Vigilancia tras resección de pólipos de colon y de cáncer colorrectal. Actualización 2018

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Es fundamental dirigir la vigilancia endoscópica a aquellos pacientes que realmente se beneficien de ella, con la mínima frecuencia necesaria para lograr el mayor rendimiento preventivo del CCR, evitando las molestias y complicaciones de la colonoscopia y limitando el número de exploraciones de eficacia dudosa.Esta revisión tiene como objetivo establecer una adecuada estratificación del riesgo de presentar CCR metacrónico tras la extirpación de pólipos colorrectales o de aquellos pasados por alto en estudios previos y determinar los intervalos de vigilancia adecuados con base en la evidencia científica disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">6</a>. Hoy por hoy, la evidencia disponible se basa en estudios observacionales en los que la indicación del intervalo de repetición de la colonoscopia de seguimiento es arbitraria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">7,8</a>. La mayoría de los estudios evalúan la eficacia de la colonoscopia de seguimiento a partir de variables intermedias (tasa de detección de adenomas avanzados) y no de variables finales (incidencia y mortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">9,10</a>. Los resultados de los actuales estudios, con participación de centros de nuestro país, contribuirán a generar nuevas evidencias para dar respuesta a cuáles son las situaciones de riesgo tras la extirpación de los pólipos colorrectales y cuáles son los intervalos de vigilancia más adecuados en las diferentes situaciones, así como a conocer las vías de carcinogénesis implicadas en función de la lesión precursora asociada y el potencial uso de marcadores moleculares en la estratificación del riesgo de CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">11</a>.MétodosEste documento se ha elaborado tras una reunión de consenso entre profesionales de las principales sociedades científicas involucradas en la vigilancia endoscópica: la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Española de Epidemiología.El objetivo de dicha reunión ha sido unificar los criterios del seguimiento endoscópico en nuestro medio para disminuir la variabilidad en la toma de decisiones, establecer una referencia en la práctica clínica habitual de los profesionales involucrados y extender las recomendaciones a los programas de cribado poblacional del CCR.La revisión de las evidencias y las recomendaciones establecidas que se enumeran a continuación tienen como documento de partida la Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">12</a> y el documento de posicionamiento de la British Society of Gastroenterology de 2017 sobre el seguimiento de los pólipos serrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">13</a>. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica exhaustiva con base en la evidencia científica disponible hasta diciembre de 2017 que, inicialmente, se ha centrado en revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica publicados en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library; posteriormente, se ha ampliado la selección hacia estudios clínicos en las fuentes de información mencionadas previamente. Asimismo, se han valorado las referencias destacadas de los documentos consultados. La estrategia de búsqueda empleada ha sido:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•#1 POPULATION SURVEILLANCE[MeSH] OR Surveillan*</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•#2 DISEASE PROGRESSION[MeSH]</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•#3 TIME FACTORS[MeSH]</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•#4 #1 OR #2 OR #3</li></ul>Por último, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se han establecido con base en el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).Calidad de la colonoscopia basalLas recomendaciones de vigilancia se establecen con base en los hallazgos de la colonoscopia basal, por lo que es necesario que esta exploración sea de máxima calidad. Los aspectos fundamentales en los que se centra la calidad de la colonoscopia, necesarios para poder establecer las recomendaciones de vigilancia, son 3: inspección completa del colon, limpieza colónica adecuada y resección completa de las lesiones detectadas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se definen los requisitos mínimos de calidad que la colonoscopia basal debe cumplir, establecidos por un panel de expertos de la World Endoscopy Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Características de los pólipos basalesDefinición y clasificación de los póliposPor su morfología pueden ser planos, sésiles y pediculados. Por su histología, se clasifican en: adenomatosos (60-70%), serrados (10-30%) y otros (10-20%), que incluyen pólipos inflamatorios, juveniles, hamartomatosos y otras lesiones no mucosas.Lesión adenomatosaDiversos estudios y metaanálisis han mostrado que los principales factores de riesgo de metacronicidad son el tamaño y el número de lesiones extirpadas en la colonoscopia basal. Un tamaño mayor de 10mm lleva consigo un riesgo en torno a 2-3 veces superior de adenoma avanzado o CCR en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">9,10,15</a>, con un riesgo algo mayor cuando la lesión es de tamaño superior a 20mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">10,16</a>. Respecto al número de lesiones, la existencia de 3 o más se asocia también con un mayor riesgo de lesión colorrectal avanzada o CCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">10,15</a>. Sin embargo, estos datos proceden de estudios realizados en la década de 1990. Es probable que los avances tecnológicos en la endoscopia, junto con la introducción de una política de calidad en la colonoscopia, hayan producido, por una parte, un incremento en el número de sujetos a los que se detectan múltiples adenomas, y por otra parte, una reducción en el riesgo real de cáncer metacrono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">17,18</a>.Respecto a la histología, se dispone de menos evidencias que asocien el riesgo a los hallazgos histológicos avanzados, especialmente en las lesiones con un tamaño inferior a 10mm. Las lesiones con componente velloso (>20%) o displasia de alto grado (DAG) presentan un pequeño incremento del riesgo de lesión colorrectal avanzada respecto a las lesiones predominantemente tubulares, que tienen únicamente componente tubular (≥80%) o displasia de bajo grado (DBG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">10,15,19</a>.Con todo ello, se considera lesión adenomatosa avanzada el adenoma con componente velloso (>20%), 10mm o más de diámetro o con DAG, y lesión no avanzada, el adenoma tubular (≥80%) con DBG menor de 10mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Lesión serradaLa mayoría de los CCR se desarrollan a través de la secuencia adenoma-carcinoma tradicional. No obstante, alrededor del 20-30% de los CCR lo hacen por medio de la denominada vía serrada de carcinogénesis, cuya lesión precursora es el pólipo serrado. Los pólipos serrados se clasifican en pólipos hiperplásicos, sésiles y adenomas serrados tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">20,21</a>. Diversos estudios observacionales han mostrado que la presencia de pequeños pólipos hiperplásicos en recto-sigma no se asocia con riesgo de lesiones avanzadas metacronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">22,23</a>.Algunos estudios han evaluado el riesgo de lesiones síncronas o metacronas tras la extirpación de lesiones serradas y las características de estas que parecen conferir un mayor riesgo son la presencia de displasia y el tamaño mayor de 10mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">22,24–29</a>, por lo que estas lesiones se consideran avanzadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>). Contrariamente, se consideran lesiones no avanzadas los pólipos serrados menores de 10mm sin displasia.Grupos de riesgoRiesgo de los pacientes con pólipos adenomatosos de desarrollar cáncer colorrectalMúltiples estudios muestran que la presencia de adenomas no avanzados no se asocia con riesgo de CCR metacrono (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>). Un estudio retrospectivo publicado en 1992 con 1.618 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">30</a> observó que aquellos con adenomas no avanzados presentaban un riesgo de desarrollar CCR similar al de la población general, a pesar de no realizar seguimiento endoscópico, resultado que fue corroborado posteriormente por otro estudio con mayor número de sujetos participantes: 5.779<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">7</a>. Más tarde, en el estudio de Løberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">31</a>, que evaluó la mortalidad por CCR, se detectó que los pacientes con adenomas no avanzados (1-2 adenomas tubulares con DBG) a los cuales se les realizaba polipectomía en la colonoscopia basal, presentaban una reducción del riesgo de muerte por CCR del 25% respecto a la población general. Estos hallazgos confirman el efecto protector de la polipectomía frente a la vigilancia endoscópica en este grupo de pacientes, con una menor mortalidad por CCR que la población general.En cambio, diversos estudios muestran la asociación entre adenomas avanzados y CCR metacrono (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>). Ya en 1992, se observó que los pacientes con lesiones avanzadas presentaban un riesgo de CCR de 3,6-6,6 veces más que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">30</a>. Estos resultados se confirmaron en el estudio de Cottet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">7</a>, en el que los pacientes con adenomas avanzados sin seguimiento endoscópico presentaban una tasa de incidencia estandarizada de CCR de 4,26 (IC 95% 2,89-6,04). Por otra parte, Løberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">31</a> mostraron que los pacientes con adenomas de alto riesgo (al menos 3, histología vellosa o DAG) presentaban un incremento del 16% en la mortalidad por CCR respecto a la población general. Asimismo, Atkin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">16</a> muestran en un estudio retrospectivo que incluye cerca de 12.000 pacientes con adenomas de riesgo medio (1-2 adenomas≥10mm o 3-4 adenomas<10mm), que la vigilancia endoscópica reduce la incidencia de CCR y que una serie de variables definen el grupo de pacientes en los que se concentra el incremento del riesgo y el beneficio del seguimiento endoscópico: colonoscopia de baja calidad, tamaño mayor de 20mm, DAG o localización proximal de los adenomas.Lesión colorrectal avanzada metacronaLa incidencia de neoplasia avanzada metacrona en pacientes con adenomas no avanzados comparada con población sin adenomas ha sido analizada en diferentes estudios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>). Dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">9,32</a>, así como 3 estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">33–35</a> han comparado la prevalencia de dicha lesión en diferentes intervalos de seguimiento (2 frente a 4 años; 3 frente a 5 años; 3-5 frente a 6-10 años), sin detectar diferencias estadísticamente significativas. Posteriormente, en el año 2014, se publicó una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">36</a> de 7 estudios observacionales (3 retrospectivos, 4 prospectivos) que analizaba la incidencia de neoplasia avanzada metacrona en pacientes con adenomas no avanzados y aquellos sin neoplasia en la colonoscopia basal; el riesgo relativo fue de 1,83 (IC 95% 1,31-2,56), si bien la incidencia de neoplasia avanzada fue baja en ambos grupos: del 1,6% en pacientes sin neoplasia y del 3,6% en aquellos con adenomas de bajo riesgo. Adicionalmente, Gupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">19</a> analizaron qué factores permitían identificar a un grupo de mayor riesgo de lesión colorrectal avanzada metacrona entre estos pacientes. De esta manera, la edad (≥70 años), una historia previa de pólipos y la presencia de adenomas proximales y distales podrían estratificar el riesgo entre estos pacientes.La evidencia disponible respecto al riesgo de detección de lesión colorrectal avanzada metacrona en pacientes con adenomas de alto riesgo (adenomas avanzados o más de 2 adenomas no avanzados) indica que se incrementa entre 5 y 7 veces (estudios de cohortes prospectivas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">9,35,37</a> y 2 veces (análisis unificado de 8 ensayos clínicos y 2 metaanálisis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">10,15,38</a> respecto a los sujetos sin adenomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>).Riesgo de los pacientes con pólipos serrados de desarrollar cáncer colorrectalEn el estudio de casos-controles publicado por Erichsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">24</a>, los pacientes con lesiones serradas sin displasia presentaban un riesgo de CCR a los 10 años del 2,56%, resultado muy similar al de los pacientes con adenomas convencionales, con un 2,33% de riesgo de CCR en el mismo periodo. Por otro lado, datos de este mismo estudio muestran que los pacientes con pólipos hiperplásicos tenían un riesgo inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 2</a>).En cambio, el riesgo de las lesiones serradas avanzadas es superior. Así, la hazard ratio (HR) de CCR a los 10 años en pacientes con lesiones serradas≥10mm, respecto a la de sujetos sin pólipos, es de 4,2 (IC 95% 1,3-13,3), similar a la de los pacientes con adenomas avanzados (HR 3,3, IC 95% 2,1-5,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">26</a>. Por otra parte, el estudio de Erichsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">24</a> define que el riesgo de CCR en pacientes con lesiones serradas con displasia (pólipos serrados sésiles con displasia y adenomas tradicionales) es del 4,43%. Por otra parte, no existe información respecto al riesgo de desarrollo de CCR en pacientes con múltiples lesiones serradas no avanzadas.Lesión colorrectal avanzada metacronaDos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">22,23</a> han demostrado que la presencia de pólipos hiperplásicos pequeños no se asocia con un aumento del riesgo de adenomas avanzados metacronos. Asimismo, la coexistencia de pólipos hiperplásicos y adenomas tampoco supone un aumento del riesgo de adenomas metacronos ni adenomas avanzados si se compara con aquellos que solo presentan adenomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">25,39,40</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 2</a>).Por otra parte, respecto a los pólipos serrados avanzados, no se dispone de estudios sólidos que evalúen la incidencia de neoplasia avanzada metacrona. No obstante, se ha observado que la presencia de displasia, el tamaño>10mm o la localización proximal pueden ser predictores de lesión colorrectal avanzada sincrónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">22,26–28</a>. En este sentido, un estudio reciente muestra que la aparición sincrónica de adenomas avanzados y lesiones serradas>10mm o con displasia incrementa el riesgo tanto de adenomas avanzados metacronos como de lesiones serradas metacronas>1cm. En cambio, la aparición sincrónica de lesiones serradas de pequeño tamaño sin displasia no incrementa el riesgo en los pacientes con adenomas no avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">29</a>.Clasificación según grupos de riesgoCon base en los criterios de lesiones colorrectales avanzadas y no avanzadas expuestos en el apartado anterior y en las evidencias disponibles sobre el riesgo de los pacientes de desarrollar CCR o lesión colorrectal avanzada, se proponen 2 grupos de riesgo: pacientes que no requieren vigilancia endoscópica y pacientes que requieren vigilancia endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Intervalos de seguimiento de los póliposSegún los estudios comentados previamente, los pacientes con lesiones consideradas no avanzadas o de bajo riesgo tienen un pequeño incremento del riesgo de lesión colorrectal avanzada respecto a los pacientes sin lesiones, pero menor mortalidad por CCR que la población general, por lo que el beneficio de la vigilancia endoscópica es residual en este grupo. Por ello, se propone el retorno al cribado poblacional con test de SOHi o indicar una colonoscopia a los 10 años en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR. En cuanto al retorno al programa de cribado poblacional, dado el riesgo similar al de la población con colonoscopia normal, se recomienda reincorporar a esta población a los 10 años. Sin embargo, en el momento actual no hay evidencias ni a favor ni en contra de reincorporar a estos pacientes en este periodo o en plazos más cortos (2, 5 años).Los pacientes con lesiones avanzadas presentan un incremento del riesgo de desarrollar lesión colorrectal avanzada y de mortalidad por CCR, por lo que se propone realizar la primera vigilancia endoscópica a los 3 años de la colonoscopia basal. Este intervalo se ha establecido basándose en una evidencia científica escasa, ya que no existen estudios al respecto, por lo que es posible que intervalos más amplios reporten resultados similares. Únicamente existe un ensayo clínico controlado y aleatorizado publicado en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">41</a> que compara 2 intervalos de seguimiento en pacientes a los que se les han extirpado adenomas de colon: 1 y 3 años frente a 3 años, sin obtener diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la tasa de adenomas avanzados en el seguimiento.Por otro lado, las guías europeas y las de Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100">42,43</a> dividen el grupo de alto riesgo en riesgo medio y riesgo alto (un adenoma con al menos 20mm o 5 o más adenomas). Para los primeros, establecen la colonoscopia de vigilancia a los 3 años, y para los segundos, al año. En los programas de cribado poblacionales españoles, el 44% de los pacientes con adenomas corresponden a la primera categoría y el 21% a la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">44</a>. Diferentes estudios han comparado ambas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">45,46</a>. En el estudio de Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">46</a> se encuentra una tasa de más del doble de lesión colorrectal avanzada al año de la colonoscopia basal en el grupo de alto riesgo frente al de riesgo medio, sin diferencias en la tasa de CCR. Por su parte, Cubiella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">45</a>, en un estudio retrospectivo realizado en los programas de cribado españoles, observaron que la incidencia de neoplasia avanzada a los 3 años en el grupo de alto riesgo era del 16% frente al 12% del grupo medio (HR 1,5, IC 95% 1,2-1,8). En este estudio no se encontraron diferencias en la incidencia de CCR (0,5% en alto riesgo y 0,4% en riesgo medio; HR 1,6, IC 95% 0,6-3,8), aunque el estudio no fue diseñado para este objetivo. Por tanto, a partir de estos datos, consideramos que no disponemos de evidencia suficiente que justifique realizar la primera colonoscopia de vigilancia al año en los pacientes que cumplen los criterios de alto riesgo de la guía europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">42</a>. Por otro lado, únicamente disponemos de los datos anteriormente mencionados para justificar la eliminación de dicho grupo de riesgo en los programas poblacionales de cribado de CCR. Por consiguiente, en pacientes con 5 o más adenomas o algún adenoma de 20mm o superior, que constituyen el grupo de alto riesgo de la guía europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">42</a>, en el momento actual no hay evidencias ni a favor ni en contra de acortar el intervalo de seguimiento a un año.Por último, cabe resaltar que en la actualidad se está desarrollando el estudio multicéntrico European Polyp Surveillance (EPoS), prometedor, que se compone de 3 ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúan la incidencia de CCR a los 10 años en diferentes brazos de seguimiento en pacientes con adenomas de bajo y alto riesgo; en este último grupo, se aleatorizan 1:1 los pacientes a 3 y 5 años, frente a 5 años de intervalo de vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">11</a>. Por el momento no se dispone de resultados, si bien aportarán mayor evidencia científica para poder establecer de manera más adecuada los intervalos de seguimiento.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Situaciones especialesResección incompletaLas recomendaciones de vigilancia se dan siempre tras la resección completa de lesiones halladas en la colonoscopia basal. Si esta resección completa no se consigue en una sola colonoscopia, debe repetirse hasta conseguir el objetivo de dejar el colon completamente explorado y libre de lesiones neoplásicas. Factores como una colonoscopia incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">16</a> o la resección incompleta de lesiones se asocian a cáncer de intervalo y a una mayor incidencia de CCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">47,48</a>.Resección fragmentadaLa resección fragmentada de pólipos se relaciona en ocasiones con una resección incompleta, especialmente cuando la lesión es sésil o plana y mide≥20mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">49</a>. La tasa de recidiva a los 3-6 meses en lesiones no pediculadas>20mm puede ser de hasta el 32%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">50</a>, y en un estudio retrospectivo publicado en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">51</a>, en el que se evaluó la resección endoscópica de este tipo de lesiones, se observó que la extirpación fragmentada incrementa el riesgo de tejido residual sobre la cicatriz pospolipectomía. Por ello, ante la posibilidad de incrementar el riesgo de recidiva y CCR de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">52</a>, se recomienda realizar una revisión endoscópica en un plazo de 6 meses de la colonoscopia basal en caso de resección fragmentada de lesiones≥20mm, incluso aunque se haya realizado una resección completa, así como la toma de biopsias de la cicatriz de polipectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">50,53,54</a>. En estos casos el riesgo de recidiva sigue siendo considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">53</a>, por lo que se recomienda, una vez comprobada la ausencia de tejido adenomatoso en la cicatriz, realizar la primera colonoscopia de vigilancia al año de la revisión de la escara.Lesiones resecadas no recuperadasSe recomienda la recuperación de todas las lesiones resecadas. No obstante, en ocasiones no es posible debido a diversas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">55</a>. En estos casos, puesto que no se puede conocer la histología de las lesiones resecadas y no recuperadas, se considerarán como avanzadas aquellas lesiones≥10mm y como no avanzadas aquellas<10mm. Para la evaluación del riesgo y establecer la recomendación de vigilancia, estas lesiones se sumarán a las recuperadas.Tatuaje de lesionesTras la resección de las lesiones con sospecha de cáncer invasivo o dificultad para la localización en sucesivas exploraciones endoscópicas, se recomienda realizar un tatuaje adyacente a la lesión (inyección de un marcador de carbono líquido biocompatible), para facilitar la identificación de la ubicación de la lesión con vistas a un seguimiento o a una cirugía posterior, excepto si la lesión se localiza en el ciego, adyacente a la válvula ileocecal o en el recto bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">56</a>.Situaciones de riesgo especialDerivación a consultas de alto riesgo o de prevención del cáncer colorrectal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0011"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•≥10 adenomas. Una proporción no definida de pacientes con 10 o más adenomas presentan síndromes de cáncer hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">57</a> y, por tanto, estos casos deben tratarse de forma individualizada. En estos pacientes debe considerarse repetir la colonoscopia de forma precoz y valorar la conveniencia del consejo genético. Por ello, deben ser evaluados en una consulta de alto riesgo (CAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">58</a> o en una consulta especializada de gastroenterología si no estuviese disponible una CAR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•≥5 pólipos serrados o≥2 pólipos serrados de≥10mm proximales al sigma o≥10 pólipos con≥50% de pólipos serrados. Una proporción de estos pacientes serán diagnosticados de síndrome de poliposis serrada (SPS) en sucesivas colonoscopias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">59</a>. Respecto a los pacientes con pólipos serrados múltiples, se ha visto que tanto ellos como sus familiares presentan un riesgo elevado de desarrollar CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">60</a>. Por este motivo, también deben ser evaluados y seguidos de forma individualizada en una CAR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Criterios de SPS. Los pacientes que cumplen criterios de SPS tienen un riesgo elevado de presentar CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">61</a> y deben también ser evaluados y seguidos en una CAR.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Adecuación de los intervalos de seguimiento tras una primera colonoscopia de vigilanciaSeguimiento tras una primera colonoscopia de vigilanciaAlgunos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">40,62–64</a> han evaluado el riesgo de neoplasia avanzada metacrona en la segunda colonoscopia de vigilancia basándose en los hallazgos de la primera vigilancia, si bien la evidencia disponible es limitada. Asimismo, apenas existen estudios al respecto tras 2 colonoscopias de vigilancia normales. En todos estos estudios se ha observado que los hallazgos en la segunda colonoscopia de vigilancia dependen más de lo encontrado en la primera vigilancia que de los hallazgos de la colonoscopia basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">40,62–64</a>. No obstante, puesto que en pacientes con lesiones avanzadas basales el riesgo de lesión colorrectal avanzada en la segunda colonoscopia es de alrededor del 10%, aun en el caso de encontrar lesiones de bajo riesgo, recomendamos una segunda vigilancia con colonoscopia a los 5 años en el caso de no encontrar lesiones que requieran vigilancia en la primera colonoscopia o a los 3 años en el caso de encontrarlas. Aunque no hay evidencias al respecto, parece razonable que tras 2 colonoscopias de vigilancia normales o con lesiones que no requieran vigilancia, el paciente vuelva al programa de cribado a los 10 años.Cese de la vigilanciaSe puede establecer que el beneficio de esta actividad para los individuos sanos a partir de una determinada edad puede estar limitado por la comorbilidad, la esperanza de vida del paciente o los riesgos y complicaciones de un procedimiento invasivo. El riesgo de desarrollo de CCR sin seguimiento en una cohorte de pacientes con adenomas de riesgo medio (1-2 adenomas≥10mm o 3-4 adenomas<10mm) durante un periodo medio de 7,8 años es del 3,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">16</a>. Por lo tanto, el beneficio de la vigilancia cuando la esperanza de vida es inferior a los 10 años es dudoso. Como ejemplo, el riesgo de muerte en nuestro país a los 75 años es del 21,03‰ y a los 80 años, del 36,9‰<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">65</a>. Por lo tanto, parece difícil que la vigilancia endoscópica tenga algún efecto y, en este sentido, se recomienda que en aquellos pacientes candidatos a vigilancia endoscópica se finalice dicha vigilancia a los 75 años o, excepcionalmente, a los 80 años en pacientes seleccionados sin comorbilidades.Adecuación de la vigilancia endoscópicaExiste una elevada tasa de inadecuación de la vigilancia pospolipectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">1,66</a>, así como de falta de cumplimiento de las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">67,68</a>. Para asegurar la adecuación y la realización de la vigilancia endoscópica, se recomienda establecer estrategias dentro de los programas poblacionales de cribado de CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">1</a>. Si no es posible, se aconseja establecer sistemas de recordatorio dirigidos al paciente o al médico de atención primaria. Fuera del programa de cribado, se deben aplicar medidas que incentiven la utilización de las recomendaciones de seguimiento de los pólipos de colon.Aparición de nuevos síntomasLas recomendaciones de vigilancia se realizan en individuos asintomáticos. La aparición de síntomas en un individuo al que se le han extirpado pólipos de colon hace que deban ser evaluados en el contexto adecuado y deben indicarse las exploraciones pertinentes para su estudio.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia>Cáncer colorrectal (se excluye de estas recomendaciones la vigilancia para la detección de la recidiva a distancia del cáncer colorrectal)Criterios de resección completa del adenocarcinoma invasivo sobre adenomaSe considera cáncer invasivo pT1 cuando sobrepasa la muscularis mucosae y se extiende a la submucosa sin alcanzar la muscular propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">69</a>. Una vez que se ha realizado una resección endoscópica completa de la lesión que permita la valoración de los bordes, existe un riesgo de infiltración de los ganglios locorregionales que se sitúa en el 6,8-17,8% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">70,71</a>. Varios metaanálisis han evaluado qué criterios histológicos se asocian y han determinado que el grado de diferenciación, la invasión linfática o vascular, la presencia de budding (nidos tumorales) y el grado de infiltración de la submucosa son factores predictores de infiltración de las adenopatías de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">72–76</a>. En las lesiones pT1, el riesgo de invasión linfática cuando no se cumplen los criterios referidos es del 1,9%. A la hora de tomar decisiones se tiene que equilibrar este riesgo con el de la mortalidad asociada a la intervención quirúrgica, que se sitúa en el 0,5%. Esto implica que, si se cumplen los criterios de buen pronóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>), el número necesario a intervenir para prevenir una muerte por CCR es de 208, por lo que el beneficio de una intervención quirúrgica es residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">77</a>. En cambio, cuando no se cumple alguno de los criterios antes referidos, el riesgo de enfermedad residual o afectación linfática se incrementa. Por este motivo, se recomienda que los pacientes con CCR pT1 resecados endoscópicamente sean evaluados en las CAR o en consultas especializadas de gastroenterología y que la toma de decisiones se realice finalmente en comités multidisciplinares.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Vigilancia endoscópica tras la resección de cáncer colorrectal con intención curativa (incluyendo pT1 resecado endoscópicamente)Colonoscopia perioperatoria completaLos objetivos de completar el estudio del colon de forma perioperatoria son tanto detectar lesiones síncronas como resecar lesiones precancerosas, ya que se estima que en los pacientes con CCR la prevalencia de un cáncer sincrónico oscila entre el 0,7 y el 7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">78–80</a>. Se recomienda, por tanto, que en aquellas situaciones en las que la colonoscopia haya sido incompleta por la presencia de un tumor estenosante, mala preparación o resección incompleta de las lesiones neoplásicas visualizadas en la exploración basal (no incluidas en la pieza quirúrgica o sin resección previa a la cirugía), la exploración del colon se complete preferentemente de forma preoperatoria o, si no fuera posible, postoperatoria en un plazo de 3 a 6 meses, con el fin de tener un margen de seguridad tras la intervención. De todos modos, no se recomienda realizar el estudio endoscópico de forma intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">81</a>. Cabe destacar que la colonoscopia ha de cumplir los criterios de calidad estándar aplicados al resto de los procedimientos endoscópicos. En los casos de neoplasia estenosante, podremos recurrir también a la colonoscopia por tomografía computarizada de forma preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">82</a>.Colonoscopia de vigilanciaLas colonoscopias de vigilancia tras la resección de un CCR con intención curativa tienen como objetivo tanto la detección de nuevas lesiones precancerosas y de CCR como de recidivas. La evidencia disponible para establecer los intervalos de vigilancia es escasa y no se basa en ensayos clínicos aleatorizados, pero existen algunos estudios que evalúan el riesgo de lesiones metacronas en la vigilancia.Diferentes estudios estiman que entre el 1,5-3% de los pacientes desarrollan lesiones metacronas en los 3-5 primeros años tras la resección inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">73,74</a>. Asimismo, algunos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">79,83</a> han analizado la incidencia de CCR metacrónico en estos pacientes y han observado que en los primeros años tras la intervención quirúrgica la incidencia de CCR es elevada. Todo ello puede ser debido a que en la colonoscopia basal no se detectaron lesiones neoplásicas ya existentes, aspecto que resalta la importancia tanto de la calidad de la colonoscopia basal como el hecho de completar el estudio perioperatorio de posibles lesiones síncronas. Por otra parte, se estima que el 80% de las recidivas son detectadas en los 2,5 primeros años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">84,85</a>. Por todo ello, se establece la recomendación de la primera colonoscopia de vigilancia al año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), intervalo que además es clínicamente eficiente y una estrategia coste-efectiva en términos de detección de cáncer y prevención de muertes por cáncer, como ha demostrado el estudio de coste-efectividad de Hassan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">86</a>. Sin embargo, tras el primer intervalo de vigilancia, la evidencia disponible para establecer los siguientes periodos es débil y se basa fundamentalmente en las recomendaciones establecidas para otras lesiones avanzadas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Casos especiales: cáncer de rectoEl cáncer de recto merece una mención especial debido a su elevada probabilidad de recidiva local. En algunos estudios se ha observado que más del 80% de las recidivas en la anastomosis se dan en pacientes con cáncer de recto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">87–89</a>, si bien esto depende a su vez de la estadificación preoperatoria, del tratamiento neoadyuvante y de la técnica quirúrgica. Asimismo, existe escasa evidencia respecto a los intervalos de vigilancia en estos pacientes.Por todo ello, en aquellos pacientes tratados con cirugía rectal con escisión total del mesorrecto asociado, si lo precisa, a tratamiento neoadyuvante, no se recomienda una vigilancia específica del recto, ya que la probabilidad de recidiva es muy baja. Por el contrario, en aquellos pacientes sin escisión total del mesorrecto sería adecuado realizar vigilancia endoscópica estrecha los 2 primeros años tras la resección mediante rectosigmoidoscopia o ecoendoscopia, sin existir datos a favor de una u otra técnica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) ni existir evidencias claras sobre el beneficio de una estrategia en concreto. Finalmente, en aquellos que no han recibido neoadyuvancia, en función del estadio tumoral, se decidirá de forma individualizada la estrategia de vigilancia a seguir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">90–94</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia>Algoritmo de vigilancia<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">a.Antes de establecer la estrategia de vigilancia, se debe completar la exploración basal dentro de los 6 meses posteriores si la colonoscopia es incompleta, la preparación es insuficiente, se han resecado de forma incompleta las lesiones o se ha realizado una resección fragmentada de una lesión sésil o plana con un diámetro igual o superior a 20mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">b.Los pacientes se remitirán a una CAR para completar la evaluación si cumplen alguna de las siguientes características: ≥10 adenomas, ≥5 pólipos serrados proximales, ≥2 pólipos serrados≥10mm, ≥10 pólipos con≥50% serrados, SPS o CCR pT1 resecado endoscópicamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">c.A los pacientes con lesiones que no requieren vigilancia endoscópica (1-2 adenomas no avanzados y/o lesiones serradas no avanzadas) se les vigilará dentro del programa poblacional de cribado de CCR o se les realizará una colonoscopia a los 10 años si no estuviese disponible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">d.A los pacientes con lesiones que requieren vigilancia endoscópica (al menos una lesión avanzada o más de 2 adenomas no avanzados) se les recomendará realizar la vigilancia endoscópica a los 3 años de la exploración basal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">e.Se recomendará realizar la vigilancia endoscópica al año y a los 4 años de la confirmación de la resección completa de una lesión sésil o plana resecada de forma fragmentada inicialmente o tras la resección de un CCR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">f.El intervalo de vigilancia posterior se establecerá en función de las lesiones detectadas: 3 años si se detectan lesiones que requieran vigilancia endoscópica y 5 años si no se detectan.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">g.Los pacientes se reincorporarán al programa poblacional de cribado de CCR si en 2 colonoscopias consecutivas no se detectan lesiones que requieran vigilancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">h.Se finalizará la vigilancia endoscópica si el paciente tiene 80 años (o 75 años con comorbilidad asociada).</li></ul>DiscusiónEste documento de consenso presenta importantes novedades respecto a la edición previa de la guía de práctica clínica de 2009. En primer lugar, establece situaciones que requieren y que no requieren vigilancia endoscópica y elimina la necesidad de realizar seguimiento en individuos que no presentan un riesgo especial de cáncer de colon metacrono. Estos individuos suponen una proporción elevada de pacientes a los que actualmente todavía se indica vigilancia pospolipectomía, y para estos se establece un comportamiento igual al que se adoptaría si la colonoscopia hubiese resultado normal, puesto que su riesgo es similar al de aquellos individuos con colonoscopia normal. En segundo lugar, se establecen recomendaciones de vigilancia endoscópica en individuos con pólipos serrados, determinando, con base en las escasas evidencias disponibles, qué pacientes a los que se les extirpan pólipos serrados deben ser vigilados. Finalmente, a diferencia de la edición anterior, se dan recomendaciones de vigilancia endoscópica en individuos intervenidos por cáncer colorrectal.Estas recomendaciones también suponen un avance sobre la guía europea de calidad en el cribado del CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">12</a>, que son las recomendaciones actualmente aceptadas y aplicadas por la mayoría de los programas de cribado del CCR en nuestro país. Los principales avances son, por un lado, la eliminación de la división entre grupo de riesgo medio y grupo de riesgo alto, lo que supone la supresión de una proporción considerable de colonoscopias de vigilancia precoz. Esta recomendación carece de demasiadas evidencias a su favor y resultados recientes, algunos generados en nuestro país, parecen desaconsejarla. Por otra parte, se dan recomendaciones claras sobre la ausencia de necesidad de seguimiento en el grupo de riesgo bajo, para el que la guía europea mantenía cierta ambigüedad.Finalmente, es importante mencionar que este documento nace del consenso de las principales sociedades científicas involucradas en el manejo de estos pacientes, como son el campo de la gastroenterología y la endoscopia digestiva, la atención primaria y la salud pública con los programas de cribado del CCR. En estas recomendaciones se actualizan las evidencias disponibles en el momento actual y se espera ofrecer racionalidad en una de las principales indicaciones de la colonoscopia en nuestro medio. Es necesario generar nuevas evidencias que racionalicen el empleo de un recurso tan valioso como la endoscopia en esta indicación, en especial en el conocimiento de cuáles son los intervalos de vigilancia endoscópica más adecuados en las diferentes situaciones, cuáles son las situaciones de riesgo real tras la extirpación de pólipos de colon, así como en el potencial uso de marcadores moleculares que puedan ir más allá del tamaño y el número en la estratificación del riesgo de cáncer tras la resección de neoplasias colónicas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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No obstante, a la espera de nuevas evidencias, es necesario unificar los criterios del seguimiento endoscópico en nuestro medio. Por ello, desde las principales sociedades científicas involucradas en el manejo de estos pacientes, como son la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva y el Grupo de Cribado de Cáncer Colorrectal de la Sociedad Española de Epidemiología, se ha creado este documento de consenso, que se encuentra incluido en el capítulo 10 de la «Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Prevención del Cáncer Colorrectal. Actualización 2018».A continuación, se presentarán importantes novedades respecto a la edición previa publicada en 2009. En primer lugar, se establecen situaciones que requieren y no requieren vigilancia endoscópica y se elimina la necesidad de realizar seguimiento en individuos que no presentan un riesgo especial de cáncer de colon metacrono. En segundo lugar, se establecen recomendaciones de vigilancia endoscópica en individuos con pólipos serrados. Finalmente, a diferencia de la edición anterior, se dan recomendaciones de vigilancia endoscópica en individuos intervenidos por cáncer colorrectal. Paralelamente, supone un avance sobre la guía europea de calidad en el cribado del cáncer colorrectal, ya que elimina la división entre grupo de riesgo medio y grupo de riesgo alto, lo que supone la eliminación de una proporción considerable de colonoscopias de vigilancia precoz. Finalmente, se dan recomendaciones claras sobre la ausencia de necesidad de seguimiento en el grupo de riesgo bajo, para el que la guía europea mantenía cierta ambigüedad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "There is limited scientific evidence available to stratify the risk of developing metachronous colorectal cancer after resection of colonic polyps and to determine surveillance intervals and is mostly based on observational studies. However, while awaiting further evidence, the criteria of endoscopic follow-up needs to be unified in our setting. Therefore, the Spanish Association of Gastroenterology, the Spanish Society of Family and Community Medicine, the Spanish Society of Digestive Endoscopy, and the Colorectal Cancer Screening Group of the Spanish Society of Epidemiology, have written this consensus document, which is included in chapter 10 of the “Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Prevention of Colorectal Cancer. 2018 Update”.Important developments will also be presented as regards the previous edition published in 2009. First of all, situations that require and do not require endoscopic surveillance are established, and the need of endoscopic surveillance of individuals who do not present a special risk of metachronous colon cancer is eliminated. Secondly, endoscopic surveillance recommendations are established in individuals with serrated polyps. Finally, unlike the previous edition, endoscopic surveillance recommendations are given in patients operated on for colorectal cancer. At the same time, it represents an advance on the European guideline for quality assurance in colorectal cancer screening, since it eliminates the division between intermediate risk group and high risk group, which means the elimination of a considerable proportion of colonoscopies of early surveillance. 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Se les debe reincorporar al programa de cribado poblacional, preferentemente a los 10 años, o indicar una colonoscopia a los 10 años en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR. Calidad de la evidencia moderada, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con lesiones serradas sin displasia<10mm no requieren vigilancia endoscópica, independientemente del número de lesiones. Se les debe reincorporar al programa de cribado poblacional, preferentemente a los 10 años, o indicar una colonoscopia a los 10 años en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con pólipos hiperplásicos en recto-sigma<10mm no requieren vigilancia endoscópica. A los 10 años, se les debe reincorporar al programa de cribado poblacional o indicar una colonoscopia en dicho intervalo en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con 3 o más lesiones adenomatosas tubulares con DBG<10mm o al menos una lesión adenomatosa vellosa, con DAG o tamaño≥10mm deben realizar la primera vigilancia endoscópica a los 3 años. Calidad de la evidencia moderada, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con al menos una lesión neoplásica serrada con displasia o tamaño≥10mm deben realizar la primera vigilancia endoscópica a los 3 años. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con 5 o más adenomas o algún adenoma≥20mm, que constituyen el grupo de alto riesgo de la guía europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">42</a>, en el momento actual no hay evidencias ni a favor ni en contra de acortar el intervalo de seguimiento a un año. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1976579.png" ] ] ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl1005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las recomendaciones de vigilancia se dan siempre tras la resección completa de lesiones halladas en la colonoscopia basal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuando la resección es incompleta se debe repetir la colonoscopia hasta conseguir el objetivo de dejar el colon completamente explorado y libre de lesiones neoplásicas. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En las lesiones sésiles o planas de gran tamaño (≥20mm) y resecadas de forma fragmentada se debe realizar una revisión endoscópica de la cicatriz en un plazo de 6 meses desde la colonoscopia basal. Calidad de la evidencia alta, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En las lesiones sésiles o planas de gran tamaño (≥20mm) y resecadas de forma fragmentada se debe realizar una primera vigilancia endoscópica al año de confirmar la resección completa. Calidad de la evidencia alta, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda la recuperación de todas las lesiones resecadas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las lesiones≥10mm resecadas y no recuperadas se considerarán como avanzadas y las lesiones de<10mm, como no avanzadas. No se tendrán en consideración las lesiones resecadas no recuperadas<10mm en el recto-sigma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para establecer la recomendación de vigilancia, las lesiones avanzadas y no avanzadas no recuperadas se sumarán a las recuperadas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras la resección de lesiones con sospecha de cáncer invasivo o con dificultad para la localización posterior se debe realizar tatuaje de la lesión. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los individuos con riesgo elevado de CCR (≥10 adenomas; ≥5 pólipos serrados proximales; ≥2 pólipos serrados≥10mm; ≥10 pólipos con≥50% de pólipos serrados o con criterios de SPS) requieren un estudio individualizado y han de derivarse a una CAR específica o a una consulta especializada de gastroenterología. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1976578.png" ] ] ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl2005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los intervalos de vigilancia endoscópica se establecerán en función de los hallazgos en la última colonoscopia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes con lesiones avanzadas en la colonoscopia de vigilancia se debe realizar el siguiente control endoscópico a los 3 años. Calidad de la evidencia moderada, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes sin lesiones avanzadas en la colonoscopia de vigilancia se debe realizar el siguiente control endoscópico a los 5 años. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras 2 colonoscopias de vigilancia sin lesiones colorrectales avanzadas, se debe reincorporar a los pacientes a los programas poblacionales de cribado de CCR o indicar una colonoscopia en 10 años en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se aconseja integrar las estrategias de vigilancia dentro de los programas de cribado poblacional de CCR. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes a los que se les han extirpado pólipos del colon y que consultan por síntomas requieren ser evaluados cuidadosamente en el contexto clínico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se debe finalizar la vigilancia endoscópica para el CCR en adultos de más de 75 años o excepcionalmente a los 80 años en pacientes seleccionados sin comorbilidades. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1976582.png" ] ] ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl3005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los individuos con CCR pT1 resecado endoscópicamente han de derivarse a una CAR específica o a una consulta especializada de gastroenterología. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con adenocarcinoma sobre pólipo con invasión de la submucosa (pT1) no requieren resección quirúrgica si se cumplen todos los criterios de buen pronóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>). Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si la colonoscopia basal ha sido incompleta, se recomienda realizar una colonoscopia preoperatoria o postoperatoria completa en un plazo de 3-6 meses tras la intervención quirúrgica. Si la colonografía por tomografía computarizada está disponible, se recomienda su realización antes de la intervención. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda realizar la primera colonoscopia de vigilancia al año de la intervención, 3 años después de esta primera revisión y posteriormente cada 5 años si las colonoscopias son normales o con lesiones no avanzadas. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En el caso de detección de lesiones colorrectales metacronas se seguirán las mismas recomendaciones de vigilancia pospolipectomía expuestas anteriormente. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación fuerte a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes con cáncer de recto sin escisión total del mesorrecto se recomienda vigilancia los 2 primeros años tras la resección, sin evidencias a favor de una estrategia en concreto. Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1976580.png" ] ] ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Calidad de la evidencia y niveles de recomendación en la vigilancia según grupos de riesgo<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Calidad de la evidencia y niveles de recomendación en situaciones especiales<elsevierMultimedia ident="tbl1005"></elsevierMultimedia>" ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Calidad de la evidencia y niveles de recomendación tras una primera colonoscopia de vigilancia<elsevierMultimedia ident="tbl2005"></elsevierMultimedia>" ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Calidad de la evidencia y niveles de recomendación sobre las estrategias de vigilancia en pacientes con cáncer colorrectal resecado con intención curativa<elsevierMultimedia ident="tbl3005"></elsevierMultimedia>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:94 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Appropriateness of endoscopic surveillance recommendations in organised colorectal cancer screening programmes based on the faecal immunochemical test" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/gutjnl-2015-310139" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "2016" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "1822" "paginaFinal" => "1828" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Utilization of colonoscopy in the United States: Results from a national consortium" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.gie.2005.06.037" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc." 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XX Reunión Anual, Zaragoza, 17-19 de mayo de 2017 [consultado 21 Dec 2017]. 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Estadísticas

Revisión

Vigilancia tras resección de pólipos de colon y de cáncer colorrectal. Actualización 2018

Endoscopic surveillance after colonic polyps and colorrectal cancer resection. 2018 update

Carolina Mangas-Sanjuana, Rodrigo Jovera,

Autor para correspondencia

rodrigojover@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Joaquín Cubiellab, Mercè Marzo-Castillejoc, Francesc Balaguerd, Xavier Bessae, Luis Bujandaf, Marco Bustamanteg, Antoni Castellsd, José Diaz-Tasendeh, Pilar Díez-Redondoi, Maite Herráizj, Juan José Mascort-Rocak, María Pelliséd, Enrique Quinterol, Grupo de Cribado del Cáncer Colorrectal de la Sociedad Española de Epidemiología

a Servicio de Medicina Digestiva, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

b Servicio de Aparato Digestivo, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Ourense, España

c Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Sud-Institut d’Investigació en Atenció Primaria (IDIAP), Cornellà de Llobregat, Barcelona, España

d Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, España

e Servicio de Aparato Digestivo, Hospital del Mar, Barcelona, España

f Hospital Donostia/Instituto Biodonostia, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Universidad del País Vasco, San Sebastián, Guipúzcoa, España

g Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

h Servicio de Medicina de Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

i Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

j Servicio de Aparato Digestivo, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España

k Centre d’Atenció Primària La Florida Sud, Institut Català de la Salut, Barcelona, España

l Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España

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con un coste importante para el sistema de salud y consumiendo una elevada proporci&#243;n de la limitada oferta de colonoscopias&#44; con indicaciones no siempre correctas&#46; Concretamente&#44; al 21&#44;99&#8240; de la poblaci&#243;n candidata a cribado poblacional se le detectar&#225; y resecar&#225; una lesi&#243;n colorrectal que posteriormente requerir&#225; seguimiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la tasa de progresi&#243;n de adenoma avanzado a CCR no se conoce con exactitud y se estima que puede ser baja y oscilar entre el 2&#44;6&#37; en poblaci&#243;n de 50 a 59 a&#241;os y el 5&#44;6&#37; en poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os de forma anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es fundamental dirigir la vigilancia endosc&#243;pica a aquellos pacientes que realmente se beneficien de ella&#44; con la m&#237;nima frecuencia necesaria para lograr el mayor rendimiento preventivo del CCR&#44; evitando las molestias y complicaciones de la colonoscopia y limitando el n&#250;mero de exploraciones de eficacia dudosa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n tiene como objetivo establecer una adecuada estratificaci&#243;n del riesgo de presentar CCR metacr&#243;nico tras la extirpaci&#243;n de p&#243;lipos colorrectales o de aquellos pasados por alto en estudios previos y determinar los intervalos de vigilancia adecuados con base en la evidencia cient&#237;fica disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hoy por hoy&#44; la evidencia disponible se basa en estudios observacionales en los que la indicaci&#243;n del intervalo de repetici&#243;n de la colonoscopia de seguimiento es arbitraria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios eval&#250;an la eficacia de la colonoscopia de seguimiento a partir de variables intermedias &#40;tasa de detecci&#243;n de adenomas avanzados&#41; y no de variables finales &#40;incidencia y mortalidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Los resultados de los actuales estudios&#44; con participaci&#243;n de centros de nuestro pa&#237;s&#44; contribuir&#225;n a generar nuevas evidencias para dar respuesta a cu&#225;les son las situaciones de riesgo tras la extirpaci&#243;n de los p&#243;lipos colorrectales y cu&#225;les son los intervalos de vigilancia m&#225;s adecuados en las diferentes situaciones&#44; as&#237; como a conocer las v&#237;as de carcinog&#233;nesis implicadas en funci&#243;n de la lesi&#243;n precursora asociada y el potencial uso de marcadores moleculares en la estratificaci&#243;n del riesgo de CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento se ha elaborado tras una reuni&#243;n de consenso entre profesionales de las principales sociedades cient&#237;ficas involucradas en la vigilancia endosc&#243;pica&#58; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Gastroenterolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Endoscopia Digestiva&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de dicha reuni&#243;n ha sido unificar los criterios del seguimiento endosc&#243;pico en nuestro medio para disminuir la variabilidad en la toma de decisiones&#44; establecer una referencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual de los profesionales involucrados y extender las recomendaciones a los programas de cribado poblacional del CCR&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de las evidencias y las recomendaciones establecidas que se enumeran a continuaci&#243;n tienen como documento de partida la Gu&#237;a de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva publicada en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el documento de posicionamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">British Society of Gastroenterology</span> de 2017 sobre el seguimiento de los p&#243;lipos serrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica exhaustiva con base en la evidencia cient&#237;fica disponible hasta diciembre de 2017 que&#44; inicialmente&#44; se ha centrado en revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicados en MEDLINE&#44; EMBASE y Cochrane Library&#59; posteriormente&#44; se ha ampliado la selecci&#243;n hacia estudios cl&#237;nicos en las fuentes de informaci&#243;n mencionadas previamente&#46; Asimismo&#44; se han valorado las referencias destacadas de los documentos consultados&#46; La estrategia de b&#250;squeda empleada ha sido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#35;1 POPULATION SURVEILLANCE&#91;MeSH&#93; OR Surveillan&#42;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#35;2 DISEASE PROGRESSION&#91;MeSH&#93;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#35;3 TIME FACTORS&#91;MeSH&#93;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#35;4 &#35;1 OR &#35;2 OR &#35;3</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendaci&#243;n se han establecido con base en el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations&#44; Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Calidad de la colonoscopia basal</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de vigilancia se establecen con base en los hallazgos de la colonoscopia basal&#44; por lo que es necesario que esta exploraci&#243;n sea de m&#225;xima calidad&#46; Los aspectos fundamentales en los que se centra la calidad de la colonoscopia&#44; necesarios para poder establecer las recomendaciones de vigilancia&#44; son 3&#58; inspecci&#243;n completa del colon&#44; limpieza col&#243;nica adecuada y resecci&#243;n completa de las lesiones detectadas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> se definen los requisitos m&#237;nimos de calidad que la colonoscopia basal debe cumplir&#44; establecidos por un panel de expertos de la <span class="elsevierStyleItalic">World Endoscopy Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caracter&#237;sticas de los p&#243;lipos basales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definici&#243;n y clasificaci&#243;n de los p&#243;lipos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su morfolog&#237;a pueden ser planos&#44; s&#233;siles y pediculados&#46; Por su histolog&#237;a&#44; se clasifican en&#58; adenomatosos &#40;60-70&#37;&#41;&#44; serrados &#40;10-30&#37;&#41; y otros &#40;10-20&#37;&#41;&#44; que incluyen p&#243;lipos inflamatorios&#44; juveniles&#44; hamartomatosos y otras lesiones no mucosas&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Lesi&#243;n adenomatosa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios y metaan&#225;lisis han mostrado que los principales factores de riesgo de metacronicidad son el tama&#241;o y el n&#250;mero de lesiones extirpadas en la colonoscopia basal&#46; Un tama&#241;o mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lleva consigo un riesgo en torno a 2-3 veces superior de adenoma avanzado o CCR en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;15</span></a>&#44; con un riesgo algo mayor cuando la lesi&#243;n es de tama&#241;o superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; Respecto al n&#250;mero de lesiones&#44; la existencia de 3 o m&#225;s se asocia tambi&#233;n con un mayor riesgo de lesi&#243;n colorrectal avanzada o CCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos datos proceden de estudios realizados en la d&#233;cada de 1990&#46; Es probable que los avances tecnol&#243;gicos en la endoscopia&#44; junto con la introducci&#243;n de una pol&#237;tica de calidad en la colonoscopia&#44; hayan producido&#44; por una parte&#44; un incremento en el n&#250;mero de sujetos a los que se detectan m&#250;ltiples adenomas&#44; y por otra parte&#44; una reducci&#243;n en el riesgo real de c&#225;ncer metacrono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la histolog&#237;a&#44; se dispone de menos evidencias que asocien el riesgo a los hallazgos histol&#243;gicos avanzados&#44; especialmente en las lesiones con un tama&#241;o inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Las lesiones con componente velloso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; o displasia de alto grado &#40;DAG&#41; presentan un peque&#241;o incremento del riesgo de lesi&#243;n colorrectal avanzada respecto a las lesiones predominantemente tubulares&#44; que tienen &#250;nicamente componente tubular &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; o displasia de bajo grado &#40;DBG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello&#44; se considera lesi&#243;n adenomatosa avanzada el adenoma con componente velloso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s de di&#225;metro o con DAG&#44; y lesi&#243;n no avanzada&#44; el adenoma tubular &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; con DBG menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lesi&#243;n serrada</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los CCR se desarrollan a trav&#233;s de la secuencia adenoma-carcinoma tradicional&#46; No obstante&#44; alrededor del 20-30&#37; de los CCR lo hacen por medio de la denominada <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a serrada de carcinog&#233;nesis</span>&#44; cuya lesi&#243;n precursora es el p&#243;lipo serrado&#46; Los p&#243;lipos serrados se clasifican en p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos&#44; s&#233;siles y adenomas serrados tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Diversos estudios observacionales han mostrado que la presencia de peque&#241;os p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos en recto-sigma no se asocia con riesgo de lesiones avanzadas metacronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han evaluado el riesgo de lesiones s&#237;ncronas o metacronas tras la extirpaci&#243;n de lesiones serradas y las caracter&#237;sticas de estas que parecen conferir un mayor riesgo son la presencia de displasia y el tama&#241;o mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#8211;29</span></a>&#44; por lo que estas lesiones se consideran avanzadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46; Contrariamente&#44; se consideran lesiones no avanzadas los p&#243;lipos serrados menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin displasia&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Grupos de riesgo</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Riesgo de los pacientes con p&#243;lipos adenomatosos de desarrollar c&#225;ncer colorrectal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios muestran que la presencia de adenomas no avanzados no se asocia con riesgo de CCR metacrono &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>&#41;&#46; Un estudio retrospectivo publicado en 1992 con 1&#46;618 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> observ&#243; que aquellos con adenomas no avanzados presentaban un riesgo de desarrollar CCR similar al de la poblaci&#243;n general&#44; a pesar de no realizar seguimiento endosc&#243;pico&#44; resultado que fue corroborado posteriormente por otro estudio con mayor n&#250;mero de sujetos participantes&#58; 5&#46;779<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; M&#225;s tarde&#44; en el estudio de L&#248;berg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; que evalu&#243; la mortalidad por CCR&#44; se detect&#243; que los pacientes con adenomas no avanzados &#40;1-2 adenomas tubulares con DBG&#41; a los cuales se les realizaba polipectom&#237;a en la colonoscopia basal&#44; presentaban una reducci&#243;n del riesgo de muerte por CCR del 25&#37; respecto a la poblaci&#243;n general&#46; Estos hallazgos confirman el efecto protector de la polipectom&#237;a frente a la vigilancia endosc&#243;pica en este grupo de pacientes&#44; con una menor mortalidad por CCR que la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; diversos estudios muestran la asociaci&#243;n entre adenomas avanzados y CCR metacrono &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>&#41;&#46; Ya en 1992&#44; se observ&#243; que los pacientes con lesiones avanzadas presentaban un riesgo de CCR de 3&#44;6-6&#44;6 veces m&#225;s que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Estos resultados se confirmaron en el estudio de Cottet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en el que los pacientes con adenomas avanzados sin seguimiento endosc&#243;pico presentaban una tasa de incidencia estandarizada de CCR de 4&#44;26 &#40;IC 95&#37; 2&#44;89-6&#44;04&#41;&#46; Por otra parte&#44; L&#248;berg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> mostraron que los pacientes con adenomas de alto riesgo &#40;al menos 3&#44; histolog&#237;a vellosa o DAG&#41; presentaban un incremento del 16&#37; en la mortalidad por CCR respecto a la poblaci&#243;n general&#46; Asimismo&#44; Atkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> muestran en un estudio retrospectivo que incluye cerca de 12&#46;000 pacientes con adenomas de riesgo medio &#40;1-2 adenomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 3-4 adenomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; que la vigilancia endosc&#243;pica reduce la incidencia de CCR y que una serie de variables definen el grupo de pacientes en los que se concentra el incremento del riesgo y el beneficio del seguimiento endosc&#243;pico&#58; colonoscopia de baja calidad&#44; tama&#241;o mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; DAG o localizaci&#243;n proximal de los adenomas&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Lesi&#243;n colorrectal avanzada metacrona</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de neoplasia avanzada metacrona en pacientes con adenomas no avanzados comparada con poblaci&#243;n sin adenomas ha sido analizada en diferentes estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>&#41;&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#44; as&#237; como 3 estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a> han comparado la prevalencia de dicha lesi&#243;n en diferentes intervalos de seguimiento &#40;2 frente a 4 a&#241;os&#59; 3 frente a 5 a&#241;os&#59; 3-5 frente a 6-10 a&#241;os&#41;&#44; sin detectar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Posteriormente&#44; en el a&#241;o 2014&#44; se public&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> de 7 estudios observacionales &#40;3 retrospectivos&#44; 4 prospectivos&#41; que analizaba la incidencia de neoplasia avanzada metacrona en pacientes con adenomas no avanzados y aquellos sin neoplasia en la colonoscopia basal&#59; el riesgo relativo fue de 1&#44;83 &#40;IC 95&#37; 1&#44;31-2&#44;56&#41;&#44; si bien la incidencia de neoplasia avanzada fue baja en ambos grupos&#58; del 1&#44;6&#37; en pacientes sin neoplasia y del 3&#44;6&#37; en aquellos con adenomas de bajo riesgo&#46; Adicionalmente&#44; Gupta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> analizaron qu&#233; factores permit&#237;an identificar a un grupo de mayor riesgo de lesi&#243;n colorrectal avanzada metacrona entre estos pacientes&#46; De esta manera&#44; la edad &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41;&#44; una historia previa de p&#243;lipos y la presencia de adenomas proximales y distales podr&#237;an estratificar el riesgo entre estos pacientes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible respecto al riesgo de detecci&#243;n de lesi&#243;n colorrectal avanzada metacrona en pacientes con adenomas de alto riesgo &#40;adenomas avanzados o m&#225;s de 2 adenomas no avanzados&#41; indica que se incrementa entre 5 y 7 veces &#40;estudios de cohortes prospectivas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;35&#44;37</span></a> y 2 veces &#40;an&#225;lisis unificado de 8 ensayos cl&#237;nicos y 2 metaan&#225;lisis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;38</span></a> respecto a los sujetos sin adenomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Riesgo de los pacientes con p&#243;lipos serrados de desarrollar c&#225;ncer colorrectal</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de casos-controles publicado por Erichsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; los pacientes con lesiones serradas sin displasia presentaban un riesgo de CCR a los 10 a&#241;os del 2&#44;56&#37;&#44; resultado muy similar al de los pacientes con adenomas convencionales&#44; con un 2&#44;33&#37; de riesgo de CCR en el mismo periodo&#46; Por otro lado&#44; datos de este mismo estudio muestran que los pacientes con p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos ten&#237;an un riesgo inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; el riesgo de las lesiones serradas avanzadas es superior&#46; As&#237;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; de CCR a los 10 a&#241;os en pacientes con lesiones serradas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respecto a la de sujetos sin p&#243;lipos&#44; es de 4&#44;2 &#40;IC 95&#37; 1&#44;3-13&#44;3&#41;&#44; similar a la de los pacientes con adenomas avanzados &#40;HR 3&#44;3&#44; IC 95&#37; 2&#44;1-5&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el estudio de Erichsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> define que el riesgo de CCR en pacientes con lesiones serradas con displasia &#40;p&#243;lipos serrados s&#233;siles con displasia y adenomas tradicionales&#41; es del 4&#44;43&#37;&#46; Por otra parte&#44; no existe informaci&#243;n respecto al riesgo de desarrollo de CCR en pacientes con m&#250;ltiples lesiones serradas no avanzadas&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lesi&#243;n colorrectal avanzada metacrona</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> han demostrado que la presencia de p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos peque&#241;os no se asocia con un aumento del riesgo de adenomas avanzados metacronos&#46; Asimismo&#44; la coexistencia de p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos y adenomas tampoco supone un aumento del riesgo de adenomas metacronos ni adenomas avanzados si se compara con aquellos que solo presentan adenomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;39&#44;40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; respecto a los p&#243;lipos serrados avanzados&#44; no se dispone de estudios s&#243;lidos que eval&#250;en la incidencia de neoplasia avanzada metacrona&#46; No obstante&#44; se ha observado que la presencia de displasia&#44; el tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o la localizaci&#243;n proximal pueden ser predictores de lesi&#243;n colorrectal avanzada sincr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26&#8211;28</span></a>&#46; En este sentido&#44; un estudio reciente muestra que la aparici&#243;n sincr&#243;nica de adenomas avanzados y lesiones serradas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o con displasia incrementa el riesgo tanto de adenomas avanzados metacronos como de lesiones serradas metacronas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En cambio&#44; la aparici&#243;n sincr&#243;nica de lesiones serradas de peque&#241;o tama&#241;o sin displasia no incrementa el riesgo en los pacientes con adenomas no avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Clasificaci&#243;n seg&#250;n grupos de riesgo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en los criterios de lesiones colorrectales avanzadas y no avanzadas expuestos en el apartado anterior y en las evidencias disponibles sobre el riesgo de los pacientes de desarrollar CCR o lesi&#243;n colorrectal avanzada&#44; se proponen 2 grupos de riesgo&#58; pacientes que no requieren vigilancia endosc&#243;pica y pacientes que requieren vigilancia endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intervalos de seguimiento de los p&#243;lipos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los estudios comentados previamente&#44; los pacientes con lesiones consideradas no avanzadas o de bajo riesgo tienen un peque&#241;o incremento del riesgo de lesi&#243;n colorrectal avanzada respecto a los pacientes sin lesiones&#44; pero menor mortalidad por CCR que la poblaci&#243;n general&#44; por lo que el beneficio de la vigilancia endosc&#243;pica es residual en este grupo&#46; Por ello&#44; se propone el retorno al cribado poblacional con test de SOHi o indicar una colonoscopia a los 10 a&#241;os en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR&#46; En cuanto al retorno al programa de cribado poblacional&#44; dado el riesgo similar al de la poblaci&#243;n con colonoscopia normal&#44; se recomienda reincorporar a esta poblaci&#243;n a los 10 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual no hay evidencias ni a favor ni en contra de reincorporar a estos pacientes en este periodo o en plazos m&#225;s cortos &#40;2&#44; 5 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con lesiones avanzadas presentan un incremento del riesgo de desarrollar lesi&#243;n colorrectal avanzada y de mortalidad por CCR&#44; por lo que se propone realizar la primera vigilancia endosc&#243;pica a los 3 a&#241;os de la colonoscopia basal&#46; Este intervalo se ha establecido bas&#225;ndose en una evidencia cient&#237;fica escasa&#44; ya que no existen estudios al respecto&#44; por lo que es posible que intervalos m&#225;s amplios reporten resultados similares&#46; &#218;nicamente existe un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado publicado en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> que compara 2 intervalos de seguimiento en pacientes a los que se les han extirpado adenomas de colon&#58; 1 y 3 a&#241;os frente a 3 a&#241;os&#44; sin obtener diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la tasa de adenomas avanzados en el seguimiento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las gu&#237;as europeas y las de Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> dividen el grupo de alto riesgo en riesgo medio y riesgo alto &#40;un adenoma con al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 5 o m&#225;s adenomas&#41;&#46; Para los primeros&#44; establecen la colonoscopia de vigilancia a los 3 a&#241;os&#44; y para los segundos&#44; al a&#241;o&#46; En los programas de cribado poblacionales espa&#241;oles&#44; el 44&#37; de los pacientes con adenomas corresponden a la primera categor&#237;a y el 21&#37; a la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Diferentes estudios han comparado ambas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; En el estudio de Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> se encuentra una tasa de m&#225;s del doble de lesi&#243;n colorrectal avanzada al a&#241;o de la colonoscopia basal en el grupo de alto riesgo frente al de riesgo medio&#44; sin diferencias en la tasa de CCR&#46; Por su parte&#44; Cubiella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo realizado en los programas de cribado espa&#241;oles&#44; observaron que la incidencia de neoplasia avanzada a los 3 a&#241;os en el grupo de alto riesgo era del 16&#37; frente al 12&#37; del grupo medio &#40;HR 1&#44;5&#44; IC 95&#37; 1&#44;2-1&#44;8&#41;&#46; En este estudio no se encontraron diferencias en la incidencia de CCR &#40;0&#44;5&#37; en alto riesgo y 0&#44;4&#37; en riesgo medio&#59; HR 1&#44;6&#44; IC 95&#37; 0&#44;6-3&#44;8&#41;&#44; aunque el estudio no fue dise&#241;ado para este objetivo&#46; Por tanto&#44; a partir de estos datos&#44; consideramos que no disponemos de evidencia suficiente que justifique realizar la primera colonoscopia de vigilancia al a&#241;o en los pacientes que cumplen los criterios de alto riesgo de la gu&#237;a europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por otro lado&#44; &#250;nicamente disponemos de los datos anteriormente mencionados para justificar la eliminaci&#243;n de dicho grupo de riesgo en los programas poblacionales de cribado de CCR&#46; Por consiguiente&#44; en pacientes con 5 o m&#225;s adenomas o alg&#250;n adenoma de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o superior&#44; que constituyen el grupo de alto riesgo de la gu&#237;a europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en el momento actual no hay evidencias ni a favor ni en contra de acortar el intervalo de seguimiento a un a&#241;o&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe resaltar que en la actualidad se est&#225; desarrollando el estudio multic&#233;ntrico <span class="elsevierStyleItalic">European Polyp Surveillance</span> &#40;EPoS&#41;&#44; prometedor&#44; que se compone de 3 ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados que eval&#250;an la incidencia de CCR a los 10 a&#241;os en diferentes brazos de seguimiento en pacientes con adenomas de bajo y alto riesgo&#59; en este &#250;ltimo grupo&#44; se aleatorizan 1&#58;1 los pacientes a 3 y 5 a&#241;os&#44; frente a 5 a&#241;os de intervalo de vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por el momento no se dispone de resultados&#44; si bien aportar&#225;n mayor evidencia cient&#237;fica para poder establecer de manera m&#225;s adecuada los intervalos de seguimiento&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Situaciones especiales</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resecci&#243;n incompleta</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de vigilancia se dan siempre tras la resecci&#243;n completa de lesiones halladas en la colonoscopia basal&#46; Si esta resecci&#243;n completa no se consigue en una sola colonoscopia&#44; debe repetirse hasta conseguir el objetivo de dejar el colon completamente explorado y libre de lesiones neopl&#225;sicas&#46; Factores como una colonoscopia incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o la resecci&#243;n incompleta de lesiones se asocian a c&#225;ncer de intervalo y a una mayor incidencia de CCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resecci&#243;n fragmentada</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n fragmentada de p&#243;lipos se relaciona en ocasiones con una resecci&#243;n incompleta&#44; especialmente cuando la lesi&#243;n es s&#233;sil o plana y mide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La tasa de recidiva a los 3-6 meses en lesiones no pediculadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede ser de hasta el 32&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; y en un estudio retrospectivo publicado en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; en el que se evalu&#243; la resecci&#243;n endosc&#243;pica de este tipo de lesiones&#44; se observ&#243; que la extirpaci&#243;n fragmentada incrementa el riesgo de tejido residual sobre la cicatriz pospolipectom&#237;a&#46; Por ello&#44; ante la posibilidad de incrementar el riesgo de recidiva y CCR de intervalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; se recomienda realizar una revisi&#243;n endosc&#243;pica en un plazo de 6 meses de la colonoscopia basal en caso de resecci&#243;n fragmentada de lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; incluso aunque se haya realizado una resecci&#243;n completa&#44; as&#237; como la toma de biopsias de la cicatriz de polipectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;53&#44;54</span></a>&#46; En estos casos el riesgo de recidiva sigue siendo considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; por lo que se recomienda&#44; una vez comprobada la ausencia de tejido adenomatoso en la cicatriz&#44; realizar la primera colonoscopia de vigilancia al a&#241;o de la revisi&#243;n de la escara&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Lesiones resecadas no recuperadas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la recuperaci&#243;n de todas las lesiones resecadas&#46; No obstante&#44; en ocasiones no es posible debido a diversas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En estos casos&#44; puesto que no se puede conocer la histolog&#237;a de las lesiones resecadas y no recuperadas&#44; se considerar&#225;n como avanzadas aquellas lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y como no avanzadas aquellas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Para la evaluaci&#243;n del riesgo y establecer la recomendaci&#243;n de vigilancia&#44; estas lesiones se sumar&#225;n a las recuperadas&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tatuaje de lesiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la resecci&#243;n de las lesiones con sospecha de c&#225;ncer invasivo o dificultad para la localizaci&#243;n en sucesivas exploraciones endosc&#243;picas&#44; se recomienda realizar un tatuaje adyacente a la lesi&#243;n &#40;inyecci&#243;n de un marcador de carbono l&#237;quido biocompatible&#41;&#44; para facilitar la identificaci&#243;n de la ubicaci&#243;n de la lesi&#243;n con vistas a un seguimiento o a una cirug&#237;a posterior&#44; excepto si la lesi&#243;n se localiza en el ciego&#44; adyacente a la v&#225;lvula ileocecal o en el recto bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Situaciones de riesgo especial</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derivaci&#243;n a consultas de alto riesgo o de prevenci&#243;n del c&#225;ncer colorrectal</span><p id="par0263" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0011"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 adenomas</span>&#46; Una proporci&#243;n no definida de pacientes con 10 o m&#225;s adenomas presentan s&#237;ndromes de c&#225;ncer hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y&#44; por tanto&#44; estos casos deben tratarse de forma individualizada&#46; En estos pacientes debe considerarse repetir la colonoscopia de forma precoz y valorar la conveniencia del consejo gen&#233;tico&#46; Por ello&#44; deben ser evaluados en una consulta de alto riesgo &#40;CAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> o en una consulta especializada de gastroenterolog&#237;a si no estuviese disponible una CAR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 p&#243;lipos serrados o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 p&#243;lipos serrados de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm proximales al sigma o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 p&#243;lipos con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de p&#243;lipos serrados</span>&#46; Una proporci&#243;n de estos pacientes ser&#225;n diagnosticados de s&#237;ndrome de poliposis serrada &#40;SPS&#41; en sucesivas colonoscopias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Respecto a los pacientes con p&#243;lipos serrados m&#250;ltiples&#44; se ha visto que tanto ellos como sus familiares presentan un riesgo elevado de desarrollar CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por este motivo&#44; tambi&#233;n deben ser evaluados y seguidos de forma individualizada en una CAR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de SPS</span>&#46; Los pacientes que cumplen criterios de SPS tienen un riesgo elevado de presentar CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y deben tambi&#233;n ser evaluados y seguidos en una CAR&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Adecuaci&#243;n de los intervalos de seguimiento tras una primera colonoscopia de vigilancia</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Seguimiento tras una primera colonoscopia de vigilancia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;62&#8211;64</span></a> han evaluado el riesgo de neoplasia avanzada metacrona en la segunda colonoscopia de vigilancia bas&#225;ndose en los hallazgos de la primera vigilancia&#44; si bien la evidencia disponible es limitada&#46; Asimismo&#44; apenas existen estudios al respecto tras 2 colonoscopias de vigilancia normales&#46; En todos estos estudios se ha observado que los hallazgos en la segunda colonoscopia de vigilancia dependen m&#225;s de lo encontrado en la primera vigilancia que de los hallazgos de la colonoscopia basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;62&#8211;64</span></a>&#46; No obstante&#44; puesto que en pacientes con lesiones avanzadas basales el riesgo de lesi&#243;n colorrectal avanzada en la segunda colonoscopia es de alrededor del 10&#37;&#44; aun en el caso de encontrar lesiones de bajo riesgo&#44; recomendamos una segunda vigilancia con colonoscopia a los 5 a&#241;os en el caso de no encontrar lesiones que requieran vigilancia en la primera colonoscopia o a los 3 a&#241;os en el caso de encontrarlas&#46; Aunque no hay evidencias al respecto&#44; parece razonable que tras 2 colonoscopias de vigilancia normales o con lesiones que no requieran vigilancia&#44; el paciente vuelva al programa de cribado a los 10 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Cese de la vigilancia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede establecer que el beneficio de esta actividad para los individuos sanos a partir de una determinada edad puede estar limitado por la comorbilidad&#44; la esperanza de vida del paciente o los riesgos y complicaciones de un procedimiento invasivo&#46; El riesgo de desarrollo de CCR sin seguimiento en una cohorte de pacientes con adenomas de riesgo medio &#40;1-2 adenomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 3-4 adenomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; durante un periodo medio de 7&#44;8 a&#241;os es del 3&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el beneficio de la vigilancia cuando la esperanza de vida es inferior a los 10 a&#241;os es dudoso&#46; Como ejemplo&#44; el riesgo de muerte en nuestro pa&#237;s a los 75 a&#241;os es del 21&#44;03&#8240; y a los 80 a&#241;os&#44; del 36&#44;9&#8240;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; parece dif&#237;cil que la vigilancia endosc&#243;pica tenga alg&#250;n efecto y&#44; en este sentido&#44; se recomienda que en aquellos pacientes candidatos a vigilancia endosc&#243;pica se finalice dicha vigilancia a los 75 a&#241;os o&#44; excepcionalmente&#44; a los 80 a&#241;os en pacientes seleccionados sin comorbilidades&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Adecuaci&#243;n de la vigilancia endosc&#243;pica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una elevada tasa de inadecuaci&#243;n de la vigilancia pospolipectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;66</span></a>&#44; as&#237; como de falta de cumplimiento de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46; Para asegurar la adecuaci&#243;n y la realizaci&#243;n de la vigilancia endosc&#243;pica&#44; se recomienda establecer estrategias dentro de los programas poblacionales de cribado de CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si no es posible&#44; se aconseja establecer sistemas de recordatorio dirigidos al paciente o al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; Fuera del programa de cribado&#44; se deben aplicar medidas que incentiven la utilizaci&#243;n de las recomendaciones de seguimiento de los p&#243;lipos de colon&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Aparici&#243;n de nuevos s&#237;ntomas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de vigilancia se realizan en individuos asintom&#225;ticos&#46; La aparici&#243;n de s&#237;ntomas en un individuo al que se le han extirpado p&#243;lipos de colon hace que deban ser evaluados en el contexto adecuado y deben indicarse las exploraciones pertinentes para su estudio&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">C&#225;ncer colorrectal &#40;se excluye de estas recomendaciones la vigilancia para la detecci&#243;n de la recidiva a distancia del c&#225;ncer colorrectal&#41;</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Criterios de resecci&#243;n completa del adenocarcinoma invasivo sobre adenoma</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera c&#225;ncer invasivo pT1 cuando sobrepasa la <span class="elsevierStyleItalic">muscularis mucosae</span> y se extiende a la submucosa sin alcanzar la muscular propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Una vez que se ha realizado una resecci&#243;n endosc&#243;pica completa de la lesi&#243;n que permita la valoraci&#243;n de los bordes&#44; existe un riesgo de infiltraci&#243;n de los ganglios locorregionales que se sit&#250;a en el 6&#44;8-17&#44;8&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; Varios metaan&#225;lisis han evaluado qu&#233; criterios histol&#243;gicos se asocian y han determinado que el grado de diferenciaci&#243;n&#44; la invasi&#243;n linf&#225;tica o vascular&#44; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">budding</span> &#40;nidos tumorales&#41; y el grado de infiltraci&#243;n de la submucosa son factores predictores de infiltraci&#243;n de las adenopat&#237;as de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;76</span></a>&#46; En las lesiones pT1&#44; el riesgo de invasi&#243;n linf&#225;tica cuando no se cumplen los criterios referidos es del 1&#44;9&#37;&#46; A la hora de tomar decisiones se tiene que equilibrar este riesgo con el de la mortalidad asociada a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; que se sit&#250;a en el 0&#44;5&#37;&#46; Esto implica que&#44; si se cumplen los criterios de buen pron&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#44; el n&#250;mero necesario a intervenir para prevenir una muerte por CCR es de 208&#44; por lo que el beneficio de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica es residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En cambio&#44; cuando no se cumple alguno de los criterios antes referidos&#44; el riesgo de enfermedad residual o afectaci&#243;n linf&#225;tica se incrementa&#46; Por este motivo&#44; se recomienda que los pacientes con CCR pT1 resecados endosc&#243;picamente sean evaluados en las CAR o en consultas especializadas de gastroenterolog&#237;a y que la toma de decisiones se realice finalmente en comit&#233;s multidisciplinares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Vigilancia endosc&#243;pica tras la resecci&#243;n de c&#225;ncer colorrectal con intenci&#243;n curativa &#40;incluyendo pT1 resecado endosc&#243;picamente&#41;</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Colonoscopia perioperatoria completa</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de completar el estudio del colon de forma perioperatoria son tanto detectar lesiones s&#237;ncronas como resecar lesiones precancerosas&#44; ya que se estima que en los pacientes con CCR la prevalencia de un c&#225;ncer sincr&#243;nico oscila entre el 0&#44;7 y el 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;80</span></a>&#46; Se recomienda&#44; por tanto&#44; que en aquellas situaciones en las que la colonoscopia haya sido incompleta por la presencia de un tumor estenosante&#44; mala preparaci&#243;n o resecci&#243;n incompleta de las lesiones neopl&#225;sicas visualizadas en la exploraci&#243;n basal &#40;no incluidas en la pieza quir&#250;rgica o sin resecci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#41;&#44; la exploraci&#243;n del colon se complete preferentemente de forma preoperatoria o&#44; si no fuera posible&#44; postoperatoria en un plazo de 3 a 6 meses&#44; con el fin de tener un margen de seguridad tras la intervenci&#243;n&#46; De todos modos&#44; no se recomienda realizar el estudio endosc&#243;pico de forma intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Cabe destacar que la colonoscopia ha de cumplir los criterios de calidad est&#225;ndar aplicados al resto de los procedimientos endosc&#243;picos&#46; En los casos de neoplasia estenosante&#44; podremos recurrir tambi&#233;n a la colonoscopia por tomograf&#237;a computarizada de forma preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Colonoscopia de vigilancia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las colonoscopias de vigilancia tras la resecci&#243;n de un CCR con intenci&#243;n curativa tienen como objetivo tanto la detecci&#243;n de nuevas lesiones precancerosas y de CCR como de recidivas&#46; La evidencia disponible para establecer los intervalos de vigilancia es escasa y no se basa en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; pero existen algunos estudios que eval&#250;an el riesgo de lesiones metacronas en la vigilancia&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios estiman que entre el 1&#44;5-3&#37; de los pacientes desarrollan lesiones metacronas en los 3-5 primeros a&#241;os tras la resecci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Asimismo&#44; algunos estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;83</span></a> han analizado la incidencia de CCR metacr&#243;nico en estos pacientes y han observado que en los primeros a&#241;os tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica la incidencia de CCR es elevada&#46; Todo ello puede ser debido a que en la colonoscopia basal no se detectaron lesiones neopl&#225;sicas ya existentes&#44; aspecto que resalta la importancia tanto de la calidad de la colonoscopia basal como el hecho de completar el estudio perioperatorio de posibles lesiones s&#237;ncronas&#46; Por otra parte&#44; se estima que el 80&#37; de las recidivas son detectadas en los 2&#44;5 primeros a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46; Por todo ello&#44; se establece la recomendaci&#243;n de la primera colonoscopia de vigilancia al a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; intervalo que adem&#225;s es cl&#237;nicamente eficiente y una estrategia coste-efectiva en t&#233;rminos de detecci&#243;n de c&#225;ncer y prevenci&#243;n de muertes por c&#225;ncer&#44; como ha demostrado el estudio de coste-efectividad de Hassan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras el primer intervalo de vigilancia&#44; la evidencia disponible para establecer los siguientes periodos es d&#233;bil y se basa fundamentalmente en las recomendaciones establecidas para otras lesiones avanzadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Casos especiales&#58; c&#225;ncer de recto</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de recto merece una menci&#243;n especial debido a su elevada probabilidad de recidiva local&#46; En algunos estudios se ha observado que m&#225;s del 80&#37; de las recidivas en la anastomosis se dan en pacientes con c&#225;ncer de recto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;89</span></a>&#44; si bien esto depende a su vez de la estadificaci&#243;n preoperatoria&#44; del tratamiento neoadyuvante y de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Asimismo&#44; existe escasa evidencia respecto a los intervalos de vigilancia en estos pacientes&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; en aquellos pacientes tratados con cirug&#237;a rectal con escisi&#243;n total del mesorrecto asociado&#44; si lo precisa&#44; a tratamiento neoadyuvante&#44; no se recomienda una vigilancia espec&#237;fica del recto&#44; ya que la probabilidad de recidiva es muy baja&#46; Por el contrario&#44; en aquellos pacientes sin escisi&#243;n total del mesorrecto ser&#237;a adecuado realizar vigilancia endosc&#243;pica estrecha los 2 primeros a&#241;os tras la resecci&#243;n mediante rectosigmoidoscopia o ecoendoscopia&#44; sin existir datos a favor de una u otra t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; ni existir evidencias claras sobre el beneficio de una estrategia en concreto&#46; Finalmente&#44; en aquellos que no han recibido neoadyuvancia&#44; en funci&#243;n del estadio tumoral&#44; se decidir&#225; de forma individualizada la estrategia de vigilancia a seguir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;94</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Algoritmo de vigilancia</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de establecer la estrategia de vigilancia&#44; se debe completar la exploraci&#243;n basal dentro de los 6 meses posteriores si la colonoscopia es incompleta&#44; la preparaci&#243;n es insuficiente&#44; se han resecado de forma incompleta las lesiones o se ha realizado una resecci&#243;n fragmentada de una lesi&#243;n s&#233;sil o plana con un di&#225;metro igual o superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se remitir&#225;n a una CAR para completar la evaluaci&#243;n si cumplen alguna de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 adenomas&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 p&#243;lipos serrados proximales&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 p&#243;lipos serrados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 p&#243;lipos con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; serrados&#44; SPS o CCR pT1 resecado endosc&#243;picamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con lesiones que no requieren vigilancia endosc&#243;pica &#40;1-2 adenomas no avanzados y&#47;o lesiones serradas no avanzadas&#41; se les vigilar&#225; dentro del programa poblacional de cribado de CCR o se les realizar&#225; una colonoscopia a los 10 a&#241;os si no estuviese disponible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes con lesiones que requieren vigilancia endosc&#243;pica &#40;al menos una lesi&#243;n avanzada o m&#225;s de 2 adenomas no avanzados&#41; se les recomendar&#225; realizar la vigilancia endosc&#243;pica a los 3 a&#241;os de la exploraci&#243;n basal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomendar&#225; realizar la vigilancia endosc&#243;pica al a&#241;o y a los 4 a&#241;os de la confirmaci&#243;n de la resecci&#243;n completa de una lesi&#243;n s&#233;sil o plana resecada de forma fragmentada inicialmente o tras la resecci&#243;n de un CCR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">f&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo de vigilancia posterior se establecer&#225; en funci&#243;n de las lesiones detectadas&#58; 3 a&#241;os si se detectan lesiones que requieran vigilancia endosc&#243;pica y 5 a&#241;os si no se detectan&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">g&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se reincorporar&#225;n al programa poblacional de cribado de CCR si en 2 colonoscopias consecutivas no se detectan lesiones que requieran vigilancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">h&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se finalizar&#225; la vigilancia endosc&#243;pica si el paciente tiene 80 a&#241;os &#40;o 75 a&#241;os con comorbilidad asociada&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Discusi&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso presenta importantes novedades respecto a la edici&#243;n previa de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de 2009&#46; En primer lugar&#44; establece situaciones que requieren y que no requieren vigilancia endosc&#243;pica y elimina la necesidad de realizar seguimiento en individuos que no presentan un riesgo especial de c&#225;ncer de colon metacrono&#46; Estos individuos suponen una proporci&#243;n elevada de pacientes a los que actualmente todav&#237;a se indica vigilancia pospolipectom&#237;a&#44; y para estos se establece un comportamiento igual al que se adoptar&#237;a si la colonoscopia hubiese resultado normal&#44; puesto que su riesgo es similar al de aquellos individuos con colonoscopia normal&#46; En segundo lugar&#44; se establecen recomendaciones de vigilancia endosc&#243;pica en individuos con p&#243;lipos serrados&#44; determinando&#44; con base en las escasas evidencias disponibles&#44; qu&#233; pacientes a los que se les extirpan p&#243;lipos serrados deben ser vigilados&#46; Finalmente&#44; a diferencia de la edici&#243;n anterior&#44; se dan recomendaciones de vigilancia endosc&#243;pica en individuos intervenidos por c&#225;ncer colorrectal&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones tambi&#233;n suponen un avance sobre la gu&#237;a europea de calidad en el cribado del CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que son las recomendaciones actualmente aceptadas y aplicadas por la mayor&#237;a de los programas de cribado del CCR en nuestro pa&#237;s&#46; Los principales avances son&#44; por un lado&#44; la eliminaci&#243;n de la divisi&#243;n entre grupo de riesgo medio y grupo de riesgo alto&#44; lo que supone la supresi&#243;n de una proporci&#243;n considerable de colonoscopias de vigilancia precoz&#46; Esta recomendaci&#243;n carece de demasiadas evidencias a su favor y resultados recientes&#44; algunos generados en nuestro pa&#237;s&#44; parecen desaconsejarla&#46; Por otra parte&#44; se dan recomendaciones claras sobre la ausencia de necesidad de seguimiento en el grupo de riesgo bajo&#44; para el que la gu&#237;a europea manten&#237;a cierta ambig&#252;edad&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es importante mencionar que este documento nace del consenso de las principales sociedades cient&#237;ficas involucradas en el manejo de estos pacientes&#44; como son el campo de la gastroenterolog&#237;a y la endoscopia digestiva&#44; la atenci&#243;n primaria y la salud p&#250;blica con los programas de cribado del CCR&#46; En estas recomendaciones se actualizan las evidencias disponibles en el momento actual y se espera ofrecer racionalidad en una de las principales indicaciones de la colonoscopia en nuestro medio&#46; Es necesario generar nuevas evidencias que racionalicen el empleo de un recurso tan valioso como la endoscopia en esta indicaci&#243;n&#44; en especial en el conocimiento de cu&#225;les son los intervalos de vigilancia endosc&#243;pica m&#225;s adecuados en las diferentes situaciones&#44; cu&#225;les son las situaciones de riesgo real tras la extirpaci&#243;n de p&#243;lipos de colon&#44; as&#237; como en el potencial uso de marcadores moleculares que puedan ir m&#225;s all&#225; del tama&#241;o y el n&#250;mero en la estratificaci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer tras la resecci&#243;n de neoplasias col&#243;nicas&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la limpieza col&#243;nica adecuada seg&#250;n una escala validada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Informe de la colonoscopia que incluya</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero total de p&#243;lipos&#44; de p&#243;lipos extirpados y de p&#243;lipos recuperados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tama&#241;o de cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizaci&#243;n de cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morfolog&#237;a de cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;todo de extirpaci&#243;n de cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n de la integridad de la resecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si la resecci&#243;n es en bloque o fragmentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Informe de anatom&#237;a patol&#243;gica que incluya</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero total de adenomas y de p&#243;lipos serrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La presencia de componente velloso en cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El grado de displasia de cada p&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adenoma con componente velloso o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o con DAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#243;lipo serrado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin displasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#243;lipo serrado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o con displasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Pacientes que no requieren vigilancia endosc&#243;pica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una o 2 lesiones adenomatosas tubulares con DBG y tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lesiones serradas sin displasia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <span class="elsevierStyleItalic">&#40;incluye cualquier n&#250;mero de p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos en recto-sigma</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Pacientes que requieren vigilancia endosc&#243;pica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tres o m&#225;s lesiones adenomatosas tubulares con DBG y tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Al menos una lesi&#243;n adenomatosa con componente velloso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#44; DAG o tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Al menos una lesi&#243;n serrada con displasia o tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Extirpaci&#243;n en bloque</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grado de diferenciaci&#243;n&#58; bueno&#47;moderado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ausencia de invasi&#243;n linf&#225;tica o vascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Distancia al margen de resecci&#243;n a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm del carcinoma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ausencia de</span> budding <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nidos tumorales&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grado de infiltraci&#243;n de la submucosa</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En <span class="elsevierStyleItalic">p&#243;lipos planos y s&#233;siles</span>&#44; infiltraci&#243;n de la submucosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En <span class="elsevierStyleItalic">p&#243;lipos pediculados</span>&#44; clasificaci&#243;n de Haggitt 1 o 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> o con infiltraci&#243;n de la submucosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antes de realizar recomendaciones de vigilancia debe comprobarse que la colonoscopia basal se ha realizado en condiciones de alta calidad&#58; exploraci&#243;n completa con inspecci&#243;n cuidadosa de la mucosa&#44; limpieza col&#243;nica adecuada y extirpaci&#243;n completa de los p&#243;lipos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">1-2 lesiones adenomatosas tubulares con DBG y un tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</span> no requieren vigilancia endosc&#243;pica&#46; Se les debe reincorporar al programa de cribado poblacional&#44; preferentemente a los 10 a&#241;os&#44; o indicar una colonoscopia a los 10 a&#241;os en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia moderada&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">lesiones serradas sin displasia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</span> no requieren vigilancia endosc&#243;pica&#44; independientemente del n&#250;mero de lesiones&#46; Se les debe reincorporar al programa de cribado poblacional&#44; preferentemente a los 10 a&#241;os&#44; o indicar una colonoscopia a los 10 a&#241;os en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con p&#243;lipos hiperpl&#225;sicos en recto-sigma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no requieren vigilancia endosc&#243;pica&#46; A los 10 a&#241;os&#44; se les debe reincorporar al programa de cribado poblacional o indicar una colonoscopia en dicho intervalo en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">3 o m&#225;s lesiones</span> a<span class="elsevierStyleItalic">denomatosas tubulares con DBG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</span> o al menos una lesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">adenomatosa vellosa&#44; con DAG o tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</span> deben realizar la primera vigilancia endosc&#243;pica a los 3 a&#241;os&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia moderada&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con al menos una lesi&#243;n neopl&#225;sica <span class="elsevierStyleItalic">serrada con displasia o tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</span> deben realizar la primera vigilancia endosc&#243;pica a los 3 a&#241;os&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con 5 o m&#225;s adenomas o alg&#250;n adenoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que constituyen el grupo de alto riesgo de la gu&#237;a europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en el momento actual no hay evidencias ni a favor ni en contra de acortar el intervalo de seguimiento a un a&#241;o&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuando la resecci&#243;n es incompleta se debe repetir la colonoscopia hasta conseguir el objetivo de dejar el colon completamente explorado y libre de lesiones neopl&#225;sicas&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En las lesiones s&#233;siles o planas de gran tama&#241;o &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y resecadas de forma fragmentada se debe realizar una revisi&#243;n endosc&#243;pica de la cicatriz en un plazo de 6 meses desde la colonoscopia basal&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia alta&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En las lesiones s&#233;siles o planas de gran tama&#241;o &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y resecadas de forma fragmentada se debe realizar una primera vigilancia endosc&#243;pica al a&#241;o de confirmar la resecci&#243;n completa&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia alta&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda la recuperaci&#243;n de todas las lesiones resecadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm resecadas y no recuperadas se considerar&#225;n como avanzadas y las lesiones de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; como no avanzadas&#46; No se tendr&#225;n en consideraci&#243;n las lesiones resecadas no recuperadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el recto-sigma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para establecer la recomendaci&#243;n de vigilancia&#44; las lesiones avanzadas y no avanzadas no recuperadas se sumar&#225;n a las recuperadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras la resecci&#243;n de lesiones con sospecha de c&#225;ncer invasivo o con dificultad para la localizaci&#243;n posterior se debe realizar tatuaje de la lesi&#243;n&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los individuos con riesgo elevado de CCR &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 adenomas&#59; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 p&#243;lipos serrados proximales&#59; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 p&#243;lipos serrados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 p&#243;lipos con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de p&#243;lipos serrados o con criterios de SPS&#41; requieren un estudio individualizado y han de derivarse a una CAR espec&#237;fica o a una consulta especializada de gastroenterolog&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes con lesiones avanzadas en la colonoscopia de vigilancia se debe realizar el siguiente control endosc&#243;pico a los 3 a&#241;os&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia moderada&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes sin lesiones avanzadas en la colonoscopia de vigilancia se debe realizar el siguiente control endosc&#243;pico a los 5 a&#241;os&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras 2 colonoscopias de vigilancia sin lesiones colorrectales avanzadas&#44; se debe reincorporar a los pacientes a los programas poblacionales de cribado de CCR o indicar una colonoscopia en 10 a&#241;os en caso de que no haya programa poblacional de cribado de CCR&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se aconseja integrar las estrategias de vigilancia dentro de los programas de cribado poblacional de CCR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes a los que se les han extirpado p&#243;lipos del colon y que consultan por s&#237;ntomas requieren ser evaluados cuidadosamente en el contexto cl&#237;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se debe finalizar la vigilancia endosc&#243;pica para el CCR en adultos de m&#225;s de 75&#160;a&#241;os&#160;o excepcionalmente a los 80 a&#241;os en pacientes seleccionados sin comorbilidades&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Los pacientes con adenocarcinoma sobre p&#243;lipo con invasi&#243;n de la submucosa &#40;pT1&#41; no requieren resecci&#243;n quir&#250;rgica si se cumplen todos los criterios de buen pron&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si la colonoscopia basal ha sido incompleta&#44; se recomienda realizar una colonoscopia preoperatoria o postoperatoria completa en un plazo de 3-6 meses tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Si la colonograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada est&#225; disponible&#44; se recomienda su realizaci&#243;n antes de la intervenci&#243;n&#46;<br>Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda realizar la primera colonoscopia de vigilancia al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; 3 a&#241;os despu&#233;s de esta primera revisi&#243;n y posteriormente cada 5 a&#241;os si las colonoscopias son normales o con lesiones no avanzadas&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En el caso de detecci&#243;n de lesiones colorrectales metacronas se seguir&#225;n las mismas recomendaciones de vigilancia pospolipectom&#237;a expuestas anteriormente&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes con c&#225;ncer de recto sin escisi&#243;n total del mesorrecto se recomienda vigilancia los 2 primeros a&#241;os tras la resecci&#243;n&#44; sin evidencias a favor de una estrategia en concreto&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia baja&#44; nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2018.11.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	2349	264	2613
2024 Septiembre	1914	200	2114
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2024 Junio	1915	165	2080
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2023 Noviembre	1931	244	2175
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2019 Diciembre	5	4	9
2019 Noviembre	11	19	30
2019 Octubre	61	22	83
2019 Septiembre	33	4	37
2019 Agosto	45	14	59
2019 Julio	9	9	18
2019 Junio	31	16	47
2019 Mayo	28	37	65
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2019 Marzo	589	331	920
2019 Febrero	0	30	30
2019 Enero	2	121	123

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