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Guía práctica para el examen del paciente adulto con hipertransaminasemia asintomática
Practical guidelines for examination of adults with asymptomatic hypertransaminasaemia
Miguel Brugueraa,b
a Servicio de Hepatología, Hospital Clínico, Barcelona, España
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hepatocitos y fibras musculares principalmente&#46; Un aumento de los niveles s&#233;ricos por encima de los valores habituales traduce un da&#241;o de las membranas celulares de tejidos que contienen transaminasas&#44; que permite el paso de una mayor cantidad de enzimas intracelulares a la sangre&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos de hipertransaminasemia asintom&#225;tica la elevaci&#243;n de las transaminasas no suele superar 5 o 6 veces los niveles altos de la normalidad&#44; y puede acompa&#241;arse de otras alteraciones de las pruebas hep&#225;ticas&#44; hecho que sugiere una enfermedad hep&#225;tica&#46; Si las dem&#225;s pruebas son normales se debe tambi&#233;n considerar la posibilidad de que las transaminasas no tengan un origen hep&#225;tico&#44; sino que procedan del m&#250;sculo en relaci&#243;n con alguna miopat&#237;a inflamatoria&#44; t&#243;xica o gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Tambi&#233;n se observan casos con hipertransaminasemia en algunas enfermedades extrahep&#225;ticas&#44; debida a un da&#241;o muscular asociado&#44; como ocurre en el hipotiroidismo&#44; o tener una procedencia hep&#225;tica&#44; como sucede en la celiaqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#44; en la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#44; en el hipertiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o en la insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se examinan las distintas causas que justifican este hallazgo en pacientes adultos&#44; exceptuando las que pueden presentarse en los pacientes en quienes se ha efectuado un trasplante hep&#225;tico&#44; y la sistem&#225;tica m&#225;s conveniente para reconocer su etiolog&#237;a de acuerdo a las distintas circunstancias cl&#237;nicas acompa&#241;antes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Se trata de una hipertransaminasemia transitoria o sostenida&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente que en un paciente con s&#237;ntomas banales o en una revisi&#243;n m&#233;dica o en una donaci&#243;n de sangre se detecte una elevaci&#243;n discreta y aislada de las transaminasas&#46; Antes de proceder a una investigaci&#243;n m&#225;s exhaustiva&#44; que lleve tiempo y exija efectuar otros ex&#225;menes&#44; conviene efectuar un interrogatorio detallado con objeto de tratar de identificar una posible etiolog&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y distinguir entre una alteraci&#243;n transitoria y una permanente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se descubren s&#237;ntomas de una posible infecci&#243;n en los d&#237;as precedentes al hallazgo de las transaminasas elevadas&#44; deber&#225; comprobarse en un nuevo examen al cabo de unas pocas semanas si las transaminasas se han normalizado En este caso consideraremos que esta elevaci&#243;n pudo haber sido causada por una infecci&#243;n autolimitada&#44; v&#237;rica&#44; como la causada por el virus de la hepatitis A&#44; el virus Epstein-Barr&#44; el citomegalovirus&#44; un rotavirus&#44; parvovirus&#44; adenovirus&#44; o debida a alg&#250;n otro agente infeccioso&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> o toxoplasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe el antecedente de uso de alg&#250;n f&#225;rmaco&#44; especialmente un antibi&#243;tico&#44; como un macr&#243;lido o ciprofloxacino&#44; de un antiinflamatorio no esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; o de un preparado de parafarmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; es razonable suspender su uso y repetir el an&#225;lisis al cabo de unas 3 o 4 semanas&#46; Si las transaminasas se hubieran normalizado deber&#225; atribuirse a este producto la responsabilidad de la elevaci&#243;n de las transaminasas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes con dolor cr&#243;nico toman elevadas dosis de paracetamol&#44; sin llegar a las dosis que causan necrosis hep&#225;tica masiva &#40;alrededor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#46; Dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o m&#225;s&#44; tomados durante un periodo prolongado de tiempo&#44; tambi&#233;n pueden causar da&#241;o hep&#225;tico&#44; con elevaci&#243;n de transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; especialmente si existe un d&#233;ficit nutricional que haya causado una deficiencia de glutati&#243;n hep&#225;tico &#40;neutralizador de los metabolitos t&#243;xicos resultantes del metabolismo del paracetamol&#41; o cuando existe inducci&#243;n hep&#225;tica&#44; por consumo regular de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">27-30</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el examen anal&#237;tico se ha efectuado en los d&#237;as siguientes a un esfuerzo f&#237;sico intenso y superior al que es habitual en el paciente&#44; como una prueba atl&#233;tica de resistencia o una carrera ciclista&#44; debemos sospechar que se trata de una liberaci&#243;n de enzimas musculares&#44; hip&#243;tesis que se confirmar&#225; en un nuevo examen al cabo de un par de semanas&#44; en el que habr&#225; desaparecido la elevaci&#243;n de las transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; A veces se observa elevaci&#243;n de las transaminasas despu&#233;s del ejercicio f&#237;sico efectuado en el gimnasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> o en los que se dedican al culturismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de estas situaciones&#44; y si el segundo examen muestra la persistencia de la elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; se deber&#225; considerar que se trata de una hipertransaminasemia sostenida y deberemos actuar como se indica m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable en primer lugar determinar si la elevaci&#243;n de las transaminasas es debida a una de las 2 causas m&#225;s frecuentes de hipertransaminasemia persistente&#44; que adem&#225;s tienen tratamiento espec&#237;fico&#44; como son la enfermedad del h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico &#40;EHGNA&#41;&#44; y las infecciones v&#237;ricas cr&#243;nicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">S&#237;ndrome metab&#243;lico como causa de hipertransaminasemia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de elevaci&#243;n de transaminasas en los adultos del mundo occidental es la EHGNA&#44; relacionada con el sobrepeso y con el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Este es debido a una resistencia a la insulina y se expresa por la combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s de las siguientes alteraciones&#58; diabetes tipo 2&#44; hiperlipidemia&#44; hipertensi&#243;n arterial e hiperuricemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; es razonable empezar el examen del paciente con una hipertransaminasemia asintom&#225;tica examinando si est&#225;n presentes estas manifestaciones&#46; En caso afirmativo&#44; la presunci&#243;n diagn&#243;stica ser&#225; de hipertransaminasemia por EHGNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Es conveniente practicar una ecograf&#237;a abdominal en la que suele apreciarse un patr&#243;n hiperecog&#233;nico causado por el dep&#243;sito de grasa y apreciar si hay signos que sugieran cirrosis&#44; como una heterogeneidad de la ecogenicidad del h&#237;gado&#44; un contorno irregular&#44; esplenomegalia y un aumento del calibre de la vena porta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos de EHGNA no hay un s&#237;ndrome metab&#243;lico subyacente&#44; sino otras circunstancias&#44; se&#241;aladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; que deber&#225;n investigarse si la ecograf&#237;a abdominal muestra una hiperecogenicidad del h&#237;gado&#46; Tambi&#233;n puede suceder que en un paciente con esteatosis hep&#225;tica exista alguna otra de las enfermedades que cursan con hipertransaminasemia&#44; como una celiaqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; una enfermedad de Wilson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o una hepatitis autoinmune &#40;HAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como contrapartida a la obesidad&#44; la anorexia nerviosa es tambi&#233;n causa de elevaci&#243;n de las transaminasas cuando ha causado una malnutrici&#243;n importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; m&#225;s com&#250;nmente en varones j&#243;venes que en mujeres&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hepatitis v&#237;rica cr&#243;nica como causa de hipertransaminasemia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hepatitis cr&#243;nicas de etiolog&#237;a v&#237;rica constituyen la segunda causa de t&#233;rminos de frecuencia de una hipertransaminasemia sostenida<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Suelen ser debidas al virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; o al virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; en la poblaci&#243;n inmunocompetente&#46; La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis E solo causa una enfermedad autolimitada en los pacientes inmunocompetentes&#44; pero puede ser causa de hepatitis cr&#243;nica en los pacientes trasplantados en tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de HBsAg y de anti-VHC son los hallazgos necesarios para establecer el diagn&#243;stico de hepatitis cr&#243;nica B y hepatitis cr&#243;nica C&#44; respectivamente&#44; en un paciente con hipertransaminasemia sostenida&#46; Se ha discutido si existen infecciones ocultas por VHB y VHC&#44; que solo se podr&#237;an reconocer por la detecci&#243;n de DNA del VHB o de RNA del VHC&#46; No obstante&#44; sin entrar en una pol&#233;mica sobre si existen o no tales casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; en la pr&#225;ctica deber&#225;n buscarse otras causas de la elevaci&#243;n de las transaminasas en los pacientes con resultado negativo en la determinaci&#243;n de HBsAg y de anti-VHC&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ex&#225;menes a efectuar en caso de hipertransaminasemia sostenida no atribuible a s&#237;ndrome metab&#243;lico o hepatitis cr&#243;nica v&#237;rica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la primera visita al paciente no hace sospechar que se trate de una alteraci&#243;n transitoria no debida a una EHGNA&#44; ni a una hepatitis cr&#243;nica B o C&#44; deber&#225; hacerse una investigaci&#243;n m&#225;s amplia&#44; intentando en una primera etapa descartar las enfermedades que con mayor frecuencia son causa de elevaci&#243;n de transaminasas y tambi&#233;n aquellas m&#225;s raras&#44; cuya existencia o ausencia se pueda determinar con una simple prueba de laboratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Entre estos ex&#225;menes se debe incluir una ecograf&#237;a abdominal&#44; que puede revelar un patr&#243;n de hiperecogenicidad difusa&#44; habitualmente debido a una esteatosis&#44; pero tambi&#233;n a una glucogenosis&#46; Tambi&#233;n es conveniente efectuar una m&#237;nima encuesta laboral&#44; para conocer si hay exposici&#243;n a alg&#250;n t&#243;xico industrial en relaci&#243;n con su ocupaci&#243;n&#44; del que se conozca su capacidad de causar da&#241;o hep&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Valoraci&#243;n de los distintos patrones bioqu&#237;micos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examinar los resultados anal&#237;ticos debemos considerar distintos patrones bioqu&#237;micos que pueden dar la clave del diagn&#243;stico&#44; particularmente los niveles s&#233;ricos de aspartato aminotransferasa &#40;AST&#41; y de alanin aminotransferasa &#40;ALT&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">AST elevadas y ALT normales con normalidad de las dem&#225;s pruebas hep&#225;ticas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde en general a una macrotransaminasemia&#46; La macroaspartato aminotransferasa es una macroenzima de alto peso molecular formada por la uni&#243;n de AST con otros componentes del plasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; La formaci&#243;n de macroenzimas retarda la excreci&#243;n renal del enzima y aumenta su supervivencia&#44; con lo que aumentan sus niveles s&#233;ricos&#46; Es habitualmente un proceso benigno&#44; aunque a veces se asocia a procesos autoinmunes o neopl&#225;sicos&#46; No refleja ninguna enfermedad hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cociente AST&#47;ALT superior a 1</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de enfermedades hep&#225;ticas la actividad de la ALT s&#233;rica es mayor que la de la AST y&#44; por tanto&#44; el cociente AST&#47;ALT suele ser inferior a 1&#46; Una excepci&#243;n a esta regla la constituyen los pacientes con hepatopat&#237;a alcoh&#243;lica&#44; en la que el cociente es generalmente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y se acompa&#241;a de una notable elevaci&#243;n de gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GGT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; mayor que en las enfermedades no alcoh&#243;licas&#46; El da&#241;o causado por el alcohol comporta por una parte una liberaci&#243;n de las AST mitocondriales y&#44; por otra&#44; un efecto de inducci&#243;n enzim&#225;tica responsable de la elevaci&#243;n de GGT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en los pacientes con cirrosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica el cociente AST&#47;ALT&#44; que era inferior a 1 cuando la enfermedad se hallaba en fase de hepatitis cr&#243;nica&#44; se hace superior a 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las enfermedades musculares la determinaci&#243;n de GGT es normal y el cociente AST&#47;ALT es tambi&#233;n superior a 1&#44; debido a que en las fibras musculares hay mayor cantidad de AST que de ALT&#46; El diagn&#243;stico de miopat&#237;a se confirma con el hallazgo de una notable elevaci&#243;n de creatinfosfokinasa &#40;CPK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Cuando se detecta una causa muscular de la elevaci&#243;n de las transaminasas es recomendable una consulta especializada&#44; ya que existen enfermedades musculares que pueden permanecer asintom&#225;ticas durante muchos a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Elevaci&#243;n de transaminasas y elevaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N de las fosfatasas alcalinas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele deberse a una enfermedad hep&#225;tica de car&#225;cter colest&#225;sico&#44; como la cirrosis biliar primaria &#40;CBP&#41; o la colangitis esclerosante primaria &#40;CEP&#41;&#46; Siempre se acompa&#241;a de elevaci&#243;n de GGT&#44; generalmente muy acentuada&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se encuentra positividad de anticuerpos antimitocondriales &#40;AMA&#41; el diagn&#243;stico de CBP se puede efectuar con seguridad sin recurrir a la biopsia hep&#225;tica&#44; pero si los AMA son negativos deber&#225; efectuarse un m&#233;todo de imagen&#44; como una colangioresonancia&#44; para demostrar irregularidades de la v&#237;a biliar&#44; como sucede en la CEP&#46; Si no se observan alteraciones en la colangiograf&#237;a se deber&#225; hacer una biopsia hep&#225;tica por si se trata de una colangitis esclerosante de peque&#241;os conductos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#44; un s&#237;ndrome de Alagille<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; de granulomas hep&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> o de un s&#237;ndrome de Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Si el paciente padece de colitis ulcerosa la hip&#243;tesis de que se trata de una colangitis de peque&#241;os conductos es muy plausible&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Elevaci&#243;n de AST y ALT&#44; as&#237; como de la ferritina s&#233;rica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de la ferritina s&#233;rica no debe considerarse equivalente del diagn&#243;stico de hemocromatosis&#44; ya que puede ser debida a otras muchas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Solo si se acompa&#241;a de una saturaci&#243;n de la transferrina superior al 60&#37; debe considerarse el diagn&#243;stico de hemocromatosis&#44; que se confirmar&#225; si se halla la mutaci&#243;n C262Y homozigota del gen <span class="elsevierStyleItalic">HFE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Si la elevaci&#243;n de la ferritina se acompa&#241;a de un h&#237;gado hiperecog&#233;nico en la ecograf&#237;a abdominal&#44; y la saturaci&#243;n de la transferrina es normal&#44; no se trata de una hemocromatosis&#44; sino probablemente de una EHGNA&#44; trastorno que suele cursar con cifras de ferritina elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hipertransaminasemia con hipergammaglobulinemia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hipergammaglobulinemia debe evocar la posibilidad de que el paciente tenga una cirrosis establecida o de que padezca una hepatitis autoinmune &#40;HAI&#41;&#46; La presencia de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; y&#47;o antim&#250;sculo liso &#40;AML&#41; confirmar&#225; este &#250;ltimo diagn&#243;stico&#46; La observaci&#243;n en la ecograf&#237;a de cambios de cirrosis sugerir&#225; el primero&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Elevaci&#243;n de transaminasas y positividad de autoanticuerpos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico depende del tipo de anticuerpo presente y de si hay o no colestasis&#46; En caso de colestasis anict&#233;rica acentuada &#40;fosfatasas alcalinas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#41;&#44; la positividad de AMA y&#47;o de ANA sugiere cirrosis biliar primaria &#40;CBP&#41;&#46; La positividad de AMA es el hallazgo habitual&#44; pero hay casos de CBP&#44; antes denominados colangitis autoinmune&#44; que cursan sin AMA pero con t&#237;tulos altos de ANA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a>&#46; Si no hay colestasis la positividad de ANA y&#47;o de anticuerpos AML a t&#237;tulos elevados sugiere que se trata de una HAI&#44; especialmente si se acompa&#241;a de hipergammaglobulinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En estos casos conviene confirmar el diagn&#243;stico mediante punci&#243;n biopsia hep&#225;tica&#44; antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hipertransaminasemia con ceruloplasmina baja</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es altamente sospechosa de enfermedad de Wilson&#46; Se refuerza esta impresi&#243;n diagn&#243;stica si hay una excreci&#243;n de cobre urinario en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#46; Para que esta prueba tenga valor debe asegurarse que la recogida de la orina ha sido correcta&#44; es decir de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h exactas&#46; Para confirmar el diagn&#243;stico de enfermedad de Wilson puede aplicarse el sistema de puntuaci&#243;n de Leipzig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La prueba diagn&#243;stico no invasiva de mayor confianza para el diagn&#243;stico es la prueba gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Si no se puede efectuar o solo demuestra una mutaci&#243;n en un solo alelo deber&#225; hacerse una biopsia hep&#225;tica para proceder a la cuantificaci&#243;n del cobre en tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hipertransaminasemia con positividad de anticuerpos antitransglutaminasa</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es espec&#237;fica de celiaqu&#237;a y evita efectuar una biopsia duodenal&#46; Estos anticuerpos son m&#225;s espec&#237;ficos para el diagn&#243;stico que los anticuerpos antigliadina y antiendomisio&#44; que se efectuaban anteriormente&#46; Puede detectarse una celiaqu&#237;a en pacientes sin cl&#237;nica de enfermedad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; La dieta sin gluten determina la normalizaci&#243;n de las transaminasas durante el primer a&#241;o de seguimiento en la mayor&#237;a de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; por lo que si esto no sucede en un paciente con presunci&#243;n diagn&#243;stica de celiaqu&#237;a deber&#225; investigarse otra posible causa de su hipertransaminasemia&#44; por ejemplo una HAI asociada a la celiaqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hipertransaminasemia como &#250;nica anormalidad anal&#237;tica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos debe pensarse en una enfermedad muscular&#44; tanto inflamatoria &#40;polimiositis&#41;&#44; como cong&#233;nita&#44; y el diagn&#243;stico se confirmar&#225; mediante la determinaci&#243;n de CPK y de aldolasa&#46; Debe tenerse en cuenta que la distrofia miot&#243;nica de Steiner cursa con frecuencia con una elevaci&#243;n de los enzimas de colestasis asociada a la hipertransaminasemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Qu&#233; hacer cuando los ex&#225;menes efectuados no dan un diagn&#243;stico de seguridad&#63;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio de una hipertransaminasemia asintom&#225;tica sostenida deben efectuarse una serie de ex&#225;menes que se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46; Si todas las pruebas se&#241;aladas dan un resultado negativo&#44; y no se puede encontrar en nuestro paciente ninguno de los patrones que hemos descrito en la secci&#243;n anterior&#44; deber&#237;amos solicitar unas pruebas suplementarias&#44; como la determinaci&#243;n de un perfil tiroideo &#40;TSH y T4&#41; y descartar una enfermedad de Addison mediante el ionograma &#40;hiponatremia&#41; y la determinaci&#243;n de cortisol s&#233;rico&#44; aunque raramente una insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;69</span></a> o un hiper o un hipotiroidismo se manifiestan como una hipertransaminasemia asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Ambas situaciones cursan con astenia y podr&#237;an haberse diagnosticado err&#243;neamente de hepatitis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estos diagn&#243;sticos son excluidos debe plantearse si se debe efectuar o no una punci&#243;n biopsia hep&#225;tica&#46; En algunos adultos asintom&#225;ticos&#44; con funci&#243;n hep&#225;tica normal e hipertransaminasemia de poca magnitud&#44; no se encuentran en la biopsia lesiones que justifiquen la elevaci&#243;n enzim&#225;tica&#46; Esto ocurri&#243; en el 10&#37; de casos en una serie de 81 pacientes con ex&#225;menes bioqu&#237;micos y serol&#243;gicos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; en el 6&#37; de una serie de 354 pacientes estudiados por Skelly et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; y en el 38&#37; de una serie personal de 88 biopsias hep&#225;ticas de pacientes en quienes se hab&#237;an eliminado las causas conocidas &#40;observaci&#243;n no publicada&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos de hipertransaminasemia persistente la biopsia hep&#225;tica muestra anomal&#237;as histol&#243;gicas sutiles&#44; como ductopenia de los espacios porta terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> o hiperplasia de colangiolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; que no explican desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico porqu&#233; causan elevaci&#243;n de transaminasas&#46; En otros casos se encuentran lesiones inespec&#237;ficas de esteatosis&#44; de inflamaci&#243;n o de fibrosis portal&#44; y en algunos casos lesiones con mayor entidad diagn&#243;stico&#44; como granulomas&#44; una hiperplasia nodular regenerativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; una glucogenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; una hepatoesclerosis diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> o una amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Proceso diagn&#243;stico en un paciente con hipertransaminasemia asintom&#225;tica sostenida</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Paso 1 &#40;primera visita&#41;&#58; historia&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y primeras decisiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Investigar si ha habido un episodio sugestivo de infecci&#243;n&#44; inmediatamente antes o durante el hallazgo de la elevaci&#243;n de las transaminasas&#46; Si el cuadro se ha resuelto deber&#237;a repetirse el examen de las transaminasas al cabo de un mes&#46; Si no se ha resuelto el episodio infeccioso deben efectuarse los ex&#225;menes serol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos apropiados seg&#250;n la cl&#237;nica y la epidemiologia del caso para aclarar el tipo de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Interrogar sobre consumo de f&#225;rmacos&#44; productos herbarios o suplementos diet&#233;ticos&#44; con la m&#225;xima meticulosidad &#40;nombres y periodo de consumo&#41;&#46; Si hay sospecha de relaci&#243;n con el aumento de transaminasas&#44; debe recomendarse suspender el uso de estos productos y repetir el an&#225;lisis a las 4 semanas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de da&#241;o hep&#225;tico por f&#225;rmacos se basa en la exposici&#243;n a un f&#225;rmaco en el periodo comprendido entre 3 meses y las 2 semanas anteriores al hallazgo&#46; Con algunos f&#225;rmacos&#44; como la combinaci&#243;n de amoxicilina y &#225;cido clavul&#225;nico&#44; se observan casos de hepatitis iniciada semanas despu&#233;s de haber finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los culturistas y los practicantes de deportes que exigen mucho desarrollo muscular&#44; como los levantadores de pesas&#44; es muy frecuente el uso de anabolizantes&#46; Esto comporta la frecuente observaci&#243;n de hipertransaminasemia atribuible al efecto t&#243;xico de estos f&#225;rmacos sobre el m&#250;sculo o sobre el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Preguntar si ha habido un esfuerzo f&#237;sico importante en los d&#237;as previos&#46; Si es as&#237; solicitar determinaci&#243;n de CPK y aldolasa&#46; Si estas son patol&#243;gicas se atribuir&#225; la elevaci&#243;n de las transaminasas al da&#241;o muscular&#46; Si es normal deber&#225; buscarse una etiolog&#237;a no muscular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Si el examen f&#237;sico revela estigmas cut&#225;neos de hepatopat&#237;a deber&#225; considerarse que el paciente est&#225; afecto de una enfermedad hep&#225;tica avanzada&#44; aunque est&#233; asintom&#225;tico&#44; y deber&#225; investigarse en este sentido&#44; buscando en primer lugar una enfermedad de etiolog&#237;a alcoh&#243;lica o v&#237;rica&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">e&#41; En un paciente obeso&#44; o con sobrepeso&#44; la primera hip&#243;tesis diagn&#243;stica ser&#225; la de enfermedad del h&#237;gado graso&#46; Deber&#225; investigarse si est&#225;n presentes los componentes del s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">f&#41; Si no se da ninguna de estas circunstancias orientativas se solicitar&#225;n los ex&#225;menes que est&#225;n indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Paso 2 &#40;segunda visita&#41;&#58; descartar las causas m&#225;s comunes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examinar los resultados de los ex&#225;menes efectuados para tratar de identificar el patr&#243;n anal&#237;tico que presenta el paciente &#40;ver secci&#243;n precedente&#41;&#44; el m&#233;dico podr&#225; hacer el diagn&#243;stico de seguridad o de presunci&#243;n m&#225;s razonable&#44; paso previo para efectuar las recomendaciones terap&#233;uticas m&#225;s convenientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico deber&#237;a buscar una respuesta para las siguientes preguntas&#58; &#191;se trata de una infecci&#243;n v&#237;rica cr&#243;nica&#63;&#44; &#191;es una enfermedad autoinmune&#63;&#44; &#191;hay un trastorno del metabolismo del hierro o del cobre&#63;&#44; &#191;es compatible con una enfermedad del h&#237;gado graso&#63;&#44; &#191;se trata de una hepatopat&#237;a alcoh&#243;lica&#63;&#44; &#191;tiene el paciente una enfermedad extrahep&#225;tica que ha causado la elevaci&#243;n de las transaminasas&#63;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se ha conseguido identificar la causa deber&#225; rehacerse el interrogatorio por si el paciente olvid&#243; u ocult&#243; alg&#250;n dato importante&#44; y deber&#225; buscarse alguna enfermedad infrecuente como causa de la elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; como una disfunci&#243;n tiroidea&#44; una insuficiencia suprarrenal o un s&#237;ndrome de Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible&#44; aunque infrecuente&#44; causa de elevaci&#243;n de las transaminasas es un da&#241;o hep&#225;tico de car&#225;cter ocupacional&#44; ya que distintos solventes utilizados en la industria&#44; como dimetilformamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> o el 1&#44;1&#44;1&#44; tricloroetano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> pueden causar lesi&#243;n hep&#225;tica&#46; Cotrim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> describieron cambios de esteatohepatitis no alcoh&#243;lica en trabajadores de la industria petroqu&#237;mica y recientemente se ha observado una hipertransaminasemia asintom&#225;tica en una elevada proporci&#243;n de zapateros remendones&#44; atribuida a la exposici&#243;n a mezclas de solventes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; y a trabajadores expuestos a hidrocarburos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que se identific&#243; la causa de la elevaci&#243;n enzim&#225;tica deber&#225; profundizarse en los ex&#225;menes diagn&#243;sticos&#44; como ser&#237;a efectuando una elastrograf&#237;a hep&#225;tica y determinando el genotipo del VHC si se trata de una infecci&#243;n por este virus&#44; antes de recomendar tratamiento antiviral&#44; de prescribir normas diet&#233;ticas y de ejercicio f&#237;sico si se trata de una EHGNA&#44; confirmar una celiaqu&#237;a antes de indicar una dieta sin gluten&#44; o enviar al paciente a un experto en patolog&#237;a muscular para definir la miopat&#237;a responsable del aumento de transaminasas&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Paso 3 &#40;tercera visita&#41;&#58; comprobar el impacto de las decisiones tomadas&#44; considerar causas m&#225;s raras en caso de no diagn&#243;stico y decidir si est&#225; indicada la biopsia hep&#225;tica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta visita se deber&#225; confirmar que se tom&#243; el camino adecuado en los casos en que se efectu&#243; un diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la hipertransaminasemia y se recomendaron medidas terap&#233;uticas o de ampliaci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trat&#243; al paciente o se suprimi&#243; el contacto con el agente considerado como da&#241;ino &#40;f&#225;rmaco&#44; preparado herbario o t&#243;xico industrial&#41; deber&#225; comprobarse al cabo de un periodo de entre 4 y 8 semanas la regresi&#243;n o normalizaci&#243;n de la hipertransaminasemia&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que no se efectu&#243; el diagn&#243;stico deber&#225; comprobarse que se hicieron todas las pruebas anal&#237;ticas necesarias para descartar las distintas causas de elevaci&#243;n de transaminasas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y&#44; en el caso en que se hubieran efectuado&#44; discutir con el paciente las ventajas y limitaciones de efectuar una biopsia hep&#225;tica&#46; Este procedimiento puede ser de ayuda para resolver dudas diagn&#243;sticas y reconocer la causa de una alteraci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">85-87</span></a>&#44; pero tambi&#233;n hay casos que quedan sin diagn&#243;stico&#44; y por otra parte se trata de un procedimiento con riesgos potenciales&#44; aunque habitualmente es bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades asociadas &#40;celiaqu&#237;a&#44; disfunci&#243;n tiroidea&#44; diabetes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ejercicio f&#237;sico intenso previo al examen anal&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actividad laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hepatitis t&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Poco frecuentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemocromatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cel&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Wilson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatitis autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Granulomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Muy raras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit de alfa 1 antitripsina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunci&#243;n tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia suprarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucogenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia hemol&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#225;rmacos &#40;corticoides&#44; tamoxifeno&#44; amiodarona&#44; metotrexato&#44; HAART&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a &#40;anastomosis yeyunoileal&#44; resecci&#243;n intestinal&#44; derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miscel&#225;nea&#58; paniculitis de Weber-Christian&#44; abetalipoproteinemia&#44; nutrici&#243;n parenteral total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enzimas de colestasis&#58; fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GGT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Autoanticuerpos&#58; antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; antim&#250;sculo liso &#40;AML&#41; y antimitocondriales &#40;AMA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ceruloplasmina y excreci&#243;n urinaria de cobre en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si la ceruloplasmina es baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina&#44; sideremia y saturaci&#243;n de transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinfosfoquinasa y aldolasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticuerpos antitransglutaminasa IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH y T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecograf&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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