Carta científica
Infliximab como tratamiento de la enteropatía severa en un paciente con inmunodeficiencia común variable e infección por citomegalovirus
Infliximab as treatment of severe enteropathy in a patient with common variable immunodeficiency and cytomegalovirus infection
Janire Prieto Elordui
, Paz Arreba Gonzalez, Jone Ortiz de Zarate Sagastagoitia, Laura Deiss Pascual, Sonia Blanco Sampascual, Amaia Baranda Martín, Angel Calderón García, Carmen Muñoz Villafranca
Autor para correspondencia
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
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Según el mayor registro europeo realizado, las principales afecciones presentadas fueron neumonía (32%), autoinmunidad (29%), esplenomegalia (26%) y bronquiectasias (23%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con IDCV, que presentó una infección oportunista por citomegalovirus (CMV) que evolucionó de manera satisfactoria tras realizar tratamiento con ganciclovir y un anti-TNF.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 años, diagnosticada 8 años antes de IDCV a raíz de infecciones respiratorias de repetición. Se encontraba en tratamiento con inmunoglobulinas y B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, en seguimiento por digestivo por presentar diarrea crónica, que en el contexto de un proceso de inmune y descartada causa infecciosa, fue tratada con corticoides con respuesta positiva.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa por incremento de la diarrea, 6-8 deposiciones/día, sin productos patológicos y asociada a pérdida de peso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. A la exploración, destaca: IMC de 17, abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin peritonismo con ruidos normales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio mediante coprocultivos (×3), parásitos en heces (×3), toxina <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span> (×3), tinción de auramina en heces, cultivo de micobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whipplei</span> PCR en saliva y heces, fueron negativos. Gastroscopia y colonoscopia sin alteraciones endoscópicas; en cambio, en la biopsia duodenal y en las biopsias aleatorias del colon se objetivó edema e infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia. Se realiza TAC abdomino-pélvica, evidenciándose hepatomegalia homogénea, esplenomegalia y adenopatías retroperitoneales y mesentéricas, hipodensas mayores de un centímetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la tórpida evolución clínica, persistencia de la diarrea y el hallazgo de adenopatías retroperitoneales y hepato-esplenomegalia, nos planteamos el diagnóstico diferencial con linfoma, como entidad responsable de la de las manifestaciones clínicas de la paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la falta de acceso a las adenopatías por ecoendoscopia, optamos por resección con laparoscopia de una adenopatía mesentérica. El estudio histológico, mediante tinción de hematoxilina-eosina demostró inclusiones intranucleares eosinofílicas rodeadas de un halo que corresponden a la típica imagen en ojo de búho. Esto es compatible con infección invasiva por CMV.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa a infusión rutinaria de inmunoglobulinas, la paciente presentaba hipoalbuminemia e hipogammaglobulinemia con albúmina de 2,90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, gammaglobulinas de 0,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (IgG: 594, IgA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 e IgM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y una carga sérica positiva para CMV, 2.895 copias/ml, analizado mediante PCR en sangre periférica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los hallazgos descritos se inicia tratamiento para la infección por CMV con ganciclovir durante 5 días y posteriormente con valganciclovir hasta completar 21 días. La paciente presentó mejoría clínica, por lo que se procedió al alta.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas más tarde, reingresa con 4-5 deposiciones/día y distensión abdominal. De nuevo el estudio de heces (coprocultivos, parásitos y <span class="elsevierStyleItalic">C. difficile</span>) fue negativo y los niveles de gammaglobulinas séricas no mostraban cambios significativos. La carga del CMV había disminuido a 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/m. Se decide comenzar tratamiento con infliximab a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg con la pauta de inducción (0/2/6 semanas) y posteriormente dosis de mantenimiento cada 8 semanas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta, la paciente continua seguimiento en consulta, objetivándose una respuesta clínica favorable, con una deposición/día y un aumento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso a las 8 semanas de iniciar el tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IDCV es la inmunodeficiencia primaria más frecuente, después del déficit selectivo de IgA. Las manifestaciones clínicas comienzan en la segunda y tercera década, sin diferencia de sexo. Se caracteriza por presentar infecciones recurrentes que afectan principalmente al tracto respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las manifestaciones digestivas aparecen más tarde, siendo la diarrea la más frecuente, junto con malabsorción, giardiasis, déficit de B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, hepatomegalia y esplenomegalia. Además, en la mayoría de los casos para llegar al diagnóstico se precisa realizar una endoscopia para tomar biopsias. Las alteraciones de histología duodenal en estos pacientes son complicadas de evaluar por el frecuente asociado sobrecrecimiento bacteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta una disfunción en la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas, afectando también a los linfocitos T. Debido a la disregulación del sistema inmune estos pacientes son más susceptibles a padecer linfoma no Hodgkin, neoplasias gastrointestinales, enfermedades autoinmunes, infecciones oportunistas y enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn que se observan en la IDCV tienen características distintas que las definen como «like». La diferencia fundamental es la ausencia de células plasmáticas y de granulomas de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartado el origen infeccioso, el tratamiento de la enteropatía grave en IDCV, resistente a corticoides, no se encuentra bien establecido. Se han descrito algunos casos que han respondido favorablemente al tratamiento con anti-TNF obteniendo ganancia ponderal y mejoría en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos excepcionales, como el que presentamos, el tratamiento con anti-TNF se justifica por la severidad clínica en ausencia de otros hallazgos patológicos. La eficacia del fármaco, podría estar en relación con niveles elevados de TNF-α en el suero y tejidos descritos en algunos pacientes con IDCV. También se ha observado que el TNF-α aumenta la replicación de CMV <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, lo que presupone que infliximab, como anti-TNF, podría inhibir la reactivación de CMV <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>. Todo ello, podría explicar la respuesta favorable al tratamiento con infliximab que ha presentado nuestra paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 952 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 79326 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC abdomino-pélvica con contraste iv. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2024 Octubre | 20 | 2 | 22 |
| 2024 Septiembre | 19 | 4 | 23 |
| 2024 Agosto | 50 | 4 | 54 |
| 2024 Julio | 31 | 6 | 37 |
| 2024 Junio | 34 | 2 | 36 |
| 2024 Mayo | 43 | 4 | 47 |
| 2024 Abril | 21 | 4 | 25 |
| 2024 Marzo | 44 | 9 | 53 |
| 2024 Febrero | 28 | 3 | 31 |
| 2024 Enero | 46 | 2 | 48 |
| 2023 Diciembre | 41 | 2 | 43 |
| 2023 Noviembre | 48 | 2 | 50 |
| 2023 Octubre | 84 | 5 | 89 |
| 2023 Septiembre | 38 | 0 | 38 |
| 2023 Agosto | 39 | 4 | 43 |
| 2023 Julio | 43 | 6 | 49 |
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| 2023 Marzo | 66 | 1 | 67 |
| 2023 Febrero | 39 | 7 | 46 |
| 2023 Enero | 42 | 12 | 54 |
| 2022 Diciembre | 43 | 8 | 51 |
| 2022 Noviembre | 57 | 13 | 70 |
| 2022 Octubre | 50 | 14 | 64 |
| 2022 Septiembre | 58 | 15 | 73 |
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| 2022 Julio | 41 | 12 | 53 |
| 2022 Junio | 50 | 22 | 72 |
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| 2021 Diciembre | 69 | 11 | 80 |
| 2021 Noviembre | 62 | 13 | 75 |
| 2021 Octubre | 52 | 13 | 65 |
| 2021 Septiembre | 32 | 14 | 46 |
| 2021 Agosto | 21 | 8 | 29 |
| 2021 Julio | 23 | 8 | 31 |
| 2021 Junio | 34 | 11 | 45 |
| 2021 Mayo | 35 | 7 | 42 |
| 2021 Abril | 86 | 19 | 105 |
| 2021 Marzo | 48 | 10 | 58 |
| 2021 Febrero | 59 | 11 | 70 |
| 2021 Enero | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Diciembre | 34 | 7 | 41 |
| 2020 Noviembre | 45 | 6 | 51 |
| 2020 Octubre | 31 | 7 | 38 |
| 2020 Septiembre | 38 | 20 | 58 |
| 2020 Agosto | 32 | 6 | 38 |
| 2020 Julio | 33 | 9 | 42 |
| 2020 Junio | 24 | 17 | 41 |
| 2020 Mayo | 21 | 4 | 25 |
| 2020 Abril | 22 | 7 | 29 |
| 2020 Marzo | 31 | 9 | 40 |
| 2019 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Abril | 24 | 25 | 49 |
| 2018 Marzo | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Febrero | 35 | 34 | 69 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2017 Mayo | 0 | 10 | 10 |
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