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Original
Análisis histórico de la experiencia en cápsula endoscópica de intestino delgado en un hospital terciario español
Historical analysis of experience with small bowel capsule endoscopy in a spanish tertiary hospital
Juan Egea Valenzuela
Autor para correspondencia
juanegeavalenzuela@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Gabriel Carrilero Zaragoza, Elena Iglesias Jorquera, Paula Tomás Pujante, Fernando Alberca de las Parras, Fernando Carballo Álvarez
Unidad de Endoscopia Digestiva y Unidad de Gestión Clínica de Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
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y lo comparaban con otras t&#233;cnicas &#40;endosc&#243;picas y radiol&#243;gicas&#41; para el diagn&#243;stico de la patolog&#237;a del intestino delgado &#40;ID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un principio la indicaci&#243;n m&#225;s importante y por la que m&#225;s frecuentemente se realizaban estudios de CE fue la hemorragia digestiva de origen oscuro &#40;HDOO&#41;&#59; las primeras series se publicaron entre los a&#241;os 2002 y 2004<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Aunque de forma marginal&#44; y con un n&#250;mero de procedimientos sensiblemente menor&#44; se establecieron otras indicaciones para la CE&#44; como la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41;&#44; la enfermedad neopl&#225;sica o la celiaqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46; Estas indicaciones&#44; as&#237; como las diferentes recomendaciones al respecto&#44; han sido incluidas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;y sus actualizaciones&#41; y en los documentos de consenso de sociedades cient&#237;ficas como la European Society of Gastrointestinal Endoscopy &#40;ESGE&#41;&#44; la American Society of Gastrointestinal Endoscopy &#40;ASGE&#41; o la European Crohn&#39;s and Colitis Organisation &#40;ECCO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacia 2006 se produjo un hito en el desarrollo tecnol&#243;gico de la endoscopia con videoc&#225;psula&#58; la introducci&#243;n de la c&#225;psula de colon &#40;CCE&#41;&#46; El grupo de Eliakim publicaba una serie de 91 pacientes en la que comunicaba su utilidad para la detecci&#243;n de enfermedad col&#243;nica&#44; y su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aunque en un primer momento se propuso la utilizaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a en pacientes con colonoscopia previa incompleta o con contraindicaciones o dificultades para un estudio endosc&#243;pico convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; posteriormente se ha extendido el n&#250;mero de posibles indicaciones de la CCE&#58; existen estudios sobre su utilidad en el cribado de c&#225;ncer colorrectal&#44; el seguimiento de pacientes con EII e incluso en el paciente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46; En la actualidad&#44; una de las &#250;ltimas fronteras de los estudios de videoc&#225;psula es la posibilidad de realizar exploraciones de todo el tubo digestivo&#44; o al menos panent&#233;ricas&#44; con un &#250;nico dispositivo y en un solo acto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio de CE de ID en nuestro centro se llev&#243; a cabo en octubre de 2004&#58; fue&#44; por tanto&#44; uno de los primeros en Espa&#241;a en incorporar esta tecnolog&#237;a&#46; Durante los primeros a&#241;os se realiz&#243; un n&#250;mero muy limitado de procedimientos&#44; que se increment&#243; de forma muy importante posteriormente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las indicaciones&#44; acorde con lo expuesto anteriormente&#44; en los primeros a&#241;os la gran mayor&#237;a de los estudios se realizaban en pacientes con HDOO&#46; Las exploraciones en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn &#40;EC&#41; fueron escasas en esos momentos iniciales&#44; y es solo a partir de 2007 cuando hay un incremento en esta indicaci&#243;n&#44; la cual supone en la actualidad aproximadamente la mitad de los procedimientos que realizamos en nuestro servicio&#46; La CCE ha sido incorporada recientemente en nuestro centro&#44; por tanto&#44; nuestra experiencia es m&#225;s limitada y queda fuera del presente trabajo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un an&#225;lisis descriptivo de nuestra experiencia en enteroscopia con videoc&#225;psula desde su introducci&#243;n en nuestro centro en 2004 hasta 2015&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recogido de forma retrospectiva los datos de todos aquellos pacientes diagnosticados mediante estudios de CE de ID en nuestro centro desde octubre de 2004 hasta abril de 2015&#44; incluyendo datos demogr&#225;ficos&#44; indicaciones del estudio&#44; hallazgos y complicaciones&#46; Se ha excluido a todos aquellos con informaci&#243;n incompleta o confusa&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de los estudios de CE se han dividido en 4 grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia digestiva de origen oscuro oculta &#40;HDOOoc&#41;&#58; definida como aquella anemia de origen digestivo por p&#233;rdidas insensibles&#44; en que una endoscopia alta y baja convencionales no han encontrado una lesi&#243;n que justifique el cuadro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia digestiva de origen oscuro manifiesta &#40;HDOOma&#41;&#58; aquel cuadro de sangrado gastrointestinal agudo manifestado como rectorragia&#44; hematoquecia o melenas&#44; en el que tras realizar una endoscopia digestiva alta y baja no se ha obtenido un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EEI&#58; incluyendo pacientes con sospecha de EC de ID y estudios de extensi&#243;n de la enfermedad&#44; si bien esta &#250;ltima circunstancia es en nuestra serie hist&#243;rica m&#225;s infrecuente de lo que cabr&#237;a esperar&#46; En los casos de sospecha de EC&#44; a los pacientes se les hab&#237;a hecho previamente una colonoscopia que hab&#237;a resultado normal&#46; Aunque en un alto porcentaje de casos se informaba en estas de la visualizaci&#243;n de &#237;leon terminal y la ausencia de lesiones a este nivel&#44; en otros no fue posible franquear la v&#225;lvula ileocecal&#44; y en un n&#250;mero menor de pacientes no hay constancia en el informe endosc&#243;pico de la exploraci&#243;n ileal o del fracaso al intentarlo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones&#58; incluimos en este grupo indicaciones menos frecuentes que la HDOO y la EC&#44; como seguimiento de poliposis intestinal&#44; enfermedad celiaca &#40;tanto en el diagn&#243;stico inicial como en caso de complicaciones&#41;&#44; hallazgos radiol&#243;gicos&#44; dolor abdominal inespec&#237;fico&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hallazgos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al diagn&#243;stico&#44; los hallazgos de los estudios de CE tambi&#233;n se han dividido en varios grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones vasculares &#40;LV&#41;&#58; quedaron recogidas fundamentalmente en este grupo las angioectasias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se ha incluido pacientes con otras lesiones menos frecuentes&#44; como las varices intestinales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones inflamatorias &#40;LI&#41;&#58; se han incluido todos aquellos hallazgos &#40;edema vellositario y eritema mucoso&#44; erosiones o &#250;lceras&#44; estenosis&#8230;&#41; compatibles con una EC de ID &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se han recogido en este grupo las lesiones erosivas potencialmente relacionadas con la toma de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras lesiones&#58; tal como atrofia vellositaria&#44; p&#243;lipos&#44; tumoraciones &#40;mucosas o submucosas&#41;&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios sin hallazgos&#58; todas aquellas exploraciones de CE en que no se ha observado ninguna lesi&#243;n&#44; o en las que hab&#237;a lesiones m&#237;nimas que el lector ha considerado no significativas o incidentales en el contexto cl&#237;nico del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios no concluyentes&#58; estudios incompletos por retenci&#243;n g&#225;strica o intestinal&#44; en los que ha habido problemas t&#233;cnicos en la recogida o procesado de las im&#225;genes&#44; o preparaci&#243;n intestinal insuficiente que no permite la valoraci&#243;n de ning&#250;n tramo de la mucosa&#44; 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mientras que en otros se han apuntado ciertas ventajas a favor de las preparaciones a base de polietilenglicol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; aunque en algunos momentos hemos utilizado una preparaci&#243;n con polietilenglicol&#44; en la actualidad se indica a los pacientes que acuden a realizarse estudios de CE de ID que sigan una dieta sin fibra los d&#237;as previos al procedimiento y que permanezcan en ayunas desde la noche anterior&#46; En pacientes encamados o si se sospechan alteraciones de la motilidad&#44; se realiza una preparaci&#243;n con media dosis de soluci&#243;n evacuante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la informaci&#243;n recogida se ha realizado&#44; en primer lugar&#44; un an&#225;lisis descriptivo tomando en cuenta las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes en cada indicaci&#243;n y las diferentes frecuencias con que se ha registrado cada hallazgo&#46; Posteriormente&#44; se ha analizado la frecuencia con que cada hallazgo endosc&#243;pico se da en cada indicaci&#243;n&#44; as&#237; como el porcentaje de estudios normales&#44; para evaluar el rendimiento diagn&#243;stico de la t&#233;cnica en cada caso&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contabilizado un total de 1&#46;291 procedimientos de CE realizados en nuestra unidad desde octubre de 2004 hasta abril de 2015&#46; De todos ellos&#44; en 264 casos no ha sido posible recoger los datos requeridos para este an&#225;lisis por informaci&#243;n incompleta&#44; dudosa o&#44; bien por inaccesible&#58; quedaron&#44; por tanto&#44; un total de 1&#46;027 estudios de CE incluidos en el estudio finalmente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes es de 56&#44;45 a&#241;os &#40;4&#8211;91 a&#241;os&#41;&#44; con un total de 471 hombres &#40;edad media de 57&#44;55 a&#241;os&#41; y de 556 mujeres &#40;edad media de 55&#44;54 a&#241;os&#41;&#46; La indicaci&#243;n que se ha observado con m&#225;s frecuencia es HDOOoc &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>471&#59; 214 hombres&#47;257 mujeres&#41;&#44; seguida por HDOOma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240&#59; 126 hombres&#47;114 mujeres&#41;&#44; EII &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224&#59; 94 hombres&#47;130 mujeres&#41; y &#171;otras indicaciones&#187; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#59; 41 hombres&#47;51 mujeres&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recoge la distribuci&#243;n de las diferentes indicaciones en relaci&#243;n con el sexo y la edad de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis global de los hallazgos en los estudios de CE&#44; el m&#225;s frecuentemente observado fue LV en 583 casos &#40;57&#37; del total de estudios incluidos&#41;&#44; bien como &#250;nico hallazgo&#44; bien asociado a otros tipos de lesi&#243;n&#46; Se observ&#243; presencia de LI en 329 casos &#40;32&#37; del total de estudios incluidos&#41;&#44; como &#250;nica lesi&#243;n o en asociaci&#243;n con otras lesiones&#46; Otros tipos de lesi&#243;n&#44; fundamentalmente p&#243;lipos o tumoraciones submucosas&#44; fueron encontrados en 159 casos &#40;15&#37; del total de estudios incluidos&#41;&#44; en la mayor&#237;a de ellos como hallazgos secundarios o incidentales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los hallazgos seg&#250;n la indicaci&#243;n&#44; estos se reparten de la siguiente manera &#40;estos datos se resumen tambi&#233;n en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41;&#58; entre los 471 casos de HDOOoc&#44; en 229 se diagnostic&#243; la presencia de LV &#40;48&#37;&#41;&#44; 66 pacientes &#40;14&#37;&#41; presentaron LI &#40;en la mayor&#237;a de casos se trataba de pacientes en tratamiento con AINE&#44; aunque tambi&#233;n se han diagnosticado en este grupo varios pacientes con EC en los que el s&#237;ntoma cardinal fue la anemia&#41;&#44; en 97 &#40;21&#37;&#41; se observ&#243; m&#225;s de un tipo de lesi&#243;n concomitante &#40;la asociaci&#243;n m&#225;s frecuente es la de LV y LI en pacientes con tratamiento antitromb&#243;tico&#41;&#44; en 27 casos &#40;6&#37;&#41; hubo hallazgos incidentales&#44; y en 44 y 11 pacientes &#40;9&#37; y 2&#37;&#41; los estudios fueron normales o no concluyentes respectivamente&#46; Entre los 240 que presentaron HDOOma hubo 122 diagn&#243;sticos de LV &#40;51&#37;&#41;&#44; 30 pacientes &#40;13&#37;&#41; ten&#237;an LI&#44; en 46 casos &#40;19&#37;&#41; hubo varios tipos de lesi&#243;n &#40;como en el caso de las HDOOoc&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones combinaci&#243;n de LV y LI&#41;&#44; en 14 enfermos &#40;6&#37;&#41; se observ&#243; lesiones incidentales y en 21 y 7 casos &#40;8 y 3&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; los estudios fueron normales o no concluyentes&#46; Entre los 224 pacientes cuya indicaci&#243;n fue EII&#44; 82 de ellos presentaron LI &#40;38&#37;&#41;&#44; en 37 casos &#40;16&#37;&#41; se observ&#243; LV &#40;probablemente hallazgo casual en el contexto de estos pacientes con sospecha de EII&#41;&#44; en 9 estudios &#40;4&#37;&#41; hubo hallazgos como p&#243;lipos o tumores submucosas&#44; en 27 individuos &#40;12&#37;&#41; hubo m&#225;s de un tipo de lesi&#243;n &#40;nuevamente en la mayor&#237;a de casos asociaci&#243;n de LV y LI&#41;&#44; y en 62 y 7 casos &#40;27 y 3&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; los estudios fueron normales o no concluyentes&#46; En el grupo de &#171;otras indicaciones&#187;&#44; de los 92 pacientes&#44; encontramos 20 con LV &#40;22&#37;&#41;&#44; 11 con LI &#40;12&#37;&#41;&#44; 17 con lesiones polipoides o submucosas &#40;18&#37;&#41;&#44; 23 con varios tipos de lesi&#243;n &#40;25&#37;&#41;&#44; y 11 y 10 &#40;12 y 11&#37;&#41; con estudios normales o no concluyentes&#46; En este grupo cabe se&#241;alar el diagn&#243;stico de un caso de yeyunitis ulcerativa y 3 linfomas intestinales en pacientes celiacos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; en los casos de HDOO se ha observado hasta un 80&#37; de casos en los que los hallazgos &#40;fundamentalmente LV&#44; LI o ambas&#41; podr&#237;an justificar la indicaci&#243;n&#46; En el grupo de pacientes con sospecha de EII esta cifra se sit&#250;a en torno al 50&#37;&#58; el resto de los estudios son normales&#44; no concluyentes o con presencia de lesiones incidentales&#46; En el grupo de &#171;otras indicaciones&#187; el rendimiento diagn&#243;stico es mucho menor&#44; con multitud de hallazgos casuales y con solo un 21&#37; de hallazgos relacionados con la indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha registrado en nuestra base de datos ninguna complicaci&#243;n mayor&#46; En cuanto a complicaciones menores&#44; hemos registrado varias retenciones de la CE a diferentes niveles del tubo digestivo&#46; Se han observado 4 casos de retenci&#243;n g&#225;strica transitoria de la CE&#46; En todos ellos la bater&#237;a de la c&#225;psula se agot&#243; antes de que esta abandonara la cavidad g&#225;strica&#44; pero en ninguno fue preciso retirarla endosc&#243;picamente porque en todos los pacientes se produjo finalmente el paso al intestino delgado&#46; Tambi&#233;n se han registrado 5 casos de retenci&#243;n de la CE a nivel de ID&#58; una mujer de 65 a&#241;os cuya indicaci&#243;n era HDOOoc&#59; un var&#243;n de 47 a&#241;os igualmente con indicaci&#243;n de HDOOoc&#59; un var&#243;n de 85 a&#241;os&#44; hospitalizado&#44; cuya indicaci&#243;n era HDOOma&#59; una mujer de 28 a&#241;os en estudio por sospecha de EII y un var&#243;n de 19 a&#241;os tambi&#233;n en estudio por sospecha de EII&#46; Todos estos pacientes presentaban estenosis en relaci&#243;n con EC &#40;no sospechadas previamente a la ingesta de la CE&#41; y fueron manejados de modo conservador&#44; con tratamiento m&#233;dico inicialmente y sin necesidad de cirug&#237;a urgente&#46; Dos de ellos &#40;la mujer de 65 y el var&#243;n de 47 a&#241;os&#41; precisaron tratamiento quir&#250;rgico de su enfermedad inflamatoria estenosante&#44; pero de forma programada y sin que en ning&#250;n caso la retenci&#243;n de la c&#225;psula condicionara el momento de la cirug&#237;a&#46; En este aspecto es interesante indicar que en nuestra unidad utilizamos la c&#225;psula degradable Agile-Patency&#174; en los casos en que se sospecha una estenosis de ID desde principios del a&#241;o 2013&#46; Previamente se utilizaban t&#233;cnicas radiol&#243;gicas como el tr&#225;nsito baritado&#44; aunque se abandon&#243; su uso por falta de evidencia en cuanto a su utilidad para prevenir la retenci&#243;n de la CE&#46; Desde ese momento se han administrado un total de 27 c&#225;psulas degradables&#58; en 5 casos se ha contraindicado la ingesta de la CE por no excreci&#243;n de aquella&#59; en los restantes 22 casos en los que la c&#225;psula degradable fue excretada &#237;ntegramente fue administrada la CE posteriormente sin que se observara ninguna complicaci&#243;n&#46; En los casos descritos en los que se produjeron retenciones de la CE no se hab&#237;a sospechado una estenosis del ID y no se hab&#237;a hecho ninguna prueba de permeabilidad previa&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha administrado la CE a pacientes portadores de dispositivos cardiacos sin que hayan mostrado mal funcionamiento en ning&#250;n caso&#46; En nuestra experiencia s&#237; hemos constatado fallos en la transmisi&#243;n de im&#225;genes de la c&#225;psula al registrador en pacientes ubicados en zonas del hospital dotadas de equipos de telemetr&#237;a &#40;planta de hospitalizaci&#243;n de Cardiolog&#237;a o Unidad de Cuidados Intensivos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducci&#243;n&#44; la CE ha demostrado ser una herramienta muy &#250;til para el diagn&#243;stico de la patolog&#237;a del ID&#46; La indicaci&#243;n por la que se realiza un mayor n&#250;mero de exploraciones y en la que la CE tiene un mayor rendimiento diagn&#243;stico es la HDOO &#40;excepto en la edad pedi&#225;trica&#44; cuando la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente es la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41;&#46; Se han publicado m&#250;ltiples series y revisiones a este respecto&#44; inform&#225;ndose de una eficacia diagn&#243;stica en los casos de HDOO que va desde el 47 hasta el 84&#37;&#44; si bien en muchos casos los estudios son heterog&#233;neos&#44; con variabilidad en especial en lo referente a la precocidad con la que se llevan a cabo los estudios de CE y&#44; por tanto&#44; dif&#237;ciles de comparar entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a>&#46; La lesi&#243;n m&#225;s caracter&#237;stica en este grupo de pacientes es la de tipo vascular &#40;equivalente a LV en nuestro an&#225;lisis&#41;&#44; especialmente las angioectasias&#44; seguidas por lesiones de tipo inflamatorio &#40;equivalente a LI en nuestra serie&#41;&#44; bien en el contexto de una EC de ID o de la toma de AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;35&#44;36</span></a>&#46; En este sentido los resultados de nuestra serie hist&#243;rica no difieren de lo que se ha informado previamente en la literatura&#58; los casos de HDOO suponen la indicaci&#243;n m&#225;s habitual y en este grupo se da el mayor rendimiento diagn&#243;stico &#40;observamos&#44; tanto en los casos de HDOOoc como en los de HDOOma&#44; lesiones que pod&#237;an justificar la indicaci&#243;n en torno al 80&#37; de los casos&#41; y las LV son las m&#225;s frecuentemente observadas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar la frecuencia en que hemos observado en nuestra serie la presencia de LV en indicaciones distintas de HDOO&#44; en especial en pacientes de edad avanzada&#46; El hecho de que se observe LV de forma incidental en todos los grupos podr&#237;a hacernos pensar que en pacientes con HDOO cierto n&#250;mero de estas lesiones pueden aparecer tambi&#233;n de forma casual&#44; sin que sean las responsables de los cuadros de anemia&#46; No obstante&#44; no nos es posible confirmar este extremo ni hacer recomendaciones de forma general al respecto&#46; Aunque se han propuesto sistemas para valorar y catalogar el riesgo de sangrado de las diferentes lesiones observadas durante los estudios de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; no siempre resulta f&#225;cil determinar la relevancia cl&#237;nica de estas durante la lectura de los estudios&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal raz&#243;n de que los estudios de CE resulten tan rentables desde el punto de vista del diagn&#243;stico en los casos de HDOO es que se han definido en multitud de series y revisiones sistem&#225;ticas los factores del paciente que se asocian con un mayor &#237;ndice de hallazgos&#46; Merced a esto es posible seleccionar a los pacientes que m&#225;s se pueden beneficiar de la t&#233;cnica y realizar indicaciones m&#225;s ajustadas&#44; lo cual cobra especial importancia si tenemos en cuenta los costes asociados a estos procedimientos&#44; tanto en lo referente a material como a consumo de tiempo de trabajo de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Entre estos factores se encuentran el car&#225;cter agudo del sangrado&#44; la necesidad de tratamiento con hierro oral o hemoderivados&#44; el sexo masculino y la edad por encima de los 65 a&#241;os&#44; la toma de AINE o antitromb&#243;ticos&#44; enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a>&#8230; No ocurre as&#237; en los casos de EII&#44; indicaci&#243;n en la que no se han definido de forma tan prolija cu&#225;les son los factores asociados a un mayor rendimiento diagn&#243;stico de la CE&#44; y en la que observamos una tasa menor de hallazgos positivos&#46; La CE ha demostrado su utilidad en el diagn&#243;stico de la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y su superioridad frente a las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; y en 2005&#44; durante una conferencia de consenso &#40;ICCE&#8211;International Conference on Capsule Endoscopy&#41;&#44; se estableci&#243; su utilidad en pacientes con sospecha de EC de ID y estudios previos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Poco despu&#233;s&#44; y con las conclusiones de esta reuni&#243;n de expertos&#44; se redact&#243; un documento con diferentes recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; entre las que se encuentran un conjunto de criterios en los que debe basarse la sospecha de EC de ID&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos cl&#237;nicos&#58; dolor abdominal&#44; diarrea cr&#243;nica&#44; p&#233;rdida de peso&#44; retraso del crecimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones extraintestinales&#58; artropat&#237;a&#44; pioderma&#44; afectaci&#243;n perianal&#44; colangitis esclerosante primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcadores anal&#237;ticos&#58; anemia&#44; elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva o la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; leucocitosis&#44; marcadores serol&#243;gicos&#44; marcadores fecales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as en pruebas de imagen&#58; tr&#225;nsito baritado de ID&#44; tomograf&#237;a computarizada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se ha podido comprobar que los pacientes que presentan estos criterios de sospecha tienen mayores probabilidades de presentar lesiones en los estudios de CE&#44; tanto mayores cuanto mayor n&#250;mero de criterios est&#233;n presentes e independientemente de cu&#225;les sean<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Existe un n&#250;mero limitado de trabajos que buscan la relaci&#243;n entre los diferentes s&#237;ntomas o par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;en su mayor&#237;a de forma aislada&#41; y los hallazgos en la CE de ID&#44; se trata&#44; adem&#225;s&#44; de an&#225;lisis heterog&#233;neos&#44; dif&#237;ciles en ocasiones de comparar y con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a>&#46; Se han publicado algunas series que analizan la asociaci&#243;n entre diferentes criterios de sospecha&#44; y que concluyen que los pacientes que presentan alg&#250;n s&#237;ntoma compatible asociado a alteraciones bioqu&#237;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> o los que presentan una asociaci&#243;n de anemia y trombocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> son los mejores candidatos para estudios de CE en caso de sospecha de EC de ID&#44; aunque se trata de series cortas&#46; En nuestra serie&#44; en el grupo de pacientes cuya indicaci&#243;n era sospecha de EII se han observado lesiones de tipo inflamatorio en menos de la mitad de los casos&#46; La CE ha mostrado ser una herramienta excelente a la hora de descartar EC de ID&#44; con un alto valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; lo cual pone de manifiesto que un estudio negativo puede tener un gran impacto en el manejo del paciente&#44; pero el hecho de que sea una t&#233;cnica costosa y consumidora de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> nos obliga a realizar una mejor selecci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las indicaciones m&#225;s importantes de la CE son la HDOO y la EII&#44; esta modalidad diagn&#243;stica tambi&#233;n ha mostrado utilidad en casos de enfermedad celiaca de dif&#237;cil diagn&#243;stico o refractaria&#44; tumores&#44; seguimiento de poliposis de ID&#44; dolor abdominal&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#46; En la actualizaci&#243;n m&#225;s reciente de la gu&#237;a europea para el diagn&#243;stico de enfermedad de ID con CE y enteroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> se acepta el uso de la CE para el manejo de pacientes con sospecha de enfermedad celiaca que rechacen o presenten contraindicaciones para los estudios endosc&#243;picos convencionales&#44; o en casos de enfermedad celiaca refractaria&#44; pero no para el diagn&#243;stico de esta enfermedad de forma rutinaria&#46; Esta gu&#237;a s&#237; recomienda el uso de la CE en el seguimiento de pacientes con s&#237;ndromes polip&#243;sicos y en el de aquellos con sospecha de presentar un tumor de ID&#46; No se emite ninguna recomendaci&#243;n sobre la posible utilidad de la CE en casos de dolor abdominal inespec&#237;fico&#44; aunque en algunas series se ha indicado que el rendimiento diagn&#243;stico en este caso es aproximadamente del 21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En nuestra serie el n&#250;mero de estudios realizados por estas indicaciones es muy bajo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41;&#44; y los hallazgos son heterog&#233;neos&#46; La indicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; y en la que hemos obtenido un menor n&#250;mero de diagn&#243;sticos que la justifiquen&#44; es el dolor abdominal cr&#243;nico inespec&#237;fico&#46; Por el contrario&#44; la situaci&#243;n en la que hemos observado un mayor n&#250;mero de estudios con diagn&#243;stico directamente relacionado con la indicaci&#243;n es la sospecha de enfermedad celiaca refractaria o complicada&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de complicaciones comunicadas en la literatura son excepcionalmente bajas&#46; Estas&#44; asociadas a los fallos t&#233;cnicos y a las exploraciones incompletas&#44; condicionan que en cierto n&#250;mero de estudios no se obtenga un diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s importante es la retenci&#243;n de la c&#225;psula&#44; bien a nivel g&#225;strico o bien en el ID&#44; generalmente en relaci&#243;n con estenosis por EC&#46; La retenci&#243;n de la CE fue definida en la ICCE como la permanencia en el tracto digestivo durante m&#225;s de 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y suele ser asintom&#225;tica&#44; ya que es excepcional que el dispositivo se impacte y provoque un cuadro obstructivo brusco&#58; por lo general&#44; responde a tratamiento m&#233;dico o conservador&#44; y son pocos los casos que requieren extracci&#243;n de la c&#225;psula mediante enteroscopia o tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; En nuestra serie hemos observado un n&#250;mero muy limitado de complicaciones&#58; de 9 casos de no progresi&#243;n de la CE &#40;4 casos en que la bater&#237;a de la c&#225;psula se agot&#243; antes de abandonar la cavidad g&#225;strica y 5 retenciones en ID&#41; solo 2 pacientes requirieron cirug&#237;a y en ambos casos se trat&#243; de una intervenci&#243;n electiva para tratamiento de estenosis refractarias a tratamiento m&#233;dico y la retenci&#243;n de la c&#225;psula no condicion&#243; en ning&#250;n caso el momento de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ha sido objeto de discusi&#243;n&#44; en la actualidad no se considera que ser portador de un marcapasos o un desfibrilador sea una contraindicaci&#243;n para un estudio de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En nuestra serie se ha administrado la CE a multitud de pacientes portadores de dispositivos cardiacos&#44; sin que se haya observado mal funcionamiento de estos en ning&#250;n caso&#46; S&#237; se ha podido comprobar la interferencia de los sistemas de telemetr&#237;a de nuestro centro con la transmisi&#243;n de im&#225;genes de la CE al registrador&#44; con m&#250;ltiples &#171;gaps&#187; en los v&#237;deos de la pr&#225;ctica totalidad de estos pacientes&#46; Por ello&#44; nuestra norma es evitar administrar la CE a enfermos hospitalizados en el &#225;rea de Cardiolog&#237;a o en la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; y retrasar la exploraci&#243;n hasta que abandonan estas zonas&#44; siempre que no se trate de una urgencia y sea posible&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos recogido pacientes con edades comprendidas entre los 4 y los 91 a&#241;os&#46; La seguridad y utilidad de la t&#233;cnica han sido puestas de manifiesto en m&#250;ltiples estudios en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; La evidencia es menor en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; pero tambi&#233;n hay trabajos que confirman la seguridad del procedimiento y su alta capacidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Hemos incluido un total de 42 pacientes con 16 a&#241;os o menos&#44; entre los que hay 18 ni&#241;os con 12 a&#241;os o menos&#44; sin que se haya registrado ninguna complicaci&#243;n en este grupo de edad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia con videoc&#225;psula ha demostrado ser una t&#233;cnica de gran utilidad para el diagn&#243;stico de la enfermedad del ID&#44; y se ha convertido en una herramienta muy extendida en el manejo del paciente con anemia cr&#243;nica de origen digestivo y en la EII&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de HDOO&#44; tanto oculta como manifiesta&#44; la CE presenta un alto rendimiento diagn&#243;stico&#44; en buena medida gracias a que se han definido en la literatura aquellos factores que m&#225;s se asocian a la presencia de lesiones en ID&#46; No ocurre as&#237; en los casos de EII&#58; se hace necesario en esta indicaci&#243;n una mejor definici&#243;n de los factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos que m&#225;s pueden aumentar la probabilidad de observar lesiones en los estudios de CE&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de la HDOO y la EII hay una serie variada de indicaciones en las que la CE puede ser &#250;til&#44; si bien su rendimiento es mucho menor&#44; y es necesaria una cuidadosa selecci&#243;n de los pacientes en estos grupos para que puedan beneficiarse de este estudio&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata&#44; en general&#44; de una t&#233;cnica segura&#44; con una tasa muy baja de complicaciones las cuales&#44; adem&#225;s&#44; suelen manejarse de forma conservadora&#58; es excepcional la necesidad de tratamientos invasivos&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia la endoscopia con videoc&#225;psula es tambi&#233;n segura en la edad pedi&#225;trica y en la senectud&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta la limitaci&#243;n de tratarse de un estudio retrospectivo y de un solo centro&#46; Por otra parte&#44; aunque el n&#250;mero final de casos incluidos es grande&#44; ha sido necesario excluir un n&#250;mero tambi&#233;n elevado de pacientes del an&#225;lisis por falta de informaci&#243;n&#44; en su mayor&#237;a estudios de CE de pacientes muy antiguos o derivados de hospitales perif&#233;ricos&#44; en los que ha resultado imposible acceder a los datos&#44; situaci&#243;n que supone una limitaci&#243;n a&#241;adida&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HDOOoc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HDOOma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Hombres</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>214&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>471&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#58; 65&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 62&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 35&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 57&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Mujeres</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>556&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#58; 63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 37&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 49&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 55&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Total</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>471&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n&#61; 1027&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#58; 64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 36&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&#58; 56&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.gastrohep.2016.04.005
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Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos