fecha&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto importante de nuestra revisi&#243;n es la elevada conciencia del problema que existe en nuestro centro&#44; ya que tan solo en el 6&#37; de los 320 pacientes no se hab&#237;a solicitado la serolog&#237;a del VHB antes del inicio del tratamiento con RTX&#46; Tambi&#233;n destaca el bajo porcentaje de pacientes vacunados &#40;5&#37;&#41;&#44; dato hasta cierto punto justificable por la elevada edad media de los pacientes del estudio&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infecci&#243;n cr&#243;nica &#40;HBsAg positivo&#41; en los pacientes que recibieron RTX fue del 1&#44;25&#37;&#44; y la prevalencia de anti-HBc positivo fue del 11&#44;8&#37;&#44; ambas se corresponden con la prevalencia que se describe en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente la incidencia de la reactivaci&#243;n de la hepatitis B en nuestro estudio fue del 21&#37; similar a la publicada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los potenciales factores de riesgo para la reactivaci&#243;n del VHB en nuestro estudio&#44; no obtuvimos diferencias significativas en cuanto al sexo&#44; ni la edad&#44; factores descritos como tales en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es posible que estos resultados tengan que ver con el peque&#241;o tama&#241;o muestral de nuestro estudio&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirma en nuestro estudio el hecho ampliamente conocido de que los pacientes HBsAg positivo presentan un riesgo elevado de reactivaci&#243;n del VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Este dato ya era conocido en la era pre-RTX&#44; recomendando las gu&#237;as cl&#237;nicas de la AASLD&#44; EASL&#44; as&#237; como la de la AEEH el tratamiento profil&#225;ctico antiviral en pacientes HBsAg positivo que fueran a recibir QMT con o sin RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial inter&#233;s tienen los pacientes HBsAg negativo&#47;anti-HBc positivo&#44; ya que es en este grupo donde el riesgo de reactivaci&#243;n del VHB por RTX es hasta 5 veces mayor que si reciben QMT sin RTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los resultados de nuestro estudio demuestran en este subgrupo de pacientes el efecto protector de los anti-HBs&#44; y por tanto&#44; el mayor riesgo de reactivaci&#243;n en los anti-HBc aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; hecho tambi&#233;n descrito previamente y que ha originado la recomendaci&#243;n de realizar profilaxis con an&#225;logos en pacientes anti-HBc positivos si se detecta viremia positiva&#44; e incluso valorar su empleo en los casos con viremia negativa en los que no sea posible una vigilancia estrecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos de reactivaci&#243;n ocurrieron tras la suspensi&#243;n del tratamiento con RTX&#44; siendo el tiempo medio de reactivaci&#243;n de 9 meses&#44; resultado que apoya el hecho de que&#44; al menos&#44; el tratamiento antiviral profil&#225;ctico se debe mantener un a&#241;o desde la finalizaci&#243;n de la QMT- RTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; Esto es debido a que durante la inmunosupresi&#243;n inducida por la QMT &#40;especialmente con el uso de anti-CD20 como RTX&#41;&#44; aumenta la replicaci&#243;n del VHB y la infecci&#243;n de los hepatocitos&#59; tras la finalizaci&#243;n de la QMT y la posterior reconstituci&#243;n inmune &#40;que puede ocurrir hasta 9-12 meses tras la suspensi&#243;n del RTX&#41; las c&#233;lulas inmunocompetentes atacan los hepatocitos infectados causando la recurrencia de la hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 9 pacientes que presentaron reactivaci&#243;n todos ellos presentaban neoplasias hematol&#243;gicas&#44; no apareciendo ning&#250;n caso de reactivaci&#243;n en pacientes que fueron tratados con RTX por enfermedades autoinmunes&#46; Es posible que este hecho tenga que ver con una menor inmunodepresi&#243;n en el caso de enfermedades autoinmunes&#44; frente a la combinaci&#243;n con QMT en las enfermedades hematol&#243;gicas&#46; Adem&#225;s&#44; la suspensi&#243;n combinada de la QMT-RTX en el contexto de neoplasias hematol&#243;gicas garantizar&#237;a en mayor medida la reconstituci&#243;n inmune&#44; frente al mantenimiento de alg&#250;n tipo de tratamiento inmunosupresor en pacientes con enfermedades autoinmunes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n al estudiar el tipo de linfoma como factor de riesgo para la reactivaci&#243;n&#44; observamos que los pacientes con linfomas de la zona marginal y los linfomas de c&#233;lulas del manto presentaron mayor riesgo de reactivaci&#243;n&#44; dato no descrito previamente en la literatura&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en nuestro estudio no encontramos mayor riesgo de reactivaci&#243;n en pacientes que recibieron tratamiento combinado con corticoides a diferencia de otros trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo y como conclusi&#243;n de mayor relevancia en nuestro estudio&#44; observamos que la mediana de la dosis de RTX tendi&#243; a ser mayor en los pacientes que presentaron reactivaci&#243;n&#46; Por tanto a mayor dosis de RTX mayor riesgo de reactivaci&#243;n&#44; este riesgo fue mayor con una dosis acumulada de RTX de 3&#46;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este dato puede explicar la no existencia de ning&#250;n caso de reactivaci&#243;n en pacientes que fueron tratados con RTX por enfermedades autoinmunes&#44; ya que en estos casos la dosis acumulada de RTX fue &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son su car&#225;cter retrospectivo y el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra que nos oblig&#243; a agrupar los pacientes HBsAg positivos y los HBsAg negativos en el c&#225;lculo de la dosis acumulada de RTX&#44; y que nos impidi&#243; la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis multivariante&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; nuestro estudio aporta la serie nacional m&#225;s amplia y confirma en nuestro medio los factores de riesgo ya descritos&#46; Por otro lado la observaci&#243;n de una mayor dosis acumulada de RTX en los pacientes con reactivaci&#243;n puede ser un factor m&#225;s a tener en cuenta al planificar la profilaxis con an&#225;logos en pacientes con dudosa indicaci&#243;n y que van a recibir dosis m&#225;s bajas de RTX&#44; en espera de recomendaciones firmes sustentadas en los resultados de ensayos cl&#237;nicos actualmente en marcha&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los pacientes con HBsAg positivo&#44; anti-HBc aislado&#44; t&#237;tulos bajos de anti-HBs&#44; linfoma de la zona marginal y linfoma de c&#233;lulas del manto tratados con RTX presentan mayor riesgo de reactivaci&#243;n del VHB&#44; y este riesgo aumenta con la dosis acumulada de RTX&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro en este campo ser&#225; aclarar si todos los pacientes anti-HBc positivos con viremia negativa deben recibir profilaxis con an&#225;logos&#44; o es posible seleccionar un subgrupo de pacientes con menor riesgo de reactivaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo &#40;var&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64 &#40;15&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBsAg&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anti-HBc&#47;anti-HBs&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38 &#40;90&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad hematol&#243;gica&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;85&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anti-HBs&#44; mIU&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55 &#40;574&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis RTX&#44; mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3650 &#40;3535&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RTX combinado con corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;59&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reactivaci&#243;n n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No reactivaci&#243;n n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo &#40;var&#243;n&#41;&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;77&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;48&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;340&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HBsAg&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anti-HBs&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad hematol&#243;gica&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;81&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;312&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anti-HBs&#44; mIU&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">107 &#40;995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis de RTX&#44; mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;243 &#40;3&#46;825&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;000 &#40;4&#46;237&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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