Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees

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Numerosas evidencias científicas en los últimos años han comportado modificaciones importantes del tratamiento médico y quirúrgico de la PA.DiagnósticoPara diagnosticar una PA se requieren 2 de estas 3 condiciones: dolor abdominal intenso de inicio súbito localizado en el epigastrio y a menudo irradiado a la espalda; amilasa (o lipasa) en sangre 3 veces por encima del valor normal; y/o hallazgos característicos de PA en pruebas de imagen, normalmente en la tomografía computarizada (TC) o menos habitualmente, pero también correcto, una resonancia magnética (RM) o una ecografía transabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.Definiciones de gravedad y complicaciones locales y sistémicasLa PA se divide en pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrosante. La PA edematosa intersticial es la forma de presentación más frecuente. La TC muestra un engrosamiento de la glándula que traduce el edema inflamatorio, que en general es difuso, pero podría localizarse solo en una parte de la misma. El páncreas capta de manera relativamente homogénea el contraste intravenoso y es habitual la presencia de líquido alrededor de la glándula pancreática.La pancreatitis necrosante (5-10%) se caracteriza por la presencia de necrosis pancreática y/o peripancreática. Lo más frecuente es que la necrosis afecte tanto al páncreas como al tejido peripancreático, seguido de la afectación solo del tejido peripancreático y finalmente —de forma poco habitual— la necrosis únicamente del páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Clasificación según la gravedadDesde 1992 se ha utilizado la clasificación de Atlanta para diferenciar la gravedad de la PA en 2 grupos: PA leve y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, calificando como graves las que presentaban fallo orgánico o una complicación local (necrosis, absceso o pseudoquiste). Esta clasificación no estratifica correctamente los diferentes grados de gravedad y no es clara en la definición morfológica de las complicaciones locales.Los nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad nos indican que la gravedad de la PA viene marcada por la repercusión sistémica que ocasiona (fallo orgánico), sobre todo si es persistente, y también por las complicaciones locales que se pueden desarrollar (colecciones líquidas o necrosis), especialmente si se infectan. Teniendo en cuenta estos aspectos, se han propuesto recientemente 2 nuevas clasificaciones: la clasificación basada en determinantes (PANCREA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, el año 2012, y los Criterios de Atlanta revisados, en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La revisión de Atlanta divide la gravedad en 3 grupos (leve, moderadamente grave y grave) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y la basada en determinantes en 4 (leve, moderada, grave y crítica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Ambas han demostrado ser mejores que la vieja clasificación de Atlanta de 1992, pero todavía está por ver si entre ellas son excluyentes o complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. No obstante, los autores de este documento creemos que usar las 2 puede ser confuso y, mientras no haya un consenso internacional que seleccione una de las 2 clasificaciones, nos decantamos por usar la revisión de Atlanta, dado que consideramos que refleja mejor la práctica real y, por tanto, a partir de ahora usaremos su terminología correspondiente en todo el artículo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Así pues, denominaremos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–PA leve: PA sin complicaciones locales ni sistémicas ni fallo orgánico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–PA moderadamente grave: PA con complicaciones locales o sistémicas y/o fallo orgánico transitorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–PA grave: PA con fallo orgánico persistente.</li></ul>Definición de fallo orgánicoSe pueden usar diferentes sistemas de puntuación (Marshall, SOFA, MODS…) para definir el fallo de un órgano, aparato o sistema. Para simplificarlo se aconseja centrarse en los 3 órganos más importantes y definiremos el fallo orgánico del sistema u órgano evaluado cuando este presente una puntuación de 2 o más en el sistema modificado de Marshall<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Fallo circulatorio: hipotensión arterial con PAS<90mm Hg que no responde a fluidoterapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Fallo respiratorio: PaO2<60mm Hg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2<300mm Hg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Fallo renal agudo: incremento de creatinina>1,8mg/dl (>169μmol/l) o incremento de creatinina basal ×2 y/o disminución del flujo urinario (oliguria)<0,5ml/kg/h×12h o<30ml/h.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Se denomina fallo orgánico persistente cuando la duración de la insuficiencia de uno o más sistemas supera las 48h, y transitoria si es inferior a 48h.Definición de complicaciones sistémicasEmpeoramiento o agravamiento de enfermedades crónicas que el paciente ya presentaba previamente a la PA. Por ejemplo, una descompensación de una coronariopatía o de una neumopatía crónica. Este apartado da lugar a confusión y es necesario diferenciar claramente una complicación sistémica de un fallo orgánico de novo, de cara a clasificar adecuadamente la gravedad de la PA.Definición de complicaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>Las colecciones son las complicaciones locales más frecuentes en la PA. Pueden estar formadas solo por líquido inflamatorio o surgir a partir de la necrosis y contener componente sólido y líquido. Las colecciones líquidas relacionadas con la PA edematosa intersticial al inicio (<4 semanas) se llaman colecciones líquidas agudas peripancreáticas (CALP) y generalmente se resuelven espontáneamente. Pasadas 4 semanas estas colecciones pueden encapsularse y pasan a denominarse pseudoquistes. Las colecciones relacionadas con la PA necrosante inicialmente (<4 semanas) se llaman colecciones agudas necróticas (CAN), y si persisten más de 4 semanas se encapsulan y pasan a llamarse necrosis encapsulada (ver la sección de pruebas de imagen para una definición más precisa) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Cualquiera de estas colecciones puede permanecer estéril o puede infectarse, y su diagnóstico es importante porque implica la necesidad de tratamiento. Sospecharemos infección ante un empeoramiento clínico y/o por la presencia de gas en la colección, y la confirmaremos mediante cultivo del líquido obtenido por punción aspiración con aguja fina (PAAF) o por drenaje. En la definición actual se abandona el término absceso pancreático.Otras complicaciones locales de la PA incluyen la disfunción del vaciado gástrico, la trombosis de las venas esplénica, mesentérica y/o portal, la hemorragia digestiva y la necrosis colónica, muchas de ellas derivadas de la afectación por contigüidad con el proceso inflamatorio pancreático.EtiologíaLa causa más frecuente (35-40%) de la PA es la litiasis biliar, incluidas las microlitiasis y el barro biliar. El riesgo de sufrir PA en individuos con colelitiasis es mayor en varones y en casos de litiasis de pequeño tamaño. Se sospechará la etiología biliar de una pancreatitis si el paciente ha padecido previamente cólicos biliares, si presenta alteración transitoria del perfil hepático durante las 48h iniciales de la PA y si se evidencian colelitiasis o barro biliar mediante ecografía abdominal.El alcohol representa la segunda causa más frecuente de PA (aproximadamente el 30%). En estos pacientes a menudo existe una pancreatitis crónica de base, que puede ser difícil de diagnosticar por cursar con cambios mínimos. Un consumo de alcohol >50-60g/día de forma crónica, o un exceso puntual permiten catalogar el alcohol como factor causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente de PA y un factor acelerador de la progresión de la pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Su contribución en frecuencia no está definida porque es difícil desligar su efecto de la acción del alcohol, ya que la mayoría de individuos alcohólicos son también fumadores.Otras causas más minoritarias incluyen la hipertrigliceridemia, hipercalcemia, mutaciones genéticas (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR, CLDN2), infecciones, traumatismos, páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi, neoplasias pancreáticas o ampulares, vasculitis, pancreatitis autoinmune, fármacos, colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) o punción pancreática guiada por ecoendoscopia. Es necesario destacar la importancia de hacer una valoración exhaustiva de los fármacos que toma el paciente por si pudieran ser la causa en aquellos casos en los que llegamos a identificar la etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Para descartar la existencia de un tumor es recomendable realizar un estudio de imagen (TC con contraste, RM pancreática o USE pancreática) a todos los individuos mayores de 40 años que hayan presentado un episodio agudo de PA sin causa aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.A pesar de todo, después de un estudio diagnóstico exhaustivo, el 10-20% de casos queda sin diagnóstico etiológico.Factores de riesgo, pronóstico y predicción de la gravedadComo se ha comentado, la presencia de complicaciones locales o sistémicas, el fallo orgánico, el empeoramiento de comorbilidades previas y la mortalidad definen la gravedad de una PA. Es esencial poder predecir con fiabilidad de forma precoz la potencial gravedad y la posible evolución de una pancreatitis para poder establecer medidas terapéuticas y de control adecuadas.Con esta intención se han descrito numerosos modelos predictivos basados en datos clínicos, analíticos y radiológicos, o combinaciones de todos ellos en forma de índices pronósticos. No obstante, ningún factor predictivo es infalible: ni siquiera los más populares alcanzan valores predictivos positivos (VPP) (es decir, en asegurar que la pancreatitis será grave) del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Es necesario hacer una evaluación global teniendo en cuenta diferentes aspectos del paciente, pues un pronóstico ajustado puede facilitar un tratamiento más personalizado.Características del paciente: la edad avanzada (>75años) multiplica por 15 el riesgo de muerte en comparación con pacientes jóvenes (<35años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Un índice de masa corporal (IMC) >30kg/m2 comporta un mayor riesgo de pancreatitis grave, de complicaciones y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y fallo orgánico: la presencia de SIRS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>) y su persistencia en el tiempo se asocian a una elevada mortalidad (hasta el 25%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. La presencia de fallo orgánico es un marcador fiable de una estancia hospitalaria prolongada y de mortalidad; si se establece en las primeras 72h se asocia a necrosis extensa y a mortalidad >40%. La PA asociada a fallo orgánico persistente en cualquier momento de su evolución presenta una mortalidad de entre el 21-55%, dependiendo de la precocidad de la instauración del fallo y del número de órganos afectos. Si no es persistente (duración <48h) la mortalidad es <2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Marcadores de laboratorio: PCR >150mg/dl en las primeras 48h tiene un VPP de gravedad del 70 al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. El riesgo de mortalidad se multiplica por 2,2 por cada incremento de 5mg/dl de nitrógeno ureico (BUN) en las primeras 24h. En un estudio no reproducido una creatinina >1,8mg/dl en las primeras 48h tuvo un VPP para necrosis pancreática del 93%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Un incremento persistente del hematocrito>44% también ha demostrado un incremento del riesgo de necrosis y fallo orgánico.Imagen: la TC detecta bien la necrosis pancreática y peripancreática a partir de las 72-96h. La capacidad predictiva del índice de gravedad por TC (CTSI, en inglés), que es una combinación de la clasificación de Balthazar y de la presencia de necrosis, es equiparable a APACHE II o BISAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La RM es comparable a la TC.Índices y sistemas de puntuación: el índice APACHE II tiene en cuenta la edad y la presencia de enfermedades crónicas. Tiene un buen valor predictivo negativo, pero no tanto positivo. La mortalidad llega al 18% si la puntuación es >8. El sistema BISAP se desarrolló y validó específicamente para evaluar la gravedad de una PA e incluye el SIRS en su evaluación. Una puntuación superior a 5 se asocia a una mortalidad del 22%. Globalmente, la eficacia de todos estos sistemas es bastante similar y no demasiado mejor que el clásico índice de Ranson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,22</a>.Un grupo internacional de expertos recomienda evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Al ingreso la presencia de SIRS y riesgos del paciente (edad, comorbilidades, IMC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–A las 48h SIRS como mejor factor predictivo inicial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Durante el ingreso recomienda evaluar una combinación de factores personales (edad, IMC, comorbididad), clínicos (SIRS) y de respuesta al tratamiento (SIRS persistente, BUN, creatinina) como indicadores de gravedad.</li></ul>Debe decirse que el establecimiento de fallo orgánico ya define por sí mismo un nivel de gravedad, por lo que no puede considerarse como un factor predictivo (en todo caso sí que es un factor predictivo de mortalidad).Papel de las pruebas de imagenLas pruebas de imagen, en sus diversas modalidades (ecografía abdominal, TC, RM y USE), desempeñan un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las PA.La ecografía abdominal es una técnica necesaria para el estudio de todos los casos de PA. Sería recomendable realizarla al inicio del ingreso (24-48h), en el contexto agudo para establecer la presencia de colelitiasis en el paciente con el diagnóstico ya establecido de PA.La TC con contraste intravenoso es la técnica de imagen de elección para la valoración de los pacientes con PA. Sin embargo, no hay que realizarla en todos los pacientes, ya que la mayoría de PA son leves y se resuelven rápidamente. Al inicio del cuadro de PA la TC únicamente está indicada en casos de duda diagnóstica o en pacientes con PA grave y fallo orgánico y con sospecha de complicación que requiera una actuación inminente. En el resto de pacientes con PA clínicamente grave se recomienda realizar la TC a partir de los 3-5 días del inicio del cuadro para valorar la presencia y extensión de la necrosis y detectar la existencia de complicaciones locales. Las complicaciones locales también se han de sospechar cuando hay una reaparición o una persistencia del dolor abdominal, alteraciones analíticas, empeoramiento de disfunciones orgánicas y/o desarrollo de signos clínicos de sepsis, como fiebre y leucocitosis. Ante estas situaciones hay que realizar pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>.La TC y la RM son técnicas comparables y utilizan la misma terminología descriptiva, pero la limitada disponibilidad de la RM hace que generalmente solo se utilice como alternativa la TC en situaciones clínicas específicas (alergia al contraste yodado, insuficiencia renal grave —RM sin gadolinio— o cuando haya que evitar al máximo el uso de radiaciones ionizantes como en pacientes jóvenes o gestantes). La RM tiene la ventaja de que permite añadir secuencias de colangiopancreatografía-RM (CPRM), que posibilita la detección de forma no invasiva de coledocolitiasis (aunque tiene una sensibilidad inferior a la USE en la detección de coledocolitiasis de pequeño tamaño) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En general, la CPRM no estaría indicada en pacientes sin sospecha clínica de obstrucción biliar ni tampoco en pacientes con PA biliar y colangitis aguda asociada, ya que este último caso se recomienda realizar directamente una CPRE sin demora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La USE es útil en la PA para valorar y guiar el drenaje de pseudoquistes y de necrosis encapsulada (se comentará más adelante) y también para la evaluación diagnóstica de pacientes con PA idiopática y PA recurrente. La rentabilidad de la USE en este contexto oscila entre el 30-50% y el 32-88% respectivamente, y los diagnósticos más frecuentes son el barro biliar y la pancreatitis crónica. No hay consenso sobre en qué momento hay que hacer la exploración, pero para conseguir una correcta evaluación del parénquima pancreático se aconseja esperar a que hayan desaparecido los cambios provocados por la inflamación aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.Necrosis pancreáticaDesde el punto de vista morfológico se definen 2 tipos de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>: la PA edematosa intersticial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y la PA necrosante, en función de la presencia o no de necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La necrosis pancreática se define como la ausencia de realce del parénquima pancreático después de la administración de contraste intravenoso por TC y/o RM. Se recomienda que la valoración se realice pasadas al menos 72h desde el inicio del brote, ya que durante la primera semana es difícil valorar la presencia y extensión de la necrosis. Por un lado, el edema pancreático inicial puede simular necrosis, y por otro lado, dado que la necrosis pancreática es un proceso evolutivo, un estudio precoz puede infravalorarla. Generalmente la necrosis del páncreas se acompaña de necrosis de la grasa peripancreática (75-80%), aunque no es infrecuente ver necrosis peripancreática sin necrosis del páncreas (20%). La necrosis exclusivamente pancreática, central aislada, es la forma menos frecuente de presentación (5%).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La TC también permite identificar la existencia de complicaciones locales. Las más frecuentes en forma de colecciones pancreáticas y/o peripancreáticas, sospechar su sobreinfección y también detectar complicaciones vasculares (trombosis venosa, pseudoaneurisma arterial…).Definiciones de colecciones pancreáticas y peripancreáticasLa reciente revisión de los criterios de Atlanta 2012 define 4 tipos de colecciones asociadas a la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Colección aguda líquida peripancreática (CALP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se corresponde a la colección líquida asociada al inicio (primeras 4 semanas) de la PA edematosa intersticial, sin necrosis. No tiene pared definida y puede ser múltiple. La gran mayoría se resuelve espontáneamente.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Pseudoquiste (fig.a 5). Cuando la CALP persiste más de 4 semanas se puede encapsular y pasa a denominarse pseudoquiste. Es una colección totalmente líquida con pared, habitualmente peripancreática. Se presenta muy raramente en el curso de una PA. La RM y la USE son las técnicas que mejor descartan el contenido sólido de su interior.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Colección aguda necrótica (CAN) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Es una colección heterogénea formada en la fase precoz de la PA necrosante y que no tiene pared. Contiene líquido y necrosis —pancreática o peripancreática— y puede ser múltiple. Durante la primera semana puede ser difícil diferenciar la colección necrótica aguda de la colección aguda líquida peripancreática.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Necrosis encapsulada (walled-off necrosis [WON]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Se refiere al tejido necrótico encapsulado (peri) pancreático envuelto por una pared inflamatoria que se realza en la TC dinámica. Puede contener diferentes cantidades de líquido y se necesita un mínimo de 4 semanas para la formación de la pared. También puede ser múltiple.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul>En ocasiones se requiere el uso complementario de la RM y/o la USE para detectar material en su interior, ya sea sólido (necrosis y detritus) o únicamente líquido, que correspondería a un pseudoquiste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Cualquiera de estas colecciones puede permanecer estéril o infectarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). La correcta identificación y caracterización de estas colecciones es importante de cara a definir su potencial evolución y establecer su tratamiento. Así pues, la detección en la TC de burbujas de gas en el interior de una colección sugiere infección de la misma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). La PAAF, aunque permite detectar la infección, no está indicada de rutina, pues en la mayoría de pacientes el diagnóstico es clínico o radiológico y además la PAAF se asocia a un 12-25% de falsos negativos. Actualmente la PAAF se recomienda en aquellos pacientes con PA grave con mala evolución clínica (para tener cultivo y antibiograma) o en aquellos con sospecha clínica de infección, pero sin evidencia clínica o radiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Recomendaciones para el tratamiento inicial de la pancreatitis agudaReanimación con fluidos y monitorización hemodinámicaLa fisiopatología de la PA grave condiciona un estado de hipovolemia y hemoconcentración destacable, por lo que se recomienda reanimación hemodinámica con fluidos de forma precoz en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica o signos de hipoperfusión tisular (TAM<65mmHg, hiperlactatemia, oliguria/anuria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–31</a>. La reanimación con fluidos de estos pacientes ha de ser rápida y agresiva dentro de las primeras 6h de ingreso en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>. Inicialmente se recomienda realizar reanimación precoz con fluidos mediante cargas de 250-500ml, con el objetivo de normalizar signos de hipoperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Si después de administrar 1,5l (en forma de cargas) el paciente todavía presenta signos de hipoperfusión, se recomienda adoptar una estrategia de fluidos más controlada y guiada mediante algún tipo de monitorización hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,32</a>. Este es un momento óptimo para contactar con la unidad de cuidados intensivos para valorar el ingreso del paciente. Una vez dispongamos de monitorización hemodinámica (independientemente de la unidad donde se encuentre el paciente) tendremos que discriminar entre aquellos pacientes respondedores a volumen de aquellos no respondedores a volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30,32</a>. Para conseguir este objetivo se habrán de utilizar las herramientas disponibles para predecir la respuesta al volumen: los llamados parámetros estáticos (como la presión venosa central o PVC) son normalmente utilizados en pacientes ingresados en áreas de urgencias o planta de hospitalización, mientras que los parámetros dinámicos (como la variación de la presión del pulso o VPP, la variación del volumen sistólico o VVS, o la maniobra de elevación de las EEII) están recomendados siempre que sea posible utilizarlos (a causa de su mayor capacidad de predecir la respuesta a volumen respecto a los parámetros estáticos), situación que normalmente se da en pacientes ingresados en áreas de críticos o semicríticos con acceso a monitorización hemodinámica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,32</a>. Respecto al tipo de fluidos que hay que administrar, teniendo en cuenta que se desaconseja el uso de coloides semisintéticos en el paciente crítico en general, se recomienda utilizar preferentemente cristaloides (suero fisiológico o solución Ringer Lactato)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.AnalgesiaLa analgesia es fundamental en el control de la PA grave. Se indicará analgesia intravenosa escalonada con paracetamol, metamizol, opiáceos menores y opiáceos mayores, en función de la intensidad del dolor. Se recomienda evitar el uso de AINE. La analgesia controlada por el paciente mediante perfusión continua es una buena opción cuando el dolor es particularmente intenso y en determinados postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Monitorización de la presión intraabdominalEn pacientes con PA grave y fallo orgánico se recomienda la monitorización de la presión intraabdominal (PIA) como indicador pronóstico y diagnóstico del síndrome compartimental abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Se considera hipertensión intraabdominal (HIA) una PIA≥12mmHg y síndrome compartimental abdominal (SCA) una PIA≥20mmHg con aparición de un nuevo fallo de órgano. El SCA se da en situaciones excepcionales y se tendría que valorar de forma multidisciplinaria su tratamiento descompresivo en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,36</a>.Criterios de ingreso en el área de medicina intensivaLas PA que presenten cualquiera de estos 2 criterios son tributarias de ingreso en una unidad de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Las PA que presenten, en cualquier momento de su evolución, cualquier disfunción orgánica (≥1 fallo orgánico) transitorio o persistente, y/o infección pancreática asociada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Las PA que se presenten con algún dato, signo o síntoma asociado a pronóstico desfavorable, llamados signos de alarma (≥1) (son candidatos a valorar el ingreso en el área de semicríticos):</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Clínicos: edad avanzada (>70 años), obesidad (IMC>30), defensa abdominal, derrame pleural, alteración de la consciencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Analíticos: proteína C reactiva (PCR)>150mg/l o elevación progresiva en 48h, hematocrito>44%, procalcitonina>0,5ng/ml en las primeras 24h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Escalas pronósticas: APACHE II>8, APACHE-O>6; Ranson-Glasgow>3.</li></ul>Soporte nutricionalTendríamos que plantearlo en los pacientes que no pudiesen cubrir las necesidades nutricionales en un período de 7 días. Los objetivos del soporte nutricional son prevenir y tratar la malnutrición, modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas.Pancreatitis aguda leveEl dolor abdominal acostumbra a ceder en pocos días y la reingesta oral se hará pronto, motivo por el cual la repercusión en el estado nutricional es mínima y no es necesario un soporte extraordinario. Comenzaremos la dieta por vía oral tan pronto como sea posible, cuando disminuya el dolor y mejoren los parámetros inflamatorios (pero no hace falta esperar la normalización de amilasa/lipasa). La dieta puede ser normal con<30% de calorías en lípidos y puede iniciarse con una comida sólida completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,37</a>.Pancreatitis aguda graveLos pacientes con PA grave necesitan un soporte nutricional precoz. La suplementación por vía enteral (mediante sonda nasoyeyunal o nasogástrica) es mejor que por vía parenteral total porque disminuye las infecciones sistémicas, el fallo multiorgánico, la necesidad de intervención quirúrgica y la mortalidad. La sonda nasogástrica ha demostrado recientemente que es una vía tan segura como la nasoyeyunal y su colocación es más fácil. Cuando la tolerancia no sea buena se ha de plantear la utilización de la nasoyeyunal. La formulación utilizada puede ser tanto elemental como polimérica, ya que ambas ofrecen las mismas ventajas y resultados. La nutrición parenteral total se reservará para los pacientes que precisen soporte nutricional y que no toleren la vía de alimentación con sonda nasoyeyunal o en los que esté contraindicada (obstrucción intestinal, íleo paralítico completo, HIA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38–40</a>.Tratamiento de las complicaciones localesUso de antibióticosLa administración de antibióticos de forma profiláctica no se ha demostrado que prevenga las complicaciones infecciosas ni la mortalidad de la PA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,28,29</a>. Tampoco se recomienda la profilaxis antifúngica ni la descontaminación intestinal selectiva. Únicamente está justificado el uso de antibióticos de forma empírica en pacientes con fallo orgánico y alta sospecha de infección, y en espera de cultivos de la necrosis. En caso de cultivos negativos la recomendación sería suspender el tratamiento antibiótico, ya que no aporta beneficios y puede provocar la aparición de infección por hongos, si bien debería consensuarse esta actuación de forma multidisciplinar y valorar la conveniencia de repetir los cultivos, si se cree necesario.Necrosis estérilLa necrosis pancreática estéril no es tributaria de tratamiento intervencionista dada la morbimortalidad secundaria a la manipulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>. Puede estar indicada una actuación en caso de presentar clínica de vómitos o intolerancia alimentaria por oclusión digestiva, colestasis por compresión de la vía biliar o por dolor/malestar persistente (>8 semanas del inicio del cuadro). En general estas complicaciones aparecen más allá de los 2 meses y actuar lo más tardíamente ha de ser un objetivo prioritario. En caso de fallo orgánico persistente sin infección y con parámetros de HIA podría estar indicada una descompresión abdominal. Este punto es controvertido y está en debate actualmente.Necrosis infectadaA los pacientes con PA que presenten fallo orgánico u otros signos o síntomas de mala evolución se les debe realizar una búsqueda exhaustiva de infección de la necrosis. Es recomendable que ingresen en unidades de críticos. La confirmación de infección se hará por punción percutánea guiada por ecografía o TC o indirectamente por la presencia de gas en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.El tipo de tratamiento tendrá que ser individualizado dependiendo de la situación clínica del paciente y de la localización de la necrosis. Se aconseja demorar el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática más allá de las 4-6 semanas si la situación clínica del paciente lo permite, ya que se encuentra más definida y es más fácil y eficaz su retirada. Además, se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico durante las primeras 2 semanas comporta una mortalidad más elevada, por lo que es preferible la estrategia de tratamiento secuencial (step-up approach) y la demora de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45-47</a>. Así pues, en casos seleccionados de infección de necrosis sin fallo orgánico y sin colecciones se puede plantear tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro (carbapenémicos) como única medida. Después se colocarían drenajes de las colecciones por vía percutánea dirigidos radiológicamente o por vía endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>), Y finalmente se podría realizar, si es necesario, un desbridamiento quirúrgico más amplio (laparoscópico, videoscopic assisted retroperitoneal debridemen [VARD], o retroperitoneoscopia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,48,49</a>. La necrosectomía abierta con lavado continuo aún es la técnica indicada en infección pancreática y fallo multiorgánico persistente o en caso de fracaso de las técnicas percutánea o endoscópica.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>PseudoquisteLa mayoría de las colecciones agudas fluidas peripancreáticas se resuelven espontáneamente o persisten encapsuladas con un tamaño más reducido y asintomáticas. Las indicaciones para tratarlas son cuando son sintomáticas o cuando se complican. El tamaño no es una indicación de tratamiento por sí misma. Las complicaciones que pueden presentar son dolor, compresión de la vía biliar, vómitos por compresión gastroduodenal y trombosis venosa del eje espleno-mesentérico-portal. El estudio anatómico del Wirsung y su relación con el pseudoquiste es muy importante en el momento de plantear un posible tratamiento. En caso de comunicación del pseudoquiste con el Wirsung estaría indicada una derivación interna.Disrupción ductalLa rotura del Wirsung es una complicación frecuente después de una PA grave, sobre todo cuando hay necrosis pancreática. El diagnóstico se puede hacer con TC o mejor con colangioRM. Esta complicación puede dificultar el tratamiento de una necrosis capsulada. La CPRE es una herramienta válida para el tratamiento con la colocación de una prótesis pancreática que salve una disrupción, pero ha de ser de corta longitud, y se ha de considerar que la posible infección de la necrosis pueda complicar el proceso.Complicaciones vasculares peripancreáticasLas trombosis venosas esplénica y mesentérica no son infrecuentes en la PA necrosante. Habitualmente son asintomáticas y crean circulación colateral. En la TC con contraste se ve una hipertrofia de la arcada de las venas gastroepiploicas. El riesgo de hemorragia por varices gástricas es muy bajo, y no se recomienda ni esplenectomía profiláctica ni tratamiento con bloqueadores beta. No está recomendada la descoagulación como tratamiento de la trombosis.Los pseudoaneurismas arteriales son complicaciones poco frecuentes, pero graves en relación con la PA, ya que si se produce una rotura tienen una alta mortalidad. En casos de pseudoaneurismas, el abordaje recomendado es por radiología intervencionista con la embolización o la colocación de prótesis endovasculares.Indicaciones y técnicas de drenajeIndicacionesLas indicaciones para drenar las colecciones en las PA son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Sospecha clínica o documentada de necrosis infectada con deterioro clínico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Necrosis estéril con obstrucción digestiva o biliar, síntomas persistentes (>8 semanas), disrupción ductal con síntomas persistentes y colecciones.</li></ul>Técnicas de drenaje<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Drenaje percutáneo (preferentemente retroperitoneal), según la localización de la necrosis. Siempre dirigido bajo control radiológico y colocación de pig-tail del máximo grosor posible. Pensar que a veces se requieren más drenajes y la posibilidad de hacer lavados y después puede desbridar con retroperitoneoscopia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Drenaje/desbridamiento endoscópico guiado por ecoendoscopia. Esta posibilidad requiere de un endoscopista especializado y del material adecuado. La distancia entre la pared digestiva y la colección necrótica no ha de ser superior a 1cm y se ha de vigilar la vascularización parietal. Permite retirar todo el material necrótico a través del tubo digestivo mediante el uso de prótesis transmurales y se requieren diversas sesiones en caso de realizar necrosectomía. Esta puede ser por irrigación de suero fisiológico, mecánica o mixta, a través de la ostomía creada previamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Cirugía mínimamente invasiva: abordaje por retroperitoneoscopia o laparoscopia transperitoneal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Cirugía abierta: en caso de fracaso de los anteriores o deterioramiento orgánico progresivo a pesar de los tratamientos anteriores.</li></ul>Es importante tener en cuenta que, en muchas ocasiones, el tratamiento ha de ser personalizado y la actuación dependerá de la situación clínica del paciente, la localización de la necrosis y el momento evolutivo en que se encuentre el paciente. También se ha de tener en cuenta que en caso de PA compleja (moderadamente grave o grave) estos pacientes deberían ser trasladados a un centro de referencia con experiencia en el tratamiento de PA y con disponibilidad de cirujanos, radiólogos, radiólogos intervencionistas, microbiólogos, digestólogos y endoscopistas.Papel de la colangiografía retrógrada endoscópica y la esfinterotomía endoscópica en la pancreatitis aguda biliarLa combinación entre la CPRE y la esfinterotomía endoscópica (EE) es una técnica que permite eliminar con facilidad las litiasis localizadas en el colédoco.La CPRE+EE urgente (<24-72h) está indicada ante toda PA biliar con signos de colangitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,51</a> y se ha de valorar, de forma preferente, en caso de ictericia por obstrucción de la vía biliar.La CPRE precoz no es necesaria en la mayoría de pacientes con PA biliar sin evidencia clínica ni analítica de obstrucción de la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,52–56</a>.Otras indicaciones de la CPRE incluyen pacientes con obstrucción del conducto biliar común (cálculo visible en las pruebas de imagen), con dilatación del conducto biliar común, o el incremento analítico de las enzimas hepáticas de colestasis sin colangitis, en este caso debe intentar ser investigada la causa de este incremento por otras técnicas de imagen menos cruentas como ecografía transabdominal, CPRM o USE antes de plantear la CPRE.La CPRE+EE electiva se puede considerar en pacientes con una obstrucción manifiesta del colédoco, o como una alternativa a la colecistectomía como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con alto riesgo quirúrgico o cuando se detecten cálculos coledocales posteriormente a la colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.Prevención de la pancreatitis aguda poscolangiografía retrógrada endoscópicaLa pancreatitis es la complicación más frecuente de la CPRE (2-9% según las series). La administración de 100mg de diclofenaco o 100mg de indometacina por vía rectal, antes o inmediatamente después de la CPRE, se ha demostrado claramente efectiva y segura para reducir la incidencia y gravedad de las pancreatitis post-CPRE, tanto en pacientes no seleccionados como en aquellos con factores de riesgo para desarrollar pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">58</a>.La colocación de una prótesis pancreática plástica también se ha demostrado claramente efectiva, especialmente en los pacientes con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, pero presenta más inconvenientes que la prevención farmacológica (dificultad técnica en conductos pancreáticos tortuosos, dependiendo de la experiencia del endoscopista, necesitad de retirada de la prótesis). Aunque no hay estudios que demuestren la eficacia de las prótesis en los pacientes que reciben AINE, sí que hay evidencia de que los AINE son eficaces en los pacientes en los que se coloca una prótesis con el mismo propósito. Futuros estudios han de demostrar en qué grupos de riesgo las prótesis plásticas pueden ser una segunda medida profiláctica que reduzca aún más el riesgo de desarrollar pancreatitis.Por lo tanto, si no hay una contraindicación (sangrado gastrointestinal reciente, insuficiencia renal o alergia a los AINE), se recomienda la administración de indometacina o diclofenaco rectal a todos los pacientes a los que se practique una CPRE. Se deja como una opción razonable adicional la colocación de una prótesis plástica en aquellos pacientes con elevado riesgo para desarrollar una pancreatitis post-CPRE (sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, canulación dificultosa, manipulación del conducto pancreático, esfinterotomía pancreática, esfinterotomía con precut, dilatación papilar, pancreatitis post-CPRE previa y ampulectomía).Tratamiento después del episodio de pancreatitis agudaFactores a considerar postaltaLas complicaciones derivadas de una PA pueden afectar la recuperación del paciente durante su convalecencia inmediata (primeros meses después del episodio agudo), pero también pueden comprometer su salud de forma permanente. Por este motivo es necesario tener en cuenta diferentes factores en el seguimiento y tratamiento de un paciente después de ser dado de alta. Se deben vigilar la persistencia o reaparición de síntomas como el dolor, la plenitud precoz, las náuseas y los vómitos, porque pueden indicar la existencia de una complicación local. En este caso es necesario realizar una nueva prueba de imagen (TC o RM abdominales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Prevención secundariaEn general, entre un 16,5% y un 25% de pacientes pueden sufrir otro episodio de PA en los primeros años posteriores al primer evento, pero este riesgo varía en función de la causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,61,62</a>. Hay diferentes estrategias para prevenir la recaída de la enfermedad teniendo en cuenta la etiología:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-En caso de origen biliar, si la PA ha sido leve, se recomienda practicar una colecistectomía de forma precoz, ya que el riesgo de reingreso por nuevas complicaciones biliares (PA, colecistitis aguda y cólicos biliares) alcanza hasta el 18% de media en las primeras 6 semanas. Hacerlo durante el mismo ingreso es seguro. Si la PA ha sido grave y hay necrosis u otras complicaciones locales se puede aplazar la colecistectomía hasta decidir cuál será el mejor tratamiento en conjunto. Hay que tener en cuenta que haber practicado una CPRE con esfinterotomía disminuye el riesgo de una nueva pancreatitis antes de la colecistectomía, pero no de otras complicaciones biliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">5,28,63,64</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-En caso de origen tóxico por alcohol es indispensable conseguir la abstinencia para prevenir recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61,65</a>. Se puede valorar derivar a consultas específicas en adicciones para adecuar la intervención. En el caso del tabaco, que cada vez está más claro que es un factor de riesgo muy importante e independiente de PA no biliar, también se ha demostrado que abandonar su consumo disminuye el riesgo de recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-En caso de hipertrigliceridemia y de hipercalcemia hay que administrar el tratamiento adecuado y en caso de origen farmacológico hay que aconsejar suspender las medicaciones que hayan podido haber estado relacionadas.</li></ul>Insuficiencia pancreática exocrina y endocrinaDespués de una PA, independientemente de la causa, a menudo se afectan las funciones tanto exocrina como endocrina del páncreas. Entre un 12 y un 65% de pacientes con PA, en función de la gravedad, pueden presentar insuficiencia pancreática exocrina de forma precoz. Sobre todo si existe necrosis pancreática, después de necrosectomía quirúrgica y si hay obstrucción ductal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60–62,67</a>; puede recuperarse con el tiempo, pero si el estado nutricional del paciente está afectado y se evidencia una disfunción exocrina, por ejemplo mediante una determinación de elastasa fecal disminuida o con otros test, hay que aconsejar tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas orales durante el periodo de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61,68,69</a>. La dosis recomendada es de 40.000-50.000U de lipasa con cada comida principal (desayuno, comida y cena) y la mitad con el resto. Las cápsulas se toman durante la ingesta o al final y sin masticarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.La disfunción endocrina aparece en aproximadamente un 35-40% de pacientes después de una PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61</a>. No parece que se relacione con la gravedad del episodio (se han publicado resultados contradictorios), pero sí aparece más frecuentemente después de haber necesitado intervención quirúrgica (aunque también aparece en pacientes no intervenidos) y en caso de obesidad, hiperlipidemia y síntomas previos de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60–62,70–72</a>. Puede prolongarse durante años. Es necesario, pues, medir el nivel de glucemia basal y de hemoglobina glucosilada y hacer otros estudios, si procede, para descartar una diabetes mellitus tipo 3c (o pancreatogénica) después de una PA y plantear tratamiento específico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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title="table-entry " align="left" valign="top">Estéril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">y/o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insuficiencia orgánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transitoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Persistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430555.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la gravedad de la PA basada en determinantes (PANCREA)" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Banks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " 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valign="top">Respiratorio (PaO2/FiO2)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">301-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">201-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">FiO2estimada en pacientes no ventilados</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suplemento d O2l/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FiO2(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aire ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Renal (creatinina, mmol/l)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">134-169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">170-310 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">311-439 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>439 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Renal (creatinina, mg/dl)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4-1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9-3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,6-4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Cardiovascular (tensión arterial sistólica, mmHg) sin inotropos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><90 con respuesta a fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><90 sin respuesta a fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><90 pH<7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><90 pH<7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430554.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de puntuación modificado de fallo orgánico de Marshall" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colección líquida aguda peripancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pseudoquiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con necrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colección necrótica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Necrosis encapsulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430557.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Estéril/infectada." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones locales: colecciones líquidas (Revisión Atlanta 2012)" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SIRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥2 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>90 latidos/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Temperatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><36°C o >38°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><4.000 o >12.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>20/min o pCO2<32mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430553.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición de SIRS" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.E. 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Artículo especial

Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees

Assessment and treatment of acute pancreatitis. Position document of the Catalan Society of Gastroenterology, Catalan Society of Surgery and Catalan Society of the Pancreas

Jaume Boadasa,

Autor para correspondencia

electronico.jboadas@cst.cat

Autor para correspondencia.

, Joaquin Balsellsb, Juli Busquetsc, Antoni Codina-Bd, Anna Darnelle, Francisco Garcia-Borobiaf, Àngels Ginésg, Joan Gornalsh, Guillem Gruartmoneri, Lucas Ilzarbej, Xavier Merinok, Lluís Omsl, Ignasi Puigm, Valentí Puig-Divín, Eva Vaquerog, Francesc Vidam, Xavier Moleroñ

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b Servicio de Cirugía, Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona, España

c Servicio de Cirugía, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, España

d Servicio de Cirugía, Hospital de Josep Trueta, Girona, España

e Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínic, Barcelona, España

f Servicio de Cirugía, CS Parc Taulí, Sabadell, España

g Servicio de Digestivo, Hospital Clínic, Barcelona, España

h Servicio de Digestivo, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, España

i Servicio de Curas Intensivas, CS Parc Taulí, Sabadell, España

j Servicio de Digestivo, Hospital del Mar, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis aguda &#40;PA&#41; tiene una incidencia creciente &#40;13-45 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#41; y es una de la enfermedades gastrointestinales que con m&#225;s frecuencia requiere hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Tiene una mortalidad del 5-10&#37; en casos de PA grave con fallo org&#225;nico persistente&#44; necrosis pancre&#225;tica y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Numerosas evidencias cient&#237;ficas en los &#250;ltimos a&#241;os han comportado modificaciones importantes del tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico de la PA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diagnosticar una PA se requieren 2 de estas 3 condiciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">dolor abdominal</span> intenso de inicio s&#250;bito localizado en el epigastrio y a menudo irradiado a la espalda&#59; <span class="elsevierStyleItalic">amilasa &#40;o lipasa&#41;</span> en sangre 3 veces por encima del valor normal&#59; y&#47;o hallazgos caracter&#237;sticos de PA en <span class="elsevierStyleItalic">pruebas de imagen</span>&#44; normalmente en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o menos habitualmente&#44; pero tambi&#233;n correcto&#44; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; o una ecograf&#237;a transabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definiciones de gravedad y complicaciones locales y sist&#233;micas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA se divide en pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrosante&#46; La PA edematosa intersticial es la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; La TC muestra un engrosamiento de la gl&#225;ndula que traduce el edema inflamatorio&#44; que en general es difuso&#44; pero podr&#237;a localizarse solo en una parte de la misma&#46; El p&#225;ncreas capta de manera relativamente homog&#233;nea el contraste intravenoso y es habitual la presencia de l&#237;quido alrededor de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis necrosante &#40;5-10&#37;&#41; se caracteriza por la presencia de necrosis pancre&#225;tica y&#47;o peripancre&#225;tica&#46; Lo m&#225;s frecuente es que la necrosis afecte tanto al p&#225;ncreas como al tejido peripancre&#225;tico&#44; seguido de la afectaci&#243;n solo del tejido peripancre&#225;tico y finalmente &#8212;de forma poco habitual&#8212; la necrosis &#250;nicamente del p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n seg&#250;n la gravedad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1992 se ha utilizado la clasificaci&#243;n de Atlanta para diferenciar la gravedad de la PA en 2 grupos&#58; PA leve y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; calificando como graves las que presentaban fallo org&#225;nico o una complicaci&#243;n local &#40;necrosis&#44; absceso o pseudoquiste&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n no estratifica correctamente los diferentes grados de gravedad y no es clara en la definici&#243;n morfol&#243;gica de las complicaciones locales&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos conocimientos sobre la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad nos indican que la gravedad de la PA viene marcada por la repercusi&#243;n sist&#233;mica que ocasiona &#40;fallo org&#225;nico&#41;&#44; sobre todo si es persistente&#44; y tambi&#233;n por las complicaciones locales que se pueden desarrollar &#40;colecciones l&#237;quidas o necrosis&#41;&#44; especialmente si se infectan&#46; Teniendo en cuenta estos aspectos&#44; se han propuesto recientemente 2 nuevas clasificaciones&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n basada en determinantes &#40;PANCREA&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el a&#241;o 2012&#44; y los <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de Atlanta revisados</span>&#44; en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La revisi&#243;n de Atlanta divide la gravedad en 3 grupos &#40;leve&#44; moderadamente grave y grave&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la basada en determinantes en 4 &#40;leve&#44; moderada&#44; grave y cr&#237;tica&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Ambas han demostrado ser mejores que la vieja clasificaci&#243;n de Atlanta de 1992&#44; pero todav&#237;a est&#225; por ver si entre ellas son excluyentes o complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; los autores de este documento creemos que usar las 2 puede ser confuso y&#44; mientras no haya un consenso internacional que seleccione una de las 2 clasificaciones&#44; nos decantamos por usar la revisi&#243;n de Atlanta&#44; dado que consideramos que refleja mejor la pr&#225;ctica real y&#44; por tanto&#44; a partir de ahora usaremos su terminolog&#237;a correspondiente en todo el art&#237;culo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; denominaremos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA leve&#58; PA sin complicaciones locales ni sist&#233;micas ni fallo org&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA moderadamente grave&#58; PA con complicaciones locales o sist&#233;micas y&#47;o fallo org&#225;nico transitorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA grave&#58; PA con fallo org&#225;nico persistente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definici&#243;n de fallo org&#225;nico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden usar diferentes sistemas de puntuaci&#243;n &#40;Marshall&#44; SOFA&#44; MODS&#8230;&#41; para definir el fallo de un &#243;rgano&#44; aparato o sistema&#46; Para simplificarlo se aconseja centrarse en los 3 &#243;rganos m&#225;s importantes y definiremos el fallo org&#225;nico del sistema u &#243;rgano evaluado cuando este presente una puntuaci&#243;n de 2 o m&#225;s en el sistema modificado de Marshall<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo circulatorio&#58; hipotensi&#243;n arterial con PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg que no responde a fluidoterapia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo respiratorio&#58; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg basal &#40;sin O<span class="elsevierStyleInf">2</span> suplementario&#41; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo renal agudo&#58; incremento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41; o incremento de creatinina basal &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o disminuci&#243;n del flujo urinario &#40;oliguria&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina fallo org&#225;nico persistente cuando la duraci&#243;n de la insuficiencia de uno o m&#225;s sistemas supera las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y transitoria si es inferior a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Definici&#243;n de complicaciones sist&#233;micas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empeoramiento o agravamiento de enfermedades cr&#243;nicas que el paciente ya presentaba previamente a la PA&#46; Por ejemplo&#44; una descompensaci&#243;n de una coronariopat&#237;a o de una neumopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Este apartado da lugar a confusi&#243;n y es necesario diferenciar claramente una complicaci&#243;n sist&#233;mica de un fallo org&#225;nico <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; de cara a clasificar adecuadamente la gravedad de la PA&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Definici&#243;n de complicaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las colecciones son las complicaciones locales m&#225;s frecuentes en la PA&#46; Pueden estar formadas solo por l&#237;quido inflamatorio o surgir a partir de la necrosis y contener componente s&#243;lido y l&#237;quido&#46; Las colecciones l&#237;quidas relacionadas con la PA edematosa intersticial al inicio &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41; se llaman colecciones l&#237;quidas agudas peripancre&#225;ticas &#40;CALP&#41; y generalmente se resuelven espont&#225;neamente&#46; Pasadas 4 semanas estas colecciones pueden encapsularse y pasan a denominarse pseudoquistes&#46; Las colecciones relacionadas con la PA necrosante inicialmente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&#41; se llaman colecciones agudas necr&#243;ticas &#40;CAN&#41;&#44; y si persisten m&#225;s de 4 semanas se encapsulan y pasan a llamarse necrosis encapsulada &#40;ver la secci&#243;n de pruebas de imagen para una definici&#243;n m&#225;s precisa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de estas colecciones puede permanecer est&#233;ril o puede infectarse&#44; y su diagn&#243;stico es importante porque implica la necesidad de tratamiento&#46; Sospecharemos infecci&#243;n ante un empeoramiento cl&#237;nico y&#47;o por la presencia de gas en la colecci&#243;n&#44; y la confirmaremos mediante cultivo del l&#237;quido obtenido por punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; o por drenaje&#46; En la definici&#243;n actual se abandona el t&#233;rmino absceso pancre&#225;tico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones locales de la PA incluyen la disfunci&#243;n del vaciado g&#225;strico&#44; la trombosis de las venas espl&#233;nica&#44; mesent&#233;rica y&#47;o portal&#44; la hemorragia digestiva y la necrosis col&#243;nica&#44; muchas de ellas derivadas de la afectaci&#243;n por contig&#252;idad con el proceso inflamatorio pancre&#225;tico&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Etiolog&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente &#40;35-40&#37;&#41; de la PA es la litiasis biliar&#44; incluidas las microlitiasis y el barro biliar&#46; El riesgo de sufrir PA en individuos con colelitiasis es mayor en varones y en casos de litiasis de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Se sospechar&#225; la etiolog&#237;a biliar de una pancreatitis si el paciente ha padecido previamente c&#243;licos biliares&#44; si presenta alteraci&#243;n transitoria del perfil hep&#225;tico durante las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iniciales de la PA y si se evidencian colelitiasis o barro biliar mediante ecograf&#237;a abdominal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcohol representa la segunda causa m&#225;s frecuente de PA &#40;aproximadamente el 30&#37;&#41;&#46; En estos pacientes a menudo existe una pancreatitis cr&#243;nica de base&#44; que puede ser dif&#237;cil de diagnosticar por cursar con cambios m&#237;nimos&#46; Un consumo de alcohol &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a de forma cr&#243;nica&#44; o un exceso puntual permiten catalogar el alcohol como factor causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente de PA y un factor acelerador de la progresi&#243;n de la pancreatitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Su contribuci&#243;n en frecuencia no est&#225; definida porque es dif&#237;cil desligar su efecto de la acci&#243;n del alcohol&#44; ya que la mayor&#237;a de individuos alcoh&#243;licos son tambi&#233;n fumadores&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas m&#225;s minoritarias incluyen la hipertrigliceridemia&#44; hipercalcemia&#44; mutaciones gen&#233;ticas &#40;PRSS1&#44; SPINK1&#44; CFTR&#44; CTRC&#44; CASR&#44; CLDN2&#41;&#44; infecciones&#44; traumatismos&#44; p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span>&#44; disfunci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi&#44; neoplasias pancre&#225;ticas o ampulares&#44; vasculitis&#44; pancreatitis autoinmune&#44; f&#225;rmacos&#44; colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; o punci&#243;n pancre&#225;tica guiada por ecoendoscopia&#46; Es necesario destacar la importancia de hacer una valoraci&#243;n exhaustiva de los f&#225;rmacos que toma el paciente por si pudieran ser la causa en aquellos casos en los que llegamos a identificar la etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para descartar la existencia de un tumor es recomendable realizar un estudio de imagen &#40;TC con contraste&#44; RM pancre&#225;tica o USE pancre&#225;tica&#41; a todos los individuos mayores de 40 a&#241;os que hayan presentado un episodio agudo de PA sin causa aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo&#44; despu&#233;s de un estudio diagn&#243;stico exhaustivo&#44; el 10-20&#37; de casos queda sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Factores de riesgo&#44; pron&#243;stico y predicci&#243;n de la gravedad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; la presencia de complicaciones locales o sist&#233;micas&#44; el fallo org&#225;nico&#44; el empeoramiento de comorbilidades previas y la mortalidad definen la gravedad de una PA&#46; Es esencial poder predecir con fiabilidad de forma precoz la potencial gravedad y la posible evoluci&#243;n de una pancreatitis para poder establecer medidas terap&#233;uticas y de control adecuadas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta intenci&#243;n se han descrito numerosos modelos predictivos basados en datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos&#44; o combinaciones de todos ellos en forma de &#237;ndices pron&#243;sticos&#46; No obstante&#44; ning&#250;n factor predictivo es infalible&#58; ni siquiera los m&#225;s populares alcanzan valores predictivos positivos &#40;VPP&#41; &#40;es decir&#44; en asegurar que la pancreatitis ser&#225; grave&#41; del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es necesario hacer una evaluaci&#243;n global teniendo en cuenta diferentes aspectos del paciente&#44; pues un pron&#243;stico ajustado puede facilitar un tratamiento m&#225;s personalizado&#46;Caracter&#237;sticas del paciente&#58; la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; multiplica por 15 el riesgo de muerte en comparaci&#243;n con pacientes j&#243;venes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> comporta un mayor riesgo de pancreatitis grave&#44; de complicaciones y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41; y fallo org&#225;nico&#58; la presencia de SIRS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y su persistencia en el tiempo se asocian a una elevada mortalidad &#40;hasta el 25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La presencia de fallo org&#225;nico es un marcador fiable de una estancia hospitalaria prolongada y de mortalidad&#59; si se establece en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asocia a necrosis extensa y a mortalidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#46; La PA asociada a fallo org&#225;nico persistente en cualquier momento de su evoluci&#243;n presenta una mortalidad de entre el 21-55&#37;&#44; dependiendo de la precocidad de la instauraci&#243;n del fallo y del n&#250;mero de &#243;rganos afectos&#46; Si no es persistente &#40;duraci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; la mortalidad es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;Marcadores de laboratorio&#58; PCR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tiene un VPP de gravedad del 70 al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El riesgo de mortalidad se multiplica por 2&#44;2 por cada incremento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de nitr&#243;geno ureico &#40;BUN&#41; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En un estudio no reproducido una creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tuvo un VPP para necrosis pancre&#225;tica del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Un incremento persistente del hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#37; tambi&#233;n ha demostrado un incremento del riesgo de necrosis y fallo org&#225;nico&#46;Imagen&#58; la TC detecta bien la necrosis pancre&#225;tica y peripancre&#225;tica a partir de las 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La capacidad predictiva del &#237;ndice de gravedad por TC &#40;CTSI&#44; en ingl&#233;s&#41;&#44; que es una combinaci&#243;n de la clasificaci&#243;n de Balthazar y de la presencia de necrosis&#44; es equiparable a APACHE II o BISAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La RM es comparable a la TC&#46;&#205;ndices y sistemas de puntuaci&#243;n&#58; el &#237;ndice APACHE II tiene en cuenta la edad y la presencia de enfermedades cr&#243;nicas&#46; Tiene un buen valor predictivo negativo&#44; pero no tanto positivo&#46; La mortalidad llega al 18&#37; si la puntuaci&#243;n es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; El sistema BISAP se desarroll&#243; y valid&#243; espec&#237;ficamente para evaluar la gravedad de una PA e incluye el SIRS en su evaluaci&#243;n&#46; Una puntuaci&#243;n superior a 5 se asocia a una mortalidad del 22&#37;&#46; Globalmente&#44; la eficacia de todos estos sistemas es bastante similar y no demasiado mejor que el cl&#225;sico &#237;ndice de Ranson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo internacional de expertos recomienda evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso la presencia de SIRS y riesgos del paciente &#40;edad&#44; comorbilidades&#44; IMC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h SIRS como mejor factor predictivo inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso recomienda evaluar una combinaci&#243;n de factores personales &#40;edad&#44; IMC&#44; comorbididad&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;SIRS&#41; y de respuesta al tratamiento &#40;SIRS persistente&#44; BUN&#44; creatinina&#41; como indicadores de gravedad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe decirse que el establecimiento de fallo org&#225;nico ya define por s&#237; mismo un nivel de gravedad&#44; por lo que no puede considerarse como un factor predictivo &#40;en todo caso s&#237; que es un factor predictivo de mortalidad&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Papel de las pruebas de imagen</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen&#44; en sus diversas modalidades &#40;ecograf&#237;a abdominal&#44; TC&#44; RM y USE&#41;&#44; desempe&#241;an un papel importante tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento de las PA&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal es una t&#233;cnica necesaria para el estudio de todos los casos de PA&#46; Ser&#237;a recomendable realizarla al inicio del ingreso &#40;24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; en el contexto agudo para establecer la presencia de colelitiasis en el paciente con el diagn&#243;stico ya establecido de PA&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC con contraste intravenoso es la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para la valoraci&#243;n de los pacientes con PA&#46; Sin embargo&#44; no hay que realizarla en todos los pacientes&#44; ya que la mayor&#237;a de PA son leves y se resuelven r&#225;pidamente&#46; Al inicio del cuadro de PA la TC &#250;nicamente est&#225; indicada en casos de duda diagn&#243;stica o en pacientes con PA grave y fallo org&#225;nico y con sospecha de complicaci&#243;n que requiera una actuaci&#243;n inminente&#46; En el resto de pacientes con PA cl&#237;nicamente grave se recomienda realizar la TC a partir de los 3-5 d&#237;as del inicio del cuadro para valorar la presencia y extensi&#243;n de la necrosis y detectar la existencia de complicaciones locales&#46; Las complicaciones locales tambi&#233;n se han de sospechar cuando hay una reaparici&#243;n o una persistencia del dolor abdominal&#44; alteraciones anal&#237;ticas&#44; empeoramiento de disfunciones org&#225;nicas y&#47;o desarrollo de signos cl&#237;nicos de sepsis&#44; como fiebre y leucocitosis&#46; Ante estas situaciones hay que realizar pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC y la RM son t&#233;cnicas comparables y utilizan la misma terminolog&#237;a descriptiva&#44; pero la limitada disponibilidad de la RM hace que generalmente solo se utilice como alternativa la TC en situaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas &#40;alergia al contraste yodado&#44; insuficiencia renal grave &#8212;RM sin gadolinio&#8212; o cuando haya que evitar al m&#225;ximo el uso de radiaciones ionizantes como en pacientes j&#243;venes o gestantes&#41;&#46; La RM tiene la ventaja de que permite a&#241;adir secuencias de colangiopancreatograf&#237;a-RM &#40;CPRM&#41;&#44; que posibilita la detecci&#243;n de forma no invasiva de coledocolitiasis &#40;aunque tiene una sensibilidad inferior a la USE en la detecci&#243;n de coledocolitiasis de peque&#241;o tama&#241;o&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En general&#44; la CPRM no estar&#237;a indicada en pacientes sin sospecha cl&#237;nica de obstrucci&#243;n biliar ni tampoco en pacientes con PA biliar y colangitis aguda asociada&#44; ya que este &#250;ltimo caso se recomienda realizar directamente una CPRE sin demora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE es &#250;til en la PA para valorar y guiar el drenaje de pseudoquistes y de necrosis encapsulada &#40;se comentar&#225; m&#225;s adelante&#41; y tambi&#233;n para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de pacientes con PA idiop&#225;tica y PA recurrente&#46; La rentabilidad de la USE en este contexto oscila entre el 30-50&#37; y el 32-88&#37; respectivamente&#44; y los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes son el barro biliar y la pancreatitis cr&#243;nica&#46; No hay consenso sobre en qu&#233; momento hay que hacer la exploraci&#243;n&#44; pero para conseguir una correcta evaluaci&#243;n del par&#233;nquima pancre&#225;tico se aconseja esperar a que hayan desaparecido los cambios provocados por la inflamaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Necrosis pancre&#225;tica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista morfol&#243;gico se definen 2 tipos de PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58; la PA edematosa intersticial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y la PA necrosante&#44; en funci&#243;n de la presencia o no de necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La necrosis pancre&#225;tica se define como la ausencia de realce del par&#233;nquima pancre&#225;tico despu&#233;s de la administraci&#243;n de contraste intravenoso por TC y&#47;o RM&#46; Se recomienda que la valoraci&#243;n se realice pasadas al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el inicio del brote&#44; ya que durante la primera semana es dif&#237;cil valorar la presencia y extensi&#243;n de la necrosis&#46; Por un lado&#44; el edema pancre&#225;tico inicial puede simular necrosis&#44; y por otro lado&#44; dado que la necrosis pancre&#225;tica es un proceso evolutivo&#44; un estudio precoz puede infravalorarla&#46; Generalmente la necrosis del p&#225;ncreas se acompa&#241;a de necrosis de la grasa peripancre&#225;tica &#40;75-80&#37;&#41;&#44; aunque no es infrecuente ver necrosis peripancre&#225;tica sin necrosis del p&#225;ncreas &#40;20&#37;&#41;&#46; La necrosis exclusivamente pancre&#225;tica&#44; central aislada&#44; es la forma menos frecuente de presentaci&#243;n &#40;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC tambi&#233;n permite identificar la existencia de complicaciones locales&#46; Las m&#225;s frecuentes en forma de colecciones pancre&#225;ticas y&#47;o peripancre&#225;ticas&#44; sospechar su sobreinfecci&#243;n y tambi&#233;n detectar complicaciones vasculares &#40;trombosis venosa&#44; pseudoaneurisma arterial&#8230;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Definiciones de colecciones pancre&#225;ticas y peripancre&#225;ticas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente revisi&#243;n de los criterios de Atlanta 2012 define 4 tipos de colecciones asociadas a la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecci&#243;n aguda l&#237;quida peripancre&#225;tica &#40;CALP&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se corresponde a la colecci&#243;n l&#237;quida asociada al inicio &#40;primeras 4 semanas&#41; de la PA edematosa intersticial&#44; sin necrosis&#46; No tiene pared definida y puede ser m&#250;ltiple&#46; La gran mayor&#237;a se resuelve espont&#225;neamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pseudoquiste &#40;fig&#46;a 5&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Cuando la CALP persiste m&#225;s de 4 semanas se puede encapsular y pasa a denominarse pseudoquiste&#46; Es una colecci&#243;n totalmente l&#237;quida con pared&#44; habitualmente peripancre&#225;tica&#46; Se presenta muy raramente en el curso de una PA&#46; La RM y la USE son las t&#233;cnicas que mejor descartan el contenido s&#243;lido de su interior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colecci&#243;n aguda necr&#243;tica &#40;CAN&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es una colecci&#243;n heterog&#233;nea formada en la fase precoz de la PA necrosante y que no tiene pared&#46; Contiene l&#237;quido y necrosis &#8212;pancre&#225;tica o peripancre&#225;tica&#8212; y puede ser m&#250;ltiple&#46; Durante la primera semana puede ser dif&#237;cil diferenciar la colecci&#243;n necr&#243;tica aguda de la colecci&#243;n aguda l&#237;quida peripancre&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis encapsulada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">walled-off necrosis</span> &#91;WON&#93;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Se refiere al tejido necr&#243;tico encapsulado &#40;peri&#41; pancre&#225;tico envuelto por una pared inflamatoria que se realza en la TC din&#225;mica&#46; Puede contener diferentes cantidades de l&#237;quido y se necesita un m&#237;nimo de 4 semanas para la formaci&#243;n de la pared&#46; Tambi&#233;n puede ser m&#250;ltiple&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se requiere el uso complementario de la RM y&#47;o la USE para detectar material en su interior&#44; ya sea s&#243;lido &#40;necrosis y detritus&#41; o &#250;nicamente l&#237;quido&#44; que corresponder&#237;a a un pseudoquiste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de estas colecciones puede permanecer est&#233;ril o infectarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La correcta identificaci&#243;n y caracterizaci&#243;n de estas colecciones es importante de cara a definir su potencial evoluci&#243;n y establecer su tratamiento&#46; As&#237; pues&#44; la detecci&#243;n en la TC de burbujas de gas en el interior de una colecci&#243;n sugiere infecci&#243;n de la misma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; La PAAF&#44; aunque permite detectar la infecci&#243;n&#44; no est&#225; indicada de rutina&#44; pues en la mayor&#237;a de pacientes el diagn&#243;stico es cl&#237;nico o radiol&#243;gico y adem&#225;s la PAAF se asocia a un 12-25&#37; de falsos negativos&#46; Actualmente la PAAF se recomienda en aquellos pacientes con PA grave con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;para tener cultivo y antibiograma&#41; o en aquellos con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; pero sin evidencia cl&#237;nica o radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones para el tratamiento inicial de la pancreatitis aguda</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Reanimaci&#243;n con fluidos y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la PA grave condiciona un estado de hipovolemia y hemoconcentraci&#243;n destacable&#44; por lo que se recomienda reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica con fluidos de forma precoz en aquellos pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica o signos de hipoperfusi&#243;n tisular &#40;TAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; hiperlactatemia&#44; oliguria&#47;anuria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La reanimaci&#243;n con fluidos de estos pacientes ha de ser r&#225;pida y agresiva dentro de las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Inicialmente se recomienda realizar reanimaci&#243;n precoz con fluidos mediante cargas de 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; con el objetivo de normalizar signos de hipoperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Si despu&#233;s de administrar 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l &#40;en forma de cargas&#41; el paciente todav&#237;a presenta signos de hipoperfusi&#243;n&#44; se recomienda adoptar una estrategia de fluidos m&#225;s controlada y guiada mediante alg&#250;n tipo de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; Este es un momento &#243;ptimo para contactar con la unidad de cuidados intensivos para valorar el ingreso del paciente&#46; Una vez dispongamos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica &#40;independientemente de la unidad donde se encuentre el paciente&#41; tendremos que discriminar entre aquellos pacientes respondedores a volumen de aquellos no respondedores a volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;32</span></a>&#46; Para conseguir este objetivo se habr&#225;n de utilizar las herramientas disponibles para predecir la respuesta al volumen&#58; los llamados <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros est&#225;ticos</span> &#40;como la presi&#243;n venosa central o PVC&#41; son normalmente utilizados en pacientes ingresados en &#225;reas de urgencias o planta de hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que los <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros din&#225;micos</span> &#40;como la variaci&#243;n de la presi&#243;n del pulso o VPP&#44; la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico o VVS&#44; o la maniobra de elevaci&#243;n de las EEII&#41; est&#225;n recomendados siempre que sea posible utilizarlos &#40;a causa de su mayor capacidad de predecir la respuesta a volumen respecto a los par&#225;metros est&#225;ticos&#41;&#44; situaci&#243;n que normalmente se da en pacientes ingresados en &#225;reas de cr&#237;ticos o semicr&#237;ticos con acceso a monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; Respecto al tipo de fluidos que hay que administrar&#44; teniendo en cuenta que se desaconseja el uso de coloides semisint&#233;ticos en el paciente cr&#237;tico en general&#44; se recomienda utilizar preferentemente cristaloides &#40;suero fisiol&#243;gico o soluci&#243;n Ringer Lactato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Analgesia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia es fundamental en el control de la PA grave&#46; Se indicar&#225; analgesia intravenosa escalonada con paracetamol&#44; metamizol&#44; opi&#225;ceos menores y opi&#225;ceos mayores&#44; en funci&#243;n de la intensidad del dolor&#46; Se recomienda evitar el uso de AINE&#46; La analgesia controlada por el paciente mediante perfusi&#243;n continua es una buena opci&#243;n cuando el dolor es particularmente intenso y en determinados postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intraabdominal</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con PA grave y fallo org&#225;nico se recomienda la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41; como indicador pron&#243;stico y diagn&#243;stico del s&#237;ndrome compartimental abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se considera hipertensi&#243;n intraabdominal &#40;HIA&#41; una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y s&#237;ndrome compartimental abdominal &#40;SCA&#41; una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg con aparici&#243;n de un nuevo fallo de &#243;rgano&#46; El SCA se da en situaciones excepcionales y se tendr&#237;a que valorar de forma multidisciplinaria su tratamiento descompresivo en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios de ingreso en el &#225;rea de medicina intensiva</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PA que presenten cualquiera de estos 2 criterios son tributarias de ingreso en una unidad de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PA que presenten&#44; en cualquier momento de su evoluci&#243;n&#44; cualquier disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 fallo org&#225;nico&#41; transitorio o persistente&#44; y&#47;o infecci&#243;n pancre&#225;tica asociada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PA que se presenten con alg&#250;n dato&#44; signo o s&#237;ntoma asociado a pron&#243;stico desfavorable&#44; llamados <span class="elsevierStyleItalic">signos de alarma</span> &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; &#40;son candidatos a valorar el ingreso en el &#225;rea de semicr&#237;ticos&#41;&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicos&#58; edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41;&#44; obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; defensa abdominal&#44; derrame pleural&#44; alteraci&#243;n de la consciencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;ticos&#58; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l o elevaci&#243;n progresiva en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#37;&#44; procalcitonina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiol&#243;gicos&#58; derrame pleural&#44; l&#237;quido libre peritoneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalas pron&#243;sticas&#58; APACHE II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44; APACHE-O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#59; Ranson-Glasgow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Soporte nutricional</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendr&#237;amos que plantearlo en los pacientes que no pudiesen cubrir las necesidades nutricionales en un per&#237;odo de 7 d&#237;as&#46; Los objetivos del soporte nutricional son prevenir y tratar la malnutrici&#243;n&#44; modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones sist&#233;micas&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pancreatitis aguda leve</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor abdominal acostumbra a ceder en pocos d&#237;as y la reingesta oral se har&#225; pronto&#44; motivo por el cual la repercusi&#243;n en el estado nutricional es m&#237;nima y no es necesario un soporte extraordinario&#46; Comenzaremos la dieta por v&#237;a oral tan pronto como sea posible&#44; cuando disminuya el dolor y mejoren los par&#225;metros inflamatorios &#40;pero no hace falta esperar la normalizaci&#243;n de amilasa&#47;lipasa&#41;&#46; La dieta puede ser normal con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de calor&#237;as en l&#237;pidos y puede iniciarse con una comida s&#243;lida completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pancreatitis aguda grave</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con PA grave necesitan un soporte nutricional precoz&#46; La suplementaci&#243;n por v&#237;a enteral &#40;mediante sonda nasoyeyunal o nasog&#225;strica&#41; es mejor que por v&#237;a parenteral total porque disminuye las infecciones sist&#233;micas&#44; el fallo multiorg&#225;nico&#44; la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica y la mortalidad&#46; La sonda nasog&#225;strica ha demostrado recientemente que es una v&#237;a tan segura como la nasoyeyunal y su colocaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil&#46; Cuando la tolerancia no sea buena se ha de plantear la utilizaci&#243;n de la nasoyeyunal&#46; La formulaci&#243;n utilizada puede ser tanto elemental como polim&#233;rica&#44; ya que ambas ofrecen las mismas ventajas y resultados&#46; La nutrici&#243;n parenteral total se reservar&#225; para los pacientes que precisen soporte nutricional y que no toleren la v&#237;a de alimentaci&#243;n con sonda nasoyeyunal o en los que est&#233; contraindicada &#40;obstrucci&#243;n intestinal&#44; &#237;leo paral&#237;tico completo&#44; HIA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento de las complicaciones locales</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Uso de antibi&#243;ticos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos de forma profil&#225;ctica no se ha demostrado que prevenga las complicaciones infecciosas ni la mortalidad de la PA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Tampoco se recomienda la profilaxis antif&#250;ngica ni la descontaminaci&#243;n intestinal selectiva&#46; &#218;nicamente est&#225; justificado el uso de antibi&#243;ticos de forma emp&#237;rica en pacientes con fallo org&#225;nico y alta sospecha de infecci&#243;n&#44; y en espera de cultivos de la necrosis&#46; En caso de cultivos negativos la recomendaci&#243;n ser&#237;a suspender el tratamiento antibi&#243;tico&#44; ya que no aporta beneficios y puede provocar la aparici&#243;n de infecci&#243;n por hongos&#44; si bien deber&#237;a consensuarse esta actuaci&#243;n de forma multidisciplinar y valorar la conveniencia de repetir los cultivos&#44; si se cree necesario&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Necrosis est&#233;ril</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril no es tributaria de tratamiento intervencionista dada la morbimortalidad secundaria a la manipulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Puede estar indicada una actuaci&#243;n en caso de presentar cl&#237;nica de v&#243;mitos o intolerancia alimentaria por oclusi&#243;n digestiva&#44; colestasis por compresi&#243;n de la v&#237;a biliar o por dolor&#47;malestar persistente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 semanas del inicio del cuadro&#41;&#46; En general estas complicaciones aparecen m&#225;s all&#225; de los 2 meses y actuar lo m&#225;s tard&#237;amente ha de ser un objetivo prioritario&#46; En caso de fallo org&#225;nico persistente sin infecci&#243;n y con par&#225;metros de HIA podr&#237;a estar indicada una descompresi&#243;n abdominal&#46; Este punto es controvertido y est&#225; en debate actualmente&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Necrosis infectada</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con PA que presenten fallo org&#225;nico u otros signos o s&#237;ntomas de mala evoluci&#243;n se les debe realizar una b&#250;squeda exhaustiva de infecci&#243;n de la necrosis&#46; Es recomendable que ingresen en unidades de cr&#237;ticos&#46; La confirmaci&#243;n de infecci&#243;n se har&#225; por punci&#243;n percut&#225;nea guiada por ecograf&#237;a o TC o indirectamente por la presencia de gas en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de tratamiento tendr&#225; que ser individualizado dependiendo de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y de la localizaci&#243;n de la necrosis&#46; Se aconseja demorar el tratamiento quir&#250;rgico de la necrosis pancre&#225;tica m&#225;s all&#225; de las 4-6 semanas si la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permite&#44; ya que se encuentra m&#225;s definida y es m&#225;s f&#225;cil y eficaz su retirada&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que el tratamiento quir&#250;rgico durante las primeras 2 semanas comporta una mortalidad m&#225;s elevada&#44; por lo que es preferible la estrategia de tratamiento secuencial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;step-up approach&#41;</span> y la demora de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; en casos seleccionados de infecci&#243;n de necrosis sin fallo org&#225;nico y sin colecciones se puede plantear tratamiento antibi&#243;tico intravenoso de amplio espectro &#40;carbapen&#233;micos&#41; como &#250;nica medida&#46; Despu&#233;s se colocar&#237;an drenajes de las colecciones por v&#237;a percut&#225;nea dirigidos radiol&#243;gicamente o por v&#237;a endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; Y finalmente se podr&#237;a realizar&#44; si es necesario&#44; un desbridamiento quir&#250;rgico m&#225;s amplio &#40;laparosc&#243;pico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">videoscopic assisted retroperitoneal debridemen</span> &#91;VARD&#93;&#44; o retroperitoneoscopia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48&#44;49</span></a>&#46; La necrosectom&#237;a abierta con lavado continuo a&#250;n es la t&#233;cnica indicada en infecci&#243;n pancre&#225;tica y fallo multiorg&#225;nico persistente o en caso de fracaso de las t&#233;cnicas percut&#225;nea o endosc&#243;pica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pseudoquiste</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las colecciones agudas fluidas peripancre&#225;ticas se resuelven espont&#225;neamente o persisten encapsuladas con un tama&#241;o m&#225;s reducido y asintom&#225;ticas&#46; Las indicaciones para tratarlas son cuando son sintom&#225;ticas o cuando se complican&#46; El tama&#241;o no es una indicaci&#243;n de tratamiento por s&#237; misma&#46; Las complicaciones que pueden presentar son dolor&#44; compresi&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; v&#243;mitos por compresi&#243;n gastroduodenal y trombosis venosa del eje espleno-mesent&#233;rico-portal&#46; El estudio anat&#243;mico del Wirsung y su relaci&#243;n con el pseudoquiste es muy importante en el momento de plantear un posible tratamiento&#46; En caso de comunicaci&#243;n del pseudoquiste con el Wirsung estar&#237;a indicada una derivaci&#243;n interna&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Disrupci&#243;n ductal</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura del Wirsung es una complicaci&#243;n frecuente despu&#233;s de una PA grave&#44; sobre todo cuando hay necrosis pancre&#225;tica&#46; El diagn&#243;stico se puede hacer con TC o mejor con colangioRM&#46; Esta complicaci&#243;n puede dificultar el tratamiento de una necrosis capsulada&#46; La CPRE es una herramienta v&#225;lida para el tratamiento con la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis pancre&#225;tica que salve una disrupci&#243;n&#44; pero ha de ser de corta longitud&#44; y se ha de considerar que la posible infecci&#243;n de la necrosis pueda complicar el proceso&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Complicaciones vasculares peripancre&#225;ticas</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las trombosis venosas espl&#233;nica y mesent&#233;rica no son infrecuentes en la PA necrosante&#46; Habitualmente son asintom&#225;ticas y crean circulaci&#243;n colateral&#46; En la TC con contraste se ve una hipertrofia de la arcada de las venas gastroepiploicas&#46; El riesgo de hemorragia por varices g&#225;stricas es muy bajo&#44; y no se recomienda ni esplenectom&#237;a profil&#225;ctica ni tratamiento con bloqueadores beta&#46; No est&#225; recomendada la descoagulaci&#243;n como tratamiento de la trombosis&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pseudoaneurismas arteriales son complicaciones poco frecuentes&#44; pero graves en relaci&#243;n con la PA&#44; ya que si se produce una rotura tienen una alta mortalidad&#46; En casos de pseudoaneurismas&#44; el abordaje recomendado es por radiolog&#237;a intervencionista con la embolizaci&#243;n o la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis endovasculares&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Indicaciones y t&#233;cnicas de drenaje</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Indicaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para drenar las colecciones en las PA son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha cl&#237;nica o documentada de necrosis infectada con deterioro cl&#237;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis est&#233;ril con obstrucci&#243;n digestiva o biliar&#44; s&#237;ntomas persistentes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 semanas&#41;&#44; disrupci&#243;n ductal con s&#237;ntomas persistentes y colecciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">T&#233;cnicas de drenaje</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje percut&#225;neo &#40;preferentemente retroperitoneal&#41;&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n de la necrosis&#46; Siempre dirigido bajo control radiol&#243;gico y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">pig-tail</span> del m&#225;ximo grosor posible&#46; Pensar que a veces se requieren m&#225;s drenajes y la posibilidad de hacer lavados y despu&#233;s puede desbridar con retroperitoneoscopia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Drenaje&#47;desbridamiento endosc&#243;pico guiado por ecoendoscopia&#46; Esta posibilidad requiere de un endoscopista especializado y del material adecuado&#46; La distancia entre la pared digestiva y la colecci&#243;n necr&#243;tica no ha de ser superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se ha de vigilar la vascularizaci&#243;n parietal&#46; Permite retirar todo el material necr&#243;tico a trav&#233;s del tubo digestivo mediante el uso de pr&#243;tesis transmurales y se requieren diversas sesiones en caso de realizar necrosectom&#237;a&#46; Esta puede ser por irrigaci&#243;n de suero fisiol&#243;gico&#44; mec&#225;nica o mixta&#44; a trav&#233;s de la ostom&#237;a creada previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#58; abordaje por retroperitoneoscopia o laparoscopia transperitoneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a abierta&#58; en caso de fracaso de los anteriores o deterioramiento org&#225;nico progresivo a pesar de los tratamientos anteriores&#46;</p></li></ul></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que&#44; en muchas ocasiones&#44; el tratamiento ha de ser personalizado y la actuaci&#243;n depender&#225; de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; la localizaci&#243;n de la necrosis y el momento evolutivo en que se encuentre el paciente&#46; Tambi&#233;n se ha de tener en cuenta que en caso de PA compleja &#40;moderadamente grave o grave&#41; estos pacientes deber&#237;an ser trasladados a un centro de referencia con experiencia en el tratamiento de PA y con disponibilidad de cirujanos&#44; radi&#243;logos&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#44; microbi&#243;logos&#44; digest&#243;logos y endoscopistas&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Papel de la colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica y la esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica en la pancreatitis aguda biliar</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n entre la CPRE y la esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica &#40;EE&#41; es una t&#233;cnica que permite eliminar con facilidad las litiasis localizadas en el col&#233;doco&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EE urgente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; est&#225; indicada ante toda PA biliar con signos de colangitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> y se ha de valorar&#44; de forma preferente&#44; en caso de ictericia por obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRE precoz no es necesaria en la mayor&#237;a de pacientes con PA biliar sin evidencia cl&#237;nica ni anal&#237;tica de obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;52&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones de la CPRE incluyen pacientes con obstrucci&#243;n del conducto biliar com&#250;n &#40;c&#225;lculo visible en las pruebas de imagen&#41;&#44; con dilataci&#243;n del conducto biliar com&#250;n&#44; o el incremento anal&#237;tico de las enzimas hep&#225;ticas de colestasis sin colangitis&#44; en este caso debe intentar ser investigada la causa de este incremento por otras t&#233;cnicas de imagen menos cruentas como ecograf&#237;a transabdominal&#44; CPRM o USE antes de plantear la CPRE&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EE electiva se puede considerar en pacientes con una obstrucci&#243;n manifiesta del col&#233;doco&#44; o como una alternativa a la colecistectom&#237;a como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con alto riesgo quir&#250;rgico o cuando se detecten c&#225;lculos coledocales posteriormente a la colecistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Prevenci&#243;n de la pancreatitis aguda poscolangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatitis es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la CPRE &#40;2-9&#37; seg&#250;n las series&#41;&#46; La administraci&#243;n de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de diclofenaco o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de indometacina por v&#237;a rectal&#44; antes o inmediatamente despu&#233;s de la CPRE&#44; se ha demostrado claramente efectiva y segura para reducir la incidencia y gravedad de las pancreatitis post-CPRE&#44; tanto en pacientes no seleccionados como en aquellos con factores de riesgo para desarrollar pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis pancre&#225;tica pl&#225;stica tambi&#233;n se ha demostrado claramente efectiva&#44; especialmente en los pacientes con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; pero presenta m&#225;s inconvenientes que la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica &#40;dificultad t&#233;cnica en conductos pancre&#225;ticos tortuosos&#44; dependiendo de la experiencia del endoscopista&#44; necesitad de retirada de la pr&#243;tesis&#41;&#46; Aunque no hay estudios que demuestren la eficacia de las pr&#243;tesis en los pacientes que reciben AINE&#44; s&#237; que hay evidencia de que los AINE son eficaces en los pacientes en los que se coloca una pr&#243;tesis con el mismo prop&#243;sito&#46; Futuros estudios han de demostrar en qu&#233; grupos de riesgo las pr&#243;tesis pl&#225;sticas pueden ser una segunda medida profil&#225;ctica que reduzca a&#250;n m&#225;s el riesgo de desarrollar pancreatitis&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; si no hay una contraindicaci&#243;n &#40;sangrado gastrointestinal reciente&#44; insuficiencia renal o alergia a los AINE&#41;&#44; se recomienda la administraci&#243;n de indometacina o diclofenaco rectal a todos los pacientes a los que se practique una CPRE&#46; Se deja como una opci&#243;n razonable adicional la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis pl&#225;stica en aquellos pacientes con elevado riesgo para desarrollar una pancreatitis post-CPRE &#40;sospecha de disfunci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi&#44; canulaci&#243;n dificultosa&#44; manipulaci&#243;n del conducto pancre&#225;tico&#44; esfinterotom&#237;a pancre&#225;tica&#44; esfinterotom&#237;a con <span class="elsevierStyleItalic">precut</span>&#44; dilataci&#243;n papilar&#44; pancreatitis post-CPRE previa y ampulectom&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento despu&#233;s del episodio de pancreatitis aguda</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Factores a considerar postalta</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones derivadas de una PA pueden afectar la recuperaci&#243;n del paciente durante su convalecencia inmediata &#40;primeros meses despu&#233;s del episodio agudo&#41;&#44; pero tambi&#233;n pueden comprometer su salud de forma permanente&#46; Por este motivo es necesario tener en cuenta diferentes factores en el seguimiento y tratamiento de un paciente despu&#233;s de ser dado de alta&#46; Se deben vigilar la persistencia o reaparici&#243;n de s&#237;ntomas como el dolor&#44; la plenitud precoz&#44; las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; porque pueden indicar la existencia de una complicaci&#243;n local&#46; En este caso es necesario realizar una nueva prueba de imagen &#40;TC o RM abdominales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; entre un 16&#44;5&#37; y un 25&#37; de pacientes pueden sufrir otro episodio de PA en los primeros a&#241;os posteriores al primer evento&#44; pero este riesgo var&#237;a en funci&#243;n de la causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;61&#44;62</span></a>&#46; Hay diferentes estrategias para prevenir la reca&#237;da de la enfermedad teniendo en cuenta la etiolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de origen biliar&#44; si la PA ha sido leve&#44; se recomienda practicar una colecistectom&#237;a de forma precoz&#44; ya que el riesgo de reingreso por nuevas complicaciones biliares &#40;PA&#44; colecistitis aguda y c&#243;licos biliares&#41; alcanza hasta el 18&#37; de media en las primeras 6 semanas&#46; Hacerlo durante el mismo ingreso es seguro&#46; Si la PA ha sido grave y hay necrosis u otras complicaciones locales se puede aplazar la colecistectom&#237;a hasta decidir cu&#225;l ser&#225; el mejor tratamiento en conjunto&#46; Hay que tener en cuenta que haber practicado una CPRE con esfinterotom&#237;a disminuye el riesgo de una nueva pancreatitis antes de la colecistectom&#237;a&#44; pero no de otras complicaciones biliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28&#44;63&#44;64</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de origen t&#243;xico por alcohol es indispensable conseguir la abstinencia para prevenir reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61&#44;65</span></a>&#46; Se puede valorar derivar a consultas espec&#237;ficas en adicciones para adecuar la intervenci&#243;n&#46; En el caso del tabaco&#44; que cada vez est&#225; m&#225;s claro que es un factor de riesgo muy importante e independiente de PA no biliar&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que abandonar su consumo disminuye el riesgo de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de hipertrigliceridemia y de hipercalcemia hay que administrar el tratamiento adecuado y en caso de origen farmacol&#243;gico hay que aconsejar suspender las medicaciones que hayan podido haber estado relacionadas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Insuficiencia pancre&#225;tica exocrina y endocrina</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una PA&#44; independientemente de la causa&#44; a menudo se afectan las funciones tanto exocrina como endocrina del p&#225;ncreas&#46; Entre un 12 y un 65&#37; de pacientes con PA&#44; en funci&#243;n de la gravedad&#44; pueden presentar insuficiencia pancre&#225;tica exocrina de forma precoz&#46; Sobre todo si existe necrosis pancre&#225;tica&#44; despu&#233;s de necrosectom&#237;a quir&#250;rgica y si hay obstrucci&#243;n ductal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62&#44;67</span></a>&#59; puede recuperarse con el tiempo&#44; pero si el estado nutricional del paciente est&#225; afectado y se evidencia una disfunci&#243;n exocrina&#44; por ejemplo mediante una determinaci&#243;n de elastasa fecal disminuida o con otros test&#44; hay que aconsejar tratamiento sustitutivo con enzimas pancre&#225;ticas orales durante el periodo de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61&#44;68&#44;69</span></a>&#46; La dosis recomendada es de 40&#46;000-50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U de lipasa con cada comida principal &#40;desayuno&#44; comida y cena&#41; y la mitad con el resto&#46; Las c&#225;psulas se toman durante la ingesta o al final y sin masticarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n endocrina aparece en aproximadamente un 35-40&#37; de pacientes despu&#233;s de una PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; No parece que se relacione con la gravedad del episodio &#40;se han publicado resultados contradictorios&#41;&#44; pero s&#237; aparece m&#225;s frecuentemente despu&#233;s de haber necesitado intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;aunque tambi&#233;n aparece en pacientes no intervenidos&#41; y en caso de obesidad&#44; hiperlipidemia y s&#237;ntomas previos de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62&#44;70&#8211;72</span></a>&#46; Puede prolongarse durante a&#241;os&#46; Es necesario&#44; pues&#44; medir el nivel de glucemia basal y de hemoglobina glucosilada y hacer otros estudios&#44; si procede&#44; para descartar una diabetes mellitus tipo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c &#40;o pancreatog&#233;nica&#41; despu&#233;s de una PA y plantear tratamiento espec&#237;fico&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA moderadamente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complicaciones locales o sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&#47;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallo org&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transitorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA cr&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&#47;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insuficiencia org&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transitoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">fallo org&#225;nico del sistema u &#243;rgano si la puntuaci&#243;n es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#211;rgano&#47;sistema</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respiratorio &#40;PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span></span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">301-400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">201-300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101-200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">estimada en pacientes no ventilados</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Suplemento d O</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#47;min</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aire ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Renal &#40;creatinina&#44; mmol&#47;l&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134-169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">170-310&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">311-439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Renal &#40;creatinina&#44; mg&#47;dl&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4-1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9-3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6-4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular &#40;tensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hg&#41; sin inotropos</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 con respuesta a fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 sin respuesta a fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colecci&#243;n l&#237;quida aguda peripancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pseudoquiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colecci&#243;n necr&#243;tica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis encapsulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 latidos&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;000 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#47;min o pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2014.09.006

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2022 Agosto	5581	859	6440
2022 Julio	4865	851	5716
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2022 Marzo	4471	893	5364
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2022 Enero	3195	670	3865
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2021 Noviembre	4304	884	5188
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