Carta científica
Hernia interna a través de defecto en el ligamento ancho
Internal hernia through a broad ligament defect
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La incidencia de obstrucción del intestino delgado debido a una hernia interna es rara y representa el 1% de las obstrucciones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las hernias a través de un defecto del ligamento ancho son raras, ya que las de mayor frecuencia son: paraduodenales, pericecales, foramen de Winslow, transmesentérica, transmesocólicas, intersigmoideas y retroanastomóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estos defectos pueden causar que el intestino delgado pase a través de este, lo cual lleva a complicaciones como obstrucción, estrangulación o perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las hernias internas son difíciles de diagnosticar tanto clínica como radiológicamente, por lo que debe ser considerada como diagnóstico diferencial.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 30 años de edad, con historia de <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span> embarazos y <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span> partos, quien acude a Urgencias por presentar dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos de 2 días de evolución. La paciente negaba antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia. En el examen físico la paciente estaba ligeramente deshidratada, taquicárdica (128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) y taquipneica (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm). El abdomen estaba plano, blando, depresible, doloroso a la palpación del abdomen inferior con rebote positivo, acentuado en la fosa iliaca derecha e hipogastrio, y con disminución de ruidos hidroaéreos. El útero estaba intrapélvico. La evaluación rectal no mostró anomalías.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes de hematología, orina, electrolitos, el perfil de coagulación y el funcionalismo hepático resultaron normales. La radiografía simple de abdomen mostró niveles hidroaéreos en hemiabdomen inferior y pelvis relacionados con la presencia de íleo sin pneumoperitoneo. El ultrasonido transvaginal mostró escasa colección de líquido pélvico, sin tumoraciones o alteraciones anexiales. La tomografía de abdomen y pelvis evidenció signos de obstrucción de asas de intestino delgado en el fondo del saco de Douglas, con escaso líquido libre. Con estos hallazgos se decidió realizar laparoscopia diagnóstica y terapéutica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la laparoscopia se encontró una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis y una porción del intestino delgado, de aproximadamente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, herniada a través de defecto de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el ligamento ancho izquierdo entre el redondo y el útero (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La porción del intestino no presentaba signos de distensión, isquemia o perforación, y fue retirado del defecto. Este fue cerrado utilizando sutura monofilamento continua absorbible para evitar futuros eventos. La trompa, el ovario y el anexo derechos estaban normales. La paciente evolucionó satisfactoriamente, siendo dada de alta al tercer día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hernias internas como causa de obstrucción intestinal son extremadamente raras, ya que ocurren en menos del 1% de los casos, y lo son aún más si la causa es un defecto del ligamento ancho, debido a que solo corresponde a un 4-5% de las hernias internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El ligamento ancho del útero está formado por peritoneo, que cubre sus 2 superficies. Un defecto puede involucrar una o ambas superficies peritoneales, y frecuentemente compromete ambas. La clasificación de los diferentes tipos de hernias internas del ligamento ancho se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Según esa clasificación el presente caso sería tipo Hunt 1 y Cilley 1.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los defectos en el ligamento ancho pueden ser adquiridos o congénitos. Las causas adquiridas son traumatismos durante el embarazo o el parto, enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía (como la de Webster-Baldy para el tratamiento de la retroversión uterina, que creaba defectos en el ligamento ancho). En pacientes nulíparas, tales defectos pueden deberse a rotura espontánea de estructuras quísticas dentro del ligamento ancho que son remanentes congénitos de los conductos mesonéfricos o müllerianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. La hernia u obstrucción del intestino delgado es la complicación más comúnmente reportada. También se ha comunicado la herniación y obstrucción ureteral y la torsión ovárica con estrangulación gangrenosa dentro de los defectos del ligamento ancho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Es importante destacar que el segmento intestinal comprometido con más frecuencia es el íleon. Sin embargo, otras estructuras, como colon, ovario, epiplón y apéndice, también han sido reportadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico preoperatorio necesita de un alto grado de sospecha y es extremadamente difícil debido a la ausencia de signos/síntomas físicos o cuadros clínicos bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La radiografía abdominal simple y el ultrasonido pueden indicar un posible diagnóstico, pero se ha demostrado un alto grado de éxito con la tomografía, aunque es imposible diagnosticar la hernia a través del ligamento ancho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza durante la cirugía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico consiste en la colocación del paciente en posición de Trendelenburg, la reducción del contenido encarcelado y, si es necesaria, la resección del intestino no viable. Para prevenir la recurrencia de la obstrucción del intestino delgado, el defecto puede ser cerrado o el ligamento ancho puede ser dividido completamente. Como en el presente caso, la laparoscopia es una opción terapéutica, sobre todo en mujeres mayores sin signos de irritación peritoneal, ya que la corrección del defecto solo requiere la manipulación del ligamento ancho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se debe tener cuidado con la detección de perforaciones y con la manipulación de los vasos mesentéricos para evitar posibles complicaciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 900 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 162918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Defecto en el ligamento ancho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hunt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cilley \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 1 o «fenestrada» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 1: El orificio está en la zona más amplia del ligamento ancho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 2 o en «bolsa» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 2: El orificio se localiza a través del mesosalpinx y el mesovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 3: El orificio se localiza en el meso del ligamento redondo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab944492.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las hernias internas del ligamento ancho</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Strangulated hernia through a defect in the broad ligament: A sheep in wolf's clothing" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 75 | 4 | 79 |
| 2024 Septiembre | 63 | 3 | 66 |
| 2024 Agosto | 59 | 3 | 62 |
| 2024 Julio | 67 | 4 | 71 |
| 2024 Junio | 47 | 6 | 53 |
| 2024 Mayo | 72 | 7 | 79 |
| 2024 Abril | 72 | 10 | 82 |
| 2024 Marzo | 65 | 8 | 73 |
| 2024 Febrero | 74 | 6 | 80 |
| 2024 Enero | 69 | 1 | 70 |
| 2023 Diciembre | 55 | 3 | 58 |
| 2023 Noviembre | 82 | 3 | 85 |
| 2023 Octubre | 102 | 5 | 107 |
| 2023 Septiembre | 75 | 3 | 78 |
| 2023 Agosto | 80 | 2 | 82 |
| 2023 Julio | 96 | 8 | 104 |
| 2023 Junio | 78 | 7 | 85 |
| 2023 Mayo | 124 | 6 | 130 |
| 2023 Abril | 72 | 3 | 75 |
| 2023 Marzo | 94 | 3 | 97 |
| 2023 Febrero | 71 | 6 | 77 |
| 2023 Enero | 77 | 2 | 79 |
| 2022 Diciembre | 82 | 8 | 90 |
| 2022 Noviembre | 83 | 12 | 95 |
| 2022 Octubre | 115 | 16 | 131 |
| 2022 Septiembre | 76 | 13 | 89 |
| 2022 Agosto | 94 | 13 | 107 |
| 2022 Julio | 61 | 23 | 84 |
| 2022 Junio | 61 | 15 | 76 |
| 2022 Mayo | 60 | 5 | 65 |
| 2022 Abril | 65 | 11 | 76 |
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| 2022 Febrero | 101 | 3 | 104 |
| 2022 Enero | 96 | 6 | 102 |
| 2021 Diciembre | 64 | 10 | 74 |
| 2021 Noviembre | 77 | 10 | 87 |
| 2021 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2021 Septiembre | 75 | 13 | 88 |
| 2021 Agosto | 77 | 15 | 92 |
| 2021 Julio | 64 | 10 | 74 |
| 2021 Junio | 43 | 7 | 50 |
| 2021 Mayo | 70 | 18 | 88 |
| 2021 Abril | 155 | 3 | 158 |
| 2021 Marzo | 141 | 15 | 156 |
| 2021 Febrero | 118 | 14 | 132 |
| 2021 Enero | 117 | 25 | 142 |
| 2020 Diciembre | 88 | 20 | 108 |
| 2020 Noviembre | 85 | 10 | 95 |
| 2020 Octubre | 61 | 7 | 68 |
| 2020 Septiembre | 66 | 8 | 74 |
| 2020 Agosto | 76 | 12 | 88 |
| 2020 Julio | 87 | 24 | 111 |
| 2020 Junio | 68 | 14 | 82 |
| 2020 Mayo | 59 | 15 | 74 |
| 2020 Abril | 65 | 7 | 72 |
| 2020 Marzo | 79 | 8 | 87 |
| 2020 Febrero | 69 | 10 | 79 |
| 2020 Enero | 53 | 4 | 57 |
| 2019 Diciembre | 85 | 10 | 95 |
| 2019 Noviembre | 57 | 12 | 69 |
| 2019 Octubre | 67 | 9 | 76 |
| 2019 Septiembre | 50 | 7 | 57 |
| 2019 Agosto | 46 | 6 | 52 |
| 2019 Julio | 63 | 4 | 67 |
| 2019 Junio | 121 | 8 | 129 |
| 2019 Mayo | 289 | 26 | 315 |
| 2019 Abril | 124 | 9 | 133 |
| 2019 Marzo | 22 | 6 | 28 |
| 2019 Febrero | 17 | 8 | 25 |
| 2019 Enero | 20 | 3 | 23 |
| 2018 Diciembre | 16 | 7 | 23 |
| 2018 Noviembre | 18 | 8 | 26 |
| 2018 Octubre | 23 | 2 | 25 |
| 2018 Septiembre | 26 | 5 | 31 |
| 2018 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Julio | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Junio | 11 | 19 | 30 |
| 2018 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2018 Abril | 32 | 12 | 44 |
| 2018 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Enero | 8 | 9 | 17 |
| 2017 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
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| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
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| 2016 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Diciembre | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
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