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Original
Efecto de la demora atribuible al sistema sanitario en el pronóstico del cáncer colorrectal
The effect of diagnostic delay attributable to the healthcare system on the prognosis of colorectal cancer
Jesús Daniel Fernández-de Castroa,
Autor para correspondencia
Jesus.Daniel.Fernandez.de.Castro@sergas.es

Autor para correspondencia.
, Franco Baiocchi Uretaa, Raquel Fernández Gonzálezb, Noel Pin Vieitoa, Joaquín Cubiella Fernándeza,c
a Servicio de Aparato Dixestivo, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
b Servicio de Medicina Interna, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
c Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Ourense, España
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2008
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El proceso diagn&#243;stico en los pacientes sintom&#225;ticos es complejo&#46; Est&#225; determinado principalmente por la alta prevalencia de s&#237;ntomas digestivos en la poblaci&#243;n general&#44; habitualmente relacionados con patolog&#237;a benigna y el elevado n&#250;mero de recursos sanitarios implicados en la evaluaci&#243;n de estos pacientes&#46; El tiempo total que ocupa este proceso se denomina demora diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;14</span></a> han buscado las causas del retraso diagn&#243;stico en sus diferentes etapas&#46; Sin embargo&#44; los datos que relacionan la demora diagn&#243;stica y&#47;o terap&#233;utica con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> o el estadio tumoral al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> no son concluyentes e incluso contradictorios&#46; As&#237;&#44; un estudio relacion&#243; la demora entre la primera consulta y el inicio de tratamiento superior a los 60 d&#237;as con un peor pron&#243;stico en los tumores rectales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un estudio prospectivo realizado en atenci&#243;n primaria determin&#243; que los pacientes con s&#237;ntomas de alarma y demoras diagn&#243;sticas inferiores a cinco semanas presentaban menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En cambio&#44; en los pacientes con s&#237;ntomas que cumpl&#237;an criterios de v&#237;a r&#225;pida del National Institute for Health and Care Excellence&#44; una demora inferior a treinta d&#237;as mejoraba el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El hecho de establecer definitivamente una relaci&#243;n pron&#243;stica con el tiempo de demora&#44; reforzar&#237;a la necesidad de optimizar los plazos diagn&#243;sticos dentro de nuestros sistemas sanitarios&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es analizar el efecto de la demora atribuible al sistema sanitario en el estadio tumoral al diagn&#243;stico y en el pron&#243;stico de una cohorte retrospectiva de pacientes con diagn&#243;stico de CCR evaluados de forma ambulatoria en nuestro &#225;mbito&#46; Adicionalmente&#44; hemos pretendido determinar qu&#233; factores se asocian con el pron&#243;stico de los pacientes diagnosticados de CCR de forma ambulatoria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n y periodo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se recogieron los datos de pacientes diagnosticados de CCR de forma ambulatoria en la Unidad de Pruebas Digestivas y derivados a la Consulta de Alto Riesgo y Oncolog&#237;a Digestiva del Hospital Universitario de Ourense entre 2009 y 2017&#46; El estudio fue evaluado y aprobado por el Comit&#233; &#201;tico del centro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os diagnosticados de CCR mediante una colonoscopia solicitada por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; o bien&#44; por una colonoscopia solicitada por el m&#233;dico especialista hospitalario tras una derivaci&#243;n desde atenci&#243;n primaria o de urgencias ante la existencia de s&#237;ntomas sugestivos de CCR&#46; La solicitud de colonoscopia en pacientes sintom&#225;ticos se basa en las indicaciones y niveles de prioridad de la colonoscopia del Servizo Galego de Sa&#250;de&#44; que han sido descritos previamente&#46; El especialista de medicina de familia ten&#237;a la posibilidad tanto de solicitar la colonoscopia directamente en base a los &#237;tems establecidos como de derivar a la consulta del especialista de aparato digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; 1&#41; la ausencia de anatom&#237;a patol&#243;gica compatible con adenocarcinoma&#59; 2&#41; la derivaci&#243;n del paciente desde un origen diferente al de la atenci&#243;n primaria&#58; programa de cribado&#44; vigilancia de p&#243;lipos&#44; diagn&#243;stico fuera del sistema sanitario p&#250;blico&#59; 3&#41; cribado oportunista o por antecedentes familiares y 4&#41; ingreso hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Demora diagn&#243;stica atribuible al sistema sanitario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la demora atribuible al sistema sanitario como el tiempo entre el primer contacto con el sistema sanitario por s&#237;ntomas y la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Para ello se recogi&#243; la fecha de primera consulta en atenci&#243;n primaria&#44; o urgencias hospitalarias y la fecha de la realizaci&#243;n de la colonoscopia en la que se confirm&#243; el diagn&#243;stico&#46; El tiempo de demora se analiz&#243; tanto como variable cuantitativa continua como cualitativa estableciendo tres periodos&#58; menor de 30 d&#237;as&#44; entre 31 y 180 d&#237;as&#44; y mayor de 180 d&#237;as&#46; En el caso de derivaci&#243;n a consultas de atenci&#243;n hospitalaria se recogi&#243; las fechas de derivaci&#243;n y de consulta&#46; Finalmente se recogi&#243; la fecha de solicitud de la colonoscopia y el nivel asistencial solicitante&#58; atenci&#243;n primaria o atenci&#243;n hospitalaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se recogieron datos relacionados con las variables demogr&#225;ficas&#44; la ubicaci&#243;n del tumor y el estadio tumoral al diagn&#243;stico utilizando el sistema TNM en su 7&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; versi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y&#44; finalmente&#44; la situaci&#243;n vital del paciente en el momento de la recogida de datos y la causa del fallecimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de los datos obtenidos&#58; las variables cuantitativas fueron representadas mediante medias y desviaciones t&#237;picas&#44; mientras que las variables cualitativas se representaron en n&#250;meros absolutos y frecuencias&#46; Para determinar si exist&#237;an relaciones estad&#237;sticamente significativas se utiliz&#243; la prueba de chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student para las variables cuantitativas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar si la demora diagn&#243;stica se asociaba con el estadio al diagn&#243;stico se realiz&#243; una regresi&#243;n log&#237;stica controlando por las variables independientes&#46; La relaci&#243;n entre las diferentes variables y la presencia de enfermedad metast&#225;sica al diagn&#243;stico se expres&#243; como odds ratio &#40;OR&#41; y su intervalo de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41;&#46; Finalmente&#44; analizamos qu&#233; variables se asociaban de forma independiente tanto con la mortalidad global como con la atribuible al CCR mediante una regresi&#243;n de riesgos proporcionales&#46; La asociaci&#243;n se expres&#243; como hazard ratio &#40;HR&#41; y el IC 95&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Descripci&#243;n de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo analizado&#44; 3&#46;862 pacientes con lesiones colorrectales fueron derivados a la Consulta de Alto Riesgo y Oncolog&#237;a Digestiva&#44; de los cuales 575 pacientes cumpl&#237;an los criterios para entrar en el estudio y se pudieron obtener todos los datos necesarios&#46; Tal como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; de los pacientes reclutados 371 &#40;64&#44;5&#37;&#41; eran hombres&#46; La edad media de nuestra muestra fue de 71&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5 a&#241;os&#46; La demora diagn&#243;stica atribuible al sistema sanitario fue de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>153 d&#237;as&#46; En 145 pacientes &#40;25&#44;2&#37;&#41; la demora fue inferior al mes&#44; en 326 &#40;56&#44;7&#37;&#41; se situ&#243; entre uno y seis meses y en 104 &#40;18&#44;1&#37;&#41; la demora diagn&#243;stica super&#243; los 180 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 45&#44;8&#37; de las colonoscopias fueron solicitadas directamente por atenci&#243;n primaria&#46; La ubicaci&#243;n del tumor fue rectal en 238 pacientes&#44; de sigma y colon descendente en 201&#59; y de colon transverso y ciego en 136 pacientes&#46; La frecuencia de estadios al diagn&#243;stico fue&#58; estadio I 15&#37;&#44; estadio II 24&#44;6&#37;&#44; estadio III 43&#44;5&#37; y estadio IV 16&#44;7&#37;&#46; La media de seguimiento fue de 30&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 meses&#46; Durante dicho periodo&#44; el 21&#37; &#40;121&#41; de los pacientes fallecieron&#46; En el 79&#44;3&#37; de los mismos&#44; la muerte se atribuy&#243; al CCR&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables relacionadas con la demora diagn&#243;stica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; se muestran las caracter&#237;sticas de los pacientes en funci&#243;n de qui&#233;n solicitaba la colonoscopia&#46; El tiempo de demora diagn&#243;stica no se relacion&#243; con el sexo&#44; la ubicaci&#243;n del tumor o el estadio al diagn&#243;stico&#44; aunque s&#237; con el nivel solicitante de la colonoscopia&#46; La demora en los pacientes con colonoscopias solicitadas desde atenci&#243;n primaria fue de 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133 d&#237;as&#46; En los pacientes en los que la colonoscopia fue solicitada desde atenci&#243;n hospitalaria la demora diagn&#243;stica total fue de 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166 d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En estos pacientes&#44; el tiempo de demora de la primera consulta con atenci&#243;n hospitalaria fue de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>129 d&#237;as&#44; y la demora en la realizaci&#243;n de la colonoscopia de 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Variables relacionadas con el pron&#243;stico del CCR</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis del efecto de la demora sobre el estadio al diagn&#243;stico&#44; no encontramos diferencias estad&#237;sticas en la proporci&#243;n de tumores en estadio IV entre los pacientes diagnosticados con demoras menores a un mes &#40;20&#37;&#41;&#44; entre uno y seis meses &#40;16&#44;3&#37;&#41; y m&#225;s de seis meses &#40;13&#44;5&#37;&#41;&#46; Tampoco el tiempo total de demora diagn&#243;stica demostr&#243; asociaci&#243;n con el estadio tumoral avanzado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los resultados de la regresi&#243;n log&#237;stica para determinar si alguna de las variables basales se relacionaba con un estadio tumoral avanzado &#40;TNM IV&#41; al diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; no detectamos ninguna relaci&#243;n con ninguna de las variables independientes&#58; sexo&#44; edad&#44; ubicaci&#243;n del tumor o solicitud de colonoscopia desde atenci&#243;n primaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Variables relacionadas con la mortalidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se expone la relaci&#243;n entre las variables independientes y la mortalidad global&#46; Se identificaron tres variables que se asociaron de forma independiente con el riesgo de mortalidad global&#58; la edad &#40;HR 1&#44;04&#59; IC 95&#37; 1&#44;03-1&#44;06&#41;&#44; el estadio tumoral IV &#40;HR 11&#44;02&#59; IC 95&#37; 5&#44;41-22&#44;46&#41; y&#44; finalmente&#44; la solicitud de la colonoscopia desde atenci&#243;n primaria &#40;HR 0&#44;57&#44; IC 95&#37; 0&#44;39-0&#44;86&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; analizamos espec&#237;ficamente qu&#233; variables se asociaban con la mortalidad atribuible a CCR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En este an&#225;lisis se confirman las tres variables relacionadas con la mortalidad global como asociadas de forma independiente con la mortalidad atribuible al CCR&#58; edad &#40;HR 1&#44;04&#59; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;05&#41;&#44; CCR estadio IV al diagn&#243;stico &#40;HR 50&#44;65 IC 95&#37; 12&#44;28-209&#41; y solicitud de la colonoscopia desde atenci&#243;n primaria &#40;HR 0&#44;55&#59; IC 95&#37; 0&#44;37-0&#44;88&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resumen de los hallazgos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; no hemos encontrado una asociaci&#243;n entre la demora diagn&#243;stica atribuible al sistema sanitario con el pron&#243;stico del CCR&#46; No se ha observado esta relaci&#243;n al agrupar la demora en intervalos de tiempo ni tampoco al estudiar la demora en su totalidad&#46; Sin embargo&#44; la solicitud de la colonoscopia desde atenci&#243;n primaria se asocia a una reducci&#243;n en el riesgo de mortalidad en nuestros pacientes&#44; respecto a las solicitadas por atenci&#243;n hospitalaria&#46; Esta asociaci&#243;n no parece relacionarse con el estadio al diagn&#243;stico&#44; pues no se hallaron estas diferencias entre los niveles solicitantes&#46; Las otras variables que alcanzan significaci&#243;n estad&#237;stica como factores de riesgo de mortalidad son la edad y el estadio IV al diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Similitudes y diferencias con otros estudios</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio a nivel poblacional en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se describi&#243;&#44; en 4&#46;115 pacientes sintom&#225;ticos &#40;con presentaci&#243;n no urgente&#41;&#44; una demora diagn&#243;stica de 84 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico de 39-223 d&#237;as&#41;&#46; En esta muestra de pacientes el estadio IV al diagn&#243;stico fue de un 22&#37;&#46; Estas cifras son similares a las de nuestro estudio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de relaci&#243;n pron&#243;stica entre la demora en el diagn&#243;stico y el estadio de presentaci&#243;n del CCR son hallazgos consistentes con recientes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en los que pacientes con menores demoras diagn&#243;sticas tienden a presentar estadios m&#225;s avanzados al diagn&#243;stico y&#44; por tanto&#44; menor supervivencia&#46; Estos hallazgos apoyar&#237;an la hip&#243;tesis de que la etapa sintom&#225;tica del CCR es de corta duraci&#243;n en relaci&#243;n a la historia natural de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; sin embargo&#44; ser&#225; dif&#237;cil llegar a conocer al detalle la velocidad de desarrollo tumoral&#44; y m&#225;s teniendo en cuenta las posibles diferencias entre las diferentes v&#237;as oncog&#233;nicas&#46; En nuestro estudio&#44; la ubicaci&#243;n rectal del tumor no condicion&#243; una menor demora diagn&#243;stica&#44; como s&#237; result&#243; en otros estudios de similar tama&#241;o muestral&#44; como el de Korsgaard et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> del 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen diferencias metodol&#243;gicas&#44; como la utilizaci&#243;n de m&#233;todos de estadificaci&#243;n diferentes&#44; o la definici&#243;n de demora diagn&#243;stica&#44; considerando esta hasta el inicio del tratamiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n en el pron&#243;stico del CCR de la edad del paciente y el estadio al diagn&#243;stico ya era conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se hab&#237;a relacionado hasta ahora con la solicitud de colonoscopia por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; Conviene tener en cuenta que la b&#250;squeda de esta relaci&#243;n no era un objetivo de nuestro estudio&#44; por lo que ser&#237;an precisos otros estudios que la confirmaran&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Fortalezas y debilidades</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hemos encontrado relaci&#243;n entre la demora diagn&#243;stica y el estadio IV al diagn&#243;stico&#44; no podemos excluir que esta ausencia de relaci&#243;n estad&#237;stica est&#233; en relaci&#243;n con una falta de potencia estad&#237;stica&#46; Sin embargo&#44; en los datos analizados&#44; el porcentaje de pacientes con estadio metast&#225;sico al diagn&#243;stico fue superior entre los pacientes con demoras inferiores al mes&#46; As&#237;&#44; una de las posibles razones para no detectar una relaci&#243;n entre la demora y el estadio podr&#237;a ser la presentaci&#243;n cl&#237;nica de los estadios avanzados con s&#237;ntomas de alarma&#46; Estos s&#237;ntomas influir&#237;an en la solicitud directa de la colonoscopia&#44; disminuyendo as&#237; la demora en estadios avanzados&#59; a diferencia de los pacientes con s&#237;ntomas leves o intermitentes&#44; que son sometidos con m&#225;s frecuencia a controles anal&#237;ticos o estudios preliminares&#46; Sin embargo&#44; la exclusi&#243;n de los pacientes que ingresaron durante el proceso diagn&#243;stico&#44; permitir&#237;a controlar en gran medida este sesgo&#44; excluyendo a los pacientes con s&#237;ntomas m&#225;s graves&#46; De igual manera&#44; los pacientes con presentaciones urgentes&#44; oclusivas o suboclusivas&#44; y por tanto con demoras m&#237;nimas en estadios avanzados&#44; fueron excluidos de nuestro estudio&#46; Finalmente&#44; al ser un estudio retrospectivo&#44; no pudimos recoger los s&#237;ntomas con los que se iniciaba el proceso diagn&#243;stico&#44; ni la comorbilidad del paciente&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Implicaciones para m&#233;dicos y gestores</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud individual de los pacientes frente a sus s&#237;ntomas&#44; y la b&#250;squeda de valoraci&#243;n m&#233;dica&#44; son importantes factores a considerar para reducir la demora diagn&#243;stica global&#46; En nuestro estudio no se recogi&#243; la fecha del comienzo de los s&#237;ntomas&#44; pues &#250;nicamente se pretend&#237;a estudiar la demora debido al sistema sanitario&#46; Aunque el tiempo de demora en relaci&#243;n al paciente es de gran variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; no ha demostrado tampoco influir en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se han establecido los s&#237;ntomas&#44; la influencia pron&#243;stica demostrada por los tiempos de demora es d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto se refleja en nuestro estudio en una distribuci&#243;n similar de estadios en cada periodo de demora&#46; El efecto de criterios de derivaci&#243;n r&#225;pida en pacientes con alta sospecha de CCR sobre el pron&#243;stico es controvertido&#46; Estas v&#237;as han demostrado asociar ciertos s&#237;ntomas y signos de alarma con la existencia de un tumor&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la demora en el diagn&#243;stico parece afectar a la supervivencia&#44; especialmente en demoras superiores a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestro estudio no se diferenci&#243; a los pacientes por la prioridad de la colonoscopia&#44; ante la dificultad de obtener esos datos en nuestra muestra&#46; Por todo ello&#44; los s&#237;ntomas no parecen ayudar en el objetivo de mejorar el pron&#243;stico en los pacientes con CCR&#44; por lo que cobra mayor importancia la detecci&#243;n del CCR en periodos presintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se evidencia una clara disminuci&#243;n de los tiempos de demora diagn&#243;stica cuando la colonoscopia es solicitada por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; principalmente al no presentar tiempos de demora intermedios en la derivaci&#243;n al especialista hospitalario&#46; No obstante&#44; m&#225;s de la mitad de las colonoscopias en nuestro estudio fueron solicitadas desde atenci&#243;n hospitalaria tras la derivaci&#243;n del paciente desde atenci&#243;n primaria&#46; La asociaci&#243;n detectada entre el pron&#243;stico y la solicitud de la colonoscopia desde atenci&#243;n primaria no est&#225; relacionada ni con la demora ni con el estadio al diagn&#243;stico&#46; Probablemente esta asociaci&#243;n puede estar en relaci&#243;n con criterios de calidad asistenciales globales&#46; El uso de los protocolos de solicitud de pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> por parte de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria indicar&#237;a una mejor calidad en los cuidados globales de los pacientes atendidos por dichos m&#233;dicos&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio no ha detectado una relaci&#243;n entre la demora atribuible al sistema sanitario y el estadio metast&#225;sico al diagn&#243;stico o la supervivencia de los pacientes con diagn&#243;stico de CCR&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que hemos detectado una reducci&#243;n de la demora atribuible al sistema sanitario y una mayor supervivencia en los pacientes en los que la solicitud de la colonoscopia se realiz&#243; directamente desde atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>575</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">371 &#40;64&#44;5&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Demora atribuible al Sistema Sanitario &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>153</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">264 &#40;45&#44;8&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">238 &#40;41&#44;4&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">201 &#40;35&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">136 &#40;23&#44;6&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II 24&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IV 16&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo medio de seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">121 &#40;21&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mortalidad atribuible al CCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Petici&#243;n de colonoscopia por Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Petici&#243;n de colonoscopia por Atenci&#243;n Hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">264 &#40;45&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">311 &#40;54&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo var&#243;n &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">169 &#40;64&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">202 &#40;65&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demora &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ubicaci&#243;n c&#46; rectal &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 &#40;41&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128 &#40;41&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ubicaci&#243;n c&#46; distal &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91 &#40;34&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 &#40;35&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ubicaci&#243;n c&#46; proximal &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;23&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73 &#40;23&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TNM I &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;14&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TNM II &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;26&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;22&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TNM III &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">113 &#40;42&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">137 &#40;44&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TNM IV &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54 &#40;17&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallecimientos &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38 &#40;14&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallecimientos por CCR &#40;N&#46;&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;21&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio IV &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;13&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;18&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;39 &#40;0&#44;86-2&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;98 &#40;0&#44;96-1&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de demora total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;0 &#40;0&#44;99-1&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de demora</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;16&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;59 &#40;0&#44;78-3&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;13&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;16 &#40;0&#44;61-2&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ubicaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colon proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colon distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;17&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;35 &#40;0&#44;74-2&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44 &#40;18&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;32 &#40;0&#44;71-2&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Petici&#243;n de colonoscopia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atenci&#243;n Hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54 &#40;17&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;18 &#40;0&#44;75-1&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;83 &#40;0&#44;54-1&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;04 &#40;1&#44;03-1&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;04 &#40;1&#44;02-1&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de demora total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;001 &#40;0&#44;999-1&#44;002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;001 &#40;0&#44;999-1&#44;002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ubicaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colon distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;86 &#40;0&#44;56-1&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;02 &#40;0&#44;64-1&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colon proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;78 &#40;0&#44;47-1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;76 &#40;0&#44;52-1&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Petici&#243;n de colonoscopia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atenci&#243;n Hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57 &#40;0&#44;39-0&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55 &#40;0&#44;37-0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio al diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7 &#40;0&#44;30-1&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;65 &#40;0&#44;33-8&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;78 &#40;0&#44;85-3&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;06 &#40;1&#44;44-25&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;02 &#40;5&#44;41-22&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;65 &#40;12&#44;28-209&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.gastrohep.2019.03.012
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 21 5 26
2024 Septiembre 29 7 36
2024 Agosto 28 4 32
2024 Julio 17 3 20
2024 Junio 19 5 24
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