Carta científica
Hemorragia digestiva alta secundaria a un proceso linfoproliferativo infrecuente
Upper gastrointestinal bleeding due to an uncommon lymphoproliferative process
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Habitualmente, los linfomas gástricos son de estirpe B, fundamentalmente los tipo MALT (linfoma de tejido asociado a la mucosa) y los linfomas B difusos de células grandes. Por el contrario, los linfomas derivados de células T son excepcionales en esta localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 86 años que ingresó en nuestro servicio por deposiciones melénicas de 15 días de evolución, sin repercusión hemodinámica. Entre los antecedentes personales destacaba una cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio, estando doblemente antiagregado con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Recibía tratamiento gastroprotector con omeprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. El examen físico era irrelevante y en los datos de laboratorio destacaba una anemia moderada de perfil ferropénico con hemoglobina de 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una gastroscopia que objetivó la presencia de una lesión ulcerada y friable al roce, de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y aspecto submucoso, que se localizaba en curvatura mayor de cuerpo gástrico bajo. Tras la toma de biopsias y ante la sospecha de una neoplasia gástrica, se solicitó el estudio de extensión mediante una TAC toracoabdominopélvica que mostró una tumoración de la pared anterior del antro gástrico de 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Así mismo, se detectaron adenopatías en el epiplón mayor y en la ventana aortopulmonar consideradas patológicas por sus características radiológicas, y por presentar una captación similar a la masa primaria en la gammagrafía realizada posteriormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe anatomopatológico de las biopsias de la masa gástrica describió una mucosa con proliferación de células atípicas distribuidas en sábana ocupando la lámina propia. La relación núcleo-citoplasma era elevada y se distinguían núcleos hipercromáticos e irregulares así como frecuentes figuras de mitosis, muchas de ellas atípicas. El resultado de las técnicas de inmunohistoquímica resultó positivo para CD3, CD4, CD43, CD79a y negativo para CD19, CD20, CD30, CD56 y CD2. El índice de proliferación Ki67 fue muy elevado, cercano al 100% de la celularidad. No se detectó presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> (HP) ni tampoco del virus de Epstein-Barr. En conjunto, el estudio inmunohistoquímico era compatible con linfoma primario gástrico T.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue derivado al servicio de hematología del mismo centro, quien amplió el estudio con aspirado de médula ósea, y citometría de flujo de médula ósea y sangre periférica. No se determinó la serología para HTVL-1. El estadio del paciente fue IIIE según la clasificación de Ann Arbor. Se detectó como hallazgo casual una leucemia linfocítica crónica B, sin observar datos sugestivos de clonalidad T.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado al buen estado basal del paciente (ECOG1), se administraron 5 ciclos de tratamiento quimioterápico según esquema CEOP (ciclofosfamida, etopósido, vincristina y prednisona). Tras la última sesión se objetivó anemización pese al tratamiento con hierro oral, por lo que se realizó gastroscopia que evidenció progresión de la masa gástrica. Ante este hallazgo, se indicó una segunda línea de tratamiento con gemcitabina y oxaliplatino. Esta pauta se suspendió tras la administración de 2 ciclos por toxicidad neurológica y empeoramiento del estado general del paciente. En la actualidad, tras 7 meses del diagnóstico, se encuentra recibiendo cuidados paliativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfomas extranodales constituyen alrededor del 40% del total de los linfomas, y se localizan con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal, sobre todo a nivel gástrico, donde representan el 3% de las neoplasias primarias a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Los más frecuentes son los de estirpe B, fundamentalmente el linfoma MALT, el difuso de células grandes, el linfoma folicular y el linfoma del manto que abarcan en conjunto más del 96% de los casos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica suele ser inespecífica, fundamentalmente epigastralgia, vómitos y síndrome general. La presencia de hematemesis o melenas como manifestación de hemorragia digestiva es poco frecuente, aunque el sangrado digestivo oculto se observa hasta en el 19% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. No existe una imagen endoscópica patognomónica pudiendo observarse una masa, lesión sugestiva de úlcera péptica o engrosamiento de pliegues<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es frecuente su distribución multifocal, por lo que es importante la toma de biopsias múltiples incluso en áreas aparentemente no afectas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El diagnóstico diferencial debe abarcar los principales linfomas gástricos y se basa en la inmunohistoquímica. En nuestro paciente, la positividad de CD3 y la ausencia de CD19 y CD20 permitieron descartar una neoplasia de linfocitos B, confirmando el diagnóstico de un proceso linfoproliferativo T.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las principales características de los linfomas gástricos que facilitan su diagnóstico diferencial. Los linfomas T constituyen un grupo heterogéneo y de difícil diagnóstico, dada la variabilidad en su inmunohistoquímica, pues, incluso marcadores típicos de células T como el CD5 y CD7 pueden estar ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se trata de una enfermedad infrecuente que representa el 1,5% de los linfomas gástricos. A diferencia de otros linfomas más frecuentes como el MALT, el HP no está implicado en su patogenia, por lo que el tratamiento erradicador no es una terapia eficaz. Generalmente, el pronóstico es malo debido a su agresividad y frecuentes recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 856 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 126108 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de TAC abdominal en la que se observa gran masa en cara anterior de estómago.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BCL-6: <span class="elsevierStyleItalic">B-cell lymphoma 6 protein</span>; c-MYC: <span class="elsevierStyleItalic">myelocytomatosis oncogen homolog</span>; FMC7: <span class="elsevierStyleItalic">formation of mitochondrial complexes 1 homolog</span>; inv: inversion; MALT: linfoma de tejido asociado a mucosa; MUM1: <span class="elsevierStyleItalic">multiple myeloma oncogene 1</span>, también llamado IRF4: <span class="elsevierStyleItalic">interferon regulatory factor 4</span>; t: translocación; TCR<span class="elsevierStyleItalic">: T-cell receptor</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Difuso células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MALT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Folicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Del manto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje de linfomas gástricos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38-48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de célula</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones géneticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BCL-2, BCL-6, c-MYC t(14;18), \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trisomía 3, BCL-2, t(14;18), t(11;18), t(1;14), t(3;14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">t(14;18), t(2;18), t(18;22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BCL-2, t(11;14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">t(7;14), t(11;14), t(14;14), inv(14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunohistoquímica</span><br>Célula B: CD19, CD20, CD22, CD79a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>+<br><br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>+<br><br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>+<br><br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>+<br><br>CD79− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br><br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Célula T: CD2, CD3, CD5, CD7<br><br>CD5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−<br>Si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>más agresivo (10%)<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−<br><br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−<br><br>+<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable. La mayoría pérdida de CD5/CD7<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunoglobulinas<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superficie/citoplasma<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superficie<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superficie<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CD45, CD10, MUM1/IRF4<br>CD30 anaplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CD10, CD23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclina D1, CD10, CD49d, FMC7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CD4,CD8, CD103, CD45RO, TCR γ,<br>TCR β \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1017737.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de los linfomas gástricos más frecuentes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: Clinicopathological and prognosis analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 90 | 2 | 92 |
| 2024 Septiembre | 152 | 12 | 164 |
| 2024 Agosto | 119 | 1 | 120 |
| 2024 Julio | 124 | 5 | 129 |
| 2024 Junio | 123 | 6 | 129 |
| 2024 Mayo | 109 | 13 | 122 |
| 2024 Abril | 111 | 7 | 118 |
| 2024 Marzo | 85 | 7 | 92 |
| 2024 Febrero | 107 | 3 | 110 |
| 2024 Enero | 114 | 7 | 121 |
| 2023 Diciembre | 104 | 2 | 106 |
| 2023 Noviembre | 159 | 19 | 178 |
| 2023 Octubre | 172 | 15 | 187 |
| 2023 Septiembre | 127 | 12 | 139 |
| 2023 Agosto | 99 | 4 | 103 |
| 2023 Julio | 100 | 9 | 109 |
| 2023 Junio | 127 | 3 | 130 |
| 2023 Mayo | 146 | 1 | 147 |
| 2023 Abril | 100 | 18 | 118 |
| 2023 Marzo | 127 | 10 | 137 |
| 2023 Febrero | 98 | 5 | 103 |
| 2023 Enero | 83 | 13 | 96 |
| 2022 Diciembre | 71 | 13 | 84 |
| 2022 Noviembre | 72 | 12 | 84 |
| 2022 Octubre | 89 | 20 | 109 |
| 2022 Septiembre | 79 | 19 | 98 |
| 2022 Agosto | 92 | 15 | 107 |
| 2022 Julio | 90 | 18 | 108 |
| 2022 Junio | 86 | 22 | 108 |
| 2022 Mayo | 76 | 12 | 88 |
| 2022 Abril | 79 | 9 | 88 |
| 2022 Marzo | 148 | 15 | 163 |
| 2022 Febrero | 157 | 12 | 169 |
| 2022 Enero | 116 | 12 | 128 |
| 2021 Diciembre | 80 | 11 | 91 |
| 2021 Noviembre | 97 | 16 | 113 |
| 2021 Octubre | 71 | 18 | 89 |
| 2021 Septiembre | 69 | 11 | 80 |
| 2021 Agosto | 52 | 6 | 58 |
| 2021 Julio | 55 | 7 | 62 |
| 2021 Junio | 57 | 12 | 69 |
| 2021 Mayo | 82 | 8 | 90 |
| 2021 Abril | 144 | 21 | 165 |
| 2021 Marzo | 87 | 8 | 95 |
| 2021 Febrero | 70 | 6 | 76 |
| 2021 Enero | 67 | 11 | 78 |
| 2020 Diciembre | 49 | 5 | 54 |
| 2020 Noviembre | 67 | 6 | 73 |
| 2020 Octubre | 40 | 5 | 45 |
| 2020 Septiembre | 46 | 7 | 53 |
| 2020 Agosto | 53 | 2 | 55 |
| 2020 Julio | 49 | 3 | 52 |
| 2020 Junio | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Mayo | 72 | 8 | 80 |
| 2020 Abril | 47 | 4 | 51 |
| 2020 Marzo | 58 | 10 | 68 |
| 2020 Febrero | 86 | 12 | 98 |
| 2020 Enero | 36 | 5 | 41 |
| 2019 Diciembre | 62 | 10 | 72 |
| 2019 Noviembre | 50 | 6 | 56 |
| 2019 Octubre | 45 | 5 | 50 |
| 2019 Septiembre | 44 | 3 | 47 |
| 2019 Agosto | 38 | 4 | 42 |
| 2019 Julio | 33 | 11 | 44 |
| 2019 Junio | 77 | 13 | 90 |
| 2019 Mayo | 174 | 31 | 205 |
| 2019 Abril | 64 | 41 | 105 |
| 2019 Marzo | 24 | 2 | 26 |
| 2019 Febrero | 14 | 12 | 26 |
| 2019 Enero | 19 | 2 | 21 |
| 2018 Diciembre | 8 | 9 | 17 |
| 2018 Noviembre | 14 | 10 | 24 |
| 2018 Octubre | 27 | 6 | 33 |
| 2018 Septiembre | 16 | 4 | 20 |
| 2018 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Junio | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
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| 2017 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Julio | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Marzo | 0 | 2 | 2 |
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