Carta científica
Perforación intestinal secundaria a linfoma intestinal B difuso de células grandes en un paciente con enfermedad celiaca
Intestinal perforation secondary to intestinal diffuse large b-cell lymphoma in a patient with coeliac disease
Raquel Ríos Leóna,
, Laura Crespo Péreza, Carla Martínez-Geijo Románb, Ana Barbado Canoc, Mónica García-Cosío Piquerasd, Eugenia Sánchez Rodrígueza, Irene García de la Filia Molinaa, Álvaro Flores de Miguela, Antonio Guerrero Garcíaa, Francisco Javier López-Jiménezb, Antonio Mena Mateose, Agustín Albillos Martíneza
Autor para correspondencia
a Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Hematología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
e Servicio de Cirugía General y Digestivo, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Presentamos el caso de un varón de 36 an¿os con antecedentes de síndrome de Down, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad celiaca (EC) diagnosticada en la infancia con buena adherencia a la dieta sin gluten, sin datos de malabsorción y anticuerpos celiacos negativos. En la biopsia de control a los 19 años de edad persistía atrofia vellositaria Marsh 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a con linfograma por citometría de flujo compatible con EC activa, pero sin población linfocitaria aberrante.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió al hospital por dolor abdominal difuso de inicio progresivo asociado a náuseas y vómitos. En la exploración abdominal presentaba signos de irritación peritoneal. Analíticamente destacaba glucosa 317<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, pH venoso 7.32, sin anemización ni leucocitosis. Una TAC abdomino-pélvica con contraste objetivó neumoperitoneo, líquido libre intraperitoneal y un asa de yeyuno dilatada de pared engrosada circunferencialmente y de aspecto tumoral, con burbujas de gas extraluminal adyacentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). Se visualizaron múltiples adenopatías de aspecto y tamaño patológico en la raíz mesentérica y un engrosamiento de un segmento largo de sigma. Dada la sospecha de perforación, se realizó una laparatomía con resección del yeyuno proximal y anastomosis primaria y una sigmoidectomía con colostomía terminal. El análisis histológico fue compatible con linfoma intestinal B difuso de células grandes de fenotipo activado, que afectaba a la mucosa produciendo ulceración de la misma, de la pared muscular y de la grasa subyacente, sin afectación ganglionar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). En la biopsia de médula ósea se descartó infiltración neoplásica y el virus de Epstein Barr fue negativo. Como tratamiento del linfoma se administraron 6 ciclos de CHOP-R (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona y rituximab). Posteriormente se realizó reconstrucción del tránsito intestinal con anastomosis colosigmoidea. El PET-TAC y TAC abdominal de control a los 18 meses no detectaron datos de recidiva tumoral. En la actualidad, el paciente se encuentra bien, con buena adherencia a la dieta sin gluten y seguimientos periódicos de su EC.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores primarios de intestino delgado suponen menos del 2% del total de neoplasias gastrointestinales, y de ellos los linfomas constituyen un 15-20% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Además, el tracto gastrointestinal es el lugar más frecuente de afectación extraganglionar de los linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los linfomas gastrointestinales primarios el órgano más afectado es el estómago, seguido por el intestino delgado (60-65% afectan al íleon y el resto al yeyuno y duodeno)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Casi el 90% corresponden a linfomas de células B, siendo los subtipos más frecuentes el linfoma B difuso de células grandes y el linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Pueden presentarse con dolor abdominal, vómitos, pérdida ponderal y raramente como obstrucción, intususcepción, perforación (5-15%), hemorragia digestiva o diarrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La mayoría de los linfomas son tratados con una combinación de cirugía y quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El estadio tumoral y la presencia de síntomas B se asocian a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes celiacos tienen un incremento del riesgo del 40% de presentar cualquier neoplasia en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, con un riesgo 5 veces mayor de presentar un linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La neoplasia más frecuentemente asociada a EC son los linfomas no Hodgkin, con una incidencia de 1,3 por 1.000 personas-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De ellos, los más habituales son el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma T asociado a enteropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Aunque no se han encontrado diferencias en la supervivencia de los pacientes con EC y un proceso linfoproliferativo con respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, los linfomas de células B tienen mejor pronóstico que los de células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Entre las neoplasias digestivas asociadas a EC destacan el adenocarcinoma de intestino delgado, el cáncer de esófago y el colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma T asociado a enteropatía es el linfoma que tiene la asociación más estrecha con la EC. Es un linfoma T no Hodgkin de alto grado que supone menos de un 5% de los linfomas gastrointestinales y suele localizarse de forma primaria en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo global de malignidad en pacientes celiacos disminuye con el tiempo después del diagnóstico y no aumenta significativamente después de 15 años de evolución, en probable relación con el diagnóstico precoz y el inicio temprano de la dieta sin gluten<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. El seguimiento de una dieta sin gluten favorece la curación mucosa, pero en casi un 20% se encuentra atrofia vellositaria en la biopsia de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. En los casos en los que persiste la atrofia vellositaria existe el doble de riesgo de presentar un proceso linfoproliferativo que en aquellos que tienen curación mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en el síndrome de Down hay un incremento del riesgo de mortalidad respecto a la población general debido principalmente a malformaciones cardíacas, demencia de inicio precoz y leucemia infantil. Además, presentan un riesgo 6 veces superior de padecer EC, aunque la asociación entre ambas enfermedades no comporta un incremento de mortalidad respecto al resto de la población con síndrome de Down<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el correcto seguimiento de una dieta sin gluten disminuye el riesgo de desarrollar un linfoma y cualquier otro tumor asociado a la enfermedad celiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 661 "Ancho" => 1867 "Tamanyo" => 249692 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: TAC abdominal en el que se muestra la perforación intestinal a nivel yeyuno (flecha). 1B: análisis histológico del asa de yeyuno resecada quirúrgicamente.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Ghimire et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Koch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfomas gastrointestinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Esófago (<1%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gástrico (68-75%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal (38-48%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma B difuso de células grandes (45-59%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros: linfoma del manto, linfoma folicular, linfoma T periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Intestino delgado (20-30%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal (30-40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma B difuso de células grandes (50-55%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma T intestinal asociado a enteropatía (10-25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros: linfoma folicular, linfoma del manto, linfoma de Burkitt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colorrectal (3-6%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma del manto, linfoma folicular, linfoma B difuso de células grandes, MALT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1862442.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencia de los linfomas gastrointestinales según la región del tracto gastrointestinal afectada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary gastrointestinal lymphoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Octubre | 31 | 2 | 33 |
| 2024 Septiembre | 42 | 15 | 57 |
| 2024 Agosto | 35 | 8 | 43 |
| 2024 Julio | 32 | 7 | 39 |
| 2024 Junio | 25 | 2 | 27 |
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| 2024 Abril | 30 | 6 | 36 |
| 2024 Marzo | 46 | 8 | 54 |
| 2024 Febrero | 51 | 3 | 54 |
| 2024 Enero | 55 | 7 | 62 |
| 2023 Diciembre | 61 | 1 | 62 |
| 2023 Noviembre | 62 | 3 | 65 |
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| 2022 Noviembre | 57 | 11 | 68 |
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| 2022 Septiembre | 71 | 13 | 84 |
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| 2022 Julio | 40 | 12 | 52 |
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| 2021 Febrero | 23 | 8 | 31 |
| 2021 Enero | 23 | 11 | 34 |
| 2020 Diciembre | 13 | 5 | 18 |
| 2020 Noviembre | 18 | 9 | 27 |
| 2020 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2020 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2017 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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