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Acromegalia y tumores asociados: ¿qué debemos saber los gastroenterólogos?
Acromegaly and associated tumours: what should gastroenterologists know?
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Está aumentado además, el riesgo de neoplasias en multitud de órganos, como son el tracto digestivo, el pulmón, mama, próstata, riñón y cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10–17</span></a>. Los tumores benignos son más frecuentes que los malignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14,18</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acromegalia, es una enfermedad rara, con una incidencia de 3 a 6 nuevos casos por millón de habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. Presenta igual frecuencia en ambos sexos y la edad al diagnóstico es de 40 años en el hombre y 45 en la mujer.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del síndrome acromegálico es la producción excesiva de GH de forma crónica y prolongada. Mas del 99% de los casos de acromegalia se deben a un tumor hipofisario secretor de GH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje restante corresponde a la secreción extrahipotalámica-hipofisiaria de GH, por tumores generalmente neuroendocrinos, o por la secreción ectópica del factor estimulador de GH (GHRH). Estos tumores productores de GHRH son los denominados GRFnoma, siendo en la mayoría de los casos de origen pulmonar (47-53%) o pancreático (29-30%), y menos frecuentemente de origen en el intestino delgado (8-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adenomas hipofisarios secretores de GH son tumoraciones relativamente frecuentes, representando el 30% de los tumores de la hipófisis, pudiendo ser productores de GH exclusivamente, o adenomas mixtos, que segregan GH y prolactina, siendo estos últimos menos frecuentes. El 75% de los casos se trata de macroadenomas, tumores mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm siendo el tamaño más voluminoso y el comportamiento más agresivo en los pacientes más jóvenes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas hipofisarios productores de GH son muy raros diagnosticándose por la presencia de metástasis en meninges, hígado, huesos o ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatología</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordemos, que la liberación de GH en el adulto es muy escasa, y mantiene el carácter pulsátil predominantemente nocturno de los periodos de crecimiento. En la acromegalia, la secreción de GH en 24 h está aumentada (por encima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l), conservándose el carácter pulsátil y el pico nocturno, no produciéndose la inhibición de GH y apareciendo, en algún caso, elevación paradójica en respuesta a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes dopaminérgicos, entre ellos la bromocriptina, en individuos sanos estimulan la GH, mientras que en el paciente acromegálico, la inhiben.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipersecreción de GH ocasiona la elevación del factor de crecimiento similar a la insulina tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> (IGF-I) y la acción antiinsulínica de la GH, agrava la diabetes mellitus preexistente o favorece su aparición.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico bioquímico, las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse, pues existen múltiples situaciones clínicas distintas a la acromegalia que pueden cursar con concentraciones anormales de GH: toma de estrógenos, hipoglucemia, insuficiencia renal, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la demostración de la excesiva producción de GH durante las 24 h, o de las alteraciones en la dinámica de excreción.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de dos pruebas para la determinación selectiva: la determinación de IGF-I y la supresión de lamsecreción de GH con la sobrecarga oral de glucosa. Se confirma el diagnóstico de la enfermedad cuando se confirman niveles de IGF-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> por encima de los valores normales para edad y sexo, y cuando la determinación de GH tras sobrecarga oral de glucosa es mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de concentración de IGF-I se correlaciona con la actividad de la enfermedad, siendo esta determinación la utilizada en la práctica clínica para monitorización de la enfermedad. Se considera el tratamiento como curativo, cuando se alcanzan niveles normales de IGF-I y la GH se reduce por debajo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l tras la sobrecarga oral de glucosa. Cuando se consiguen estos niveles, la morbimortalidad se iguala a la de la población general.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de GHRH en plasma tiene interés solo si se sospecha una fuente ectópica del mismo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es la técnica morfológica de elección en el estudio de tumores hipofisarios. De acuerdo con los hallazgos neurorradiológicos se realiza la clasificación de los tumores como localizados (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> microadenoma y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> macroadenoma) o invasores (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una secreción ectópica de GHRH, debe realizarse una TAC toracoabdominal, estudio digestivo, ecoendoscopia y arteriografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la clínica como la morbilidad de la acromegalia, se deben al efecto masa del tumor hipofisario y a la hipersecreción de la GH.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clínica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas suelen presentarse de forma insidiosa, con cambios que frecuentemente pasan desapercibidos por lo que pueden trascurrir más de 10 años desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea, es más frecuente que en otro tipo de adenomas hipofisarios. En caso de tumores invasivos, pueden aparecer hemianopsia e incluso rinorrea.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al encontrarse cerrados los cartílagos de conjunción cuando comienza la hipersecreción de GH, no existe la posibilidad de crecimiento longitudinal, originándose un aumento de los tejidos blandos inicialmente y de las porciones extremas del esqueleto posteriormente. Nariz, labios, orejas, lengua, manos, pies, mandíbulas y arcos supraciliares y cigomáticos experimentan un crecimiento progresivo, dando lugar al aspecto facial característico. El crecimiento laríngeo confiere «voz cavernomatosa». El grosor de la piel aumenta, existe hipersudoración y frecuentemente aparecen lesiones cutáneas hiperpigmentadas o moluscoides (<span class="elsevierStyleItalic">skin tags</span>). El síndrome del túnel carpiano aparece en el 30-58% de estos pacientes. Tras el tratamiento efectivo, se produce regresión de los tejidos blandos, persistiendo las deformidades óseas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es de tres a cuatro veces más frecuente que en la población general, padeciéndola un tercio de los pacientes acromegálicos y debiéndose a que la GH favorece la retención de sodio por efecto directo sobre la bomba renal. Alrededor de un tercio de los pacientes presenta afectación cardíaca por hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e hipertrofia septal asimétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Esta afectación se relaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad. A pesar de todo, solo el 15-20% de los enfermos presenta sintomatología cardíaca en forma de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 60% de los pacientes presentan apnea del sueño, fundamentalmente por obstrucción de las vías aéreas superiores, aunque puede tener también un origen central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la afección endocrina asociada, un 3-7% de estos pacientes presenta bocio multinodular, en general no tóxico siendo el hipertiroidismo, infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 25 y el 60% de las acromegalias presentan alteraciones del metabolismo hidrocarbonatado en forma de resistencia a la insulina, pero solo un 10-20% de estos pacientes desarrollará diabetes mellitus clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia anterohipofisiaria por compresión tumoral es rara. Se afecta en primer lugar la secreción de PRL, con una hiperprolactinemia que ocasionalmente puede cursar con galactorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acromegalia puede formar parte de un MEN tipo 1, casi siempre asociado con hiperparatiroidismo y con menor frecuencia a un tumor pancreático. Sospecharemos un MEN tipo 1 como causa de una acromegalia cuando asocie hipercalcemia.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la afectación visceral abdominal, puede condicionar hepatoesplenomegalia que puede cursar con cambios analíticos o no; la hipertransaminasemia leve es la alteración más frecuente, y no está descrita la hipertensión portal asociada en estos casos. Se encuentra también aumentada la incidencia de litiasis vesicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son más frecuentes en estos pacientes la macroglosia, el dolicocolon y los divertículos colónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Acromegalia y neoplasias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento sérico y en los tejidos de GH e IGF-1, se relaciona con una mayor mitogénesis y proliferación celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> estando aumentada la incidencia de neoplasias, tanto benignas como malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Existen estudios in vitro, in vivo y epidemiológicos que asocian el exceso de GH con la proliferación de células intestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34–38</span></a>. Este riesgo tumoral se equipara al de la población general cuando con tratamiento se consigue control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de los tumores gastrointestinales está aumentada en la mayoría de los órganos, siendo la asociación más antiguamente descrita y la mejor documentada la de los pólipos colónicos y el cáncer colorrectal (CCR).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripción de esta incidencia ha variado a lo largo de los años, desde los primeros estudios epidemiológicos retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a> hasta los estudios controlados más modernos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42–45</span></a>, estando aumentada en todos los casos. Un reciente metaanálisis del año 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> que analiza el riesgo de cáncer colorrectal en pacientes acromegálicos, muestra que está aumentado el riesgo, tanto de pólipos adenomatosos como hiperplásicos, así como del cáncer colorrectal. De los estudios controlados, sobre los que se realiza el metaanálisis, quizás el más significativo es el estudio multicéntrico realizado en Italia por el grupo de Terzolo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Sobre una cohorte de 235 pacientes con acromegalia frente a 233 controles, se realizó sistemáticamente colonoscopias en ambos grupos. En la cohorte de acromegálicos, se detectaron un total de 65 colonoscopias con hallazgos patológicos (27,7%), es decir, pólipos hiperplásicos, adenomatosos o CCR, frente a 36 en la cohorte de controles (15,5%). Se encontraron adenomas en el 23,4% de los pacientes acromegálicos frente al 14,6% de los controles y 4,3% de CCR en acromegálicos frente al 0,9% de los pacientes controles. Este ratio de prevalencia en cáncer colorrectal de pacientes controles es concordante con el 0,6-1,0% publicado en series de cribado de CCR de colonoscopias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo estudio de Terzolo et al., al estratificar por edad, los hallazgos patológicos de las colonoscopias, tanto pólipos hiperplásicos, como adenomatosos y CCR, se determinó que en pacientes acromegálicos menores de 40 años, el porcentaje de exploraciones patológicas era significativamente mayor (19,3%) que en la población control del mismo rango de edad (4,4%). Esta diferencia de riesgo es menor en los mayores de 50 años, donde en acromegálicos es del 31,1%, frente al 20% de los controles. Al estratificar los hallazgos por tipo de lesiones, el 19,1% de los pacientes con acromegalia presentaban pólipos hiperplásicos, frente al 9,4% de los pacientes controles. Un 23,4% de los pacientes acromegálicos presentaban pólipos adenomatosos, frente al 14,6% de los controles. Por tanto, este estudio concluye que la acromegalia presenta un moderado pero definitivo incremento del riesgo de neoplasias colónicas y que, estas acontecen a más temprana edad que la población general.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa acumulada de CCR a lo largo de la vida, en nuestro medio es de en torno al 5-6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pólipos colónicos en la acromegalia, se localizan más frecuentemente en colon derecho y son histológicamente más avanzadas en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Sin embargo, otros estudios sugieren que la incidencia de adenomas colónicos es similar a la de la población general y que está aumentada la incidencia de pólipos hiperplásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda vigilar la aparición de CCR en todos los pacientes acromegálicos mayores de 40 años, en los que tienen enfermedad de más de 10 años de evolución y/o historia familiar de cáncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonoscopia es la prueba de elección para la realización de este cribado, dado que ha demostrado ser superior a la realización del test de sangre oculta en heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la estrategia de cribado y vigilancia de adenomas colorrectales, la guía británica 2010 incluye un apartado específico para el cribado y vigilancia de los pacientes con acromegalia, dentro de las poblaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Existe poca evidencia científica en este aspecto por lo que es mejor dar recomendaciones basadas en guías clínicas ya que recogen mejor la evidencia científica que los estudios concretos.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según esta guía, en los pacientes acromegálicos ha de realizarse una colonoscopia basal, completa y de calidad a los 40 años de edad, con controles endoscópicos cada 5 años si las endoscopias son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtener una colonoscopia de calidad es más difícil que en la población general por el hecho de ser frecuente el dolicocolon y tener un tiempo de tránsito superior por lo que algunos autores recomiendan doblar la dosis de solución evacuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se ha detectado un pólipo adenomatoso en la primera colonoscopia, se recomienda efectuar un seguimiento riguroso mediante exámenes endoscópicos cada dos o tres años, especialmente si este es mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y principalmente en los pacientes que presentan respuesta insuficiente al tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, aunque según la guía británica 2010, las recomendaciones de seguimiento de pólipos son las habituales.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de GH y la presencia de pólipos en la colonoscopia basal son factores relacionados con la recurrencia polipoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del resto de tumores, no se ha descrito mayor incidencia respecto a la de la población general, no obstante existe un amplio espectro de tumores malignos descritos en la literatura en pacientes acromegálicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17,57-59</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es infrecuente, pero existen casos de pacientes con acromegalia y múltiples tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Tal es así, que fue a raíz de un caso clínico que manejamos, con acromegalia, swchammoma, seminoma clásico, pólipos adenomatosos colónicos y adenocarcinoma gástrico, que los autores de esta revisión decidimos realizar esta actualización del tema.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de incidencia estandarizada de neoplasias gastrointestinales a otros niveles también se encuentra aumentada, pero en menor cuantía. La serie más amplia al respecto, sobre una cohorte de 1.041 pacientes acromegálicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, determina una tasa de cáncer esofágico de 3,1 respecto a la población general, de 2,5 en el cáncer gástrico, y de 6,2 en el intestino delgado.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del cáncer gástrico, está descrita la sobreexpresión de IGF-I en el tejido tumoral de la pieza quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Este hecho, asociado o no la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>, podría determinar la aparición de este tipo de tumores a edades más tempranas y con histología más agresiva, como el caso clínico que los autores de esta revisión manejamos.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios sugieren una mayor incidencia de tumoraciones pulmonares, mamarias, tiroideas y prostáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10–17</span></a> aunque esta última es más controvertida y existen estudios que refieren un riesgo similar al de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pronóstico</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta enfermedad acorta la esperanza de vida aumentando la mortalidad al doble o al triple de la esperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muertes se producen en primer lugar por causa cardiovascular en pacientes menores de 60 años.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas respiratorias suponen el 25% de la mortalidad ocupando los tumores la tercera causa de mortalidad.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad asocia también un notable incremento de la morbilidad; la HTA, DM, artrosis y miocardiopatía, específica o no, se presentan con mayor frecuencia que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales pilares del tratamiento serían la prevención de la patología neoplásica, especialmente de origen colorrectal y los trastornos cardiovasculares y respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos terapéuticos son erradicar el tumor y normalizar la secreción de GH e IGF-I. Todo ello, se debe intentar conseguir preservando la función tiroidea.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía transesfenoidal está indicada en todos los adenomas hipofisarios, excepto en los que presentan extensión supraselar amplia. En manos expertas, se logra alcanzar la curación con criterios estrictos en el 45-55% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pronósticos que influyen en una resección curativa son el tamaño del tumor, su invasividad y las concentraciones prequirúrgicas de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia estereotáxica fraccionada está indicada cuando tras la cirugía trasesfenoidal no se logra normalizar la GH y muy raramente como terapia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de descenso de GH respecto a su concentración basal oscila entre el 42 y 60% a los dos años y el 75-80% a los 5 años. Este lento descenso logra controlar la enfermedad en el 70% de los casos a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento médico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análogos de la somatostina son actualmente los fármacos más empleados.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiguen cifras de GH menores a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l en el 40-50% de los casos y normalizan la IGF-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en el 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También inducen una moderada reducción del tamaño del tumor. Son los únicos fármacos efectivos en la acromegalia causada por tumores con secreción ectópica de GHRH estando indicados cuando hayan fracasado otras terapias y para el tratamiento preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agonistas dopaminérgicos tienen una efectividad baja, logrando descender la GH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l solo en el 20% de los casos y normalizar la IGF-I en el 10%; mejoran en todo caso la sintomatología hasta en el 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueantes de receptores de GH no tienen un uso sistematizado.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusión</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo terapéutico para disminuir la morbimortalidad de la acromegalia es la curación, o en su defecto, el control de la enfermedad.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología tumoral tiene una incidencia variable, pero aumentada respecto a la de la población general. En el caso del CCR, las colonoscopias de cribado están indicadas en el paciente acromegálico a partir de los 40 años de edad, con más de 10 años de evolución de la enfermedad o por antecedentes familiares de CCR.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el cáncer gástrico presenta también un discreto aumento del riesgo relativo respecto al de la población general, los autores de esta revisión proponemos la realización de gastroscopia y colonoscopia de forma conjunta, al menos en el estudio basal. El coste-beneficio de esta exploración precisa de estudios más amplios.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el mayor conocimiento de la morbimortalidad asociada a esta entidad es la mejor estrategia terapéutica y de seguimiento, adelantándonos en muchos de los casos al curso evolutivo esperable.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres786162" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec784871" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres786161" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec784872" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fisiopatología" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clínica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Acromegalia y neoplasias" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Pronóstico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento médico" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-17" "fechaAceptado" => "2015-12-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec784871" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acromegalia" 1 => "Neoplasias" 2 => "Hormona del crecimiento" 3 => "Adenomas colorrectales" 4 => "Cáncer colorrectal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec784872" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acromegaly" 1 => "Neoplasms" 2 => "Growth hormone" 3 => "Colorectal adenoma" 4 => "Colorectal cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La acromegalia es un síndrome clínico producido por la secreción excesiva de hormona del crecimiento. Conlleva una gran morbilidad y un aumento significativo de la mortalidad, principalmente por complicaciones cardiovasculares, respiratorias, así como un aumento en la prevalencia del cáncer. La mortalidad se equipara a la de la población general cuando se consigue la curación de la enfermedad, esto es, la normalización analítica de los valores de IGF-I (factor de crecimiento similar a la insulina tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>) y hormona del crecimiento. No todos los tumores asociados a esta entidad son subsidiarios de programas coste-efectivos para su diagnóstico temprano. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 215 | 8 | 223 |
| 2024 Septiembre | 444 | 18 | 462 |
| 2024 Agosto | 316 | 14 | 330 |
| 2024 Julio | 306 | 15 | 321 |
| 2024 Junio | 365 | 8 | 373 |
| 2024 Mayo | 302 | 10 | 312 |
| 2024 Abril | 279 | 16 | 295 |
| 2024 Marzo | 249 | 12 | 261 |
| 2024 Febrero | 310 | 49 | 359 |
| 2024 Enero | 316 | 16 | 332 |
| 2023 Diciembre | 227 | 21 | 248 |
| 2023 Noviembre | 380 | 28 | 408 |
| 2023 Octubre | 525 | 58 | 583 |
| 2023 Septiembre | 283 | 21 | 304 |
| 2023 Agosto | 274 | 22 | 296 |
| 2023 Julio | 266 | 27 | 293 |
| 2023 Junio | 307 | 35 | 342 |
| 2023 Mayo | 460 | 28 | 488 |
| 2023 Abril | 349 | 35 | 384 |
| 2023 Marzo | 370 | 75 | 445 |
| 2023 Febrero | 250 | 46 | 296 |
| 2023 Enero | 205 | 34 | 239 |
| 2022 Diciembre | 220 | 39 | 259 |
| 2022 Noviembre | 332 | 52 | 384 |
| 2022 Octubre | 263 | 48 | 311 |
| 2022 Septiembre | 218 | 57 | 275 |
| 2022 Agosto | 226 | 48 | 274 |
| 2022 Julio | 186 | 39 | 225 |
| 2022 Junio | 202 | 34 | 236 |
| 2022 Mayo | 231 | 35 | 266 |
| 2022 Abril | 162 | 40 | 202 |
| 2022 Marzo | 268 | 67 | 335 |
| 2022 Febrero | 176 | 30 | 206 |
| 2022 Enero | 222 | 50 | 272 |
| 2021 Diciembre | 170 | 50 | 220 |
| 2021 Noviembre | 221 | 61 | 282 |
| 2021 Octubre | 264 | 55 | 319 |
| 2021 Septiembre | 252 | 47 | 299 |
| 2021 Agosto | 236 | 37 | 273 |
| 2021 Julio | 203 | 41 | 244 |
| 2021 Junio | 290 | 32 | 322 |
| 2021 Mayo | 394 | 32 | 426 |
| 2021 Abril | 410 | 33 | 443 |
| 2021 Marzo | 307 | 40 | 347 |
| 2021 Febrero | 209 | 20 | 229 |
| 2021 Enero | 155 | 26 | 181 |
| 2020 Diciembre | 205 | 25 | 230 |
| 2020 Noviembre | 177 | 41 | 218 |
| 2020 Octubre | 235 | 33 | 268 |
| 2020 Septiembre | 255 | 16 | 271 |
| 2020 Agosto | 167 | 19 | 186 |
| 2020 Julio | 176 | 20 | 196 |
| 2020 Junio | 161 | 15 | 176 |
| 2020 Mayo | 187 | 33 | 220 |
| 2020 Abril | 173 | 18 | 191 |
| 2020 Marzo | 170 | 15 | 185 |
| 2020 Febrero | 182 | 22 | 204 |
| 2020 Enero | 164 | 11 | 175 |
| 2019 Diciembre | 112 | 11 | 123 |
| 2019 Noviembre | 226 | 16 | 242 |
| 2019 Octubre | 218 | 14 | 232 |
| 2019 Septiembre | 223 | 10 | 233 |
| 2019 Agosto | 138 | 10 | 148 |
| 2019 Julio | 137 | 23 | 160 |
| 2019 Junio | 165 | 36 | 201 |
| 2019 Mayo | 205 | 55 | 260 |
| 2019 Abril | 166 | 5 | 171 |
| 2019 Marzo | 42 | 2 | 44 |
| 2019 Febrero | 45 | 5 | 50 |
| 2019 Enero | 23 | 6 | 29 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Enero | 2 | 0 | 2 |
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| 2017 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2017 Agosto | 2 | 1 | 3 |
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| 2017 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Enero | 27 | 2 | 29 |
| 2016 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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