Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 1: Definición, etiología y manifestaciones clínicas

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El estreñimiento de larga evolución afecta con más frecuencia a las mujeres y a los adultos mayores. Es un trastorno que afecta negativamente el bienestar y la calidad de vida de las personas. Es un motivo de consulta médica frecuente en atención primaria y presenta una elevada automedicación entre la población afecta. Conocer las causas, prevenir, diagnosticar y tratar el estreñimiento beneficiará a muchas de las personas afectadas.Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos. Esta guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo del estreñimiento crónico en los pacientes adultos persigue la atención eficiente de este trastorno a partir de un trabajo coordinado y multidisciplinar con la participación de la atención primaria y especializada.MetodologíaEn la elaboración de esta GPC han participado profesionales representantes de las sociedades científicas implicadas y metodólogos. Para su elaboración se han tenido en cuenta todos los criterios esenciales contemplados en el instrumento Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe (AGREE) (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.agreecollaboration.org/">http://www.agreecollaboration.org/</a>), una herramienta diseñada para ayudar a los productores y usuarios de GPC y que se considera el estándar para su elaboración.Para la clasificación de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones, se ha utilizado el Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (sistema GRADE) (http://www.gradeworkinggroup.org/)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">1–3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Una vez elaborado un borrador completo de la guía, los revisores externos, representantes de las diversas especialidades relacionadas, han aportado sus comentarios y sugerencias.DefiniciónEl estreñimiento se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia de las deposiciones, a menudo acompañado por esfuerzo excesivo durante la defecación o sensación de evacuación incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">4</a>. En la mayoría de los casos no tiene una causa orgánica subyacente, siendo considerado como estreñimiento crónico idiopático (ECI) también conocido como estreñimiento crónico funcional. De hecho, el ECI comparte diversos síntomas con el síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E), si bien en el SII-E debe estar presente el dolor/molestia abdominal para realizar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a>. Aun así, hay autores que consideran el ECI y el SII-E como 2 entidades distintas y otros que los incluyen como subapartados de un mismo espectro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">4–6</a>.De acuerdo con los criterios de Roma III, el ECI se define como la presencia durante los últimos 3 meses de 2 o más de las condiciones reflejadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Los síntomas deben haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico, no debe existir diarrea si no es tras la toma de laxantes, y no deben cumplirse criterios de SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Magnitud e importancia del problemaEl ECI es muy frecuente en la población general de todo el mundo con una prevalencia media, según se estima en 2 revisiones sistemáticas, entre el 14% (IC95%: 12-17%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">4</a> y el 16% (IC95%: 0,7-79%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>. Los estudios realizados en España indican una prevalencia del 14-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">8–10</a>. El ECI es más prevalente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">4,7,10–12</a>; su prevalencia aumenta progresivamente a partir de los 60 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>. El ECI suele ser de larga evolución. En un estudio reciente se observó que un 68% de los pacientes presentaban estreñimiento de más de 10 años de evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">13</a>.El ECI es un problema importante no solo por su prevalencia sino también por sus repercusiones personales, sociales, laborales y económicas. Su impacto físico y mental interfiere en la calidad de vida y el bienestar personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">11,12,14</a>. Los gastos de asistencia sanitaria y tratamiento del estreñimiento son muy significativos. Resultados de un estudio realizado en nuestro entorno indican que el estreñimiento consume importantes recursos, tanto en relación con el uso de laxantes como con las visitas médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>.Factores de riesgoAdemás de la edad y el sexo femenino se han estudiado diversos factores etiológicos para el ECI, la evaluación de los cuales proviene mayoritariamente de estudios no controlados e intervenciones a corto plazo.Se cree que una dieta con poca fibra contribuye al estreñimiento y muchos médicos recomiendan un aumento en la ingesta de fibra, junto con otras modificaciones del estilo de vida tales como la mejora de la hidratación y el ejercicio físico. Sin embargo, las evidencias científicas son contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>.Algunos estudios observacionales demuestran que el consumo de fibra se asocia a la mejora del estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">16</a> y otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">17,18</a>, o incluso observan que la reducción de la ingesta de fibra es lo que mejora el estreñimiento y los síntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">18</a>.Los resultados de un estudio observacional (10.914 personas) muestran que una ingesta baja en líquidos es un factor predictor de estreñimiento tanto para mujeres (OR=1,3; IC95%: 1,0-1,6) como para hombres (OR=2,4; IC95%: 1,5-3,9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">17</a>.La inactividad física prolongada enlentece el tránsito colónico en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">19</a>. Algunos estudios muestran que la actividad física moderada se asocia a una disminución de la prevalencia de estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">16</a> y otros, por el contrario, no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">17,20</a>.Otros factores de riesgo que se asocian al ECI son el nivel educacional y socioeconómico bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">7,21</a>, el sobrepeso y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>. Una historia familiar de estreñimiento, la ansiedad, la depresión y los acontecimientos vitales estresantes también favorecen el estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>.Causas de estreñimientoEl estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad en sí misma y puede ser consecuencia de múltiples causas. El estreñimiento crónico secundario puede estar asociado a una amplia relación de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) y/o fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Una vez excluidas las causas secundarias, se considera el ECI, el cual es consecuencia de alteraciones funcionales primarias del colon y del ano-recto.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Fisiopatología del estreñimiento primarioEl estreñimiento se puede producir básicamente por 2 mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a>: 1) Tránsito lento a través de los diferentes segmentos del colon y 2). Trastornos de la defecación. En algunos pacientes pueden coincidir ambos mecanismos, si bien existe un grupo importante de pacientes en los que no se objetiva ninguna de estas alteraciones. En estos casos el estreñimiento se asocia a alteraciones en la sensibilidad rectal, bien a una disminución de la sensibilidad, bien a un incremento de la sensibilidad y formando parte de un SII-E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Tránsito colónico lento (inercia colónica). Puede producirse como consecuencia de alteraciones metabólicas, endocrinas, enfermedades sistémicas, y determinados fármacos, pero también puede ser primario, posiblemente asociado a alteraciones neuropáticas o miopáticas de la pared colónica, como lo sugiere la disminución en el número de células intersticiales de Cajal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a>, o la disminución de la respuesta a la estimulación colinérgica observada en algunos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>. Al permanecer el contenido intestinal más tiempo en el colon, se incrementa la absorción de agua y electrólitos, lo que produce una disminución del volumen y un endurecimiento de la masa fecal. Como consecuencia, se reducirá el volumen de las deposiciones, la sensación de ganas de defecar, y la facilidad para expulsar las heces en el momento de la defecación. En algunos casos, el estancamiento del contenido intestinal puede dar lugar a la formación de fecalomas. El enlentecimiento del tránsito colónico puede también ser debido a los trastornos de la defecación como lo demuestra el hecho de que el éxito de su tratamiento con biofeedback anorrectal normaliza el tránsito colónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Trastorno de la defecación. La dificultad para la defecación puede ser debida a alteraciones neurológicas como la enfermedad de Hirschsprung o lesiones medulares, o a alteraciones anatómicas como rectoceles, enterocele, intususcepcion, etc. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se evidencia ninguna alteración estructural o lesión neurológica que justifique la dificultad para la expulsión, por lo que esta se considera producida por un trastorno funcional de la defecación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">28</a>. El trastorno funcional de la defecación puede deberse a una o varias de las siguientes alteraciones:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a)Disminución de la sensibilidad rectal. La llegada de las heces al recto produce la estimulación de receptores sensoriales que mandan, mediante vías nerviosas aferentes, sus impulsos a la corteza cerebral, lo que nos hará conscientes de la presencia de heces en el recto y producirá el deseo de defecar. Una alteración en la sensibilidad del recto, en ocasiones asociada a una disminución en el tono rectal, puede resultar en un estreñimiento primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b)Disinergia defecatoria o mala coordinación durante la defecación. En el momento de la evacuación se produce, de forma coordinada, un incremento de la presión abdominal, que se consigue mediante la contracción de los músculos de la pared abdominal y el diafragma, y una relajación del esfínter anal, que se asocia a un descenso del periné y rectificación del ángulo del recto con el canal anal. Se han descrito 3 tipos de alteraciones de la coordinación o disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a>: tipo i) Incremento de la presión rectal adecuada con contracción paradójica del esfínter anal durante la maniobra defecatoria; tipo ii) Incremento de la presión rectal débil o insuficiente, y tipo iii) Ausencia de relajación esfinteriana con incremento de la presión rectal. Los tipos i y iii producirán una obstrucción funcional a la evacuación, mientras que el tipo ii supone una propulsión inadecuada. El déficit de propulsión puede estar asociado a una prensa abdominal insuficiente o a una alteración de la actividad contráctil colónica. La importancia práctica de la identificación de los mecanismos productores de los trastornos de la defecación es que pueden corregirse mediante biofeedback anorrectal, que se ha mostrado como un tratamiento muy efectivo de los trastornos de la defecación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">30,31</a>.</li></ul>El estreñimiento con tránsito normal se define como estreñimiento a pesar de que el tiempo de transporte de las heces a lo largo del colon es normal.SintomatologíaHistoria clínicaEn una gran mayoría de pacientes el diagnóstico de ECI se basa en la descripción de los síntomas y/o signos recogidos en la anamnesis y de los hallazgos de la exploración física. Se deben tener en cuenta 3 aspectos: 1) cumplimiento de los criterios diagnósticos de estreñimiento crónico, 2) determinación de las causas del estreñimiento y 3) detección de signos de alarma. La valoración detallada de los signos y/o síntomas puede ayudar a diferenciar entre un estreñimiento por tránsito colónico lento y un trastorno funcional de la defecación.Para poder evaluar el cumplimiento de los criterios de Roma III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), se debe interrogar sobre: el inicio de los síntomas y el tiempo de evolución. La forma y consistencia de las heces, es aconsejable utilizar la escala de Bristol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La dificultad para la evacuación. Se debe preguntar por la necesidad de realizar grandes esfuerzos para evacuar, la sensación de evacuación incompleta, la sensación de bloqueo u obstrucción anal y/o la necesidad de utilizar maniobras de digitación para expulsar las heces. La frecuencia de las deposiciones. Los cambios en el ritmo deposicional (alternancia de diarrea con estreñimiento) y dolor abdominal. Otros aspectos relevantes como son la presencia de dolor anal durante la defecación, urgencia defecatoria y/o incontinencia fecal.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para poder determinar las posibles causas y factores predisponentes se debe interrogar sobre hábitos dietéticos y de estilo de vida, hábitos tóxicos, consumo de fármacos (incluyendo laxantes), hábito deposicional, antecedentes patológicos e historial de enfermedades (eventos obstétricos, etc.) y la profesión.La presencia de signos de alarma obliga a realizar pruebas complementarias para descartar un origen orgánico del estreñimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">33–35</a>: Los signos de alarma incluyen cambio súbito en el ritmo deposicional habitual persistente (>6 semanas) en pacientes mayores de 50 años de edad, rectorragia o sangre en heces, anemia ferropénica, pérdida de peso, dolor abdominal importante, historia familiar o personal de cáncer colorrectal (CCR) o enfermedad inflamatoria intestinal y masa palpableExploración físicaAnte la presencia de estreñimiento se debe llevar a cabo una exploración física completa que incluya un examen abdominal, una inspección visual de la región perianal y rectal, y un tacto rectal. La exploración física se realiza para buscar los signos de alguna enfermedad orgánica y valorar la presencia de masas, prolapso, hemorroides, fisuras, rectocele, heces en recto, etc.El tacto rectal permite valorar el tono del esfínter anal, tanto en reposo como durante una maniobra defecatoria, y si hay ocupación de la ampolla rectal. Estudios recientes muestran que el tacto rectal tiene una alta probabilidad de detección de disinergia del suelo pélvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">36,37</a>.Comorbilidades y complicaciones del estreñimientoLa asociación entre estreñimiento y comorbilidades gastrointestinales y extraintestinales relacionadas no está bien documentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>. Las evidencias disponibles se infieren a partir de estudios de asociación y el conocimiento de la patogenia del estreñimiento. No obstante, en muchos de estos estudios existen diversos factores de confusión y hay un solapamiento entre el estreñimiento crónico y otros trastornos funcionales gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,39</a>.Una revisión de estudios publicados entre 1980 y 2007 evaluó la asociación entre estreñimiento y distintas comorbilidades relacionadas, de forma especial los trastornos anorrectales, del colon y urológicos más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,40–42</a>. Las asociaciones más prevalentes son: hemorroides, fisuras anales, prolapso rectal y ulceración estercorácea, impactación fecal, incontinencia fecal, megacolon, vólvulo, enfermedad diverticular, infecciones urinarias, enuresis e incontinencia urinaria. Muchas de estas condiciones también han sido identificadas en una revisión más reciente que incluye estudios publicados entre enero de 2011 y marzo 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">39</a>. En esta revisión además se evalúan otras comorbilidades extragastrointestinales: el sobrepeso, la obesidad, la depresión, la diabetes y los trastornos urinarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">39</a>.Los estudios más amplios sobre la prevalencia y la asociación de las diversas condiciones concurrentes con el estreñimiento crónico provienen de los estudios de cohortes retrospectivas utilizando la base de datos de Medicaid de California<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a> y de US Health Plan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">44</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). El análisis de la base de datos del Medicaid, al tener en cuenta el posible sesgo de detección, modifica en parte los resultados previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Complicaciones anorrectalesHemorroidesDiversos estudios de cohortes retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,43</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) y estudios prospectivos han descrito una asociación significativa entre estreñimiento crónico y hemorroides. Se sugiere que la prolongada presión intraabdominal ejercida sobre los plexos venosos y anastomosis arteriovenosas anorrectales, puede derivar en trastornos locales circulatorios, como las hemorroides internas y/o externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.Fisura analExisten diferentes análisis retrospectivos que apoyan la relación entre el estreñimiento crónico y la aparición de fisuras anales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,43</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Se ha sugerido que la lesión de la mucosa se produce por una acción traumática por el paso de heces duras a través del canal rectal durante el esfuerzo defecatorio habitual, por un compromiso isquémico local y por cierta disfunción esfinteriana anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.ProlapsoEl prolapso rectal es una entidad caracterizada por la protrusión del recto a través del ano. La realización de ejercicios de Valsalva mantenidos y frecuentes puede facilitar su existencia. El enlentecimiento del tránsito colónico y una disfunción de la motilidad se han relacionado con la aparición o exacerbación de un prolapso rectal. Un estudio de cohortes retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a> ha descrito una asociación significativa entre el estreñimiento crónico y el prolapso rectal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Una revisión sistemática (12 estudios de series de casos) muestra que tras la cirugía del prolapso el estreñimiento disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">45</a>.ÚlcerasDiversos estudios de cohortes retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,43</a> han descrito una asociación significativa entre estreñimiento crónico y úlcera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Las úlceras rectales son una complicación infrecuente, aunque probablemente subestimada puesto que las perforaciones estercolares son a menudo identificadas como espontáneas, idiopáticas o secundarias. La perforación puede pasar desapercibida clínicamente como leves episodios de rectorragia, o llegar a complicarse de forma extrema en caso de infección o incluso bacteriemia con peritonitis estercolar de pronóstico muy grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>. Se sugiere que una presión mantenida de la pared del colon y recto por un efecto directo de masa debido a la presencia constante de la materia fecal puede conllevar una lesión isquémica crónica acompañada de necrosis de pared, originando úlceras colónicas estercolares o estercoráceas.Impactación fecal o fecalomaAunque los estudios diseñados para evaluar la etiología y los factores de riesgo de impactación fecal en el estreñimiento crónico son limitados, los datos aportados por estudios retrospectivos son consistentes respecto a un mayor riesgo en individuos con diagnóstico previo de estreñimiento crónico, convirtiéndose en una de las complicaciones más frecuentes en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,43</a>. Esta condición se produce por la acumulación de heces en la ampolla rectal (aunque puede suceder tanto en el tracto rectal como en el colónico), donde una estasis mantenida, cierta pérdida de la función colónica y de la sensibilidad anorrectal, acompañadas de alteraciones de la hidratación, pueden conducir a la aparición de los fecalomas que derivan en la impactación y obstrucción de la luz intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.Incontinencia fecalDiversos estudios han mostrado una asociación positiva entre el estreñimiento crónico y la incontinencia fecal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,43,44,46,47</a>, más frecuente en pacientes ancianos e institucionalizados. Clínicamente la incontinencia fecal se muestra como una emisión de heces líquidas o semilíquidas de forma paradójica por rebosamiento de las heces retenidas en la ampolla rectal.Complicaciones colónicasEnfermedad diverticularExisten diferentes estudios retrospectivos que apoyan una discreta asociación entre estreñimiento crónico y la enfermedad diverticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,43,44</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). No obstante, el papel del estreñimiento crónico permanece incierto y probablemente representa la coexistencia de 2 entidades muy comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>. Se sugiere que el tiempo prolongado del tránsito colónico y el bajo volumen de heces se asocian a un incremento de la presión intraluminal, lo que puede conducir a pulsiones diverticulares en puntos de debilidad de la pared colónica.MegacolonEl megacolon crónico puede ser secundario a un estadio avanzado de un estreñimiento crónico refractario o presentarse como una enfermedad colónica primaria. La mayoría de los adultos con un megacolon idiopático tienen una larga historia de estreñimiento crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>. Se ha observado que la presencia de megacolon en caso de estreñimiento crónico previo era 5 veces más frecuente que en su ausencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.VólvuloEl vólvulo sigmoideo supone una causa frecuente de obstrucción intestinal. Su origen es multicausal, y es más habitual en pacientes con un megacolon de larga duración. Estudios retrospectivos han señalado que la presencia de un vólvulo es significativamente más frecuente en el contexto de un estreñimiento crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.Cáncer colorrectalUna revisión sistemática de estudios observacionales (28 estudios) concluye que no existe asociación entre estreñimiento y CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">48</a>. Los resultados de los 8 estudios transversales incluidos muestran que la presencia de estreñimiento como la principal indicación para la colonoscopia se asoció con una menor prevalencia de CCR (OR=0,56; IC95%: 0,36-0,89). En los 3 estudios de cohortes se observa una disminución no significativa del CCR en los pacientes con estreñimiento (OR=0,80; IC95%: 0,61-1,04). En los 17 estudios de casos y controles, por el contrario, la prevalencia del estreñimiento en el CCR fue significativamente mayor que en los controles sin CCR (OR=1,68; IC95%: 1,29-2,18), pero con una heterogeneidad significativa y posible sesgo de publicación.Complicaciones extracolónicasTrastornos urológicosEstudios retrospectivos y prospectivos, realizados tanto en adultos como en la infancia, sugieren que el estreñimiento crónico podría tener una relación etiológica para la presencia de infecciones del tracto urinario, enuresis e incontinencia urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">38,49–52</a>.Otras complicacionesOtras complicaciones observadas de carácter indirecto podrían ser causadas por el propio abordaje terapéutico, como los efectos secundarios de las terapias locales (lesiones de mucosa rectal incluso con riesgo de perforación sobre todo en pacientes debilitados), episodios sincopales durante la extracción manual de fecalomas o efectos adversos por las medicaciones laxantes.ConclusionesEl estreñimiento crónico es un trastorno muy frecuente, que afecta más a mujeres y personas de edad avanzada, y que puede estar producido por múltiples causas. El estreñimiento funcional, aunque pueda considerarse como un síntoma banal, está asociado a múltiples complicaciones, tanto a nivel rectal o colónico, como complicaciones extraintestinales. Una correcta anamnesis y exploración física serán determinantes para el correcto enfoque sobre la posible causalidad del paciente con estreñimiento, y nos servirán de guía para el correcto manejo del mismo.FinanciaciónFuentes de financiación: esta guía de práctica clínica ha contado con la financiación externa de Laboratorios Shire. Los patrocinadores no han influido en ninguna etapa de su elaboración.Conflicto de interesesJordi Serra es consultor de Norgine y colabora con Almirall, Allergan, Cassen-Recordati y Zespri; Sílvia Delgado ha sido consultora de Shire (Resolor)y Almirall (Constella); Enrique Rey: Conferencias y fondos para investigacion de Almirall y Norgine Iberia; Fermín Mearin, Asesor para Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz y Mercè Marzo no tienen ningún conflicto de interés que declarar." 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Fuente: Lewis y Heaton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">32</a>." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ECA: ensayo clínico aleatorizado." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuir si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aumentar si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Limitación de la calidad del estudio importante (−1) o muy importante (-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociación fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>, sin factores de confusión, consistente y directa (+1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inconsistencia importante (−1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociación muy fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>, sin amenazas importantes a la validez (no sesgos) y evidencia directa (+2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alguna (−1) o gran (−2) incertidumbre acerca de si la evidencia es directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gradiente dosis respuesta (+1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos escasos o imprecisos (−1) Alta probabilidad de sesgo de notificación (−1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los posibles factores de confusión podrían haber reducido el efecto observado (+1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346657.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "1: subir o bajar un nivel (p. ej., de alto a moderado); 2: subir o bajar 2 niveles (p. ej., de alto a bajo)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Un riesgo relativo estadísticamente significativo de>2 (<0,5), basado en evidencias consistentes en 2 o más estudios observacionales, sin factores de confusión plausibles." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Un riesgo relativo estadísticamente significativo de>5 (<0,2), basado en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación de la calidad de la evidencia para cada variable. Sistema GRADE" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gestores/planificadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada y únicamente una pequeña parte no lo estarían \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de las situaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada pero un número importante de ellas no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que el profesional sanitario tiene que ayudar a cada paciente a adoptar la decisión más consistente con sus valores y preferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Existe la necesidad de un debate importante y la participación de los grupos de interés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346658.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Presencia de 2 o más de los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">a. Heces duras o caprinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b. Esfuerzo defecatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">d. Sensación de evacuación incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">e. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">f. Menos de 3 evacuaciones por semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. La presencia de evacuaciones líquidas es inusual sin el uso de laxantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346655.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "a-e en≥25% de las evacuaciones+durante los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. Fuente: Longstreth et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estreñimiento crónico funcional. Criterios de Roma III" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de Lindberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="9" align="left" valign="top">Problemas digestivos (estructural y gastrointestinal)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Estenosis intestinales: colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones posquirúrgicas (bridas, adherencias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Úlcera rectal idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Intususcepción rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Prolapso rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Enterocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Rectocele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Estenosis anal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Debilidad del suelo pélvico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="15" align="left" valign="top">Endocrinas/metabólicas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipercalcemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipermagnesemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipopotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipomagnesemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Neoplasia endocrina múltiple ii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Deshidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Intoxicación por metales pesados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Panhipopituitarismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Enfermedad de Addison \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Feocromocitoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Porfiria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">Neurológicas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Enfermedad cerebrovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Neuropatía autonómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Enfermedad raquídea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Lesiones medulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Enfermedad de Parkinson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Esclerosis múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Psiquiátricas/Psicológicas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Trastornos de la conducta de la alimentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Negación de la defecación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="8" align="left" valign="top">Trastornos miopáticos, colagenosis y vasculitis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Polimiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Dermatomiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Esclerodermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Esclerosis sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Distrofia miotónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Lupus eritematoso sistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Miopatía visceral familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Amiloidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346656.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de enfermedades asociadas al estreñimiento crónico" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada de Lindberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Sistema nervioso central</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Antiepilépticos (carbamacepina, fenitoína, clonazepam, amantadita, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antiparkinsonianos (bromocriptina, levodopa, biperideno…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiacepinas, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antidepresivos (tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptación serotonina, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antipsicóticos y neurolépticos (butirofenonas, fenotiacinas, barbitúricos, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Sistema digestivo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Antiácidos (que contengan aluminio, calcio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Inhibidores de la bomba de protones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antiespasmódicos anticolinérgicos (alcaloides naturales y derivados sintéticos y semisintéticos con estructura de amina terciaria y cuaternaria como atropina, escopolamina, butilescopolamina, metilescopolamina, trimebutina, pinaverio etc.) o musculotropos (mebeverina, papaverina, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antieméticos (clorpromacina, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Suplementos (sales de calcio, bismuto, hierro, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Agentes antidiarreicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Sistema circulatorio</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Antihipertensivos (betabloqueantes, calcioantagonistas, clonidina, hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de la monoaminooxidasa, metildopa, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antiarrítmicos (quinidina y derivados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Diuréticos (furosemida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipolipidemiantes (colestiramina, colestipol, estatinas, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Otros</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y derivados, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antihistamínicos frente a receptores H1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Antitusígenos (codeína, dextrometorfano, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Iones metálicos (aluminio, bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Citostáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de fármacos asociados al estreñimiento crónico (listado abreviado)" ] ] 6 => array:9 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "Fuente: Talley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a> Arora et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a> y Mitra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">44</a>." "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IC: intervalo de confianza; NE: no evaluado; OR: odds ratio." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Análisis retrospectivo de las reclamaciones (US Health Plan)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión Medical Database California Medicaid program<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sujetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48.585 (con estreñimiento) 97.170 (controles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">147.595 (con estreñimiento) 142.086 (controles con ERGE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346660.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicación/Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR (valor de p) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR (IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fisura anal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,47 (2,12-2,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fístula anal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,72 (1,37-2,15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia (recto/ano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,36 (1,30-1,43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Úlcera (recto/ano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,11 (1,66-2,69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad diverticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,04 (1-1,08) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,96 (0,85-1,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Impactación fecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,20 (2,83-3,62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incontinencia fecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,16 (0,99-1,35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,24 (1,2-1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Hirschprung \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,42,(2,46-7,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome del intestino irritable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,12,(1,07-1,18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cáncer colorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,16,(1,05-1,30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prolapso rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,63 (1,9-2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obstrucción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colitis ulcerosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86,(1,27-2,10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vólvulo intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,36 (1,07-1,72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1346659.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comorbilidades y complicaciones gastrointestinales del estreñimiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G.H. 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Hospital Clínico Universitario de Valencia Esta GPC cuenta con el respaldo de las siguientes sociedades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Asociación Española de Gastroenterología (AEG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).</li></ul>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105705/0000004000000003/v1_201702170034/S0210570516300036/v1_201702170034/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "42483" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105705/0000004000000003/v1_201702170034/S0210570516300036/v1_201702170034/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570516300036?idApp=UINPBA00004N"]

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Revisión

Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 1: Definición, etiología y manifestaciones clínicas

Clinical practice guidelines for the management of constipation in adults. Part 1: Definition, aetiology and clinical manifestations

Jordi Serraa,

Autor para correspondencia

jserrap.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.

, Juanjo Mascort-Rocab,c, Mercè Marzo-Castillejod,e, Silvia Delgado Arosf, Juan Ferrándiz Santosg, Enrique Rey Diaz Rubioh, Fermín Mearin Manriquei

a Unitat de Motilitat i Trastorns Funcionals Digestius, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

b Centro de Asitencia Primaria (CAP) Florida Sud, Institut Català de la Salut, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

c Departament de Ciències Clíniques, Campus Bellvitge, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

d Unitat de Suport a la Recerca- Institut d’Investigació d’Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent, Institut Català de la Salut

e Científico de semFYC, Barcelona, España

f Neuro-Enteric Translational Science (NETS) group coordinator, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM)-Parc de Salut Mar. Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona (PRBB), Barcelona, España

g Subdirección General de Calidad Asistencial, Consejería de Sanidad, Madrid, España

h Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid. Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España

i Servicio de Aparato Digestivo, Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos, Barcelona, España

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diagnosticar y tratar el estre&#241;imiento beneficiar&#225; a muchas de las personas afectadas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que las decisiones cl&#237;nicas sean adecuadas&#44; eficientes y seguras&#44; los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos&#46; Esta gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; sobre el manejo del estre&#241;imiento cr&#243;nico en los pacientes adultos persigue la atenci&#243;n eficiente de este trastorno a partir de un trabajo coordinado y multidisciplinar con la participaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria y especializada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elaboraci&#243;n de esta GPC han participado profesionales representantes de las sociedades cient&#237;ficas implicadas y metod&#243;logos&#46; Para su elaboraci&#243;n se han tenido en cuenta todos los criterios esenciales contemplados en el instrumento Appraisal of Guidelines&#44; Research and Evaluation for Europe &#40;AGREE&#41; &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.agreecollaboration.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;agreecollaboration&#46;org&#47;</a>&#41;&#44; una herramienta dise&#241;ada para ayudar a los productores y usuarios de GPC y que se considera el est&#225;ndar para su elaboraci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la clasificaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica y la fuerza de las recomendaciones&#44; se ha utilizado el Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation Working Group &#40;sistema GRADE&#41; &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez elaborado un borrador completo de la gu&#237;a&#44; los revisores externos&#44; representantes de las diversas especialidades relacionadas&#44; han aportado sus comentarios y sugerencias&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia de las deposiciones&#44; a menudo acompa&#241;ado por esfuerzo excesivo durante la defecaci&#243;n o sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> En la mayor&#237;a de los casos no tiene una causa org&#225;nica subyacente&#44; siendo considerado como estre&#241;imiento cr&#243;nico idiop&#225;tico &#40;ECI&#41; tambi&#233;n conocido como estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional&#46; De hecho&#44; el ECI comparte diversos s&#237;ntomas con el s&#237;ndrome del intestino irritable con estre&#241;imiento &#40;SII-E&#41;&#44; si bien en el SII-E debe estar presente el dolor&#47;molestia abdominal para realizar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; hay autores que consideran el ECI y el SII-E como 2 entidades distintas y otros que los incluyen como subapartados de un mismo espectro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los criterios de Roma III&#44; el ECI se define como la presencia durante los &#250;ltimos 3 meses de 2 o m&#225;s de las condiciones reflejadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Los s&#237;ntomas deben haber comenzado un m&#237;nimo de 6 meses antes del diagn&#243;stico&#44; no debe existir diarrea si no es tras la toma de laxantes&#44; y no deben cumplirse criterios de SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Magnitud e importancia del problema</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECI es muy frecuente en la poblaci&#243;n general de todo el mundo con una prevalencia media&#44; seg&#250;n se estima en 2 revisiones sistem&#225;ticas&#44; entre el 14&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 12-17&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el 16&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;7-79&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los estudios realizados en Espa&#241;a indican una prevalencia del 14-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; El ECI es m&#225;s prevalente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;10&#8211;12</span></a>&#59; su prevalencia aumenta progresivamente a partir de los 60 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El ECI suele ser de larga evoluci&#243;n&#46; En un estudio reciente se observ&#243; que un 68&#37; de los pacientes presentaban estre&#241;imiento de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECI es un problema importante no solo por su prevalencia sino tambi&#233;n por sus repercusiones personales&#44; sociales&#44; laborales y econ&#243;micas&#46; Su impacto f&#237;sico y mental interfiere en la calidad de vida y el bienestar personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14</span></a>&#46; Los gastos de asistencia sanitaria y tratamiento del estre&#241;imiento son muy significativos&#46; Resultados de un estudio realizado en nuestro entorno indican que el estre&#241;imiento consume importantes recursos&#44; tanto en relaci&#243;n con el uso de laxantes como con las visitas m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la edad y el sexo femenino se han estudiado diversos factores etiol&#243;gicos para el ECI&#44; la evaluaci&#243;n de los cuales proviene mayoritariamente de estudios no controlados e intervenciones a corto plazo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que una dieta con poca fibra contribuye al estre&#241;imiento y muchos m&#233;dicos recomiendan un aumento en la ingesta de fibra&#44; junto con otras modificaciones del estilo de vida tales como la mejora de la hidrataci&#243;n y el ejercicio f&#237;sico&#46; Sin embargo&#44; las evidencias cient&#237;ficas son contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios observacionales demuestran que el consumo de fibra se asocia a la mejora del estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; o incluso observan que la reducci&#243;n de la ingesta de fibra es lo que mejora el estre&#241;imiento y los s&#237;ntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un estudio observacional &#40;10&#46;914 personas&#41; muestran que una ingesta baja en l&#237;quidos es un factor predictor de estre&#241;imiento tanto para mujeres &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;0-1&#44;6&#41; como para hombres &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;5-3&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inactividad f&#237;sica prolongada enlentece el tr&#225;nsito col&#243;nico en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Algunos estudios muestran que la actividad f&#237;sica moderada se asocia a una disminuci&#243;n de la prevalencia de estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y otros&#44; por el contrario&#44; no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo que se asocian al ECI son el nivel educacional y socioecon&#243;mico bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#44; el sobrepeso y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Una historia familiar de estre&#241;imiento&#44; la ansiedad&#44; la depresi&#243;n y los acontecimientos vitales estresantes tambi&#233;n favorecen el estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Causas de estre&#241;imiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento es un s&#237;ntoma y no una enfermedad en s&#237; misma y puede ser consecuencia de m&#250;ltiples causas&#46; El estre&#241;imiento cr&#243;nico secundario puede estar asociado a una amplia relaci&#243;n de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; y&#47;o f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Una vez excluidas las causas secundarias&#44; se considera el ECI&#44; el cual es consecuencia de alteraciones funcionales primarias del colon y del ano-recto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fisiopatolog&#237;a del estre&#241;imiento primario</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento se puede producir b&#225;sicamente por 2 mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; 1&#41; Tr&#225;nsito lento a trav&#233;s de los diferentes segmentos del colon y 2&#41;&#46; Trastornos de la defecaci&#243;n&#46; En algunos pacientes pueden coincidir ambos mecanismos&#44; si bien existe un grupo importante de pacientes en los que no se objetiva ninguna de estas alteraciones&#46; En estos casos el estre&#241;imiento se asocia a alteraciones en la sensibilidad rectal&#44; bien a una disminuci&#243;n de la sensibilidad&#44; bien a un incremento de la sensibilidad y formando parte de un SII-E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tr&#225;nsito col&#243;nico lento</span> &#40;inercia col&#243;nica&#41;&#46; Puede producirse como consecuencia de alteraciones metab&#243;licas&#44; endocrinas&#44; enfermedades sist&#233;micas&#44; y determinados f&#225;rmacos&#44; pero tambi&#233;n puede ser primario&#44; posiblemente asociado a alteraciones neurop&#225;ticas o miop&#225;ticas de la pared col&#243;nica&#44; como lo sugiere la disminuci&#243;n en el n&#250;mero de c&#233;lulas intersticiales de Cajal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; o la disminuci&#243;n de la respuesta a la estimulaci&#243;n colin&#233;rgica observada en algunos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Al permanecer el contenido intestinal m&#225;s tiempo en el colon&#44; se incrementa la absorci&#243;n de agua y electr&#243;litos&#44; lo que produce una disminuci&#243;n del volumen y un endurecimiento de la masa fecal&#46; Como consecuencia&#44; se reducir&#225; el volumen de las deposiciones&#44; la sensaci&#243;n de ganas de defecar&#44; y la facilidad para expulsar las heces en el momento de la defecaci&#243;n&#46; En algunos casos&#44; el estancamiento del contenido intestinal puede dar lugar a la formaci&#243;n de fecalomas&#46; El enlentecimiento del tr&#225;nsito col&#243;nico puede tambi&#233;n ser debido a los trastornos de la defecaci&#243;n como lo demuestra el hecho de que el &#233;xito de su tratamiento con biofeedback anorrectal normaliza el tr&#225;nsito col&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trastorno de la defecaci&#243;n</span>&#46; La dificultad para la defecaci&#243;n puede ser debida a alteraciones neurol&#243;gicas como la enfermedad de Hirschsprung o lesiones medulares&#44; o a alteraciones anat&#243;micas como rectoceles&#44; enterocele&#44; intususcepcion&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos no se evidencia ninguna alteraci&#243;n estructural o lesi&#243;n neurol&#243;gica que justifique la dificultad para la expulsi&#243;n&#44; por lo que esta se considera producida por un trastorno funcional de la defecaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El trastorno funcional de la defecaci&#243;n puede deberse a una o varias de las siguientes alteraciones&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la sensibilidad rectal</span>&#46; La llegada de las heces al recto produce la estimulaci&#243;n de receptores sensoriales que mandan&#44; mediante v&#237;as nerviosas aferentes&#44; sus impulsos a la corteza cerebral&#44; lo que nos har&#225; conscientes de la presencia de heces en el recto y producir&#225; el deseo de defecar&#46; Una alteraci&#243;n en la sensibilidad del recto&#44; en ocasiones asociada a una disminuci&#243;n en el tono rectal&#44; puede resultar en un estre&#241;imiento primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disinergia defecatoria o mala coordinaci&#243;n durante la defecaci&#243;n&#46;</span> En el momento de la evacuaci&#243;n se produce&#44; de forma coordinada&#44; un incremento de la presi&#243;n abdominal&#44; que se consigue mediante la contracci&#243;n de los m&#250;sculos de la pared abdominal y el diafragma&#44; y una relajaci&#243;n del esf&#237;nter anal&#44; que se asocia a un descenso del perin&#233; y rectificaci&#243;n del &#225;ngulo del recto con el canal anal&#46; Se han descrito 3 tipos de alteraciones de la coordinaci&#243;n o disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; Incremento de la presi&#243;n rectal adecuada con contracci&#243;n parad&#243;jica del esf&#237;nter anal durante la maniobra defecatoria&#59; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41; Incremento de la presi&#243;n rectal d&#233;bil o insuficiente&#44; y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; Ausencia de relajaci&#243;n esfinteriana con incremento de la presi&#243;n rectal&#46; Los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> producir&#225;n una obstrucci&#243;n funcional a la evacuaci&#243;n&#44; mientras que el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> supone una propulsi&#243;n inadecuada&#46; El d&#233;ficit de propulsi&#243;n puede estar asociado a una prensa abdominal insuficiente o a una alteraci&#243;n de la actividad contr&#225;ctil col&#243;nica&#46; La importancia pr&#225;ctica de la identificaci&#243;n de los mecanismos productores de los trastornos de la defecaci&#243;n es que pueden corregirse mediante biofeedback anorrectal&#44; que se ha mostrado como un tratamiento muy efectivo de los trastornos de la defecaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El estre&#241;imiento con tr&#225;nsito normal</span> se define como estre&#241;imiento a pesar de que el tiempo de transporte de las heces a lo largo del colon es normal&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sintomatolog&#237;a</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una gran mayor&#237;a de pacientes el diagn&#243;stico de ECI se basa en la descripci&#243;n de los s&#237;ntomas y&#47;o signos recogidos en la anamnesis y de los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Se deben tener en cuenta 3 aspectos&#58; 1&#41; cumplimiento de los criterios diagn&#243;sticos de estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; 2&#41; determinaci&#243;n de las causas del estre&#241;imiento y 3&#41; detecci&#243;n de signos de alarma&#46; La valoraci&#243;n detallada de los signos y&#47;o s&#237;ntomas puede ayudar a diferenciar entre un estre&#241;imiento por tr&#225;nsito col&#243;nico lento y un trastorno funcional de la defecaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder evaluar el cumplimiento de los criterios de Roma III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; se debe interrogar sobre&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">inicio</span> de los s&#237;ntomas y el <span class="elsevierStyleItalic">tiempo de evoluci&#243;n</span>&#46; La forma y <span class="elsevierStyleItalic">consistencia de las heces</span>&#44; es aconsejable utilizar la escala de Bristol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">dificultad para la evacuaci&#243;n</span>&#46; Se debe preguntar por la necesidad de realizar grandes esfuerzos para evacuar&#44; la sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta&#44; la sensaci&#243;n de bloqueo u obstrucci&#243;n anal y&#47;o la necesidad de utilizar maniobras de digitaci&#243;n para expulsar las heces&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">frecuencia</span> de las deposiciones&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">cambios en el ritmo deposicional</span> &#40;alternancia de diarrea con estre&#241;imiento&#41; y dolor abdominal&#46; Otros aspectos relevantes como son la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">dolor anal</span> durante la defecaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">urgencia</span> defecatoria y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">incontinencia</span> fecal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder determinar las posibles causas y factores predisponentes se debe interrogar sobre h&#225;bitos diet&#233;ticos y de estilo de vida&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; consumo de f&#225;rmacos &#40;incluyendo laxantes&#41;&#44; h&#225;bito deposicional&#44; antecedentes patol&#243;gicos e historial de enfermedades &#40;eventos obst&#233;tricos&#44; etc&#46;&#41; y la profesi&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de signos de alarma obliga a realizar pruebas complementarias para descartar un origen org&#225;nico del estre&#241;imiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#58; Los signos de alarma incluyen cambio s&#250;bito en el ritmo deposicional habitual persistente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&#41; en pacientes mayores de 50 a&#241;os de edad&#44; rectorragia o sangre en heces&#44; anemia ferrop&#233;nica&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor abdominal importante&#44; historia familiar o personal de c&#225;ncer colorrectal &#40;CCR&#41; o enfermedad inflamatoria intestinal y masa palpable</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de estre&#241;imiento se debe llevar a cabo una exploraci&#243;n f&#237;sica completa que incluya un examen abdominal&#44; una inspecci&#243;n visual de la regi&#243;n perianal y rectal&#44; y un tacto rectal&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica se realiza para buscar los signos de alguna enfermedad org&#225;nica y valorar la presencia de masas&#44; prolapso&#44; hemorroides&#44; fisuras&#44; rectocele&#44; heces en recto&#44; etc&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacto rectal permite valorar el tono del esf&#237;nter anal&#44; tanto en reposo como durante una maniobra defecatoria&#44; y si hay ocupaci&#243;n de la ampolla rectal&#46; Estudios recientes muestran que el tacto rectal tiene una alta probabilidad de detecci&#243;n de disinergia del suelo p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comorbilidades y complicaciones del estre&#241;imiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre estre&#241;imiento y comorbilidades gastrointestinales y extraintestinales relacionadas no est&#225; bien documentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las evidencias disponibles se infieren a partir de estudios de asociaci&#243;n y el conocimiento de la patogenia del estre&#241;imiento&#46; No obstante&#44; en muchos de estos estudios existen diversos factores de confusi&#243;n y hay un solapamiento entre el estre&#241;imiento cr&#243;nico y otros trastornos funcionales gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de estudios publicados entre 1980 y 2007 evalu&#243; la asociaci&#243;n entre estre&#241;imiento y distintas comorbilidades relacionadas&#44; de forma especial los trastornos anorrectales&#44; del colon y urol&#243;gicos m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#8211;42</span></a>&#46; Las asociaciones m&#225;s prevalentes son&#58; hemorroides&#44; fisuras anales&#44; prolapso rectal y ulceraci&#243;n estercor&#225;cea&#44; impactaci&#243;n fecal&#44; incontinencia fecal&#44; megacolon&#44; v&#243;lvulo&#44; enfermedad diverticular&#44; infecciones urinarias&#44; enuresis e incontinencia urinaria&#46; Muchas de estas condiciones tambi&#233;n han sido identificadas en una revisi&#243;n m&#225;s reciente que incluye estudios publicados entre enero de 2011 y marzo 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n adem&#225;s se eval&#250;an otras comorbilidades extragastrointestinales&#58; el sobrepeso&#44; la obesidad&#44; la depresi&#243;n&#44; la diabetes y los trastornos urinarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios m&#225;s amplios sobre la prevalencia y la asociaci&#243;n de las diversas condiciones concurrentes con el estre&#241;imiento cr&#243;nico provienen de los estudios de cohortes retrospectivas utilizando la base de datos de Medicaid de California<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y de US Health Plan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis de la base de datos del Medicaid&#44; al tener en cuenta el posible sesgo de detecci&#243;n&#44; modifica en parte los resultados previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Complicaciones anorrectales</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hemorroides</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios de cohortes retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; y estudios prospectivos han descrito una asociaci&#243;n significativa entre estre&#241;imiento cr&#243;nico y hemorroides&#46; Se sugiere que la prolongada presi&#243;n intraabdominal ejercida sobre los plexos venosos y anastomosis arteriovenosas anorrectales&#44; puede derivar en trastornos locales circulatorios&#44; como las hemorroides internas y&#47;o externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fisura anal</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes an&#225;lisis retrospectivos que apoyan la relaci&#243;n entre el estre&#241;imiento cr&#243;nico y la aparici&#243;n de fisuras anales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Se ha sugerido que la lesi&#243;n de la mucosa se produce por una acci&#243;n traum&#225;tica por el paso de heces duras a trav&#233;s del canal rectal durante el esfuerzo defecatorio habitual&#44; por un compromiso isqu&#233;mico local y por cierta disfunci&#243;n esfinteriana anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prolapso</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prolapso rectal es una entidad caracterizada por la protrusi&#243;n del recto a trav&#233;s del ano&#46; La realizaci&#243;n de ejercicios de Valsalva mantenidos y frecuentes puede facilitar su existencia&#46; El enlentecimiento del tr&#225;nsito col&#243;nico y una disfunci&#243;n de la motilidad se han relacionado con la aparici&#243;n o exacerbaci&#243;n de un prolapso rectal&#46; Un estudio de cohortes retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> ha descrito una asociaci&#243;n significativa entre el estre&#241;imiento cr&#243;nico y el prolapso rectal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica &#40;12 estudios de series de casos&#41; muestra que tras la cirug&#237;a del prolapso el estre&#241;imiento disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#218;lceras</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios de cohortes retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span></a> han descrito una asociaci&#243;n significativa entre estre&#241;imiento cr&#243;nico y &#250;lcera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Las &#250;lceras rectales son una complicaci&#243;n infrecuente&#44; aunque probablemente subestimada puesto que las perforaciones estercolares son a menudo identificadas como espont&#225;neas&#44; idiop&#225;ticas o secundarias&#46; La perforaci&#243;n puede pasar desapercibida cl&#237;nicamente como leves episodios de rectorragia&#44; o llegar a complicarse de forma extrema en caso de infecci&#243;n o incluso bacteriemia con peritonitis estercolar de pron&#243;stico muy grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se sugiere que una presi&#243;n mantenida de la pared del colon y recto por un efecto directo de masa debido a la presencia constante de la materia fecal puede conllevar una lesi&#243;n isqu&#233;mica cr&#243;nica acompa&#241;ada de necrosis de pared&#44; originando &#250;lceras col&#243;nicas estercolares o estercor&#225;ceas&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Impactaci&#243;n fecal o fecaloma</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios dise&#241;ados para evaluar la etiolog&#237;a y los factores de riesgo de impactaci&#243;n fecal en el estre&#241;imiento cr&#243;nico son limitados&#44; los datos aportados por estudios retrospectivos son consistentes respecto a un mayor riesgo en individuos con diagn&#243;stico previo de estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; convirti&#233;ndose en una de las complicaciones m&#225;s frecuentes en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span></a>&#46; Esta condici&#243;n se produce por la acumulaci&#243;n de heces en la ampolla rectal &#40;aunque puede suceder tanto en el tracto rectal como en el col&#243;nico&#41;&#44; donde una estasis mantenida&#44; cierta p&#233;rdida de la funci&#243;n col&#243;nica y de la sensibilidad anorrectal&#44; acompa&#241;adas de alteraciones de la hidrataci&#243;n&#44; pueden conducir a la aparici&#243;n de los fecalomas que derivan en la impactaci&#243;n y obstrucci&#243;n de la luz intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Incontinencia fecal</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han mostrado una asociaci&#243;n positiva entre el estre&#241;imiento cr&#243;nico y la incontinencia fecal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43&#44;44&#44;46&#44;47</span></a>&#44; m&#225;s frecuente en pacientes ancianos e institucionalizados&#46; Cl&#237;nicamente la incontinencia fecal se muestra como una emisi&#243;n de heces l&#237;quidas o semil&#237;quidas de forma parad&#243;jica por rebosamiento de las heces retenidas en la ampolla rectal&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complicaciones col&#243;nicas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Enfermedad diverticular</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes estudios retrospectivos que apoyan una discreta asociaci&#243;n entre estre&#241;imiento cr&#243;nico y la enfermedad diverticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43&#44;44</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; No obstante&#44; el papel del estre&#241;imiento cr&#243;nico permanece incierto y probablemente representa la coexistencia de 2 entidades muy comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se sugiere que el tiempo prolongado del tr&#225;nsito col&#243;nico y el bajo volumen de heces se asocian a un incremento de la presi&#243;n intraluminal&#44; lo que puede conducir a pulsiones diverticulares en puntos de debilidad de la pared col&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Megacolon</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El megacolon cr&#243;nico puede ser secundario a un estadio avanzado de un estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario o presentarse como una enfermedad col&#243;nica primaria&#46; La mayor&#237;a de los adultos con un megacolon idiop&#225;tico tienen una larga historia de estre&#241;imiento cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se ha observado que la presencia de megacolon en caso de estre&#241;imiento cr&#243;nico previo era 5 veces m&#225;s frecuente que en su ausencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">V&#243;lvulo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El v&#243;lvulo sigmoideo supone una causa frecuente de obstrucci&#243;n intestinal&#46; Su origen es multicausal&#44; y es m&#225;s habitual en pacientes con un megacolon de larga duraci&#243;n&#46; Estudios retrospectivos han se&#241;alado que la presencia de un v&#243;lvulo es significativamente m&#225;s frecuente en el contexto de un estre&#241;imiento cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">C&#225;ncer colorrectal</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios observacionales &#40;28 estudios&#41; concluye que no existe asociaci&#243;n entre estre&#241;imiento y CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Los resultados de los 8 estudios transversales incluidos muestran que la presencia de estre&#241;imiento como la principal indicaci&#243;n para la colonoscopia se asoci&#243; con una menor prevalencia de CCR &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;36-0&#44;89&#41;&#46; En los 3 estudios de cohortes se observa una disminuci&#243;n no significativa del CCR en los pacientes con estre&#241;imiento &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#59; IC95&#37;&#58; 0&#44;61-1&#44;04&#41;&#46; En los 17 estudios de casos y controles&#44; por el contrario&#44; la prevalencia del estre&#241;imiento en el CCR fue significativamente mayor que en los controles sin CCR &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;68&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;29-2&#44;18&#41;&#44; pero con una heterogeneidad significativa y posible sesgo de publicaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Complicaciones extracol&#243;nicas</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Trastornos urol&#243;gicos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios retrospectivos y prospectivos&#44; realizados tanto en adultos como en la infancia&#44; sugieren que el estre&#241;imiento cr&#243;nico podr&#237;a tener una relaci&#243;n etiol&#243;gica para la presencia de infecciones del tracto urinario&#44; enuresis e incontinencia urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;49&#8211;52</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Otras complicaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones observadas de car&#225;cter indirecto podr&#237;an ser causadas por el propio abordaje terap&#233;utico&#44; como los efectos secundarios de las terapias locales &#40;lesiones de mucosa rectal incluso con riesgo de perforaci&#243;n sobre todo en pacientes debilitados&#41;&#44; episodios sincopales durante la extracci&#243;n manual de fecalomas o efectos adversos por las medicaciones laxantes&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento cr&#243;nico es un trastorno muy frecuente&#44; que afecta m&#225;s a mujeres y personas de edad avanzada&#44; y que puede estar producido por m&#250;ltiples causas&#46; El estre&#241;imiento funcional&#44; aunque pueda considerarse como un s&#237;ntoma banal&#44; est&#225; asociado a m&#250;ltiples complicaciones&#44; tanto a nivel rectal o col&#243;nico&#44; como complicaciones extraintestinales&#46; Una correcta anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica ser&#225;n determinantes para el correcto enfoque sobre la posible causalidad del paciente con estre&#241;imiento&#44; y nos servir&#225;n de gu&#237;a para el correcto manejo del mismo&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuentes de financiaci&#243;n&#58; esta gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica ha contado con la financiaci&#243;n externa de Laboratorios Shire&#46; Los patrocinadores no han influido en ninguna etapa de su elaboraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jordi Serra es consultor de Norgine y colabora con Almirall&#44; Allergan&#44; Cassen-Recordati y Zespri&#59; S&#237;lvia Delgado ha sido consultora de Shire &#40;Resolor&#41;y Almirall &#40;Constella&#41;&#59; Enrique Rey&#58; Conferencias y fondos para investigacion de Almirall y Norgine Iberia&#59; Ferm&#237;n Mearin&#44; Asesor para Laboratorios Almirall&#59; Juanjo Mascort&#44; Juan Ferrandiz y Merc&#232; Marzo no tienen ning&#250;n conflicto de inter&#233;s que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuir si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aumentar si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Limitaci&#243;n de la calidad del estudio importante &#40;&#8722;1&#41; o muy importante &#40;-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; sin factores de confusi&#243;n&#44; consistente y directa &#40;&#43;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inconsistencia importante &#40;&#8722;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociaci&#243;n muy fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; sin amenazas importantes a la validez &#40;no sesgos&#41; y evidencia directa &#40;&#43;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alguna &#40;&#8722;1&#41; o gran &#40;&#8722;2&#41; incertidumbre acerca de si la evidencia es directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gradiente dosis respuesta &#40;&#43;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Datos escasos o imprecisos &#40;&#8722;1&#41;<br>Alta probabilidad de sesgo de notificaci&#243;n &#40;&#8722;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los posibles factores de confusi&#243;n podr&#237;an haber reducido el efecto observado &#40;&#43;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gestores&#47;planificadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La inmensa mayor&#237;a de las personas estar&#237;an de acuerdo con la acci&#243;n recomendada y &#250;nicamente una peque&#241;a parte no lo estar&#237;an&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mayor&#237;a de los pacientes deber&#237;an recibir la intervenci&#243;n recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La recomendaci&#243;n puede ser adoptada como pol&#237;tica sanitaria en la mayor&#237;a de las situaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mayor&#237;a de las personas estar&#237;an de acuerdo con la acci&#243;n recomendada pero un n&#250;mero importante de ellas no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reconoce que diferentes opciones ser&#225;n apropiadas para diferentes pacientes y que el profesional sanitario tiene que ayudar a cada paciente a adoptar la decisi&#243;n m&#225;s consistente con sus valores y preferencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Existe la necesidad de un debate importante y la participaci&#243;n de los grupos de inter&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Heces duras o caprinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Esfuerzo defecatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Sensaci&#243;n de obstrucci&#243;n&#47;bloqueo anorrectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Menos de 3 evacuaciones por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; La presencia de evacuaciones l&#237;quidas es inusual sin el uso de laxantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; No deben existir criterios suficientes para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome del intestino irritable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="9" align="left" valign="top">Problemas digestivos &#40;estructural y gastrointestinal&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Estenosis intestinales&#58; colitis isqu&#233;mica&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; alteraciones posquir&#250;rgicas &#40;bridas&#44; adherencias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; &#218;lcera rectal idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Intususcepci&#243;n rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Prolapso rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Enterocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Rectocele&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Estenosis anal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Debilidad del suelo p&#233;lvico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="15" align="left" valign="top">Endocrinas&#47;metab&#243;licas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipotiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipercalcemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipermagnesemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hiperparatiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipopotasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipomagnesemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Neoplasia endocrina m&#250;ltiple <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Intoxicaci&#243;n por metales pesados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Panhipopituitarismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad de Addison&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Feocromocitoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Porfiria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Neurol&#243;gicas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad cerebrovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Neuropat&#237;a auton&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad raqu&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Lesiones medulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad de Parkinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Psiqui&#225;tricas&#47;Psicol&#243;gicas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Trastornos de la conducta de la alimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Negaci&#243;n de la defecaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Trastornos miop&#225;ticos&#44; colagenosis y vasculitis</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Polimiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Esclerodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Esclerosis sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Distrofia miot&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Miopat&#237;a visceral familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Amiloidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antiparkinsonianos &#40;bromocriptina&#44; levodopa&#44; biperideno&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Ansiol&#237;ticos e hipn&#243;ticos &#40;benzodiacepinas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antidepresivos &#40;tric&#237;clicos&#44; inhibidores selectivos de recaptaci&#243;n serotonina&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antipsic&#243;ticos y neurol&#233;pticos &#40;butirofenonas&#44; fenotiacinas&#44; barbit&#250;ricos&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Sistema digestivo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Anti&#225;cidos &#40;que contengan aluminio&#44; calcio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Inhibidores de la bomba de protones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antiespasm&#243;dicos anticolin&#233;rgicos &#40;alcaloides naturales y derivados sint&#233;ticos y semisint&#233;ticos con estructura de amina terciaria y cuaternaria como atropina&#44; escopolamina&#44; butilescopolamina&#44; metilescopolamina&#44; trimebutina&#44; pinaverio etc&#46;&#41; o musculotropos &#40;mebeverina&#44; papaverina&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antiem&#233;ticos &#40;clorpromacina&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Suplementos &#40;sales de calcio&#44; bismuto&#44; hierro&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Agentes antidiarreicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Sistema circulatorio</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Antihipertensivos &#40;betabloqueantes&#44; calcioantagonistas&#44; clonidina&#44; hidralazina&#44; bloqueantes ganglionares&#44; inhibidores de la monoaminooxidasa&#44; metildopa&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antiarr&#237;tmicos &#40;quinidina y derivados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Diur&#233;ticos &#40;furosemida&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipolipidemiantes &#40;colestiramina&#44; colestipol&#44; estatinas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Otros</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Analg&#233;sicos &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#44; opi&#225;ceos y derivados&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antihistam&#237;nicos frente a receptores H1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Antitus&#237;genos &#40;code&#237;na&#44; dextrometorfano&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Iones met&#225;licos &#40;aluminio&#44; bario sulfato&#44; bismuto&#44; calcio&#44; hierro&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Citost&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">An&#225;lisis retrospectivo de las reclamaciones &#40;US Health Plan&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n Medical Database<br>California Medicaid program<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sujetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#46;585 &#40;con estre&#241;imiento&#41;<br>97&#46;170 &#40;controles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">147&#46;595 &#40;con estre&#241;imiento&#41;<br>142&#46;086 &#40;controles con ERGE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&#47;Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;valor de p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fisura anal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;47 &#40;2&#44;12-2&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;stula anal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;72 &#40;1&#44;37-2&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorragia &#40;recto&#47;ano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;36 &#40;1&#44;30-1&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#218;lcera &#40;recto&#47;ano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;11 &#40;1&#44;66-2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad diverticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;04 &#40;1-1&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;96 &#40;0&#44;85-1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Impactaci&#243;n fecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;20 &#40;2&#44;83-3&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incontinencia fecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;16 &#40;0&#44;99-1&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;24 &#40;1&#44;2-1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Hirschprung&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;42&#44;&#40;2&#44;46-7&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome del intestino irritable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;12&#44;&#40;1&#44;07-1&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;ncer colorrectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;16&#44;&#40;1&#44;05-1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prolapso rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;63 &#40;1&#44;9-2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86&#44;&#40;1&#44;27-2&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#243;lvulo intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;36 &#40;1&#44;07-1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2016.02.006

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2024 Octubre	2920	295	3215
2024 Septiembre	2413	233	2646
2024 Agosto	1956	179	2135
2024 Julio	1672	209	1881
2024 Junio	1657	226	1883
2024 Mayo	2530	341	2871
2024 Abril	2145	294	2439
2024 Marzo	1669	226	1895
2024 Febrero	1620	206	1826
2024 Enero	1672	171	1843
2023 Diciembre	1267	196	1463
2023 Noviembre	1823	290	2113
2023 Octubre	1737	300	2037
2023 Septiembre	1503	215	1718
2023 Agosto	1536	199	1735
2023 Julio	1334	209	1543
2023 Junio	1449	240	1689
2023 Mayo	1845	319	2164
2023 Abril	1370	320	1690
2023 Marzo	1381	314	1695
2023 Febrero	988	205	1193
2023 Enero	857	148	1005
2022 Diciembre	751	150	901
2022 Noviembre	1444	274	1718
2022 Octubre	1307	282	1589
2022 Septiembre	1093	257	1350
2022 Agosto	1157	282	1439
2022 Julio	818	230	1048
2022 Junio	1026	199	1225
2022 Mayo	1277	218	1495
2022 Abril	1187	279	1466
2022 Marzo	1284	285	1569
2022 Febrero	1111	205	1316
2022 Enero	768	164	932
2021 Diciembre	876	170	1046
2021 Noviembre	1361	299	1660
2021 Octubre	1411	267	1678
2021 Septiembre	1342	218	1560
2021 Agosto	1273	222	1495
2021 Julio	797	135	932
2021 Junio	820	182	1002
2021 Mayo	1027	259	1286
2021 Abril	1889	529	2418
2021 Marzo	1321	348	1669
2021 Febrero	759	205	964
2021 Enero	645	142	787
2020 Diciembre	765	149	914
2020 Noviembre	920	187	1107
2020 Octubre	811	153	964
2020 Septiembre	776	172	948
2020 Agosto	621	118	739
2020 Julio	546	117	663
2020 Junio	701	173	874
2020 Mayo	896	213	1109
2020 Abril	772	130	902
2020 Marzo	656	124	780
2020 Febrero	626	139	765
2020 Enero	450	134	584
2019 Diciembre	364	80	444
2019 Noviembre	527	126	653
2019 Octubre	366	136	502
2019 Septiembre	389	108	497
2019 Agosto	250	64	314
2019 Julio	210	73	283
2019 Junio	295	58	353
2019 Mayo	469	120	589
2019 Abril	217	92	309
2019 Marzo	87	48	135
2019 Febrero	4	23	27
2019 Enero	1	10	11
2018 Diciembre	2	18	20
2018 Noviembre	3	17	20
2018 Octubre	7	23	30
2018 Septiembre	2	2	4
2018 Julio	2	0	2
2018 Junio	2	1	3
2018 Mayo	2	0	2
2018 Marzo	4	0	4
2018 Febrero	5	1	6
2018 Enero	12	1	13
2017 Diciembre	8	0	8
2017 Noviembre	5	1	6
2017 Octubre	12	0	12
2017 Septiembre	5	0	5
2017 Agosto	6	4	10
2017 Julio	10	2	12
2017 Junio	7	1	8
2017 Mayo	14	1	15
2017 Abril	25	1	26
2017 Marzo	76	3	79
2017 Febrero	38	1	39
2017 Enero	0	2	2
2016 Diciembre	0	1	1
2016 Octubre	0	1	1
2016 Septiembre	0	1	1
2016 Agosto	0	3	3
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