V Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático sobre receptores de riesgo elevado, escenarios actuales de inmunosupresión y manejo del hepatocarcinoma en espera de trasplante

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En esta edición se han abordado los siguientes temas, cuyo resumen ofrecemos a continuación: 1. Receptores de riesgo elevado; 2. Escenarios de inmunosupresión, y 3. Manejo del paciente con hepatocarcinoma en lista de espera.RECEPTORES DE RIESGO ELEVADOCoordinadores: Itxarone Bilbao y Manuel de la MataIntroducciónLa supervivencia de los pacientes trasplantados de hígado ha alcanzado en la mayoría de los centros de trasplante cifras del 70 y del 60% a los 5 y 10años, respectivamente. Sin embargo, entre un 10 y un 20% de los pacientes fallecen en el primer año postrasplante debido a complicaciones relacionadas con un fallo del injerto hepático, por complicaciones técnicas, infecciones o por fallo multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">1</a>.Una proporción elevada de la mortalidad postrasplante temprana se acumula en receptores con factores de riesgo o contraindicaciones relativas. No existe una definición bien establecida de lo que describimos como receptor de alto o de demasiado riesgo. Esta definición puede enfocarse en términos de supervivencia mínima esperada (50% a los 5años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">2,3</a>, o de morbilidad y duración de la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">4</a>. La evaluación cuidadosa y exhaustiva de los potenciales candidatos a trasplante hepático es esencial en momentos con creciente demanda de trasplante y amplias listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">5</a>.La probabilidad de acceder al trasplante se sitúa en nuestro entorno alrededor del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">6</a>. Parece razonable realizar un esfuerzo de selección dirigido a incluir en la lista de espera a los pacientes con mayor probabilidad de superar el procedimiento de trasplante, así como revisar de modo periódico las expectativas de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">7</a>.El **disbalance entre la demanda de trasplante y la oferta de donantes ha crecido con los años debido a una expansión creciente de las indicaciones de trasplante y a la complejidad de los receptores, derivada de su edad avanzada en proporción creciente, morbilidad acumulada, MELD (Model for End Stage Liver Disease) elevado y status psicosocial comprometido.La inclusión en lista de espera de un receptor puede regirse por el principio de justicia individual, que concede la máxima prioridad a los pacientes más graves o por el de la utilidad de la donación, según el cual debería prevalecer el beneficio en términos de supervivencia sobre la expectativa de vida sin trasplante. Otros criterios, como el de coste-efectividad, deben también ser considerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">8</a>.La relación de factores de riesgo que pueden reducir la supervivencia postrasplante es larga y creciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">9</a>, por añadir de modo progresivo contraindicaciones antes consideradas absolutas y posteriormente relativas. No hay un límite absoluto de edad, la positividad de la serología VIH no es excluyente, se relativiza la duración del tiempo de abstinencia alcohólica, se buscan soluciones técnicas para la trombosis portal y se aceptan los riesgos de trasplantar a pacientes con cirugía previa u obesidad. Solo la enfermedad cardiopulmonar muy grave o un estado de sepsis recabarían suficiente consenso para contraindicar de modo absoluto el trasplante hepático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El acceso al trasplante de los pacientes más graves se asocia con una mayor probabilidad de muerte postrasplante. Es necesaria la identificación de criterios de exclusión que eviten la pérdida de injertos con mayor potencial de evolución favorable en otros pacientes. Se dispone de diferentes modelos pronósticos que incluyen variables del receptor, del donante y de la cirugía, que pueden ser de utilidad en la identificación de candidatos de riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">10</a>.Dada la imposibilidad de revisar en un solo documento los múltiples factores de riesgo, se ha priorizado en esta revisión el asociado a una puntuación MELD elevada, la trombosis portal, la obesidad y la cardiopatía coronaria.MELD elevadoNo se ha establecido un límite alto en la puntuación MELD por encima del cual pueda considerarse que el trasplante hepático será fútil y, por tanto, deba ser catalogado como una contraindicación absoluta. Se han realizado conferencias de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">11</a> y algunos estudios que concluyen que aun en receptores con puntuaciones MELD muy elevadas, por encima de 30 y de 40 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">12,13</a>, puede obtenerse un beneficio en términos de supervivencia que justifica el trasplante, si bien a expensas de hospitalizaciones prolongadas y un coste elevado. Se ha comunicado que los pacientes con MELD superior a 35 generan costes muy elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">14,15</a>.Un estudio reciente coincide en el escaso poder predictivo de la puntuación MELD como variable aislada en la predicción de la supervivencia postrasplante y describe que entre los pacientes con MELD<10 y MELD>30 solo se observa un 10% de diferencia en la supervivencia a los 5años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">4</a>. No obstante, en modelos multivariantes y asociado a otras variables sí puede contribuir a seleccionar a candidatos de mal pronóstico. Esto mismo puede ser reproducido en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">16</a>. En una revisión sistemática que incluye 37 estudios y un total de 53.691 pacientes de 15 países se concluye que solo en 2 de ellos se describe una capacidad predictiva de la puntuación MELD pretrasplante sobre la supervivencia postoperatoria, con una c-statistic >0,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">17</a>.La mayoría de los centros de trasplante utilizan la puntuación MELD para priorizar las listas de espera. Este modelo de asignación donante-receptor fue diseñado para favorecer el acceso al trasplante de los pacientes más graves y disminuir la mortalidad en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">18</a>. No obstante, recientemente se ha comunicado que la asignación empírica de puntos a las llamadas excepciones al MELD, principalmente el hepatocarcinoma, puede condicionar que el acceso al trasplante de los pacientes con insuficiencia hepatocelular se retrase, con repercusión en una elevación de la puntuación MELD o una mayor mortalidad pretrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">19</a>.Con todo, es cierto que para aquellos receptores que acceden al trasplante se ha descrito que el porcentaje de ellos que reciben un beneficio del mismo aumenta de modo paralelo a la puntuación MELD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">20,21</a>. De igual modo debemos admitir que este acceso priorizado al injerto puede derivar con frecuencia mayor a la deseada en un trasplante fútil y en la muerte en lista de espera de otro receptor con una mayor probabilidad de supervivencia.Los pacientes con MELD elevado que fallecen en periodos cortos de tiempo en lista de espera podrían comportarse como los hepatocarcinomas biológicamente muy agresivos que progresan rápidamente y son excluidos de la lista de espera. No se dispone de datos contrastados que nos permitan establecer el periodo de tiempo que un paciente en situación de insuficiencia hepática grave puede conservar sus sistemas vitales con garantías de superar con éxito el procedimiento de trasplante. Es interesante que las diferencias entre centros en términos de supervivencia son probablemente mayores en el subgrupo de pacientes con MELD elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">12,13</a>.Aplicabilidad de los baremos pronósticosSe ha elaborado un buen número de modelos pronósticos que tratan de predecir la supervivencia postrasplante. Estos modelos están centrados en unos casos en el receptor, en otros en el donante, y hay por último modelos que incluyen variables del paciente y del injerto. Estos diferentes modelos y su utilidad en la distribución de los donantes han sido revisados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">10</a>.Es ampliamente aceptado que aunque la puntuación MELD es útil en la predicción de la mortalidad pretrasplante, no tiene capacidad de estimar la supervivencia postoperatoria, en la que necesariamente intervienen variables dependientes de la calidad del donante, de la técnica quirúrgica y del manejo perioperatorio del paciente. El modelo SOFT, que incluye variables del receptor y del donante, ha sido recientemente validado en cohortes de receptores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">22,23</a> con razonable capacidad predictiva.Algunos de los estudios realizados proporcionan análisis multivariantes que recogen variables que perfilan un paciente con requerimientos de cuidados intensivos (diálisis, intubación), de edad avanzada, que recibe donantes añosos, con tiempos de isquemia prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">24,25</a>.En uno de estos estudios, mediante análisis multivariante, la necesidad de diálisis pretrasplante y de ventilación mecánica, una puntuación MELD elevada y una edad avanzada resultaron ser predictivos de una estancia hospitalaria postrasplante superior a 60días. Este subgrupo de pacientes con hospitalización prolongada tuvo una supervivencia del paciente y del injerto significativamente inferiores, y el procedimiento de trasplante resultó ser significativamente más costoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">4</a>.Variabilidad en la práctica clínicaExiste una gran variabilidad en la práctica asistencial del trasplante hepático, que se mantiene de modo especialmente relevante en el proceso de selección de los receptores y en el acceso al trasplante hepático. La selección de candidatos se lleva a cabo en sesiones multidisciplinarias donde es patente la influencia de los médicos responsables, el grado de empatía con los pacientes, su previsible adherencia a las recomendaciones de tratamiento y la presión externa ejercida por los propios enfermos, su familia y los médicos de los hospitales de origen. Es también causa de variabilidad la diferente configuración de los equipos quirúrgicos y su predisposición a asumir retos técnicos en pacientes cada vez más complejos. Por último, es innegable el impacto anímico de la evolución positiva o negativa que hayan seguido los trasplantes realizados en el periodo reciente.¿Cuánto añade a la mortalidad supuestamente asociada a una puntuación MELD cada uno de los factores de riesgo identificados: diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, trombosis portal? Esto es lo que se supone han intentado los diferentes baremos con un éxito limitado, y lo que también se supone que ha tratado de mejorar la aproximación mediante modelos basados en **ANN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">26</a>.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1No se ha establecido una puntuación MELD en límite alto para contraindicar el trasplante hepático. Grado de evidencia III-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2En estudios con análisis multivariantes, la puntuación MELD, asociada a otras variables relacionadas con requerimientos de cuidados intensivos o con la calidad del donante, puede contribuir a la identificación de receptores de mal pronóstico. Grado de evidencia II-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3Los modelos pronósticos de evolución postrasplante tienen una limitada utilidad para excluir a pacientes con acumulación de factores de riesgo en su acceso a la lista de espera. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4La edad avanzada es un factor de riesgo cuyo límite es variable entre las unidades de trasplante, pero debe ser evaluada teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida. Grado de evidencia III-B.</li></ul>Trombosis portalLa trombosis portal constituye una contraindicación relativa para el trasplante hepático, pero no hay unanimidad sobre su condición de absoluta según su grado de extensión.Existen 2 metaanálisis y algunas revisiones del manejo pre y postrasplante de la trombosis portal y de la conveniencia de instaurar anticoagulación. En un análisis exhaustivo de la literatura desde el año 1986, tan solo 41 artículos cumplían los requisitos de calidad para poder obtener de ellos conclusiones y recomendaciones. Todos los artículos revisados, excepto 3, son estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">27-30</a>.Incidencia y prevalencia de la trombosis portalLa incidencia de la trombosis portal de novo en el paciente en lista de espera no está bien estudiada, pero podría rondar el 7,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">31</a>. La prevalencia es mejor conocida (9,7%±4,5%), pero con un rango muy amplio que va del 2,1 al 23,3%, que traduce las diferentes políticas de inclusión de pacientes en lista de espera. Los grupos que consideran la trombosis portal como una contraindicación reportarán prevalencias bajas. La diferencia de criterios a la hora de comunicar los eventos también podría contribuir a la diferencia de cifras. Por tanto, a la hora de publicar resultados sería deseable que todos los autores siguieran una misma clasificación o definición del evento.Tipología y clasificaciónExisten múltiples clasificaciones, algunas basadas en aspectos morfológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">32</a> y otras basadas en aspectos del tratamiento técnico o quirúrgico requerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">33-38</a>. De todas ellas, la más aceptada es la clasificación de Yerdel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">35</a>, ya que abarca no solo el aspecto morfológico, sino que hace referencia a la presencia de adecuados vasos colaterales que potencialmente pudieran ser usados en una reconstrucción extraanatómica del flujo portal. Se distinguen 4 grados. En el gradoi el trombo afecta parcialmente (<50% de la luz) al tronco principal de la vena porta, con o sin mínima extensión a la vena mesentérica superior. El gradoii representa la trombosis completa o de más del 50% de la luz del vaso, con o sin mínima extensión a la vena mesentérica superior. El gradoiii incluye los casos de trombosis completa de la vena porta y de la vena mesentérica superior proximal, siendo patente la parte distal de la misma. El gradoiv identifica a la trombosis completa de la vena porta y de la vena mesentérica superior tanto proximal como distal.De acuerdo con clasificaciones morfológicas, el 56,2% de las trombosis reportadas en la literatura son trombosis parciales y el 43,3% son totales. De acuerdo con la clasificación de Yerdel, el 46,4% son gradoi, el 36,4% son gradoii, el 11,1% son gradoiii y el 14% son gradoiv.Manejo preoperatorioExisten 3 aspectos interesantes en el manejo preoperatorio de la trombosis portal en lista de espera: elegir la prueba diagnóstica de imagen idónea, seleccionar a los candidatos de la lista que requieren un seguimiento más estricto por tener una mayor probabilidad de desarrollar una trombosis portal, y en tercer lugar, lograr revertir el trombo o, como mínimo, evitar su progresión.Pruebas diagnósticasEcografía, angio-TAC abdominal y resonancia magnética son las pruebas más utilizadas. La ecografía es válida para diagnosticar la trombosis total de la vena porta y de sus ramas intrahepáticas, además de informar sobre la dirección del flujo portal. El angio-TAC proporciona información sobre el estado de la vena mesentérica superior, de la existencia de shunts portosistémicos y del estado de la vena renal y de la vena cava. Entre los grupos de trasplante hepático de nuestro país existe consenso en que la prueba princeps en todo candidato a trasplante hepático es el angio-TAC abdominal, ya que aporta la información más completa sobre la envergadura de la trombosis y da información sobre la estrategia quirúrgica que debe realizarse durante el trasplante hepático. No obstante, la sensibilidad de cualquiera de las 3 pruebas diagnósticas es del 92 al 100% para la trombosis portal gradosiii y iv, y en cambio del 14,3 al 50% para la trombosis gradosi y ii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">27</a>.Factores de riesgo que favorecen la trombosis portalMuchos autores tratan de encontrar una asociación de peso entre determinadas mutaciones genéticas asociadas a estados de hipo-hipercoagulabilidad y el desarrollo de trombosis portal, pero solo algunos trabajos aislados han encontrado alguna asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">39,40</a>. Otros factores de riesgo descritos en diferentes artículos son la cirrosis autoinmune y la cirrosis criptogenética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">41</a>, y la cirrosis alcohólica en varones tratados previamente de hemorragia digestiva alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">35</a>. Contrariamente a lo esperado, la trombosis portal no se asocia a MELD elevado, pero en cambio dicha asociación sí afecta a los resultados. Así, la coincidencia de trombosis portal completa y MELD por encima de 25 se asocia a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">42</a>.No está clara la periodicidad de solicitud de las pruebas de imagen mientras el paciente está en lista de espera. Algunos autores han demostrado que el aumento en la frecuencia de las pruebas de imagen no aumenta la tasa de detección de la trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">43</a>. No obstante, hay unanimidad entre los grupos en que una ecografía cada 3meses y un angio-TAC cada 6meses parece una frecuencia razonable.Anticoagulación versus shunt intrahepático percutáneoLa finalidad tanto de la anticoagulación como del shunt intrahepático percutáneo (TIPS) es revertir el trombo o, como mínimo, evitar su progresión. Todos los estudios que recomiendan cualquiera de los 2 procedimientos están basados en pocos pacientes y son estudios no aleatorizados, por lo que el grado de recomendación es bajo (IIIB).La anticoagulación consigue una recanalización total en el 40-75% de los casos de trombosis portal parcial. En cambio, raramente consigue recanalización en la trombosis completa, si bien logra evitar la extensión del trombo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">44–46</a>. La efectividad parece ser mayor cuanto menor es el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio de la anticoagulación. Se recomienda que este intervalo sea inferior a 6meses, aunque este dato es a veces imposible de determinar por tratarse de un hallazgo fortuito. Previo al inicio de la anticoagulación es obligatorio excluir una enfermedad cardiaca o pulmonar grave, la presencia de un hepatocarcinoma y un trombo tumoral, y antecedentes de hemorragia digestiva alta reciente. También estaría indicado realizar una endoscopia previa, con ligadura profiláctica de varices y administración de betabloqueantes, ya que el riesgo de sangrado secundario a la anticoagulación es del 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">47</a>.No hay consenso respecto al mejor tipo de anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">29,30</a>. La heparina de bajo peso molecular tiene el inconveniente de requerir inyecciones subcutáneas y no contar con un antídoto rápido cuando surge el trasplante. Los antagonistas de la vitaminaK tienen el inconveniente de aumentar el **INR e interferir con la puntuación MELD, pero en cambio sí cuentan con un antídoto potente y rápido. Por último los inhibidores de la trombina o del factorX activado ofrecen la ventaja de su administración oral, pero se desconoce la manera de revertir su acción y no hay experiencia en pacientes cirróticos.La aplicabilidad del TIPS oscila entre el 70 y el 100% de los casos, de acuerdo con las series retrospectivas con mayor número de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">48-50</a>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que ninguno de estos artículos es prospectivo ni hace un análisis por intención de tratamiento. El TIPS ha de ser colocado en un centro experimentado para evitar la malposición de su extremo distal y su interferencia técnica con un futuro trasplante. Tampoco estaría recomendado en pacientes con MELD>18, por la alta probabilidad de empeoramiento clínico y de la función hepática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Técnica quirúrgicaDe acuerdo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">27-29</a>, la técnica utilizada depende del grado de la trombosis. Así para los gradosi, ii y iii de Yerdel habitualmente son usadas las llamadas técnicas anatómicas (trombectomía o tromboendovenectomía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">51</a> en el 75% de los casos, la colocación de un injerto venoso desde la vena mesentérica superior del receptor a la vena porta del donante en el 8,4% de los casos, o la anastomosis de la vena porta del donante a una colateral venosa del receptor en el 2,4% de los casos. Para el gradoiv de Yerdel es necesario recurrir a técnicas no anatómicas, como son la hemitransposición en un 3,3%, la anastomosis renoportal en un 1,4% (recomendada sobre todo en pacientes que tienen un shunt esplenorrenal espontáneo o quirúrgico) y la arterialización de la vena porta en un 0,2% del total de casos. La elección de las diferentes técnicas extraanatómicas dependerá de la presencia de un shunt esplenorrenal y de la experiencia del grupo. Por último, no podemos olvidar el trasplante hepatointestinal como alternativa radical cuando la trombosis es muy extensa.Resultados postrasplante hepáticoEl análisis global de todos los pacientes trasplantados con trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">1-3,52-54</a> muestra una mayor mortalidad a 30días (10,5%) y a un año (18,8%) en comparación con los pacientes trasplantados hepáticos con vena porta permeable (7,7 y 15,4%, respectivamente). Sin embargo, algunas series más recientes solo muestran estas diferencias en relación con la técnica utilizada, dando importancia a si se trata de técnicas anatómicas o no anatómicas, lo cual a su vez está en clara relación con el grado de la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">55</a>. Así, según la clasificación de Yerdel, la mortalidad a 30días es del 2,34, del 5, del 8,6 y del 27% y la mortalidad al año es del 13, del 35, del 33 y del 50% para los gradosi, ii, iii y iv, respectivamente.En cuanto a la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">1-3,52-54</a>, la evidencia más sólida reside en la mayor probabilidad de re-trombosis en el postrasplante (10,3% de los casos), aunque su incidencia también estaría en relación con los grados de Yerdel: 3,5, 10,7, 22,2 y 17% para los gradosi, ii, iii y iv, respectivamente. La re-trombosis precoz puede conducir a la pérdida del injerto, por lo que parece razonable recomendar la anticoagulación, sobre todo en los grados severos. Sin embargo, no hay evidencia clínica para indicar qué tipo de anticoagulación ni durante cuánto tiempo. Otras complicaciones dignas de mención son la hemorragia gastrointestinal secundaria a la persistencia de hipertensión portal (sobre todo en relación con las técnicas extraanatómicas), la ascitis, la insuficiencia renal y la sepsis.Aunque los resultados de las series asiáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">56,57</a> demuestran buenos resultados con una buena planificación de la estrategia quirúrgica, en general, el gradoiv de Yerdel, que requiere técnicas extraanatómicas complejas, no debería constituir una indicación de trasplante hepático de donante vivo.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1La trombosis portal es un factor de riesgo para la realización del trasplante hepático, pero no puede considerarse una contraindicación absoluta, ni siquiera en sus formas más extensas (trombosis de tipoiv de la clasificación de Yerdel). Grado de evidencia I-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2El estudio mediante técnicas de imagen (ecografía doppler y angio-TAC) debe formar parte de modo obligado del protocolo de evaluación de los potenciales receptores de trasplante hepático. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3No hay evidencias sólidas sobre las pautas de anticoagulación en pacientes en lista de espera con trombosis portal, aunque de hacerse, se recomienda que su administración sea precoz con respecto del momento del diagnóstico. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4No hay evidencias sobre la eficacia de la implantación de TIPS en pacientes en lista de espera con trombosis portal, que de llevarse a cabo requerirían equipos con elevada experiencia para evitar dificultades técnicas durante la cirugía. Grado de evidencia III-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5La supervivencia de los pacientes trasplantados con trombosis portal completa (gradoiv) es reducida, pero no existe consenso en que de modo aislado implique la exclusión del candidato de la lista de espera. Grado de evidencia III-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">6La trombosis portal gradoiv requiere una exhaustiva planificación y manejo en unidades de trasplante con suficiente experiencia previa en técnicas de reconstrucción extraanatómicas. Grado de evidencia III-B.</li></ul>ObesidadLa obesidad es una patología de incidencia creciente en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">58</a>. España se sitúa en una zona endémica intermedia, con una prevalencia del 10-15% entre los varones y del 15-20% entre las mujeres. Entre los pacientes en lista de espera de trasplante hepático la prevalencia de candidatos con un IMC>30% alcanza tasas entre el 15 y el 35%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">59-61</a>. Además, entre el 45 y el 64% de todos los pacientes trasplantados hepáticos irán ganando peso de forma progresiva durante los 3-5 primeros años postrasplante, y hasta un 30% se convertirán en obesos. Existe un único metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">62</a> que analiza un total de 316 artículos publicados en los últimos 20años, de los cuales solo 13 cumplen los criterios de calidad establecidos. No obstante, las recomendaciones extraídas de este metaanálisis tienen un bajo grado de evidencia, ya que todos ellos son retrospectivos y la definición de obesidad no es homogénea.Abordaje de la obesidad en el candidato a trasplanteLa evaluación nutricional en el candidato a trasplante hepático con hepatopatía terminal es difícil, ya que los parámetros convencionales nutricionales no son siempre aplicables. Casi todos los autores coinciden en que tanto la desnutrición como el sobrepeso son de difícil manejo en el candidato a trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065">63,64</a>. A falta de una clasificación de la obesidad ajustada a la presencia de ascitis, anasarca e hipoalbuminemia dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">65</a>, la clasificación más aceptada es la de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">66</a>, que define el sobrepeso cuando el IMC está entre 25-30kg/m2, la obesidad moderada (clasei) cuando el IMC es de 30-35kg/m2, obesidad severa (claseii) cuando el IMC es de 35-40kg/m2, y obesidad mórbida (claseiii) cuando el IMC>40kg/m2.No hay consenso sobre un grado de obesidad máximo para acceder a la lista de espera de trasplante hepático, y de hecho ningún autor la considera per se como una contraindicación absoluta. La guía de práctica clínica americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">67</a> establece que el IMC>40kg/m2 es una contraindicación relativa (grado de evidencia II-B).Diferentes estudios demuestran con un grado de evidencia I-B que los obesos de clasei o superior, según la clasificación de la OMS, han de seguir consejo dietético y nutricional por especialistas en nutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">5</a>. Algunos autores han querido reclamar el impacto que tiene el intervencionismo dietético y nutricional sobre los pacientes en lista de espera, pero solo lo han podido demostrar en casos de desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">61</a>. En pacientes con un IMC>45kg/m2 persistente, los resultados de supervivencia para varones (HR: 1,52; IC95%: 1,03-2,24; p=0,035) y mujeres (HR: 0,99; IC95%: 0,65-1,5; p=0,96), fueron bastante similares a los que disminuyeron su IMC<45kg/m2.No hay consenso ni suficiente experiencia para recomendar un intervencionismo más agresivo, como la cirugía bariátrica en lista de espera. Los estudios descritos hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">67,68</a> son retrospectivos, de muy escaso número de pacientes y con casos muy seleccionados, con un periodo ventana entre la cirugía bariátrica y el trasplante de más de un año. La cirugía bariátrica podría tener un papel en pacientes en fases muy precoces de su hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">69</a>, pero no estaría indicada en fases avanzadas de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">70</a>. Otra opción descrita por algunos autores es la realización de la cirugía bariátrica al finalizar el trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">71</a>, o meses después del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">72,73</a>. En ambos casos se requiere una excelente planificación del procedimiento y del tipo de cirugía bariátrica, para evitar complicaciones como pérdida excesiva de peso, malabsorción de nutrientes e inmunosupresores con mayor riesgo de rechazo, o inaccesibilidad al duodeno y a la vía biliar.Abordaje de la obesidad en el postrasplante hepáticoLa ganancia ponderal progresiva entre los pacientes trasplantados hepáticos es una realidad sin una clara explicación científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">74</a>. Según el registro de diabetes y enfermedades renales (NIDDK) de la base de datos de trasplante hepático en Estados Unidos (SRTR), la ganancia ponderal es de 1kg por año de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">75,76</a>. En nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">60</a> la ganancia ponderal también es de 1kg por año, siendo progresiva durante los 5 primeros años y siendo máxima entre el primer y el segundo años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">59</a>.La obesidad postrasplante alcanza al 18-30% de todos los pacientes, según los diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">77</a>, pero aquellos que han sido trasplantados por esteatohepatitis no alcohólica requieren un control muy estricto de la obesidad y el síndrome metabólico, ya que es la patología que tiene una mayor incidencia de ganancia ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">75</a>.La supervivencia postrasplante de pacientes obesos tiene resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060">62,78-80</a>. Mientras algunos autores reportan mayor mortalidad en los pacientes obesos, otros autores demuestran la misma supervivencia. La razón de esta discrepancia podría explicarse, como dice M.T. Foster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">81</a>, por el hecho de que, en el tema de la obesidad, la calidad es más importante que la cantidad. En cambio, casi todos los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">78</a> son unánimes en afirmar que el paciente obeso sometido a trasplante hepático requiere mayor estancia hospitalaria, y en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">80</a> tiene mayor incidencia de infecciones y de síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">79</a>. Tampoco hay estudios que demuestren la mejor pauta inmunosupresora en pacientes obesos sometidos a trasplante hepático.Como conclusión, y de acuerdo con la revisión de Charlton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">75</a>, podemos consensuar que la obesidad per se no es una contraindicación absoluta para el trasplante hepático. Sin embargo, es necesario hacer una valoración exhaustiva de la presencia de otras comorbilidades, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y antecedentes cardiovasculares en pacientes añosos, ya que el efecto aditivo de todas estas variables influye negativamente en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">82</a>.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1La obesidad no es una contraindicación absoluta para el trasplante hepático, pero debe realizarse una evaluación exhaustiva de factores de riesgo y comorbilidad por su impacto negativo en la supervivencia. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2No se ha demostrado que el intervencionismo dietético y nutricional sobre el paciente en lista de espera mejore los resultados del trasplante hepático. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">3Los resultados obtenidos hasta el momento actual no permiten recomendar un tipo de técnica, ni un momento concreto (pre, intra o postrasplante), para un eventual tratamiento quirúrgico de la obesidad en el paciente candidato a un trasplante hepático. Grado de evidencia III-B.</li></ul>Enfermedad coronariaLa enfermedad coronaria se ha descrito en el 16,2 al 60% de los pacientes potencialmente candidatos a trasplante hepático, y su presencia aumenta la morbimortalidad peri y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165">83-85</a>. La diabetes mellitus es el factor de riesgo asociado de mayor importancia. El cribado de la enfermedad coronaria debe incluirse en el protocolo de evaluación pretrasplante, especialmente en este grupo de pacientes, en los que se recomienda la realización de angiografía coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">86</a>.En pacientes sin factores de riesgo la incidencia de complicaciones cardiacas en el curso del trasplante hepático es baja, pero es difícil conocer la prevalencia de enfermedad coronaria, basada solo en pruebas no invasivas, ya que no se conoce bien la sensibilidad de las mismas, que solo podría testarse frente al patrón oro de la coronariografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">87</a>.Se ha propuesto la realización de coronariografía en aquellos candidatos de alto riesgo, definiendo estos como aquellos que reúnan más de 2 factores de riesgo, de acuerdo con la AHA/ACCF (diabetes mellitus, cardiopatía previa, hipertrofia ventricular izquierda, edad superior a 60años, tabaquismo, hipertensión arterial y dislipidemia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">88</a>. La TC coronaria puede detectar calcificaciones y estenosis en los vasos coronarios, pero no se conoce bien su precisión diagnóstica en estudios comparativos con la angiografía coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185">87,89,90</a>. Se ha descrito una asociación entre la etiología cirrótica de causa criptogenética o asociada a esteatohepatitis no alcohólica con la aparición de isquemia miocárdica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">91</a>. En este estudio, un análisis de regresión logística reveló 3 factores de riesgo relacionados con la aparición de síndrome coronario agudo postrasplante (edad, historia de cardiopatía isquémica y requerimientos pretrasplante de vasopresores). Por otra parte, un análisis multivariante identificó la puntuación MELD y el desarrollo de fallo renal agudo como variables asociadas a mortalidad global de causa cardiológica. Esta información puede ser de utilidad para seleccionar pacientes en los que profundizar en el estudio cardiológico.RECOMENDACIONES1. Los pacientes candidatos a trasplante hepático deben ser evaluados para descartar enfermedad coronaria. En receptores con acumulación de factores de riesgo, debe considerarse la realización de coronariografía. Grado de evidencia I-A.ESCENARIOS DE INMUNOSUPRESIÓNCoordinadores: José Ignacio Herrero y Evaristo VaroEn la V Reunión de Consenso se consideraron 4 escenarios en los que la inmunosupresión puede desempeñar un papel importante: las neoplasias de novo, la hepatitisC, el hepatocarcinoma (HCC) y la insuficiencia renal.Neoplasias de novoLos receptores de trasplantes de órganos sólidos tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasia maligna que la población general, sobre todo a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">92</a>. Además, las neoplasias de novo son una causa importante de morbimortalidad tras el trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215">93,94</a>.El papel de la inmunosupresión en las neoplasias de novo se evaluó en 2 escenarios diferentes: 1)cambios en la inmunosupresión para intentar prevenir el desarrollo de neoplasias de novo, y 2)cambios en la inmunosupresión en los pacientes que ya han desarrollado una neoplasia.La primera actuación para prevenir el desarrollo de neoplasias de novo debe ser actuar sobre los factores generales de riesgo de neoplasia, como tabaco, alcohol o radiación solar, que son importantes en la población general y en los pacientes trasplantados (publicaciones sobre tabaco, alcohol, radiación solar). La actuación sobre estos factores es eficaz para disminuir el riesgo de neoplasia, como lo demuestra el hecho que los pacientes trasplantados que dejan de fumar tienen un menor riesgo de desarrollo de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">95</a>.Diversos estudios han valorado la influencia del tipo de inhibidor de calcineurina (ICN) utilizado ciclosporina o tacrolimus en el riesgo de desarrollo de neoplasias, si bien los resultados son contradictorios Así, algunos estudios sugieren mayor incidencia de neoplasias de novo en los pacientes tratados con tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230">96,97</a>, mientras que otros estudios la encuentran con la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">97</a>. Ante la ausencia de evidencia no puede recomendarse qué ICN utilizar para disminuir el riesgo de neoplasia de novo postrasplante.El papel oncogénico de los agentes antilinfocitarios (OKT3 y ATG) se conoce desde hace años. Su uso se asocia a mayor riesgo de neoplasias en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">97</a> y de linfomas en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">98</a>. Por ello, se recomienda evitar su uso. Esta recomendación no es extensiva a los anticuerpos monoclonales frente a CD25 (basiliximab y daclizumab).Los inhibidores de mTOR (mammalian target of rapamycin [imTOR]) —sirolimus y everolimus— tienen capacidad antiproliferativa y se usan como quimioterápicos en pacientes con cáncer. Por ello, se han depositado muchas esperanzas en que la inmunosupresión utilizando estos fármacos suponga un menor riesgo de desarrollo de neoplasia. Los pacientes que reciben inmunosupresión con imTOR tienen menos riesgo de desarrollo de neoplasias cutáneas no melanóticas, tanto en trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">99</a> como en trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">100</a>, pero este hecho no justifica su uso en la inmunosupresión inicial en todos los pacientes, ya que este tipo de lesiones muy raramente son mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">101</a>. El efecto de estos fármacos sobre el desarrollo de neoplasias no cutáneas es mucho menos claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">102</a>. En ensayos clínicos de varios años de seguimiento y con números importantes de pacientes no se han evidenciado diferencias en la incidencia de neoplasias no cutáneas entre pacientes tratados con imTOR y en pacientes que mantienen el tratamiento con ICN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">100</a>.No está claro que la intensidad del tratamiento inmunosupresor se asocie a una mayor o menor prevalencia de neoplasia. Algunos estudios sugieren que un tratamiento inmunosupresor más potente puede predisponer a un mayor riesgo de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240">98,103</a>. Además, algunos efectos secundarios de la inmunosupresión son dosis-dependientes, como la toxicidad renal, diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial. Por ello, la recomendación es evitar una inmunosupresión excesiva.En pacientes que han desarrollado una neoplasia postrasplante se puede, en algunos casos, plantear cambios en la inmunosupresión, con un efecto beneficioso sobre la evolución posterior. En los pacientes con sarcoma de Kaposi la sustitución de ICN por imTOR influye favorablemente sobre la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">104</a>. También, en los pacientes con linfoma postrasplante, la reducción de la potencia inmunosupresora se asocia a una mejor evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">105</a>. En todos los casos, la reducción de la inmunosupresión debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el trasplante.En los pacientes con cáncer de piel no melanótico, la sustitución de ICN por imTOR reduce el riesgo del desarrollo de un segundo cáncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">106</a>. Sin embargo, debe valorarse el riesgo inmunológico, y no se considera justificado este cambio de inmunosupresión rutinariamente en todos los pacientes, ya que el cáncer de piel no melanótico no supone un riesgo vital para el paciente.Por último, aunque en la práctica clínica es frecuente la sustitución de ICN por imTOR en los pacientes que han tenido un tumor sólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285">107</a>, la ausencia de evidencia científica de su utilidad no permite hacer una recomendación. Cuando se usa esta estrategia debe tenerse en cuenta la posible interferencia con el tratamiento antineoplásico, ya que los imTOR pueden aumentar la aplasia medular causada por los quimioterápicos. Por otro lado, puesto que inhiben la cicatrización, pueden dar lugar a complicaciones en caso de tratamiento quirúrgico.RECOMENDACIONES1. En pacientes que no han desarrollado neoplasia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Debe actuarse sobre los factores de riesgo de neoplasia. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Debe evitarse el uso de globulinas antilinfocíticas (OKT3 y ATG). Grado de evidencia II-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•En general, debe evitarse una inmunosupresión excesiva. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•No puede recomendarse el uso de un inhibidor de calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) sobre otro. Grado de evidencia I-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•No puede recomendarse el uso generalizado de sirolimus o everolimus. Grado de evidencia II-A.</li></ul>2. En pacientes que han desarrollado neoplasia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•En pacientes con sarcoma de Kaposi los inhibidores de calcineurina deben sustituirse por everolimus o sirolimus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•En pacientes con síndromes linfoproliferativos postrasplante debe intentar reducirse la inmunosupresión.No puede recomendarse el uso generalizado en sirolimus o everolimus.</li></ul>Hepatitis CLa historia natural de la hepatitisC tras el trasplante hepático es más acelerada que en la población general. Uno de los factores que influyen en esta evolución más acelerada es el tratamiento inmunosupresor. En este sentido, la conferencia de consenso de la SETH de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">108</a> y otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">109</a> han evaluado el papel de los distintos inmunosupresores en la gravedad de la recidiva de la hepatitisC. Las conclusiones de la anterior sesión de consenso siguen siendo válidas: 1)no puede recomendarse la utilización de un ICN determinado (ciclosporina o tacrolimus) por su influencia sobre la evolución postrasplante de la hepatitisC; 2)debe evitarse el uso de altas dosis de esteroides para el tratamiento de episodios leves de rechazo, porque se asocian a recidivas más agresivas; 3)pueden utilizarse regímenes libres de esteroides, pero cuando se usan esteroides deben interrumpirse de forma progresiva, no antes del sexto mes postrasplante, y 4)no hay evidencia de que micofenolato mofetil o los anticuerpos frente a CD25 influyan sobre la evolución de la recidiva de la hepatitisC. En general, la recomendación global de la sesión de consenso de 2010 fue evitar una inmunosupresión excesiva, haciendo especial hincapié en evitar el uso de altas dosis de esteroides.Los tratamientos frente a la infección por el virus de la hepatitisC con los nuevos antivirales de acción directa cambiarán totalmente esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300">110</a>. Su gran eficacia, con tasas de respuesta viral sostenida por encima del 80-90%, cambiarán el pronóstico de la hepatitisC postrasplante, ya que la respuesta al tratamiento antiviral tras el trasplante se asocia a una evidente mejoría de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305">111</a>. Por ello, la recomendación fundamental es que los candidatos a trasplante hepático puedan recibir tratamiento con los nuevos antivirales de acción directa antes y/o después del trasplante hepático. En una situación de plena disponibilidad de antivirales de acción directa es previsible que la influencia del tratamiento inmunosupresor sobre la evolución de la recidiva postrasplante de la hepatitisC sea mínima.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">1.Evitar un exceso de medicación inmunosupresora. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">2.No existe un inhibidor de calcineurina con ventajas frente a la infección por VHC. Grado de evidencia I-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">3.Las dosis de esteroides deben escalonarse con una reducción progresiva postrasplante. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">4.La introducción de nuevos fármacos antivirales modificará la influencia de la medicación inmunosupresora en pacientes con hepatitisC. Grado de evidencia III.</li></ul>HepatocarcinomaEl HCC es una de las principales indicaciones de trasplante en España, llegando a más del 20% de los trasplantes anuales. Así mismo, es el órgano que más frecuentemente se trasplanta por un tipo de cáncer. Por ello, el manejo inmunosupresor en estos pacientes debería ser peculiar y especialmente individualizado.En estudios retrospectivos se ha objetivado una correlación directa entre los niveles elevados de ICN durante los primeros meses postrasplante y el riesgo de recidiva tumoral en los pacientes trasplantados de acuerdo con los criterios de Milán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">112</a>. Por eso, se aconseja evitar la sobredosificación de los ICN, aconsejándose niveles valle de tacrolimus <10ng/ml y de ciclosporina <300ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315">113</a>.El papel de la inmunosupresión en el HCC se evaluó en 2 escenarios diferentes:Papel de los imTOR en la prevención de la recidiva del hepatocarcinomaVarios estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas muestran que los imTOR reducen el riesgo de recidiva tumoral en los pacientes con HCC. Sin embargo, la evidencia científica es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320">114,115</a>.Se ha generalizado en la práctica clínica el uso de imTOR en los pacientes con HCC de alto riesgo de recidiva (alfa-fetoproteína >200ng/ml, HCC que exceden los criterios de Milán en la pieza de explante, invasión vascular, tumor pobremente diferenciado). A pesar de ello, no se ha demostrado que esta práctica clínica suponga un beneficio para el paciente.No existe evidencia científica suficiente para recomendar el uso generalizado de inhibidores de mTOR para reducir el riesgo de recidiva del HCC en el postrasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330">116</a>.Papel de los imTOR en el tratamiento de la recidiva del hepatocarcinomaNo hay evidencia de que el uso de los imTOR mejore el pronóstico de los pacientes con recidiva de HCC.Hay pequeñas series en las que la combinación de imTOR y sorafenib se ha usado con seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335">117</a>. No existen ensayos clínicos que demuestren un beneficio en la supervivencia.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">1.Evitar dosis elevadas de inhibidor de calcineurina en el primer mes postrasplante. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">2.No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de imTOR para la prevención de la recidiva tumoral. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">3.No existe evidencia suficiente para recomendar el empleo de imTOR en el tratamiento de la recidiva tumoral postrasplante. Grado de evidencia II-B.</li></ul>Insuficiencia renalLos candidatos a trasplante hepático tienen con frecuencia cierto grado de insuficiencia renal, ya sea insuficiencia renal funcional, glomerulonefritis asociada a ciertas enfermedades hepáticas (como glomerulonefritis mesangial y cirrosis etílica o glomerunoferitis membranoproliferativa y hepatitisC) o en relación con otras patologías, como nefroangiosclerosis o nefropatía diabética.La disfunción renal postrasplante hepático es frecuente y tiene efectos adversos sobre la calidad de vida y la sobrevida del paciente. Varios fármacos que se administran de forma rutinaria después del trasplante pueden contribuir a ella. Los ICN pueden producir una reducción reversible del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. Este efecto reversible se debe a una vasoconstricción relativa de las arteriolas aferentes glomerulares. Se trata de un efecto fisiológico que de algún modo está relacionado con la concentración plasmática, y la mayoría de las veces es totalmente reversible. El uso de ICN también puede asociarse a fibrosis intersticial renal progresiva y pérdida tubular, y la toxicidad puede acelerarse si existe una patología renal subyacente, hecho que es relativamente frecuente debido al incremento de edad de los receptores. Además, los ICN pueden influir indirectamente sobre la disfunción renal, induciendo hipertensión y alteraciones en la regulación de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340">118</a>. También se ha demostrado que los imTOR prolongan la recuperación del daño por isquemia/reperfusión, posiblemente debido a una inhibición de los factores de crecimiento epitelial y endotelial. Aparte de sus efectos directos, los imTOR acentúan la toxicidad de los ICN a través de mecanismos que todavía no se conocen bien. La combinación de un ICN, especialmente ciclosporina, y un imTOR disminuye la **GFR en mayor medida que un ICN solo, y en modelos animales esta combinación aumenta la fibrosis renal asociada al ICN. Por último, los imTOR se asocian a proteinuria y a empeoramiento significativo de la proteinuria preexistente. Esto podría asociarse a toxicidad directa a nivel de podocitos o a toxicidad indirecta, mediante la alteración de la reparación vascular glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">119</a>.La incidencia de disfunción renal grave puede llegar a ser del 18% a los 5años postrasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">120</a>, e incluso mayor con el paso del tiempo. La prevención de la insuficiencia renal debe comenzar por el control de los factores de riesgo, como diabetes o hipertensión arterial. En relación con la inmunosupresión, deben analizarse 2 cuestiones fundamentales:A. Momento del cambio de inmunosupresión en la prevención o tratamiento de la insuficiencia renal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•En los pacientes con insuficiencia renal previa al trasplante o en pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal postoperatoria se aconseja la reducción de dosis/retraso en el inicio de los ICN, usando (o no) anticuerpos mono- o policlonales y/o micofenolato mofetil (MMF).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Hay evidencia de que la pauta anterior es beneficiosa para la preservación de la función renal a corto y medio plazo, pero no hay consenso acerca de su uso generalizado, fundamentalmente por la falta de estudios acerca de su repercusión global.</li></ul>B. Uso de imTOR o MMF en la prevención o en el tratamiento de la disfunción renal postrasplante hepático<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Las pautas en las que se reducen los ICN utilizando MMF o imTOR (este último a partir del primer mes) han demostrado su eficacia en la preservación de la función renal a medio plazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•No hay evidencia de que una de estas 2 pautas sea superior a la otra, si bien los pacientes con proteinuria significativa (>0,5g/día) no deberían ser tratados con imTOR, salvo en circunstancias especiales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•A largo plazo es posible reducir o interrumpir los ICN y tratar con monoterapia con MMF o imTOR, teniendo en cuenta que esta estrategia se asocia a un mayor riesgo de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355">121-123</a>.</li></ul>RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">1.En receptores con disfunción renal pretrasplante o con factores de riesgo de desarrollar insuficiencia renal postrasplante se recomiendan esquemas de inmunosupresión de protección renal. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">2.En esquemas de protección renal no existe diferencia entre el empleo de MMF e imTOR, pudiendo quedar ambos en monoterapia a medio y largo plazo. Grado de evidencia II-A.</li></ul>Manejo del paciente con hepatocarcinoma en lista de esperaCoordinadores: Emilio Ramos Rubio y Martín Prieto CastilloEste documento resume la práctica clínica habitual y las recomendaciones de los grupos de trasplante hepático (TH) españoles en relación con el «manejo» en lista de espera de TH de los pacientes con HCC.Las conclusiones y recomendaciones se establecieron mediante la discusión en una reunión presencial con revisión de la bibliografía reciente y las respuestas a un cuestionario elaborado al efecto.IntroducciónLos temas relacionados con el manejo de los pacientes con HCC en lista de espera de trasplantes son fundamentalmente la priorización, el tratamiento en lista y la rutina de seguimiento. Además, se añadieron a la discusión 2 temas más específicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Condiciones de retirada de la lista y actitud frente a pacientes que presentan progresión tumoral, más allá de los criterios de Milán.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Actitud frente a pacientes resecados, pero trasplantables, que presentan criterios histológicos de mal pronóstico en la pieza de resección.</li></ul>En la literatura no existen evidencias sólidas acerca de cuáles deben ser los protocolos de actuación más adecuados para cada uno de estos temas. Por otra parte, probablemente no exista un protocolo de actuación único e ideal aplicable a todas las poblaciones o grupos de trasplante, ya que en su idoneidad pueden influir aspectos como el número de pacientes en lista de espera, el porcentaje de pacientes con HCC y el tiempo de espera en cada una de las unidades.Otro aspecto a tener en cuenta y que dificulta la obtención de un consenso es que no todos los grupos españoles aplican los mismos criterios de indicación de TH para los pacientes con HCC. Algunos grupos aplican una moderada ampliación de criterios de Milán para la inclusión en lista y otros no excluyen sistemáticamente del TH a los pacientes que progresan en lista de espera más allá de dichos criterios.Priorización en lista de esperaLa aplicación del MELD en la priorización de pacientes en lista de espera ha obligado a introducir excepciones al mismo para dar oportunidad de ser trasplantados a los pacientes que presentan una buena función hepática. Los pacientes con HCC representan el paradigma de esta situación. La sistemática habitual consiste en identificar una puntuación MELD que asegure una igualdad de oportunidades de trasplante entre pacientes con patología tumoral y no tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370">124</a>. Esta puntuación se otorga a los casos de HCC con más riesgo de progresión tumoral y, por lo tanto, de ser excluidos de la lista de espera (drop-out). Esta sistemática tiene el inconveniente de que una misma puntuación no es aplicable a todas las poblaciones, y probablemente la puntuación ideal pueda variar a lo largo del tiempo. En este aspecto influye, con seguridad, el significativo aumento de la incidencia de pacientes con HCC en determinadas áreas geográficas.El sistema de priorización de la UNOS divide a los pacientes que cumplen los criterios de Milán en 2 estadios: T1 (una lesión <2cm) y T2 (lesión única de 2 a 5cm o 2-3 lesiones todas ellas ≤3cm). En la actualidad, y después de varias modificaciones del sistema de priorización, solo los pacientes en estadio T2 son priorizados por la UNOS, recibiendo 22 puntos, lo que es equivalente a un riesgo de mortalidad del 15% a los 3meses. A pesar de ello, los datos sugieren que los pacientes con HC tienen más posibilidades de recibir un injerto que los pacientes con patología benigna. En la opinión de Mehta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375">125</a>, deberían excluirse también de la priorización un subgrupo de pacientes T2 con bajo riesgo de drop-out (1,6% a los 2años). Este subgrupo, que representa alrededor del 20% de los casos, se puede identificar por las siguientes características: diámetro de 2 a 3cm, respuesta completa al tratamiento locorregional (TLR) y valores de alfa-fetoproteína (AFP) ≤20ng/ml.En el ámbito europeo, la conferencia de consenso que se realizó en Zúrich sobre TH en pacientes con HCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">126</a> no estableció ninguna recomendación en cuanto a la priorización de los pacientes en lista de espera. En cuanto a España, en una encuesta realizada en 17 grupos de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">127</a>, 15 decían aplicar algún tipo de priorización en pacientes con HCC. La mayoría utilizaba el sistema MELD y se adjudicaban más puntos a los pacientes con tumores múltiples o solitarios de más de 3cm. La puntuación se incrementaba al prolongarse el tiempo en lista de espera.Como alternativa a la aplicación del score MELD, se ha propuesto el cálculo de una puntuación específica para cada paciente con HCC mediante la aplicación de una fórmula matemática. De esta manera se obtiene un continuum de puntuaciones que pretende establecer de manera más real el riesgo de progresión de cada paciente. En la publicación de Toso et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390">128</a> el score se elabora mediante una ecuación que incluye las siguientes variables: edad, MELD, diagnóstico, número de nódulos de HCC, tamaño y valores de AFP.Los autores consideran que la ecuación propuesta podría no ser aplicable en todas poblaciones y pudiera requerir un ajuste si cambian las condiciones de la lista de espera. Por otra parte, la puntuación MELD y la calculada con esta ecuación no son compatibles, por lo que es necesario establecer una correlación en función de la predicción del riesgo de drop-out. Se calcula así el denominado «dropout equivalent MELD» (deMELD), cuya capacidad de predicción de progresión tumoral fue validada posteriormente en un estudio realizado por los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">129</a>.Además del perjuicio que se ocasiona a los pacientes con patología no tumoral, uno de los inconvenientes de caer en una «priorización excesiva» de los pacientes con HCC es que puede asociarse a un empeoramiento de los resultados de supervivencia y recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">130</a> después del TH. Recientemente se han publicado algunos artículos que sugieren que un tiempo corto en lista de espera de los pacientes con HC se asocia a un mayor riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405">131</a>. En el estudio de Samoylova et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410">132</a> la incidencia de recidiva al año fue inferior en los pacientes que estuvieron en lista de espera durante más de 120días (2,2% vs 3,9%; p=0,002), por lo que los autores recomiendan que los pacientes con HC permanezcan un periodo mínimo en lista de espera de 3meses. Sin embargo, la publicación de Bitterman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415">133</a>, en la que se analizan datos de la **OPTN, no encuentra que la prolongación del tiempo en lista de espera favorezca una selección de tumores con características histológicas más favorables.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">1.El consenso entre los grupos españoles es que los pacientes en lista de espera de trasplante hepático con tumores con alto riesgo de drop-out deben recibir algún tipo de priorización para evitar su salida de la lista por progresión tumoral. La definición más aceptada de tumor de «alto riesgo» incluye los hepatocarcinomas solitarios de más de 3cm de diámetro y los tumores multinodulares. Sin embargo, no hay consenso en considerar el fracaso de la aplicación de al menos 2 tratamientos locorregionales como un criterio de priorización. Tampoco existe consenso en la actitud frente a los pacientes de bajo riesgo, que son priorizados por algo más del 50% de los grupos. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">2.Para la gestión de la priorización se recomienda utilizar la puntuación MELD, asignando un valor que favorezca la equidad en la posibilidad de ser trasplantado entre pacientes tumorales y pacientes con patología benigna. No es posible establecer una puntuación concreta aplicable en todas las situaciones, pero las utilizadas habitualmente en la práctica están entre los 15 y los 19 puntos. Algunos grupos incrementan periódicamente dicha puntuación al prolongarse el tiempo en lista. Grado de evidencia I-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">3.Considerando la dificultad que implica establecer una puntuación que asegure la condición de equidad, se recomienda comparar periódicamente la incidencia de drop-outs entre pacientes con hepatocarcinoma y con patología benigna. No hay datos para establecer con qué periodicidad debe hacerse la revisión de resultados, y por tanto cada grupo debe valorarlo en función de los posibles cambios que sufra la situación de su lista de espera. Grado de evidencia III.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">4.Cuando el tiempo en lista de espera es de corta duración, se considera razonable gestionar la priorización basándose en criterios clínicos, ya que la aplicación rígida de la puntuación MELD no ofrece probablemente ninguna ventaja. Grado de evidencia III.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">5.Finalmente, no existe ninguna evidencia consistente para recomendar un tiempo de observación mínimo previo al TH para los pacientes que cumplan los criterios de Milán. Grado de evidencia II-B.</li></ul>Tratamiento en listaEn relación con el tratamiento en lista de espera, a pesar de que no hay evidencias sólidas de su eficacia, en la actualidad sigue recomendándose la quimioembolización (QE) o la radiofrecuencia (RF) en caso de tumores con riesgo alto de recidiva (T2 de la UNOS) y cuando el tiempo estimado en lista de espera va a ser superior a 6meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420">134</a>. Esta es la recomendación n.°24 de la conferencia de consenso de Zúrich, y tiene probablemente más relevancia en el caso de pacientes con tumores con un tamaño cercano a los 5cm o con niveles elevados de AFP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">135</a>.No hay evidencias consistentes a favor del tratamiento neoadyuvante de los tumores con bajo riesgo de progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">135</a>. La recomendación n.°23 de la conferencia de consenso de Zúrich establece que «ante la ausencia de evidencia sólida, no es posible realizar ninguna recomendación en cuanto al «tratamiento puente» en lista de espera de los pacientes en estadio T1 de la UNOS». A pesar de ello, muchos grupos tratan sistemáticamente a todos los pacientes cuyo tiempo en lista de espera se prevé prolongado.Según la recomendación n.°25 de la conferencia de consenso de Zúrich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">126</a> no hay datos que permitan establecer cuál es el mejor método terapéutico neoadyuvante. Sin embargo, los procedimientos de destrucción tumoral consiguen necrosis completa en un mayor porcentaje de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1430">136-138</a>. Por este motivo, suelen preferirse cuando su aplicación es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">135</a>. Otros TLR, como la **RDT externa o la utilización de esferas de Y-90, requieren más estudios.En un artículo reciente de DuBay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445">139</a> la aplicación de RF como terapia puente al TH no proporcionó ninguna ventaja significativa en cuanto a la proporción de drop-outs o recidiva tumoral después del TH. La evolución postTH dependió principalmente de la estadificación tumoral en el explante. Sin embargo, hay que señalar que el grupo de pacientes tratados con RF tuvo un tiempo en lista de espera más prolongado.Entre los 17 grupos españoles que respondieron a la encuesta antes mencionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435">137</a>, 7 trataban a todos los pacientes con HCC en lista de espera y 10 solo a los T2 de la UNOS. La elección del método de tratamiento dependió del tamaño y del número de nódulos, aunque 2 de los grupos indicaban siempre QE.La aplicación de un TLR seguida de un tiempo de observación se considera imprescindible para indicar el TH en pacientes con criterios expandidos. A partir de esta experiencia otros autores han recomendado la aplicación de esta misma estrategia para todos los pacientes con HCC, independientemente de su estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450">140</a>, excepto en aquellos casos en los que no resulte posible aplicar un tratamiento ablativo.Recientemente se ha sugerido que la administración de sorafenib en lista de espera pudiera retrasar la progresión tumoral en caso de tumores en estadio T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455">141</a>. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que esta estrategia se asocia a un aumento en la incidencia de complicaciones biliares y de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460">142</a>.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">1.La recomendación de consenso es la de tratar a todos los pacientes cuyo tiempo estimado de espera sea superior a 6meses, independientemente de si el paciente presenta un HCC de alto o bajo riesgo de drop-out. En la práctica esto significa que la mayoría de pacientes de los grupos con tiempos de lista de espera prolongados recibirán tratamiento, mientras que los grupos con tiempos cortos en lista de espera indicarán tratamiento neoadyuvante con menos frecuencia. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">2.La mayoría de los grupos apoyan la utilización de los procedimientos de destrucción tumoral mediante radiofrecuencia o microondas siempre que lo permitan las características del tumor y del paciente. Con algunas excepciones, la QE se reserva para los pacientes con tumores multinodulares, de tamaño superior a 3cm o con contraindicaciones para la radiofrecuencia. La imposibilidad de realizar cualquier tipo de TLR no se debe considerar un criterio de priorización. Grado de evidencia II-B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">3.Todos los grupos están de acuerdo en que la obtención de una necrosis completa y mantenida en el tiempo de tumores solitarios menores de 3cm no se debe considerar un motivo para excluir al paciente de la lista de espera. Grado de evidencia II-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">4.Finalmente, otra conclusión aceptada por todos los grupos es que no existen evidencias para recomendar el tratamiento con sorafenib en lista de espera. Grado de evidencia II-B.</li></ul>Rutina de seguimiento en lista de esperaEn relación con este aspecto, existe acuerdo en la literatura científica acerca de la necesidad de aplicar un programa de seguimiento mediante técnicas de imagen en los pacientes en lista de espera. La recomendación n.°22 de la conferencia de consenso de Zúrich establece la necesidad de una monitorización periódica de los pacientes en lista de espera mediante TC dinámica o RM. Sin embargo, la revisión del grupo de trabajo de Kneteman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">143</a> pone de manifiesto que esta recomendación no está basada en estudios específicos sino en los datos de la precisión de las diferentes técnicas de imagen, en el conocimiento de la historia natural del HCC y en los resultados de los programas de vigilancia. Se concluye que los pacientes en lista de espera deben ser monitorizados cada 3meses con TC multidetector con 3fases o RM. No hay todavía evidencias para recomendar la utilización de otras exploraciones, como la PET/TC.También se ha destacado en diversas publicaciones la utilidad de realizar determinaciones periódicas de los valores de AFP. La recomendación n.°12 de la conferencia de consenso de Zúrich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">126</a> concluye que los niveles de AFP añaden información pronóstica relevante, pero no se establecen unos criterios de aplicación práctica.Algunas evidencias sugieren que los pacientes con niveles elevados de AFP presentan con más frecuencia invasión vascular y tumores poco diferenciados, por lo que presentan un mayor riesgo de progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470">144</a>. Este podría ser un motivo para priorizar a los pacientes en lista de espera, En la encuesta realizada entre los grupos españoles en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">127</a>, 5 grupos consideraban como factor de priorización un nivel de AFP mayor de 200ng/ml. Sin embargo, una elevación más importante de los valores de AFP podría implicar una contraindicación para el TH o justificar la necesidad de mantener un periodo de observación después de la aplicación de un TLR.En el estudio de Hameed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475">145</a>, un nivel de AFP>1.000ng/ml que no se redujo a menos de 500ng/ml a pesar de la aplicación de un TLR resultó ser un marcador pronóstico negativo de la biología tumoral y se asoció a un riesgo elevado de recidiva postrasplante. Por lo tanto, esta circunstancia podría ser considerada como un criterio de exclusión para el TH. Según los autores, la aplicación de este criterio excluiría al 5% de los candidatos y lograría una reducción de la incidencia de recidiva del 20%. Sin embargo, el punto de corte con valor pronóstico más aceptado de los niveles de AFP se sitúa en 400ng/ml. En la revisión de Merani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480">146</a>, los pacientes que presentaban niveles mayores de 400ng/ml en el momento de ser incluidos en lista pero en los que se logró una reducción de los mismos (<400ng/ml) mediante la aplicación de un TLR tuvieron unos resultados de supervivencia por intención de tratamiento similares a los obtenidos en pacientes con niveles de AFP siempre inferiores a 400ng/ml y mejores que aquellos en los que no se logró la reducción de los valores de AFP.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">1.Dadas las características de crecimiento habituales del hepatocarcinoma, se recomienda la reestadificación periódica de los pacientes en lista de espera, con una periodicidad mínima de 3meses. La exploración puede hacerse mediante TC helicoidal o RM. La TC toracoabdominal permite una estadificación más amplia, mientras que la RM tiene un valor añadido en la estadificación hepática. Algunos grupos apoyan la utilización de PET/TC, pero aún faltan datos sólidos que confirmen la utilidad de su aplicación sistemática. Grado de evidencia I-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">2.Se recomienda la determinación trimestral de los valores AFP en los pacientes en lista de espera. Una elevación «moderada» (200ng/ml) de los mismos representa para el 50% de los grupos un criterio de priorización. Sin embargo, hay un amplio consenso en considerar que una elevación por encima de 400ng/ml o un incremento rápido de los niveles de AFP deberían hacer sospechar una posible progresión tumoral. En esta situación debe realizarse una reestadificación y un seguimiento más estrecho. Finalmente, el 50% de los grupos considera que si los valores de AFP superan los 1.000ng/ml debe valorarse la exclusión temporal o definitiva de la lista de espera. Grado de evidencia II-B.</li></ul>Pacientes en lista de espera que presentan progresión tumoral más allá de los criterios de MilánEn esta situación, las posibles estrategias que pueden aplicarse son las siguientes: 1)la exclusión definitiva del paciente de la lista; 2)la aplicación de un TLR y, en caso de que el paciente vuelva a cumplir los criterios de Milán, reincluir al paciente en lista de TH, y 3)mantener al paciente en lista a pesar de la progresión siempre que no supere unos límites determinados.La estrategia n.°2 es la propuesta en la recomendación n.°26 de la conferencia de consenso de Zúrich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380">126</a> y en el artículo del grupo de trabajo de Kneteman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465">143</a>. Esta estrategia se basa en que la respuesta al TLR se considera un buen dato para valorar la agresividad biológica de un tumor concreto. La valoración de la respuesta debería hacerse aplicando los criterios mRECIST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430">136</a>.En la encuesta de 17 grupos españoles publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385">127</a>, 11 grupos excluían de la lista a los pacientes que progresaban más allá de los criterios habituales del grupo. En los otros 6, solo se excluían si aparecía invasión vascular macroscópica, enfermedad extrahepática o se observaba un rápido crecimiento tumoral.RECOMENDACIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">1.La recomendación de consenso es la de no excluir sistemáticamente a estos pacientes de lista de espera. Sin embargo, más del 50% de los grupos recomienda la exclusión temporal y la aplicación de tratamientos locorregionales. Si se logra que el paciente vuelva a cumplir los criterios de Milán según mRECIST, puede ser de nuevo incluido en lista después de un periodo de observación de 3 a 6meses. Grado de evidencia III.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">2.El resto de los grupos también consideran que deben aplicarse tratamientos locorregionales, pero no se excluye al paciente de la lista siempre que no se aprecie la presencia de enfermedad extrahepática, invasión vascular macroscópica, la enfermedad hepática no supere ampliamente los criterios de Milán (de manera tentativa se proponen como límite los criterios «up to seven») y el paciente mantenga un buen performance status. Grado de evidencia III.</li></ul>Pacientes con tumores resecados potencialmente trasplantables que presentan criterios histológicos de mal pronóstico en la pieza de resecciónLa resección parece ser un tratamiento puente seguro antes del TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485">147</a>, y podría tener aplicación en pacientes seleccionados con tiempos de espera previstos mayores de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490">148</a>. Sin embargo, en la actualidad es raramente usada con este objetivo.Al contrario que los TLR, la resección permite obtener un estudio histológico completo del tumor, facilitando así una mejor valoración del riesgo de recidiva tumoral. Este conocimiento podría ser potencialmente útil para decidir si el paciente debe ser sometido únicamente a seguimiento o si debe ofrecerse el TH de manera preventiva. Aunque esta posibilidad es atractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495">149,150</a>, su aplicación en la práctica no parece estar muy extendidaEn algunos países los pacientes resecados no pueden ser considerados para TH excepto si presentan una recidiva. Como consecuencia, y al contrario de lo que sucede con la radiofrecuencia, esta estrategia no puede ser aplicada. En la opinión de Majno et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425">135</a>, esta norma debería ser revisada.En la encuesta publicada en 2013, solo 8 de los 17 grupos que dieron su opinión incluían directamente en lista de espera a los pacientes con datos histológicos de mal pronóstico.RECOMENDACIONESDe la discusión establecida entre los grupos españoles de trasplante puede concluirse que alrededor del 50% de los grupos considera que la cirugía puede ser un tratamiento puente previo al TH en casos seleccionados. Por otra parte, en la actualidad, la casi totalidad de los grupos recomiendan la inclusión en lista de los pacientes con HCC resecados, que presentan signos histológicos de mal pronóstico en la pieza de resección. Estos pacientes no deben recibir otra priorización que la relacionada con los criterios morfológicos de su tumor. Grado de evidencia II-B.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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consenso sobre temas de actualidad en trasplante hepático de abordaje multidisciplinario, la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH) ha realizado la V Reunión de Consenso con participación de expertos de todos los programas de trasplante hepático españoles. En esta edición se han abordado los siguientes temas, cuyo resumen ofrecemos a continuación: 1. Receptores de riesgo elevado; 2. Escenarios de inmunosupresión, y 3. Manejo del paciente con hepatocarcinoma en lista de espera." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "With the aim to promote the elaboration of consensus documents on state of the art topics in liver transplantation with multidisciplinary management, the Spanish Society for Liver Transplantation (SETH) organized the V Consensus Meeting with the participation of experts from all the Spanish liver transplant programs. In this edition, the following topics were revised, and we present the summary: 1. High-risk receptors; 2. Immunosuppression scenarios; and 3. Management of the patient with hepatocarcinoma in the waiting list." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "El <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0245">Anexo 1</a> muestra los equipos de trasplante hepático participantes en la V Reunión de Consenso de la Sociedad de Trasplante Hepático." 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eficaz en trombosis parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recanalización en trombosis total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fácil de revertir en el TH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interfiere con el trasplante si está mal colocado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interfiere con el MELD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo de sangrado potencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicado en MELD>18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja eficacia en trombosis total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgo de encefalopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab944520.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas e inconvenientes del uso de anticoagulación y TIPS en candidatos con trombosis portal" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Comité Científico de la Sociedad Española de Trasplante Hepático</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Secretario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Javier Briceño Delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Vocales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Itxarone Bilbao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Vall d’Hebron \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubén Ciria Bru \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José Luis Fernández Aguilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Magdalena Salcedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital General Universitario Gregorio Marañón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Víctor Sánchez Turrión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trinidad Serrano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Participantes en la V Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grupo 01 Receptores de riesgo elevado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Coordinadores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Itxarone Bilbao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Vall d’Hebron \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manuel de la Mata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sofía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Participantes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manuel Abradelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario 12 de Octubre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Isolina Baños Pérez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asterio Barrera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Río Hortega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manuel Barrera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">David Calatayud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Clínic \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Delia d’Avola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica Universitaria de Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José Luis Fernández Aguilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario de Málaga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Francisco Galeano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Infanta Cristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Francisco Agustín García Gil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Daniel Garrote \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de las Nieves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mikel Gastaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital de Cruces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manuel Gómez Gutiérrez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Juan Canalejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manuel López Santamaría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Paz Infantil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Javier Nuño Vázquez-Daga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Ramon y Cajal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ricardo Robles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gonzalo Rodríguez Laiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital General Universitario de Alicante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Juan Carlos Rodríguez Sanjuan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqués de Valdecilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Angel Rubín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario y Politécnico La Fe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José Manuel Sousa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen del Rocío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Santiago Tomé \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F. Javier Xiol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grupo 02 Escenarios de inmunosupresión</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Coordinadores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José Ignacio Herrero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica Universitaria de Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaristo Varo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario de Santiago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Participantes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Victoria Aguilera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario y Politécnico La Fe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José María Álamo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen del Rocío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pablo Bellot \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital General Universitario de Alicante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Javier Briceño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sofía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lluís Castells \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Vall d’Hebron \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gonzalo Crespo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Clínic de Barcelona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valentín Cuervas-Mons \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Emilio Fábrega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqués de Valdecilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Luisa González Diéguez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Central de Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Javier Graus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Ramon y Cajal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paloma Jara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Paz Infantil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carlos Jiménez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario 12 de Octubre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miguel Jiménez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario de Málaga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Laura Lladó \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esther Molina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario de Santiago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Isidoro Narvaez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Infanta Cristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jorge Ortiz de Urbina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital de Cruces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elena Otón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José Antonio Pons \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Magdalena Salcedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Gregorio Marañón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gloria Sánchez Antolín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Río Hortega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trinidad Serrano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grupo 03 Manejo en lista del hepatocarcinoma</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Coordinadores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Martín Prieto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario y Politécnico La Fe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Emilio Ramos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Participantes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rafael Bañares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Gregorio Marañón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rafael Bárcena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Ramon y Cajal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gerardo Blanco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Infanta Cristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Francisco Javier Bustamante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital de Cruces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fernando Casafont \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqués de Valdecilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ramon Charco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Vall d’Hebron \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manuel Delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Juan Canalejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Javier Fernández Castroagudín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Teresa Ferrer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen del Rocío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Yiliam Fundora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de las Nieves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Josep Fuster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Clínic \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carmen García Bernardo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Central de Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Félix García Pajares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Río Hortega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rafael López Andújar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Fe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sara Lorente Pérez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">José Luis Montero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario. Reina Sofía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fernando Pardo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica Universitaria de Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sonia Pascual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital General Universitario de Alicante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pablo Ramírez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Juan Miguel Rodrigo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario de Málaga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Víctor Sánchez Turrión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">María Arántzazu Varona Bosque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab944519.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:150 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0755" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Registro Español de Trasplante Hepático [consultado 8 Oct 2014]. 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Artículo especial

V Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático sobre receptores de riesgo elevado, escenarios actuales de inmunosupresión y manejo del hepatocarcinoma en espera de trasplante

V Consensus Meeting of the Spanish Society for Liver Transplant on high-risk recipients, immunosupression scenarios and management of hepatocarcinoma on the transplant waiting list

Fernando Pardoa,

Autor para correspondencia

javibriceno@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, José Antonio Ponsb, Javier Briceñoc, en nombre de la Sociedad Española de Trasplante Hepático ◊

a Servicio de Cirugía Hepatobiliar y Trasplantes, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

b Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

c Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

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Itxarone Bilbao y Manuel de la Mata</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes trasplantados de h&#237;gado ha alcanzado en la mayor&#237;a de los centros de trasplante cifras del 70 y del 60&#37; a los 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; entre un 10 y un 20&#37; de los pacientes fallecen en el primer a&#241;o postrasplante debido a complicaciones relacionadas con un fallo del injerto hep&#225;tico&#44; por complicaciones t&#233;cnicas&#44; infecciones o por fallo multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una proporci&#243;n elevada de la mortalidad postrasplante temprana se acumula en receptores con factores de riesgo o contraindicaciones relativas&#46; No existe una definici&#243;n bien establecida de lo que describimos como receptor de alto o de demasiado riesgo&#46; Esta definici&#243;n puede enfocarse en t&#233;rminos de supervivencia m&#237;nima esperada &#40;50&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; o de morbilidad y duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n cuidadosa y exhaustiva de los potenciales candidatos a trasplante hep&#225;tico es esencial en momentos con creciente demanda de trasplante y amplias listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de acceder al trasplante se sit&#250;a en nuestro entorno alrededor del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Parece razonable realizar un esfuerzo de selecci&#243;n dirigido a incluir en la lista de espera a los pacientes con mayor probabilidad de superar el procedimiento de trasplante&#44; as&#237; como revisar de modo peri&#243;dico las expectativas de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#42;&#42;disbalance entre la demanda de trasplante y la oferta de donantes ha crecido con los a&#241;os debido a una expansi&#243;n creciente de las indicaciones de trasplante y a la complejidad de los receptores&#44; derivada de su edad avanzada en proporci&#243;n creciente&#44; morbilidad acumulada&#44; MELD &#40;Model for End Stage Liver Disease&#41; elevado y status psicosocial comprometido&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n en lista de espera de un receptor puede regirse por el principio de justicia individual&#44; que concede la m&#225;xima prioridad a los pacientes m&#225;s graves o por el de la utilidad de la donaci&#243;n&#44; seg&#250;n el cual deber&#237;a prevalecer el beneficio en t&#233;rminos de supervivencia sobre la expectativa de vida sin trasplante&#46; Otros criterios&#44; como el de coste-efectividad&#44; deben tambi&#233;n ser considerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n de factores de riesgo que pueden reducir la supervivencia postrasplante es larga y creciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por a&#241;adir de modo progresivo contraindicaciones antes consideradas absolutas y posteriormente relativas&#46; No hay un l&#237;mite absoluto de edad&#44; la positividad de la serolog&#237;a VIH no es excluyente&#44; se relativiza la duraci&#243;n del tiempo de abstinencia alcoh&#243;lica&#44; se buscan soluciones t&#233;cnicas para la trombosis portal y se aceptan los riesgos de trasplantar a pacientes con cirug&#237;a previa u obesidad&#46; Solo la enfermedad cardiopulmonar muy grave o un estado de sepsis recabar&#237;an suficiente consenso para contraindicar de modo absoluto el trasplante hep&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso al trasplante de los pacientes m&#225;s graves se asocia con una mayor probabilidad de muerte postrasplante&#46; Es necesaria la identificaci&#243;n de criterios de exclusi&#243;n que eviten la p&#233;rdida de injertos con mayor potencial de evoluci&#243;n favorable en otros pacientes&#46; Se dispone de diferentes modelos pron&#243;sticos que incluyen variables del receptor&#44; del donante y de la cirug&#237;a&#44; que pueden ser de utilidad en la identificaci&#243;n de candidatos de riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la imposibilidad de revisar en un solo documento los m&#250;ltiples factores de riesgo&#44; se ha priorizado en esta revisi&#243;n el asociado a una puntuaci&#243;n MELD elevada&#44; la trombosis portal&#44; la obesidad y la cardiopat&#237;a coronaria&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">MELD elevado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido un l&#237;mite alto en la puntuaci&#243;n MELD por encima del cual pueda considerarse que el trasplante hep&#225;tico ser&#225; f&#250;til y&#44; por tanto&#44; deba ser catalogado como una contraindicaci&#243;n absoluta&#46; Se han realizado conferencias de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y algunos estudios que concluyen que aun en receptores con puntuaciones MELD muy elevadas&#44; por encima de 30 y de 40 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; puede obtenerse un beneficio en t&#233;rminos de supervivencia que justifica el trasplante&#44; si bien a expensas de hospitalizaciones prolongadas y un coste elevado&#46; Se ha comunicado que los pacientes con MELD superior a 35 generan costes muy elevados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente coincide en el escaso poder predictivo de la puntuaci&#243;n MELD como variable aislada en la predicci&#243;n de la supervivencia postrasplante y describe que entre los pacientes con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 solo se observa un 10&#37; de diferencia en la supervivencia a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No obstante&#44; en modelos multivariantes y asociado a otras variables s&#237; puede contribuir a seleccionar a candidatos de mal pron&#243;stico&#46; Esto mismo puede ser reproducido en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluye 37 estudios y un total de 53&#46;691 pacientes de 15 pa&#237;ses se concluye que solo en 2 de ellos se describe una capacidad predictiva de la puntuaci&#243;n MELD pretrasplante sobre la supervivencia postoperatoria&#44; con una c-statistic &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los centros de trasplante utilizan la puntuaci&#243;n MELD para priorizar las listas de espera&#46; Este modelo de asignaci&#243;n donante-receptor fue dise&#241;ado para favorecer el acceso al trasplante de los pacientes m&#225;s graves y disminuir la mortalidad en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; recientemente se ha comunicado que la asignaci&#243;n emp&#237;rica de puntos a las llamadas excepciones al MELD&#44; principalmente el hepatocarcinoma&#44; puede condicionar que el acceso al trasplante de los pacientes con insuficiencia hepatocelular se retrase&#44; con repercusi&#243;n en una elevaci&#243;n de la puntuaci&#243;n MELD o una mayor mortalidad pretrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; es cierto que para aquellos receptores que acceden al trasplante se ha descrito que el porcentaje de ellos que reciben un beneficio del mismo aumenta de modo paralelo a la puntuaci&#243;n MELD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; De igual modo debemos admitir que este acceso priorizado al injerto puede derivar con frecuencia mayor a la deseada en un trasplante f&#250;til y en la muerte en lista de espera de otro receptor con una mayor probabilidad de supervivencia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con MELD elevado que fallecen en periodos cortos de tiempo en lista de espera podr&#237;an comportarse como los hepatocarcinomas biol&#243;gicamente muy agresivos que progresan r&#225;pidamente y son excluidos de la lista de espera&#46; No se dispone de datos contrastados que nos permitan establecer el periodo de tiempo que un paciente en situaci&#243;n de insuficiencia hep&#225;tica grave puede conservar sus sistemas vitales con garant&#237;as de superar con &#233;xito el procedimiento de trasplante&#46; Es interesante que las diferencias entre centros en t&#233;rminos de supervivencia son probablemente mayores en el subgrupo de pacientes con MELD elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aplicabilidad de los baremos pron&#243;sticos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha elaborado un buen n&#250;mero de modelos pron&#243;sticos que tratan de predecir la supervivencia postrasplante&#46; Estos modelos est&#225;n centrados en unos casos en el receptor&#44; en otros en el donante&#44; y hay por &#250;ltimo modelos que incluyen variables del paciente y del injerto&#46; Estos diferentes modelos y su utilidad en la distribuci&#243;n de los donantes han sido revisados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es ampliamente aceptado que aunque la puntuaci&#243;n MELD es &#250;til en la predicci&#243;n de la mortalidad pretrasplante&#44; no tiene capacidad de estimar la supervivencia postoperatoria&#44; en la que necesariamente intervienen variables dependientes de la calidad del donante&#44; de la t&#233;cnica quir&#250;rgica y del manejo perioperatorio del paciente&#46; El modelo SOFT&#44; que incluye variables del receptor y del donante&#44; ha sido recientemente validado en cohortes de receptores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> con razonable capacidad predictiva&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los estudios realizados proporcionan an&#225;lisis multivariantes que recogen variables que perfilan un paciente con requerimientos de cuidados intensivos &#40;di&#225;lisis&#44; intubaci&#243;n&#41;&#44; de edad avanzada&#44; que recibe donantes a&#241;osos&#44; con tiempos de isquemia prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de estos estudios&#44; mediante an&#225;lisis multivariante&#44; la necesidad de di&#225;lisis pretrasplante y de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; una puntuaci&#243;n MELD elevada y una edad avanzada resultaron ser predictivos de una estancia hospitalaria postrasplante superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Este subgrupo de pacientes con hospitalizaci&#243;n prolongada tuvo una supervivencia del paciente y del injerto significativamente inferiores&#44; y el procedimiento de trasplante result&#243; ser significativamente m&#225;s costoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad en la pr&#225;ctica asistencial del trasplante hep&#225;tico&#44; que se mantiene de modo especialmente relevante en el proceso de selecci&#243;n de los receptores y en el acceso al trasplante hep&#225;tico&#46; La selecci&#243;n de candidatos se lleva a cabo en sesiones multidisciplinarias donde es patente la influencia de los m&#233;dicos responsables&#44; el grado de empat&#237;a con los pacientes&#44; su previsible adherencia a las recomendaciones de tratamiento y la presi&#243;n externa ejercida por los propios enfermos&#44; su familia y los m&#233;dicos de los hospitales de origen&#46; Es tambi&#233;n causa de variabilidad la diferente configuraci&#243;n de los equipos quir&#250;rgicos y su predisposici&#243;n a asumir retos t&#233;cnicos en pacientes cada vez m&#225;s complejos&#46; Por &#250;ltimo&#44; es innegable el impacto an&#237;mico de la evoluci&#243;n positiva o negativa que hayan seguido los trasplantes realizados en el periodo reciente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;nto a&#241;ade a la mortalidad supuestamente asociada a una puntuaci&#243;n MELD cada uno de los factores de riesgo identificados&#58; diabetes&#44; insuficiencia renal&#44; cardiopat&#237;a&#44; trombosis portal&#63; Esto es lo que se supone han intentado los diferentes baremos con un &#233;xito limitado&#44; y lo que tambi&#233;n se supone que ha tratado de mejorar la aproximaci&#243;n mediante modelos basados en &#42;&#42;ANN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">RECOMENDACIONES</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido una puntuaci&#243;n MELD en l&#237;mite alto para contraindicar el trasplante hep&#225;tico&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios con an&#225;lisis multivariantes&#44; la puntuaci&#243;n MELD&#44; asociada a otras variables relacionadas con requerimientos de cuidados intensivos o con la calidad del donante&#44; puede contribuir a la identificaci&#243;n de receptores de mal pron&#243;stico&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos pron&#243;sticos de evoluci&#243;n postrasplante tienen una limitada utilidad para excluir a pacientes con acumulaci&#243;n de factores de riesgo en su acceso a la lista de espera&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada es un factor de riesgo cuyo l&#237;mite es variable entre las unidades de trasplante&#44; pero debe ser evaluada teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Trombosis portal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis portal constituye una contraindicaci&#243;n relativa para el trasplante hep&#225;tico&#44; pero no hay unanimidad sobre su condici&#243;n de absoluta seg&#250;n su grado de extensi&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 metaan&#225;lisis y algunas revisiones del manejo pre y postrasplante de la trombosis portal y de la conveniencia de instaurar anticoagulaci&#243;n&#46; En un an&#225;lisis exhaustivo de la literatura desde el a&#241;o 1986&#44; tan solo 41 art&#237;culos cumpl&#237;an los requisitos de calidad para poder obtener de ellos conclusiones y recomendaciones&#46; Todos los art&#237;culos revisados&#44; excepto 3&#44; son estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">27-30</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Incidencia y prevalencia de la trombosis portal</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la trombosis portal <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en el paciente en lista de espera no est&#225; bien estudiada&#44; pero podr&#237;a rondar el 7&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La prevalencia es mejor conocida &#40;9&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5&#37;&#41;&#44; pero con un rango muy amplio que va del 2&#44;1 al 23&#44;3&#37;&#44; que traduce las diferentes pol&#237;ticas de inclusi&#243;n de pacientes en lista de espera&#46; Los grupos que consideran la trombosis portal como una contraindicaci&#243;n reportar&#225;n prevalencias bajas&#46; La diferencia de criterios a la hora de comunicar los eventos tambi&#233;n podr&#237;a contribuir a la diferencia de cifras&#46; Por tanto&#44; a la hora de publicar resultados ser&#237;a deseable que todos los autores siguieran una misma clasificaci&#243;n o definici&#243;n del evento&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tipolog&#237;a y clasificaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples clasificaciones&#44; algunas basadas en aspectos morfol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y otras basadas en aspectos del tratamiento t&#233;cnico o quir&#250;rgico requerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">33-38</span></a>&#46; De todas ellas&#44; la m&#225;s aceptada es la clasificaci&#243;n de Yerdel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; ya que abarca no solo el aspecto morfol&#243;gico&#44; sino que hace referencia a la presencia de adecuados vasos colaterales que potencialmente pudieran ser usados en una reconstrucci&#243;n extraanat&#243;mica del flujo portal&#46; Se distinguen 4 grados&#46; En el grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> el trombo afecta parcialmente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de la luz&#41; al tronco principal de la vena porta&#44; con o sin m&#237;nima extensi&#243;n a la vena mesent&#233;rica superior&#46; El grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> representa la trombosis completa o de m&#225;s del 50&#37; de la luz del vaso&#44; con o sin m&#237;nima extensi&#243;n a la vena mesent&#233;rica superior&#46; El grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> incluye los casos de trombosis completa de la vena porta y de la vena mesent&#233;rica superior proximal&#44; siendo patente la parte distal de la misma&#46; El grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> identifica a la trombosis completa de la vena porta y de la vena mesent&#233;rica superior tanto proximal como distal&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con clasificaciones morfol&#243;gicas&#44; el 56&#44;2&#37; de las trombosis reportadas en la literatura son trombosis parciales y el 43&#44;3&#37; son totales&#46; De acuerdo con la clasificaci&#243;n de Yerdel&#44; el 46&#44;4&#37; son grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; el 36&#44;4&#37; son grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; el 11&#44;1&#37; son grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y el 14&#37; son grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo preoperatorio</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 aspectos interesantes en el manejo preoperatorio de la trombosis portal en lista de espera&#58; elegir la prueba diagn&#243;stica de imagen id&#243;nea&#44; seleccionar a los candidatos de la lista que requieren un seguimiento m&#225;s estricto por tener una mayor probabilidad de desarrollar una trombosis portal&#44; y en tercer lugar&#44; lograr revertir el trombo o&#44; como m&#237;nimo&#44; evitar su progresi&#243;n&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pruebas diagn&#243;sticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a&#44; angio-TAC abdominal y resonancia magn&#233;tica son las pruebas m&#225;s utilizadas&#46; La ecograf&#237;a es v&#225;lida para diagnosticar la trombosis total de la vena porta y de sus ramas intrahep&#225;ticas&#44; adem&#225;s de informar sobre la direcci&#243;n del flujo portal&#46; El angio-TAC proporciona informaci&#243;n sobre el estado de la vena mesent&#233;rica superior&#44; de la existencia de shunts portosist&#233;micos y del estado de la vena renal y de la vena cava&#46; Entre los grupos de trasplante hep&#225;tico de nuestro pa&#237;s existe consenso en que la prueba <span class="elsevierStyleItalic">princeps</span> en todo candidato a trasplante hep&#225;tico es el angio-TAC abdominal&#44; ya que aporta la informaci&#243;n m&#225;s completa sobre la envergadura de la trombosis y da informaci&#243;n sobre la estrategia quir&#250;rgica que debe realizarse durante el trasplante hep&#225;tico&#46; No obstante&#44; la sensibilidad de cualquiera de las 3 pruebas diagn&#243;sticas es del 92 al 100&#37; para la trombosis portal grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv&#44;</span> y en cambio del 14&#44;3 al 50&#37; para la trombosis grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Factores de riesgo que favorecen la trombosis portal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores tratan de encontrar una asociaci&#243;n de peso entre determinadas mutaciones gen&#233;ticas asociadas a estados de hipo-hipercoagulabilidad y el desarrollo de trombosis portal&#44; pero solo algunos trabajos aislados han encontrado alguna asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Otros factores de riesgo descritos en diferentes art&#237;culos son la cirrosis autoinmune y la cirrosis criptogen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y la cirrosis alcoh&#243;lica en varones tratados previamente de hemorragia digestiva alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Contrariamente a lo esperado&#44; la trombosis portal no se asocia a MELD elevado&#44; pero en cambio dicha asociaci&#243;n s&#237; afecta a los resultados&#46; As&#237;&#44; la coincidencia de trombosis portal completa y MELD por encima de 25 se asocia a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; clara la periodicidad de solicitud de las pruebas de imagen mientras el paciente est&#225; en lista de espera&#46; Algunos autores han demostrado que el aumento en la frecuencia de las pruebas de imagen no aumenta la tasa de detecci&#243;n de la trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; hay unanimidad entre los grupos en que una ecograf&#237;a cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un angio-TAC cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses parece una frecuencia razonable&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anticoagulaci&#243;n versus shunt intrahep&#225;tico percut&#225;neo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad tanto de la anticoagulaci&#243;n como del shunt intrahep&#225;tico percut&#225;neo &#40;TIPS&#41; es revertir el trombo o&#44; como m&#237;nimo&#44; evitar su progresi&#243;n&#46; Todos los estudios que recomiendan cualquiera de los 2 procedimientos est&#225;n basados en pocos pacientes y son estudios no aleatorizados&#44; por lo que el grado de recomendaci&#243;n es bajo &#40;IIIB&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n consigue una recanalizaci&#243;n total en el 40-75&#37; de los casos de trombosis portal parcial&#46; En cambio&#44; raramente consigue recanalizaci&#243;n en la trombosis completa&#44; si bien logra evitar la extensi&#243;n del trombo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; La efectividad parece ser mayor cuanto menor es el tiempo transcurrido entre el diagn&#243;stico y el inicio de la anticoagulaci&#243;n&#46; Se recomienda que este intervalo sea inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; aunque este dato es a veces imposible de determinar por tratarse de un hallazgo fortuito&#46; Previo al inicio de la anticoagulaci&#243;n es obligatorio excluir una enfermedad cardiaca o pulmonar grave&#44; la presencia de un hepatocarcinoma y un trombo tumoral&#44; y antecedentes de hemorragia digestiva alta reciente&#46; Tambi&#233;n estar&#237;a indicado realizar una endoscopia previa&#44; con ligadura profil&#225;ctica de varices y administraci&#243;n de betabloqueantes&#44; ya que el riesgo de sangrado secundario a la anticoagulaci&#243;n es del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso respecto al mejor tipo de anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; La heparina de bajo peso molecular tiene el inconveniente de requerir inyecciones subcut&#225;neas y no contar con un ant&#237;doto r&#225;pido cuando surge el trasplante&#46; Los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K tienen el inconveniente de aumentar el &#42;&#42;INR e interferir con la puntuaci&#243;n MELD&#44; pero en cambio s&#237; cuentan con un ant&#237;doto potente y r&#225;pido&#46; Por &#250;ltimo los inhibidores de la trombina o del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> activado ofrecen la ventaja de su administraci&#243;n oral&#44; pero se desconoce la manera de revertir su acci&#243;n y no hay experiencia en pacientes cirr&#243;ticos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicabilidad del TIPS oscila entre el 70 y el 100&#37; de los casos&#44; de acuerdo con las series retrospectivas con mayor n&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que ninguno de estos art&#237;culos es prospectivo ni hace un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratamiento&#46; El TIPS ha de ser colocado en un centro experimentado para evitar la malposici&#243;n de su extremo distal y su interferencia t&#233;cnica con un futuro trasplante&#46; Tampoco estar&#237;a recomendado en pacientes con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44; por la alta probabilidad de empeoramiento cl&#237;nico y de la funci&#243;n hep&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#44; la t&#233;cnica utilizada depende del grado de la trombosis&#46; As&#237; para los grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Yerdel habitualmente son usadas las llamadas t&#233;cnicas anat&#243;micas &#40;trombectom&#237;a o tromboendovenectom&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> en el 75&#37; de los casos&#44; la colocaci&#243;n de un injerto venoso desde la vena mesent&#233;rica superior del receptor a la vena porta del donante en el 8&#44;4&#37; de los casos&#44; o la anastomosis de la vena porta del donante a una colateral venosa del receptor en el 2&#44;4&#37; de los casos&#46; Para el grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de Yerdel es necesario recurrir a t&#233;cnicas no anat&#243;micas&#44; como son la hemitransposici&#243;n en un 3&#44;3&#37;&#44; la anastomosis renoportal en un 1&#44;4&#37; &#40;recomendada sobre todo en pacientes que tienen un shunt esplenorrenal espont&#225;neo o quir&#250;rgico&#41; y la arterializaci&#243;n de la vena porta en un 0&#44;2&#37; del total de casos&#46; La elecci&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas extraanat&#243;micas depender&#225; de la presencia de un shunt esplenorrenal y de la experiencia del grupo&#46; Por &#250;ltimo&#44; no podemos olvidar el trasplante hepatointestinal como alternativa radical cuando la trombosis es muy extensa&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados postrasplante hep&#225;tico</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis global de todos los pacientes trasplantados con trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;52-54</span></a> muestra una mayor mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;10&#44;5&#37;&#41; y a un a&#241;o &#40;18&#44;8&#37;&#41; en comparaci&#243;n con los pacientes trasplantados hep&#225;ticos con vena porta permeable &#40;7&#44;7 y 15&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; algunas series m&#225;s recientes solo muestran estas diferencias en relaci&#243;n con la t&#233;cnica utilizada&#44; dando importancia a si se trata de t&#233;cnicas anat&#243;micas o no anat&#243;micas&#44; lo cual a su vez est&#225; en clara relaci&#243;n con el grado de la trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Yerdel&#44; la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as es del 2&#44;34&#44; del 5&#44; del 8&#44;6 y del 27&#37; y la mortalidad al a&#241;o es del 13&#44; del 35&#44; del 33 y del 50&#37; para los grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;52-54</span></a>&#44; la evidencia m&#225;s s&#243;lida reside en la mayor probabilidad de re-trombosis en el postrasplante &#40;10&#44;3&#37; de los casos&#41;&#44; aunque su incidencia tambi&#233;n estar&#237;a en relaci&#243;n con los grados de Yerdel&#58; 3&#44;5&#44; 10&#44;7&#44; 22&#44;2 y 17&#37; para los grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i&#44; ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; respectivamente&#46; La re-trombosis precoz puede conducir a la p&#233;rdida del injerto&#44; por lo que parece razonable recomendar la anticoagulaci&#243;n&#44; sobre todo en los grados severos&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia cl&#237;nica para indicar qu&#233; tipo de anticoagulaci&#243;n ni durante cu&#225;nto tiempo&#46; Otras complicaciones dignas de menci&#243;n son la hemorragia gastrointestinal secundaria a la persistencia de hipertensi&#243;n portal &#40;sobre todo en relaci&#243;n con las t&#233;cnicas extraanat&#243;micas&#41;&#44; la ascitis&#44; la insuficiencia renal y la sepsis&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados de las series asi&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a> demuestran buenos resultados con una buena planificaci&#243;n de la estrategia quir&#250;rgica&#44; en general&#44; el grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de Yerdel&#44; que requiere t&#233;cnicas extraanat&#243;micas complejas&#44; no deber&#237;a constituir una indicaci&#243;n de trasplante hep&#225;tico de donante vivo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">RECOMENDACIONES</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis portal es un factor de riesgo para la realizaci&#243;n del trasplante hep&#225;tico&#44; pero no puede considerarse una contraindicaci&#243;n absoluta&#44; ni siquiera en sus formas m&#225;s extensas &#40;trombosis de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la clasificaci&#243;n de Yerdel&#41;&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio mediante t&#233;cnicas de imagen &#40;ecograf&#237;a doppler y angio-TAC&#41; debe formar parte de modo obligado del protocolo de evaluaci&#243;n de los potenciales receptores de trasplante hep&#225;tico&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias s&#243;lidas sobre las pautas de anticoagulaci&#243;n en pacientes en lista de espera con trombosis portal&#44; aunque de hacerse&#44; se recomienda que su administraci&#243;n sea precoz con respecto del momento del diagn&#243;stico&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias sobre la eficacia de la implantaci&#243;n de TIPS en pacientes en lista de espera con trombosis portal&#44; que de llevarse a cabo requerir&#237;an equipos con elevada experiencia para evitar dificultades t&#233;cnicas durante la cirug&#237;a&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes trasplantados con trombosis portal completa &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41; es reducida&#44; pero no existe consenso en que de modo aislado implique la exclusi&#243;n del candidato de la lista de espera&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis portal grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> requiere una exhaustiva planificaci&#243;n y manejo en unidades de trasplante con suficiente experiencia previa en t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n extraanat&#243;micas&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Obesidad</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es una patolog&#237;a de incidencia creciente en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Espa&#241;a se sit&#250;a en una zona end&#233;mica intermedia&#44; con una prevalencia del 10-15&#37; entre los varones y del 15-20&#37; entre las mujeres&#46; Entre los pacientes en lista de espera de trasplante hep&#225;tico la prevalencia de candidatos con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; alcanza tasas entre el 15 y el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">59-61</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; entre el 45 y el 64&#37; de todos los pacientes trasplantados hep&#225;ticos ir&#225;n ganando peso de forma progresiva durante los 3-5 primeros a&#241;os postrasplante&#44; y hasta un 30&#37; se convertir&#225;n en obesos&#46; Existe un &#250;nico metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> que analiza un total de 316 art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; de los cuales solo 13 cumplen los criterios de calidad establecidos&#46; No obstante&#44; las recomendaciones extra&#237;das de este metaan&#225;lisis tienen un bajo grado de evidencia&#44; ya que todos ellos son retrospectivos y la definici&#243;n de obesidad no es homog&#233;nea&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Abordaje de la obesidad en el candidato a trasplante</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n nutricional en el candidato a trasplante hep&#225;tico con hepatopat&#237;a terminal es dif&#237;cil&#44; ya que los par&#225;metros convencionales nutricionales no son siempre aplicables&#46; Casi todos los autores coinciden en que tanto la desnutrici&#243;n como el sobrepeso son de dif&#237;cil manejo en el candidato a trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; A falta de una clasificaci&#243;n de la obesidad ajustada a la presencia de ascitis&#44; anasarca e hipoalbuminemia dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; la clasificaci&#243;n m&#225;s aceptada es la de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; que define el sobrepeso cuando el IMC est&#225; entre 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la obesidad moderada &#40;clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; cuando el IMC es de 30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; obesidad severa &#40;clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41; cuando el IMC es de 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y obesidad m&#243;rbida &#40;clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; cuando el IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre un grado de obesidad m&#225;ximo para acceder a la lista de espera de trasplante hep&#225;tico&#44; y de hecho ning&#250;n autor la considera <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> como una contraindicaci&#243;n absoluta&#46; La gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> establece que el IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> es una contraindicaci&#243;n relativa &#40;grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios demuestran con un grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-B que los obesos de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o superior&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OMS&#44; han de seguir consejo diet&#233;tico y nutricional por especialistas en nutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos autores han querido reclamar el impacto que tiene el intervencionismo diet&#233;tico y nutricional sobre los pacientes en lista de espera&#44; pero solo lo han podido demostrar en casos de desnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En pacientes con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> persistente&#44; los resultados de supervivencia para varones &#40;HR&#58; 1&#44;52&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;03-2&#44;24&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; y mujeres &#40;HR&#58; 0&#44;99&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;65-1&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96&#41;&#44; fueron bastante similares a los que disminuyeron su IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso ni suficiente experiencia para recomendar un intervencionismo m&#225;s agresivo&#44; como la cirug&#237;a bari&#225;trica en lista de espera&#46; Los estudios descritos hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> son retrospectivos&#44; de muy escaso n&#250;mero de pacientes y con casos muy seleccionados&#44; con un periodo ventana entre la cirug&#237;a bari&#225;trica y el trasplante de m&#225;s de un a&#241;o&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica podr&#237;a tener un papel en pacientes en fases muy precoces de su hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; pero no estar&#237;a indicada en fases avanzadas de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Otra opci&#243;n descrita por algunos autores es la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a bari&#225;trica al finalizar el trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; o meses despu&#233;s del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; En ambos casos se requiere una excelente planificaci&#243;n del procedimiento y del tipo de cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; para evitar complicaciones como p&#233;rdida excesiva de peso&#44; malabsorci&#243;n de nutrientes e inmunosupresores con mayor riesgo de rechazo&#44; o inaccesibilidad al duodeno y a la v&#237;a biliar&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Abordaje de la obesidad en el postrasplante hep&#225;tico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ganancia ponderal progresiva entre los pacientes trasplantados hep&#225;ticos es una realidad sin una clara explicaci&#243;n cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Seg&#250;n el registro de diabetes y enfermedades renales &#40;NIDDK&#41; de la base de datos de trasplante hep&#225;tico en Estados Unidos &#40;SRTR&#41;&#44; la ganancia ponderal es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg por a&#241;o de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; En nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> la ganancia ponderal tambi&#233;n es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg por a&#241;o&#44; siendo progresiva durante los 5 primeros a&#241;os y siendo m&#225;xima entre el primer y el segundo a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad postrasplante alcanza al 18-30&#37; de todos los pacientes&#44; seg&#250;n los diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; pero aquellos que han sido trasplantados por esteatohepatitis no alcoh&#243;lica requieren un control muy estricto de la obesidad y el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; ya que es la patolog&#237;a que tiene una mayor incidencia de ganancia ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia postrasplante de pacientes obesos tiene resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;78-80</span></a>&#46; Mientras algunos autores reportan mayor mortalidad en los pacientes obesos&#44; otros autores demuestran la misma supervivencia&#46; La raz&#243;n de esta discrepancia podr&#237;a explicarse&#44; como dice M&#46;T&#46; Foster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; por el hecho de que&#44; en el tema de la obesidad&#44; la calidad es m&#225;s importante que la cantidad&#46; En cambio&#44; casi todos los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> son un&#225;nimes en afirmar que el paciente obeso sometido a trasplante hep&#225;tico requiere mayor estancia hospitalaria&#44; y en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> tiene mayor incidencia de infecciones y de s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Tampoco hay estudios que demuestren la mejor pauta inmunosupresora en pacientes obesos sometidos a trasplante hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; y de acuerdo con la revisi&#243;n de Charlton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; podemos consensuar que la obesidad per se no es una contraindicaci&#243;n absoluta para el trasplante hep&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; es necesario hacer una valoraci&#243;n exhaustiva de la presencia de otras comorbilidades&#44; como diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia y antecedentes cardiovasculares en pacientes a&#241;osos&#44; ya que el efecto aditivo de todas estas variables influye negativamente en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">RECOMENDACIONES</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad no es una contraindicaci&#243;n absoluta para el trasplante hep&#225;tico&#44; pero debe realizarse una evaluaci&#243;n exhaustiva de factores de riesgo y comorbilidad por su impacto negativo en la supervivencia&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado que el intervencionismo diet&#233;tico y nutricional sobre el paciente en lista de espera mejore los resultados del trasplante hep&#225;tico&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos hasta el momento actual no permiten recomendar un tipo de t&#233;cnica&#44; ni un momento concreto &#40;pre&#44; intra o postrasplante&#41;&#44; para un eventual tratamiento quir&#250;rgico de la obesidad en el paciente candidato a un trasplante hep&#225;tico&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Enfermedad coronaria</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad coronaria se ha descrito en el 16&#44;2 al 60&#37; de los pacientes potencialmente candidatos a trasplante hep&#225;tico&#44; y su presencia aumenta la morbimortalidad peri y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">83-85</span></a>&#46; La diabetes mellitus es el factor de riesgo asociado de mayor importancia&#46; El cribado de la enfermedad coronaria debe incluirse en el protocolo de evaluaci&#243;n pretrasplante&#44; especialmente en este grupo de pacientes&#44; en los que se recomienda la realizaci&#243;n de angiograf&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes sin factores de riesgo la incidencia de complicaciones cardiacas en el curso del trasplante hep&#225;tico es baja&#44; pero es dif&#237;cil conocer la prevalencia de enfermedad coronaria&#44; basada solo en pruebas no invasivas&#44; ya que no se conoce bien la sensibilidad de las mismas&#44; que solo podr&#237;a testarse frente al patr&#243;n oro de la coronariograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la realizaci&#243;n de coronariograf&#237;a en aquellos candidatos de alto riesgo&#44; definiendo estos como aquellos que re&#250;nan m&#225;s de 2 factores de riesgo&#44; de acuerdo con la AHA&#47;ACCF &#40;diabetes mellitus&#44; cardiopat&#237;a previa&#44; hipertrofia ventricular izquierda&#44; edad superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial y dislipidemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La TC coronaria puede detectar calcificaciones y estenosis en los vasos coronarios&#44; pero no se conoce bien su precisi&#243;n diagn&#243;stica en estudios comparativos con la angiograf&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;89&#44;90</span></a>&#46; Se ha descrito una asociaci&#243;n entre la etiolog&#237;a cirr&#243;tica de causa criptogen&#233;tica o asociada a esteatohepatitis no alcoh&#243;lica con la aparici&#243;n de isquemia mioc&#225;rdica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; En este estudio&#44; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica revel&#243; 3 factores de riesgo relacionados con la aparici&#243;n de s&#237;ndrome coronario agudo postrasplante &#40;edad&#44; historia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y requerimientos pretrasplante de vasopresores&#41;&#46; Por otra parte&#44; un an&#225;lisis multivariante identific&#243; la puntuaci&#243;n MELD y el desarrollo de fallo renal agudo como variables asociadas a mortalidad global de causa cardiol&#243;gica&#46; Esta informaci&#243;n puede ser de utilidad para seleccionar pacientes en los que profundizar en el estudio cardiol&#243;gico&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">RECOMENDACIONES</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Los pacientes candidatos a trasplante hep&#225;tico deben ser evaluados para descartar enfermedad coronaria&#46; En receptores con acumulaci&#243;n de factores de riesgo&#44; debe considerarse la realizaci&#243;n de coronariograf&#237;a&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">ESCENARIOS DE INMUNOSUPRESI&#211;N</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores&#58; Jos&#233; Ignacio Herrero y Evaristo Varo</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> Reuni&#243;n de Consenso se consideraron 4 escenarios en los que la inmunosupresi&#243;n puede desempe&#241;ar un papel importante&#58; las neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; el hepatocarcinoma &#40;HCC&#41; y la insuficiencia renal&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span></span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los receptores de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasia maligna que la poblaci&#243;n general&#44; sobre todo a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> son una causa importante de morbimortalidad tras el trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la inmunosupresi&#243;n en las neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> se evalu&#243; en 2 escenarios diferentes&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cambios en la inmunosupresi&#243;n para intentar prevenir el desarrollo de neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cambios en la inmunosupresi&#243;n en los pacientes que ya han desarrollado una neoplasia&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera actuaci&#243;n para prevenir el desarrollo de neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> debe ser actuar sobre los factores generales de riesgo de neoplasia&#44; como tabaco&#44; alcohol o radiaci&#243;n solar&#44; que son importantes en la poblaci&#243;n general y en los pacientes trasplantados &#40;publicaciones sobre tabaco&#44; alcohol&#44; radiaci&#243;n solar&#41;&#46; La actuaci&#243;n sobre estos factores es eficaz para disminuir el riesgo de neoplasia&#44; como lo demuestra el hecho que los pacientes trasplantados que dejan de fumar tienen un menor riesgo de desarrollo de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han valorado la influencia del tipo de inhibidor de calcineurina &#40;ICN&#41; utilizado ciclosporina o tacrolimus en el riesgo de desarrollo de neoplasias&#44; si bien los resultados son contradictorios As&#237;&#44; algunos estudios sugieren mayor incidencia de neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en los pacientes tratados con tacrolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#44; mientras que otros estudios la encuentran con la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Ante la ausencia de evidencia no puede recomendarse qu&#233; ICN utilizar para disminuir el riesgo de neoplasia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel oncog&#233;nico de los agentes antilinfocitarios &#40;OKT3 y ATG&#41; se conoce desde hace a&#241;os&#46; Su uso se asocia a mayor riesgo de neoplasias en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> y de linfomas en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda evitar su uso&#46; Esta recomendaci&#243;n no es extensiva a los anticuerpos monoclonales frente a CD25 &#40;basiliximab y daclizumab&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de mTOR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin</span> &#91;imTOR&#93;&#41; &#8212;sirolimus y everolimus&#8212; tienen capacidad antiproliferativa y se usan como quimioter&#225;picos en pacientes con c&#225;ncer&#46; Por ello&#44; se han depositado muchas esperanzas en que la inmunosupresi&#243;n utilizando estos f&#225;rmacos suponga un menor riesgo de desarrollo de neoplasia&#46; Los pacientes que reciben inmunosupresi&#243;n con imTOR tienen menos riesgo de desarrollo de neoplasias cut&#225;neas no melan&#243;ticas&#44; tanto en trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> como en trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; pero este hecho no justifica su uso en la inmunosupresi&#243;n inicial en todos los pacientes&#44; ya que este tipo de lesiones muy raramente son mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; El efecto de estos f&#225;rmacos sobre el desarrollo de neoplasias no cut&#225;neas es mucho menos claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En ensayos cl&#237;nicos de varios a&#241;os de seguimiento y con n&#250;meros importantes de pacientes no se han evidenciado diferencias en la incidencia de neoplasias no cut&#225;neas entre pacientes tratados con imTOR y en pacientes que mantienen el tratamiento con ICN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro que la intensidad del tratamiento inmunosupresor se asocie a una mayor o menor prevalencia de neoplasia&#46; Algunos estudios sugieren que un tratamiento inmunosupresor m&#225;s potente puede predisponer a un mayor riesgo de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;103</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos efectos secundarios de la inmunosupresi&#243;n son dosis-dependientes&#44; como la toxicidad renal&#44; diabetes&#44; dislipidemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#46; Por ello&#44; la recomendaci&#243;n es evitar una inmunosupresi&#243;n excesiva&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han desarrollado una neoplasia postrasplante se puede&#44; en algunos casos&#44; plantear cambios en la inmunosupresi&#243;n&#44; con un efecto beneficioso sobre la evoluci&#243;n posterior&#46; En los pacientes con sarcoma de Kaposi la sustituci&#243;n de ICN por imTOR influye favorablemente sobre la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; en los pacientes con linfoma postrasplante&#44; la reducci&#243;n de la potencia inmunosupresora se asocia a una mejor evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En todos los casos&#44; la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n debe hacerse de forma individualizada&#44; teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el trasplante&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con c&#225;ncer de piel no melan&#243;tico&#44; la sustituci&#243;n de ICN por imTOR reduce el riesgo del desarrollo de un segundo c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe valorarse el riesgo inmunol&#243;gico&#44; y no se considera justificado este cambio de inmunosupresi&#243;n rutinariamente en todos los pacientes&#44; ya que el c&#225;ncer de piel no melan&#243;tico no supone un riesgo vital para el paciente&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es frecuente la sustituci&#243;n de ICN por imTOR en los pacientes que han tenido un tumor s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; la ausencia de evidencia cient&#237;fica de su utilidad no permite hacer una recomendaci&#243;n&#46; Cuando se usa esta estrategia debe tenerse en cuenta la posible interferencia con el tratamiento antineopl&#225;sico&#44; ya que los imTOR pueden aumentar la aplasia medular causada por los quimioter&#225;picos&#46; Por otro lado&#44; puesto que inhiben la cicatrizaci&#243;n&#44; pueden dar lugar a complicaciones en caso de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">RECOMENDACIONES</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; En pacientes que no han desarrollado neoplasia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe actuarse sobre los factores de riesgo de neoplasia&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe evitarse el uso de globulinas antilinfoc&#237;ticas &#40;OKT3 y ATG&#41;&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; debe evitarse una inmunosupresi&#243;n excesiva&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede recomendarse el uso de un inhibidor de calcineurina &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; sobre otro&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede recomendarse el uso generalizado de sirolimus o everolimus&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-A&#46;</p></li></ul></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; En pacientes que han desarrollado neoplasia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sarcoma de Kaposi los inhibidores de calcineurina deben sustituirse por everolimus o sirolimus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con s&#237;ndromes linfoproliferativos postrasplante debe intentar reducirse la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede recomendarse el uso generalizado en sirolimus o everolimus&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Hepatitis C</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C tras el trasplante hep&#225;tico es m&#225;s acelerada que en la poblaci&#243;n general&#46; Uno de los factores que influyen en esta evoluci&#243;n m&#225;s acelerada es el tratamiento inmunosupresor&#46; En este sentido&#44; la conferencia de consenso de la SETH de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> y otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> han evaluado el papel de los distintos inmunosupresores en la gravedad de la recidiva de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Las conclusiones de la anterior sesi&#243;n de consenso siguen siendo v&#225;lidas&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no puede recomendarse la utilizaci&#243;n de un ICN determinado &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; por su influencia sobre la evoluci&#243;n postrasplante de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>debe evitarse el uso de altas dosis de esteroides para el tratamiento de episodios leves de rechazo&#44; porque se asocian a recidivas m&#225;s agresivas&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pueden utilizarse reg&#237;menes libres de esteroides&#44; pero cuando se usan esteroides deben interrumpirse de forma progresiva&#44; no antes del sexto mes postrasplante&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no hay evidencia de que micofenolato mofetil o los anticuerpos frente a CD25 influyan sobre la evoluci&#243;n de la recidiva de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; En general&#44; la recomendaci&#243;n global de la sesi&#243;n de consenso de 2010 fue evitar una inmunosupresi&#243;n excesiva&#44; haciendo especial hincapi&#233; en evitar el uso de altas dosis de esteroides&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos frente a la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C con los nuevos antivirales de acci&#243;n directa cambiar&#225;n totalmente esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Su gran eficacia&#44; con tasas de respuesta viral sostenida por encima del 80-90&#37;&#44; cambiar&#225;n el pron&#243;stico de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C postrasplante&#44; ya que la respuesta al tratamiento antiviral tras el trasplante se asocia a una evidente mejor&#237;a de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Por ello&#44; la recomendaci&#243;n fundamental es que los candidatos a trasplante hep&#225;tico puedan recibir tratamiento con los nuevos antivirales de acci&#243;n directa antes y&#47;o despu&#233;s del trasplante hep&#225;tico&#46; En una situaci&#243;n de plena disponibilidad de antivirales de acci&#243;n directa es previsible que la influencia del tratamiento inmunosupresor sobre la evoluci&#243;n de la recidiva postrasplante de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C sea m&#237;nima&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">RECOMENDACIONES</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar un exceso de medicaci&#243;n inmunosupresora&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un inhibidor de calcineurina con ventajas frente a la infecci&#243;n por VHC&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de esteroides deben escalonarse con una reducci&#243;n progresiva postrasplante&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antivirales modificar&#225; la influencia de la medicaci&#243;n inmunosupresora en pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Hepatocarcinoma</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HCC es una de las principales indicaciones de trasplante en Espa&#241;a&#44; llegando a m&#225;s del 20&#37; de los trasplantes anuales&#46; As&#237; mismo&#44; es el &#243;rgano que m&#225;s frecuentemente se trasplanta por un tipo de c&#225;ncer&#46; Por ello&#44; el manejo inmunosupresor en estos pacientes deber&#237;a ser peculiar y especialmente individualizado&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios retrospectivos se ha objetivado una correlaci&#243;n directa entre los niveles elevados de ICN durante los primeros meses postrasplante y el riesgo de recidiva tumoral en los pacientes trasplantados de acuerdo con los criterios de Mil&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Por eso&#44; se aconseja evitar la sobredosificaci&#243;n de los ICN&#44; aconsej&#225;ndose niveles valle de tacrolimus &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y de ciclosporina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la inmunosupresi&#243;n en el HCC se evalu&#243; en 2 escenarios diferentes&#58;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Papel de los imTOR en la prevenci&#243;n de la recidiva del hepatocarcinoma</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios retrospectivos y revisiones sistem&#225;ticas muestran que los imTOR reducen el riesgo de recidiva tumoral en los pacientes con HCC&#46; Sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha generalizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el uso de imTOR en los pacientes con HCC de alto riesgo de recidiva &#40;alfa-fetoprote&#237;na &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; HCC que exceden los criterios de Mil&#225;n en la pieza de explante&#44; invasi&#243;n vascular&#44; tumor pobremente diferenciado&#41;&#46; A pesar de ello&#44; no se ha demostrado que esta pr&#225;ctica cl&#237;nica suponga un beneficio para el paciente&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia cient&#237;fica suficiente para recomendar el uso generalizado de inhibidores de mTOR para reducir el riesgo de recidiva del HCC en el postrasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Papel de los imTOR en el tratamiento de la recidiva del hepatocarcinoma</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que el uso de los imTOR mejore el pron&#243;stico de los pacientes con recidiva de HCC&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay peque&#241;as series en las que la combinaci&#243;n de imTOR y sorafenib se ha usado con seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos que demuestren un beneficio en la supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">RECOMENDACIONES</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar dosis elevadas de inhibidor de calcineurina en el primer mes postrasplante&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de imTOR para la prevenci&#243;n de la recidiva tumoral&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para recomendar el empleo de imTOR en el tratamiento de la recidiva tumoral postrasplante&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Insuficiencia renal</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los candidatos a trasplante hep&#225;tico tienen con frecuencia cierto grado de insuficiencia renal&#44; ya sea insuficiencia renal funcional&#44; glomerulonefritis asociada a ciertas enfermedades hep&#225;ticas &#40;como glomerulonefritis mesangial y cirrosis et&#237;lica o glomerunoferitis membranoproliferativa y hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; o en relaci&#243;n con otras patolog&#237;as&#44; como nefroangiosclerosis o nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n renal postrasplante hep&#225;tico es frecuente y tiene efectos adversos sobre la calidad de vida y la sobrevida del paciente&#46; Varios f&#225;rmacos que se administran de forma rutinaria despu&#233;s del trasplante pueden contribuir a ella&#46; Los ICN pueden producir una reducci&#243;n reversible del flujo sangu&#237;neo renal y del filtrado glomerular&#46; Este efecto reversible se debe a una vasoconstricci&#243;n relativa de las arteriolas aferentes glomerulares&#46; Se trata de un efecto fisiol&#243;gico que de alg&#250;n modo est&#225; relacionado con la concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#44; y la mayor&#237;a de las veces es totalmente reversible&#46; El uso de ICN tambi&#233;n puede asociarse a fibrosis intersticial renal progresiva y p&#233;rdida tubular&#44; y la toxicidad puede acelerarse si existe una patolog&#237;a renal subyacente&#44; hecho que es relativamente frecuente debido al incremento de edad de los receptores&#46; Adem&#225;s&#44; los ICN pueden influir indirectamente sobre la disfunci&#243;n renal&#44; induciendo hipertensi&#243;n y alteraciones en la regulaci&#243;n de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que los imTOR prolongan la recuperaci&#243;n del da&#241;o por isquemia&#47;reperfusi&#243;n&#44; posiblemente debido a una inhibici&#243;n de los factores de crecimiento epitelial y endotelial&#46; Aparte de sus efectos directos&#44; los imTOR acent&#250;an la toxicidad de los ICN a trav&#233;s de mecanismos que todav&#237;a no se conocen bien&#46; La combinaci&#243;n de un ICN&#44; especialmente ciclosporina&#44; y un imTOR disminuye la &#42;&#42;GFR en mayor medida que un ICN solo&#44; y en modelos animales esta combinaci&#243;n aumenta la fibrosis renal asociada al ICN&#46; Por &#250;ltimo&#44; los imTOR se asocian a proteinuria y a empeoramiento significativo de la proteinuria preexistente&#46; Esto podr&#237;a asociarse a toxicidad directa a nivel de podocitos o a toxicidad indirecta&#44; mediante la alteraci&#243;n de la reparaci&#243;n vascular glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de disfunci&#243;n renal grave puede llegar a ser del 18&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os postrasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; e incluso mayor con el paso del tiempo&#46; La prevenci&#243;n de la insuficiencia renal debe comenzar por el control de los factores de riesgo&#44; como diabetes o hipertensi&#243;n arterial&#46; En relaci&#243;n con la inmunosupresi&#243;n&#44; deben analizarse 2 cuestiones fundamentales&#58;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Momento del cambio de inmunosupresi&#243;n en la prevenci&#243;n o tratamiento de la insuficiencia renal</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con insuficiencia renal previa al trasplante o en pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal postoperatoria se aconseja la reducci&#243;n de dosis&#47;retraso en el inicio de los ICN&#44; usando &#40;o no&#41; anticuerpos mono- o policlonales y&#47;o micofenolato mofetil &#40;MMF&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de que la pauta anterior es beneficiosa para la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal a corto y medio plazo&#44; pero no hay consenso acerca de su uso generalizado&#44; fundamentalmente por la falta de estudios acerca de su repercusi&#243;n global&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Uso de imTOR o MMF en la prevenci&#243;n o en el tratamiento de la disfunci&#243;n renal postrasplante hep&#225;tico</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas en las que se reducen los ICN utilizando MMF o imTOR &#40;este &#250;ltimo a partir del primer mes&#41; han demostrado su eficacia en la preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal a medio plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que una de estas 2 pautas sea superior a la otra&#44; si bien los pacientes con proteinuria significativa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; no deber&#237;an ser tratados con imTOR&#44; salvo en circunstancias especiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo es posible reducir o interrumpir los ICN y tratar con monoterapia con MMF o imTOR&#44; teniendo en cuenta que esta estrategia se asocia a un mayor riesgo de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">121-123</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">RECOMENDACIONES</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En receptores con disfunci&#243;n renal pretrasplante o con factores de riesgo de desarrollar insuficiencia renal postrasplante se recomiendan esquemas de inmunosupresi&#243;n de protecci&#243;n renal&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esquemas de protecci&#243;n renal no existe diferencia entre el empleo de MMF e imTOR&#44; pudiendo quedar ambos en monoterapia a medio y largo plazo&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-A&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Manejo del paciente con hepatocarcinoma en lista de espera</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores&#58; Emilio Ramos Rubio y Mart&#237;n Prieto Castillo</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento resume la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y las recomendaciones de los grupos de trasplante hep&#225;tico &#40;TH&#41; espa&#241;oles en relaci&#243;n con el &#171;manejo&#187; en lista de espera de TH de los pacientes con HCC&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones y recomendaciones se establecieron mediante la discusi&#243;n en una reuni&#243;n presencial con revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a reciente y las respuestas a un cuestionario elaborado al efecto&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Introducci&#243;n</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los temas relacionados con el manejo de los pacientes con HCC en lista de espera de trasplantes son fundamentalmente la <span class="elsevierStyleItalic">priorizaci&#243;n</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento en lista</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">rutina de seguimiento</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;adieron a la discusi&#243;n 2 temas m&#225;s espec&#237;ficos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Condiciones de retirada de la lista y actitud frente a pacientes que presentan progresi&#243;n tumoral&#44; m&#225;s all&#225; de los criterios de Mil&#225;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actitud frente a pacientes resecados&#44; pero trasplantables&#44; que presentan criterios histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico en la pieza de resecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura no existen evidencias s&#243;lidas acerca de cu&#225;les deben ser los protocolos de actuaci&#243;n m&#225;s adecuados para cada uno de estos temas&#46; Por otra parte&#44; probablemente no exista un protocolo de actuaci&#243;n &#250;nico e ideal aplicable a todas las poblaciones o grupos de trasplante&#44; ya que en su idoneidad pueden influir aspectos como el n&#250;mero de pacientes en lista de espera&#44; el porcentaje de pacientes con HCC y el tiempo de espera en cada una de las unidades&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta y que dificulta la obtenci&#243;n de un consenso es que no todos los grupos espa&#241;oles aplican los mismos criterios de indicaci&#243;n de TH para los pacientes con HCC&#46; Algunos grupos aplican una moderada ampliaci&#243;n de criterios de Mil&#225;n para la inclusi&#243;n en lista y otros no excluyen sistem&#225;ticamente del TH a los pacientes que progresan en lista de espera m&#225;s all&#225; de dichos criterios&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Priorizaci&#243;n en lista de espera</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del MELD en la priorizaci&#243;n de pacientes en lista de espera ha obligado a introducir excepciones al mismo para dar oportunidad de ser trasplantados a los pacientes que presentan una buena funci&#243;n hep&#225;tica&#46; Los pacientes con HCC representan el paradigma de esta situaci&#243;n&#46; La sistem&#225;tica habitual consiste en identificar una puntuaci&#243;n MELD que asegure una igualdad de oportunidades de trasplante entre pacientes con patolog&#237;a tumoral y no tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Esta puntuaci&#243;n se otorga a los casos de HCC con m&#225;s riesgo de progresi&#243;n tumoral y&#44; por lo tanto&#44; de ser excluidos de la lista de espera <span class="elsevierStyleItalic">&#40;drop-out&#41;</span>&#46; Esta sistem&#225;tica tiene el inconveniente de que una misma puntuaci&#243;n no es aplicable a todas las poblaciones&#44; y probablemente la puntuaci&#243;n ideal pueda variar a lo largo del tiempo&#46; En este aspecto influye&#44; con seguridad&#44; el significativo aumento de la incidencia de pacientes con HCC en determinadas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de priorizaci&#243;n de la UNOS divide a los pacientes que cumplen los criterios de Mil&#225;n en 2 estadios&#58; T1 &#40;una lesi&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y T2 &#40;lesi&#243;n &#250;nica de 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o 2-3 lesiones todas ellas &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; En la actualidad&#44; y despu&#233;s de varias modificaciones del sistema de priorizaci&#243;n&#44; solo los pacientes en estadio T2 son priorizados por la UNOS&#44; recibiendo 22 puntos&#44; lo que es equivalente a un riesgo de mortalidad del 15&#37; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; A pesar de ello&#44; los datos sugieren que los pacientes con HC tienen m&#225;s posibilidades de recibir un injerto que los pacientes con patolog&#237;a benigna&#46; En la opini&#243;n de Mehta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; deber&#237;an excluirse tambi&#233;n de la priorizaci&#243;n un subgrupo de pacientes T2 con bajo riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">drop-out</span> &#40;1&#44;6&#37; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; Este subgrupo&#44; que representa alrededor del 20&#37; de los casos&#44; se puede identificar por las siguientes caracter&#237;sticas&#58; di&#225;metro de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respuesta completa al tratamiento locorregional &#40;TLR&#41; y valores de alfa-fetoprote&#237;na &#40;AFP&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito europeo&#44; la conferencia de consenso que se realiz&#243; en Z&#250;rich sobre TH en pacientes con HCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> no estableci&#243; ninguna recomendaci&#243;n en cuanto a la priorizaci&#243;n de los pacientes en lista de espera&#46; En cuanto a Espa&#241;a&#44; en una encuesta realizada en 17 grupos de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; 15 dec&#237;an aplicar alg&#250;n tipo de priorizaci&#243;n en pacientes con HCC&#46; La mayor&#237;a utilizaba el sistema MELD y se adjudicaban m&#225;s puntos a los pacientes con tumores m&#250;ltiples o solitarios de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La puntuaci&#243;n se incrementaba al prolongarse el tiempo en lista de espera&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la aplicaci&#243;n del score MELD&#44; se ha propuesto el c&#225;lculo de una puntuaci&#243;n espec&#237;fica para cada paciente con HCC mediante la aplicaci&#243;n de una f&#243;rmula matem&#225;tica&#46; De esta manera se obtiene un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> de puntuaciones que pretende establecer de manera m&#225;s real el riesgo de progresi&#243;n de cada paciente&#46; En la publicaci&#243;n de Toso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> el score se elabora mediante una ecuaci&#243;n que incluye las siguientes variables&#58; edad&#44; MELD&#44; diagn&#243;stico&#44; n&#250;mero de n&#243;dulos de HCC&#44; tama&#241;o y valores de AFP&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores consideran que la ecuaci&#243;n propuesta podr&#237;a no ser aplicable en todas poblaciones y pudiera requerir un ajuste si cambian las condiciones de la lista de espera&#46; Por otra parte&#44; la puntuaci&#243;n MELD y la calculada con esta ecuaci&#243;n no son compatibles&#44; por lo que es necesario establecer una correlaci&#243;n en funci&#243;n de la predicci&#243;n del riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">drop-out</span>&#46; Se calcula as&#237; el denominado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;dropout equivalent MELD&#187;</span> &#40;deMELD&#41;&#44; cuya capacidad de predicci&#243;n de progresi&#243;n tumoral fue validada posteriormente en un estudio realizado por los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del perjuicio que se ocasiona a los pacientes con patolog&#237;a no tumoral&#44; uno de los inconvenientes de caer en una &#171;priorizaci&#243;n excesiva&#187; de los pacientes con HCC es que puede asociarse a un empeoramiento de los resultados de supervivencia y recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> despu&#233;s del TH&#46; Recientemente se han publicado algunos art&#237;culos que sugieren que un tiempo corto en lista de espera de los pacientes con HC se asocia a un mayor riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En el estudio de Samoylova et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> la incidencia de recidiva al a&#241;o fue inferior en los pacientes que estuvieron en lista de espera durante m&#225;s de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;2&#44;2&#37; vs 3&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; por lo que los autores recomiendan que los pacientes con HC permanezcan un periodo m&#237;nimo en lista de espera de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Sin embargo&#44; la publicaci&#243;n de Bitterman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#44; en la que se analizan datos de la &#42;&#42;OPTN&#44; no encuentra que la prolongaci&#243;n del tiempo en lista de espera favorezca una selecci&#243;n de tumores con caracter&#237;sticas histol&#243;gicas m&#225;s favorables&#46;</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">RECOMENDACIONES</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso entre los grupos espa&#241;oles es que los pacientes en lista de espera de trasplante hep&#225;tico con tumores con alto riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">drop-out</span> deben recibir alg&#250;n tipo de priorizaci&#243;n para evitar su salida de la lista por progresi&#243;n tumoral&#46; La definici&#243;n m&#225;s aceptada de tumor de &#171;alto riesgo&#187; incluye los hepatocarcinomas solitarios de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro y los tumores multinodulares&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso en considerar el fracaso de la aplicaci&#243;n de al menos 2 tratamientos locorregionales como un criterio de priorizaci&#243;n&#46; Tampoco existe consenso en la actitud frente a los pacientes de bajo riesgo&#44; que son priorizados por algo m&#225;s del 50&#37; de los grupos&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la gesti&#243;n de la priorizaci&#243;n se recomienda utilizar la puntuaci&#243;n MELD&#44; asignando un valor que favorezca la equidad en la posibilidad de ser trasplantado entre pacientes tumorales y pacientes con patolog&#237;a benigna&#46; No es posible establecer una puntuaci&#243;n concreta aplicable en todas las situaciones&#44; pero las utilizadas habitualmente en la pr&#225;ctica est&#225;n entre los 15 y los 19 puntos&#46; Algunos grupos incrementan peri&#243;dicamente dicha puntuaci&#243;n al prolongarse el tiempo en lista&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la dificultad que implica establecer una puntuaci&#243;n que asegure la condici&#243;n de equidad&#44; se recomienda comparar peri&#243;dicamente la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">drop-outs</span> entre pacientes con hepatocarcinoma y con patolog&#237;a benigna&#46; No hay datos para establecer con qu&#233; periodicidad debe hacerse la revisi&#243;n de resultados&#44; y por tanto cada grupo debe valorarlo en funci&#243;n de los posibles cambios que sufra la situaci&#243;n de su lista de espera&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tiempo en lista de espera es de corta duraci&#243;n&#44; se considera razonable gestionar la priorizaci&#243;n bas&#225;ndose en criterios cl&#237;nicos&#44; ya que la aplicaci&#243;n r&#237;gida de la puntuaci&#243;n MELD no ofrece probablemente ninguna ventaja&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no existe ninguna evidencia consistente para recomendar un tiempo de observaci&#243;n m&#237;nimo previo al TH para los pacientes que cumplan los criterios de Mil&#225;n&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Tratamiento en lista</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento en lista de espera&#44; a pesar de que no hay evidencias s&#243;lidas de su eficacia&#44; en la actualidad sigue recomend&#225;ndose la quimioembolizaci&#243;n &#40;QE&#41; o la radiofrecuencia &#40;RF&#41; en caso de tumores con riesgo alto de recidiva &#40;T2 de la UNOS&#41; y cuando el tiempo estimado en lista de espera va a ser superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Esta es la recomendaci&#243;n n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 de la conferencia de consenso de Z&#250;rich&#44; y tiene probablemente m&#225;s relevancia en el caso de pacientes con tumores con un tama&#241;o cercano a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o con niveles elevados de AFP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias consistentes a favor del tratamiento neoadyuvante de los tumores con bajo riesgo de progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 de la conferencia de consenso de Z&#250;rich establece que &#171;ante la ausencia de evidencia s&#243;lida&#44; no es posible realizar ninguna recomendaci&#243;n en cuanto al &#171;tratamiento puente&#187; en lista de espera de los pacientes en estadio T1 de la UNOS&#187;&#46; A pesar de ello&#44; muchos grupos tratan sistem&#225;ticamente a todos los pacientes cuyo tiempo en lista de espera se prev&#233; prolongado&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la recomendaci&#243;n n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 de la conferencia de consenso de Z&#250;rich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> no hay datos que permitan establecer cu&#225;l es el mejor m&#233;todo terap&#233;utico neoadyuvante&#46; Sin embargo&#44; los procedimientos de destrucci&#243;n tumoral consiguen necrosis completa en un mayor porcentaje de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">136-138</span></a>&#46; Por este motivo&#44; suelen preferirse cuando su aplicaci&#243;n es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Otros TLR&#44; como la &#42;&#42;RDT externa o la utilizaci&#243;n de esferas de Y-90&#44; requieren m&#225;s estudios&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un art&#237;culo reciente de DuBay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> la aplicaci&#243;n de RF como terapia puente al TH no proporcion&#243; ninguna ventaja significativa en cuanto a la proporci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">drop-outs</span> o recidiva tumoral despu&#233;s del TH&#46; La evoluci&#243;n post<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TH dependi&#243; principalmente de la estadificaci&#243;n tumoral en el explante&#46; Sin embargo&#44; hay que se&#241;alar que el grupo de pacientes tratados con RF tuvo un tiempo en lista de espera m&#225;s prolongado&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los 17 grupos espa&#241;oles que respondieron a la encuesta antes mencionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#44; 7 trataban a todos los pacientes con HCC en lista de espera y 10 solo a los T2 de la UNOS&#46; La elecci&#243;n del m&#233;todo de tratamiento dependi&#243; del tama&#241;o y del n&#250;mero de n&#243;dulos&#44; aunque 2 de los grupos indicaban siempre QE&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de un TLR seguida de un tiempo de observaci&#243;n se considera imprescindible para indicar el TH en pacientes con criterios expandidos&#46; A partir de esta experiencia otros autores han recomendado la aplicaci&#243;n de esta misma estrategia para todos los pacientes con HCC&#44; independientemente de su estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#44; excepto en aquellos casos en los que no resulte posible aplicar un tratamiento ablativo&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha sugerido que la administraci&#243;n de sorafenib en lista de espera pudiera retrasar la progresi&#243;n tumoral en caso de tumores en estadio T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunas evidencias sugieren que esta estrategia se asocia a un aumento en la incidencia de complicaciones biliares y de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46;</p><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">RECOMENDACIONES</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de consenso es la de tratar a todos los pacientes cuyo tiempo estimado de espera sea superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; independientemente de si el paciente presenta un HCC de alto o bajo riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">drop-out</span>&#46; En la pr&#225;ctica esto significa que la mayor&#237;a de pacientes de los grupos con tiempos de lista de espera prolongados recibir&#225;n tratamiento&#44; mientras que los grupos con tiempos cortos en lista de espera indicar&#225;n tratamiento neoadyuvante con menos frecuencia&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los grupos apoyan la utilizaci&#243;n de los procedimientos de destrucci&#243;n tumoral mediante radiofrecuencia o microondas siempre que lo permitan las caracter&#237;sticas del tumor y del paciente&#46; Con algunas excepciones&#44; la QE se reserva para los pacientes con tumores multinodulares&#44; de tama&#241;o superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o con contraindicaciones para la radiofrecuencia&#46; La imposibilidad de realizar cualquier tipo de TLR no se debe considerar un criterio de priorizaci&#243;n&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los grupos est&#225;n de acuerdo en que la obtenci&#243;n de una necrosis completa y mantenida en el tiempo de tumores solitarios menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no se debe considerar un motivo para excluir al paciente de la lista de espera&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; otra conclusi&#243;n aceptada por todos los grupos es que no existen evidencias para recomendar el tratamiento con sorafenib en lista de espera&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Rutina de seguimiento en lista de espera</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con este aspecto&#44; existe acuerdo en la literatura cient&#237;fica acerca de la necesidad de aplicar un programa de seguimiento mediante t&#233;cnicas de imagen en los pacientes en lista de espera&#46; La recomendaci&#243;n n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 de la conferencia de consenso de Z&#250;rich establece la necesidad de una monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de los pacientes en lista de espera mediante TC din&#225;mica o RM&#46; Sin embargo&#44; la revisi&#243;n del grupo de trabajo de Kneteman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a> pone de manifiesto que esta recomendaci&#243;n no est&#225; basada en estudios espec&#237;ficos sino en los datos de la precisi&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas de imagen&#44; en el conocimiento de la historia natural del HCC y en los resultados de los programas de vigilancia&#46; Se concluye que los pacientes en lista de espera deben ser monitorizados cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con TC multidetector con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases o RM&#46; No hay todav&#237;a evidencias para recomendar la utilizaci&#243;n de otras exploraciones&#44; como la PET&#47;TC&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha destacado en diversas publicaciones la utilidad de realizar determinaciones peri&#243;dicas de los valores de AFP&#46; La recomendaci&#243;n n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 de la conferencia de consenso de Z&#250;rich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> concluye que los niveles de AFP a&#241;aden informaci&#243;n pron&#243;stica relevante&#44; pero no se establecen unos criterios de aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas evidencias sugieren que los pacientes con niveles elevados de AFP presentan con m&#225;s frecuencia invasi&#243;n vascular y tumores poco diferenciados&#44; por lo que presentan un mayor riesgo de progresi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46; Este podr&#237;a ser un motivo para priorizar a los pacientes en lista de espera&#44; En la encuesta realizada entre los grupos espa&#241;oles en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; 5 grupos consideraban como factor de priorizaci&#243;n un nivel de AFP mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Sin embargo&#44; una elevaci&#243;n m&#225;s importante de los valores de AFP podr&#237;a implicar una contraindicaci&#243;n para el TH o justificar la necesidad de mantener un periodo de observaci&#243;n despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de un TLR&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Hameed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#44; un nivel de AFP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml que no se redujo a menos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml a pesar de la aplicaci&#243;n de un TLR result&#243; ser un marcador pron&#243;stico negativo de la biolog&#237;a tumoral y se asoci&#243; a un riesgo elevado de recidiva postrasplante&#46; Por lo tanto&#44; esta circunstancia podr&#237;a ser considerada como un criterio de exclusi&#243;n para el TH&#46; Seg&#250;n los autores&#44; la aplicaci&#243;n de este criterio excluir&#237;a al 5&#37; de los candidatos y lograr&#237;a una reducci&#243;n de la incidencia de recidiva del 20&#37;&#46; Sin embargo&#44; el punto de corte con valor pron&#243;stico m&#225;s aceptado de los niveles de AFP se sit&#250;a en 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; En la revisi&#243;n de Merani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#44; los pacientes que presentaban niveles mayores de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en el momento de ser incluidos en lista pero en los que se logr&#243; una reducci&#243;n de los mismos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; mediante la aplicaci&#243;n de un TLR tuvieron unos resultados de supervivencia por intenci&#243;n de tratamiento similares a los obtenidos en pacientes con niveles de AFP siempre inferiores a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y mejores que aquellos en los que no se logr&#243; la reducci&#243;n de los valores de AFP&#46;</p><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">RECOMENDACIONES</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las caracter&#237;sticas de crecimiento habituales del hepatocarcinoma&#44; se recomienda la reestadificaci&#243;n peri&#243;dica de los pacientes en lista de espera&#44; con una periodicidad m&#237;nima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; La exploraci&#243;n puede hacerse mediante TC helicoidal o RM&#46; La TC toracoabdominal permite una estadificaci&#243;n m&#225;s amplia&#44; mientras que la RM tiene un valor a&#241;adido en la estadificaci&#243;n hep&#225;tica&#46; Algunos grupos apoyan la utilizaci&#243;n de PET&#47;TC&#44; pero a&#250;n faltan datos s&#243;lidos que confirmen la utilidad de su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la determinaci&#243;n trimestral de los valores AFP en los pacientes en lista de espera&#46; Una elevaci&#243;n &#171;moderada&#187; &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; de los mismos representa para el 50&#37; de los grupos un criterio de priorizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; hay un amplio consenso en considerar que una elevaci&#243;n por encima de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o un incremento r&#225;pido de los niveles de AFP deber&#237;an hacer sospechar una posible progresi&#243;n tumoral&#46; En esta situaci&#243;n debe realizarse una reestadificaci&#243;n y un seguimiento m&#225;s estrecho&#46; Finalmente&#44; el 50&#37; de los grupos considera que si los valores de AFP superan los 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml debe valorarse la exclusi&#243;n temporal o definitiva de la lista de espera&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Pacientes en lista de espera que presentan progresi&#243;n tumoral m&#225;s all&#225; de los criterios de Mil&#225;n</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n&#44; las posibles estrategias que pueden aplicarse son las siguientes&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la exclusi&#243;n definitiva del paciente de la lista&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la aplicaci&#243;n de un TLR y&#44; en caso de que el paciente vuelva a cumplir los criterios de Mil&#225;n&#44; reincluir al paciente en lista de TH&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mantener al paciente en lista a pesar de la progresi&#243;n siempre que no supere unos l&#237;mites determinados&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 es la propuesta en la recomendaci&#243;n n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 de la conferencia de consenso de Z&#250;rich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> y en el art&#237;culo del grupo de trabajo de Kneteman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; Esta estrategia se basa en que la respuesta al TLR se considera un buen dato para valorar la agresividad biol&#243;gica de un tumor concreto&#46; La valoraci&#243;n de la respuesta deber&#237;a hacerse aplicando los criterios mRECIST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta de 17 grupos espa&#241;oles publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; 11 grupos exclu&#237;an de la lista a los pacientes que progresaban m&#225;s all&#225; de los criterios habituales del grupo&#46; En los otros 6&#44; solo se exclu&#237;an si aparec&#237;a invasi&#243;n vascular macrosc&#243;pica&#44; enfermedad extrahep&#225;tica o se observaba un r&#225;pido crecimiento tumoral&#46;</p><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">RECOMENDACIONES</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de consenso es la de no excluir sistem&#225;ticamente a estos pacientes de lista de espera&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s del 50&#37; de los grupos recomienda la exclusi&#243;n temporal y la aplicaci&#243;n de tratamientos locorregionales&#46; Si se logra que el paciente vuelva a cumplir los criterios de Mil&#225;n seg&#250;n mRECIST&#44; puede ser de nuevo incluido en lista despu&#233;s de un periodo de observaci&#243;n de 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los grupos tambi&#233;n consideran que deben aplicarse tratamientos locorregionales&#44; pero no se excluye al paciente de la lista siempre que no se aprecie la presencia de enfermedad extrahep&#225;tica&#44; invasi&#243;n vascular macrosc&#243;pica&#44; la enfermedad hep&#225;tica no supere ampliamente los criterios de Mil&#225;n &#40;de manera tentativa se proponen como l&#237;mite los criterios <span class="elsevierStyleItalic">&#171;up to seven&#187;</span>&#41; y el paciente mantenga un buen <span class="elsevierStyleItalic">performance status&#46;</span> Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Pacientes con tumores resecados potencialmente trasplantables que presentan criterios histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico en la pieza de resecci&#243;n</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n parece ser un tratamiento puente seguro antes del TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#44; y podr&#237;a tener aplicaci&#243;n en pacientes seleccionados con tiempos de espera previstos mayores de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad es raramente usada con este objetivo&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que los TLR&#44; la resecci&#243;n permite obtener un estudio histol&#243;gico completo del tumor&#44; facilitando as&#237; una mejor valoraci&#243;n del riesgo de recidiva tumoral&#46; Este conocimiento podr&#237;a ser potencialmente &#250;til para decidir si el paciente debe ser sometido &#250;nicamente a seguimiento o si debe ofrecerse el TH de manera preventiva&#46; Aunque esta posibilidad es atractiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span></a>&#44; su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica no parece estar muy extendida</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses los pacientes resecados no pueden ser considerados para TH excepto si presentan una recidiva&#46; Como consecuencia&#44; y al contrario de lo que sucede con la radiofrecuencia&#44; esta estrategia no puede ser aplicada&#46; En la opini&#243;n de Majno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#44; esta norma deber&#237;a ser revisada&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta publicada en 2013&#44; solo 8 de los 17 grupos que dieron su opini&#243;n inclu&#237;an directamente en lista de espera a los pacientes con datos histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico&#46;</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">RECOMENDACIONES</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la discusi&#243;n establecida entre los grupos espa&#241;oles de trasplante puede concluirse que alrededor del 50&#37; de los grupos considera que la cirug&#237;a puede ser un tratamiento puente previo al TH en casos seleccionados&#46; Por otra parte&#44; en la actualidad&#44; la casi totalidad de los grupos recomiendan la inclusi&#243;n en lista de los pacientes con HCC resecados&#44; que presentan signos histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico en la pieza de resecci&#243;n&#46; Estos pacientes no deben recibir otra priorizaci&#243;n que la relacionada con los criterios morfol&#243;gicos de su tumor&#46; Grado de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-B&#46;</p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Conflicto de intereses</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malnutrici&#243;n grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n portopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome hepatopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrasplante con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No invasivo y bastante seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aplicabilidad 70-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recanalizaci&#243;n en trombosis total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;cil de revertir en el TH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interfiere con el trasplante si est&#225; mal colocado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interfiere con el MELD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo de sangrado potencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicado en MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja eficacia en trombosis total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo de encefalopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Comit&#233; Cient&#237;fico de la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante Hep&#225;tico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secretario</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Javier Brice&#241;o Delgado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vocales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Itxarone Bilbao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Vall d&#8217;Hebron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rub&#233;n Ciria Bru&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Luis Fern&#225;ndez Aguilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Magdalena Salcedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#237;ctor S&#225;nchez Turri&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trinidad Serrano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Participantes en la <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> Reuni&#243;n de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante Hep&#225;tico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 01 Receptores de riesgo elevado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Itxarone Bilbao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manuel de la Mata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Participantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manuel Abradelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario 12 de Octubre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isolina Ba&#241;os P&#233;rez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asterio Barrera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario R&#237;o Hortega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manuel Barrera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>David Calatayud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Cl&#237;nic&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Delia d&#8217;Avola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Luis Fern&#225;ndez Aguilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario de M&#225;laga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Francisco Galeano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Infanta Cristina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Francisco Agust&#237;n Garc&#237;a Gil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Daniel Garrote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de las Nieves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mikel Gastaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital de Cruces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manuel G&#243;mez Guti&#233;rrez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Juan Canalejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manuel L&#243;pez Santamar&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Paz Infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Javier Nu&#241;o V&#225;zquez-Daga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Ramon y Cajal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ricardo Robles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gonzalo Rodr&#237;guez Laiz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital General Universitario de Alicante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Juan Carlos Rodr&#237;guez Sanjuan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angel Rub&#237;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Manuel Sousa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Santiago Tom&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Javier Xiol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 02 Escenarios de inmunosupresi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Ignacio Herrero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaristo Varo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Participantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Victoria Aguilera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Mar&#237;a &#193;lamo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pablo Bellot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital General Universitario de Alicante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Javier Brice&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Llu&#237;s Castells&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gonzalo Crespo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Cl&#237;nic de Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valent&#237;n Cuervas-Mons&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Emilio F&#225;brega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Luisa Gonz&#225;lez Di&#233;guez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Central de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Javier Graus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Ramon y Cajal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paloma Jara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Paz Infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carlos Jim&#233;nez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario 12 de Octubre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miguel Jim&#233;nez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario de M&#225;laga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laura Llad&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esther Molina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isidoro Narvaez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Infanta Cristina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jorge Ortiz de Urbina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital de Cruces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elena Ot&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Antonio Pons&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Magdalena Salcedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gloria S&#225;nchez Antol&#237;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario R&#237;o Hortega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trinidad Serrano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 03 Manejo en lista del hepatocarcinoma</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mart&#237;n Prieto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Emilio Ramos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Participantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rafael Ba&#241;ares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rafael B&#225;rcena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Ramon y Cajal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gerardo Blanco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Infanta Cristina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Francisco Javier Bustamante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital de Cruces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fernando Casafont&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ramon Charco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manuel Delgado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Juan Canalejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Javier Fern&#225;ndez Castroagud&#237;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teresa Ferrer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Yiliam Fundora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de las Nieves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Josep Fuster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Cl&#237;nic&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carmen Garc&#237;a Bernardo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Central de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#233;lix Garc&#237;a Pajares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario R&#237;o Hortega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rafael L&#243;pez And&#250;jar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Fe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sara Lorente P&#233;rez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nico Universitario Lozano Blesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jos&#233; Luis Montero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario&#46; Reina Sof&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fernando Pardo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sonia Pascual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital General Universitario de Alicante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pablo Ram&#237;rez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Juan Miguel Rodrigo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Regional Universitario de M&#225;laga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Puerta de Hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mar&#237;a Ar&#225;ntzazu Varona Bosque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2015.06.008

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