Eliminación de la hepatitis C. Documento de posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

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Estudios recientes efectuados en España durante los últimos 3años estiman que la seroprevalencia de anti-virus de la hepatitisC (VHC) oscila entre el 0,8 y el 1,2% de la población adulta, mientras que entre el 0,2 y el 0,4% muestran una infección activa por el VHC y, por lo tanto, están en riesgo de desarrollar a medio-largo plazo una cirrosis hepática y las complicaciones asociadas a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">3-6</a>. Una parte importante de estos sujetos ya han sido diagnosticados y tratados, aunque existe un número relativamente elevado de pacientes que desconocen que tienen una hepatitisC, sobre todo en pacientes mayores de 50años, como nos muestra el estudio de seroprevalencia del Ministerio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">7</a>. En resumen, los resultados definitivos de la encuesta efectuada por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">7</a>, en una muestra de 9.103 de sujetos de población general, es el siguiente: 9.002 fueron negativas y se detectaron 66 muestras anti-VHC positivas 0,69%). De estas, en 17 se detectó ARN del VHC 0,17%. No se encontró ningún caso confirmado de hepatitisC en menores de 20años. De igual modo, la prevalencia de viremia fue residual en menores de 40años. La prevalencia de viremia aumentó en las cohortes de 40 a 49 (0,14%), de 50 a 59 (0,50%) y de 60 a 69 (0,34%), particularmente en hombres. Esta prevalencia, claramente más baja que la demostrada en estudios previos, probablemente sea consecuencia del enorme esfuerzo terapéutico efectuado en nuestro país durante los últimos 4años. Otro estudio muy reciente, procedente de Navarra, aporta datos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">8,9</a>.A pesar de la importante reducción del número de pacientes infectados desde el año 2015, la infección por el VHC continúa siendo una causa frecuente y evitable de cirrosis hepática y hepatocarcinoma. Y pese al marcado descenso del VHC como causa de trasplante, se observa una estabilización en los últimos 2años, siendo la causa de cerca del 20% de los trasplantes, a expensas probablemente del desarrollo de carcinoma hepatocelular sobre cirrosis por VHC, una vez erradicado este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">10</a>. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sintonía con otras instituciones sanitarias y gobiernos, estableció en el año 2015 una estrategia global en el sector sanitario en hepatitis virales con el objetivo de conseguir su eliminación como problema de salud pública para el año 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">11</a>. Dicha estrategia define la eliminación como una reducción del 80% en las nuevas infecciones por VHC y una reducción del 65% en la mortalidad por VHC. Como resultado de este compromiso global, diferentes gobiernos han puesto en marcha planes de acción específicos contra la hepatitisC. En el caso particular de España, el Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la HepatitisC en el Sistema Nacional de Salud (PEAHC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">12</a> estableció cuatro líneas de acción: cuantificar la magnitud de la hepatitisC; definir el acceso al tratamiento con agentes antivirales directos (AAD); establecer mecanismos de coordinación para implantar la estrategia, y fomentar el avance en el conocimiento de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitisC en el Sistema Nacional de Salud (SNS) mediante actuaciones en I+D+i. Desde su inicio en abril de 2015 hasta mayo del 2019, en España se han tratado con AAD más de 130.000 pacientes con hepatitisC, lo que representa la práctica totalidad de los pacientes diagnosticados y en seguimiento. A estos pacientes se deben sumar los miles de enfermos tratados con regímenes basados en interferón en las últimas dos décadas, lo que probablemente supone cerca de 150.000 pacientes curados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">3</a>. Este plan, pionero a nivel mundial, ha permitido poner a España en el foco de los países que más han avanzado para conseguir los objetivos marcados por la OMS para la eliminación de la hepatitisC en el año 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">13</a>. Pero pese a esos excelentes datos, se estima que en el ámbito de la población general que acude a la atención primaria hay todavía 76.500 personas virémicas. Por otro lado, en España la tasa de diagnóstico de esta enfermedad no es todavía satisfactoria y el número de sujetos adultos que desconocen que están infectados por el VHC se estima en alrededor de 22.500, a los que habría que sumar también todos los pacientes que, pese a estar diagnosticados, no se están tratando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">7</a>. Esta inadecuada tasa de diagnóstico puede deberse a que existe un número no determinado de pacientes que no acuden al sistema sanitario por pertenecer a grupos sociales vulnerables y en riesgo de exclusión, como lo son los sujetos condenados a penas privativas y no privativas de libertad (ya en exclusión antes de su entrada en prisión) o las personas que consumen drogas (PQCD), y las que tienen dificultades de acceso (inmigrantes). En otras ocasiones se trata de sujetos con temor a la estigmatización social que escapan voluntariamente del sistema. Finalmente, existen personas que desconocen los factores de riesgo y, por lo tanto, la posibilidad de estar infectadas; suelen pertenecer a cohortes de edad en las que se ha demostrado que la prevalencia de infección activa es superior a la media. Estos sujetos pueden transmitir la infección mediante prácticas de riesgo, y un porcentaje variable pueden desarrollar fibrosis hepática avanzada, cirrosis y finalmente hepatocarcinoma. La identificación de estos sujetos y su tratamiento es una buena inversión de salud, tal como demuestran diversos estudios realizados por miembros de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), aunque los estudios se han efectuado con prevalencias superiores a las actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">14-16</a>.En cuanto a promover el diagnóstico precoz en poblaciones prioritarias definidas por la pertenencia del individuo a una población vulnerable, la recomendación actual es hacer cribado en estos grupos. Varios estudios recientes han demostrado que el cribado poblacional asociado a tratamiento es coste-efectivo en diferentes franjas de edad y en la población adulta general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">4,17,18</a>. Por este y por otros motivos, tanto la AEEH como otras sociedades científicas, como la Sociedad Española de Patología Digestiva, así como la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE), abogan por la realización de planes para establecer estrategias de cribado y programas de microeliminación de la hepatitisC, que básicamente consisten en segmentar y dividir la estrategia global de eliminación focalizándola en distintos programas dirigidos a focos primarios de la infección.Por último, el tratamiento está indicado en todos los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">19-22</a>. Conocemos con detalle la historia natural de la enfermedad y sabemos que un tratamiento adecuado evita la progresión a estadios avanzados e impide la transmisión de la infección. El tratamiento consigue un beneficio individual sobre la propia enfermedad hepática, disminuye la mortalidad de cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">23</a>, mejora la calidad de vida y evita el desarrollo de manifestaciones extrahepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">24,25</a>; en los casos con fibrosis avanzada previene las complicaciones de la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">20</a>, y en pacientes en lista de espera de trasplante hepático incluso puede suponer evitar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">26</a>. Además, produce diferentes beneficios colectivos, como la reducción de nuevas infecciones o el incremento de la facilidad en el acceso al trasplante hepático de otros pacientes.Por estos motivos, la AEEH estima que ha llegado el momento de efectuar un plan global para facilitar la eliminación de la hepatitisC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Este plan pretende ser un marco en el que tengan cabida todas las iniciativas potencialmente útiles para dicha eliminación. Se sustenta en los siguientes principios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Participación de un amplio grupo de profesionales que asegure la multidisciplinariedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Basado en la mejor evidencia científica disponible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Búsqueda de la equidad en todas las medidas propuestas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Inclusivo, pues incorpora todas las medidas locales, regionales, nacionales e internacionales que han demostrado utilidad para eliminar el VHC y a todos los elementos de la cadena asistencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–La búsqueda de todas las herramientas que conduzcan a nuestro objetivo final: la eliminación de la hepatitisC como problema de salud pública en nuestro país.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Plan universal y ejecutable por nuestras administraciones sanitarias.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La AEEH está firmemente convencida de que la eliminación de la hepatitisC en España es posible. Pero para conseguir esta eliminación es imprescindible la puesta en marcha de las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Cribado de la hepatitisC, con la edad como factor de riesgo de infección por el VHC. Los resultados de los estudios económicos que evalúan la coste-efectividad del cribado recomiendan efectuarlo en la población de 20 a 79años de edad. No obstante, y dado que la mayoría de los casos no diagnosticados se concentran en el segmento de 40-70años, la AEEH recomienda la determinación de anticuerpos frente al VHC al menos una vez en la vida en este segmento de edad. Cada sistema de salud deberá ajustar la estrategia de cribado a su información epidemiológica local.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Continuar la búsqueda activa del VHC en la población con factores de riesgo tanto a nivel hospitalario como de atención primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Programas enfocados a la microeliminación de forma simultánea al anterior, mediante la búsqueda activa del VHC en poblaciones vulnerables en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden estas personas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Diagnóstico en un solo paso en todos los laboratorios de microbiología y/o de análisis clínicos del SNS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Adaptación de las técnicas de diagnóstico a la población diana, incluyendo medios de diagnóstico que faciliten el acceso a un diagnóstico y tratamiento para los colectivos vulnerables en riesgo de exclusión social y que habitualmente no contacta con los dispositivos asistenciales convencionales (atención primaria y/o hospitalaria). Entre estas, usar viremia en el punto de atención al paciente cuando la prevalencia de viremia en el grupo a cribar sea elevada, así como una adecuada vinculación a los procesos asistenciales del SNS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Vinculación del diagnóstico al tratamiento. Acceso equitativo y universal al cribado y a un tratamiento antiviral curativo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Ampliar la cobertura en centros de reducción de daños (para personas que consumen drogas por vía parenteral).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Mejorar la continuidad asistencial en el proceso del abordaje global de la atención a los pacientes con hepatitisC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Dispensación delegada cuando ello facilite el acceso al tratamiento en los pacientes diagnosticados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–Desarrollo y utilización de indicadores de eliminación del VHC a nivel del SNS.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Estricta vigilancia epidemiológica que permita el diagnóstico de las reinfecciones, origen actual de la mayor parte de los casos incidentes, y que permita identificar correctamente los casos incidentes (agudos) de los casos crónicos (prevalentes), como recomienda el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Incremento del conocimiento de la enfermedad por parte de profesionales de la salud y de la población general.</li></ul>El seguimiento de estas recomendaciones permitirá la identificación y el posterior tratamiento de los casos no diagnosticados en nuestro país, el diagnóstico de las reinfecciones, evitará el desarrollo de enfermedades hepáticas avanzadas relacionadas con la hepatitisC y, en suma, contribuirá de forma decidida a la eliminación de esta enfermedad a corto plazo entre nuestros conciudadanos.Cribado del VHCLa edad como factor de riesgo de infección por el VHCEl cribado de una enfermedad determinada es un «servicio» de salud pública en el que los miembros de una población definida son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a los individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio —causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento— para reducir el riesgo de la enfermedad en estudio o de sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">25,26</a>. La infección por el VHC cumple con todos los criterios exigibles de un programa de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">27,28</a>, de acuerdo con los criterios elaborados por nuestro Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">29</a> hace aproximadamente una década y que dividiremos en tres categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">1.Características de la hepatitisC que sustentan considerar a la edad como factor de riesgo de infección por el VHC:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–La enfermedad está bien definida y se conoce su historia natural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–El diagnóstico de la infección tiene unos criterios claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">30</a>. La determinación de anti-VHC es simple, segura, rápida, fácil de realizar, con alta sensibilidad, alta especificidad, alto valor predictivo positivo, bien aceptada por los profesionales y pacientes y con una excelente relación coste-efectividad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–El tratamiento es extremadamente eficaz.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Las evidencias que indican que un diagnóstico y un tratamiento precoces mejoran la evolución de la enfermedad son abrumadoras: previenen la evolución a cirrosis, reducen la transmisión y prácticamente anulan la incidencia de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">31-33</a>. Incluso un diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en fases tardías disminuyen la mortalidad hepática, la mortalidad global, la necesidad de trasplante y la incidencia de hepatocarcinoma (European Association for Study of the Liver [EASL], American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]). Además, evita o mejora las manifestaciones extrahepáticas relacionadas con la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">34,35</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">–Es un problema de salud pública importante, como lo demuestran su notable impacto en términos de incidencia, morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">36</a> y los modelos predictivos de carga de la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–Se ha demostrado reiteradamente la relación coste-eficacia del cribado en población adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">37,38</a>, aunque es cierto que se han efectuado teniendo en cuenta prevalencias superiores a las actuales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–Es muy poco probable el desarrollo de una vacuna frente al VHC, al menos a medio plazo.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">2.Características de nuestro sistema sanitario que hacen posible llevar a cabo un programa de diagnóstico en función de la edad de la población a cribar:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–Atención sanitaria a todos los ciudadanos con carácter universal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Informatización de la historia clínica y desarrollo de los sistemas de información clínica y de los registros administrativos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">–No existe una alternativa al diagnóstico en población asintomática y sin claras conductas de riesgo, que no sea el cribado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">–Existencia de circuitos asistenciales adecuados que permiten un diagnóstico, un tratamiento y un seguimiento estandarizados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">–Es una oportunidad de salud para colectivos vulnerables con escaso acceso al sistema sanitario. El cribado del VHC mejora el acceso al diagnóstico de sujetos infectados por el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros agentes infecciosos, mejora de forma directa la salud del individuo objetivo del programa e, indirectamente, de los sujetos que pudieran ser infectados por los primeros. Esta situación se produce de forma particular en algunos colectivos vulnerables, como las PQCD, los internos en centros penitenciarios, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las personas sin hogar, inmigrantes y las personas con enfermedades psiquiátricas graves. No obstante, estos grupos no son homogéneos y, especialmente en los HSH, el riesgo está vinculado al consumo de drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">39</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">–Dada la extraordinaria facilidad, sencillez y coste de la determinación de anticuerpos frente al VHC, la implantación completa del programa se puede hacer en un periodo no superior a los 3-5años, alcanzando la cobertura del total de la población diana en un plazo que evite la inequidad en el acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">40</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">–Es un programa factible dentro del SNS que se debe acompañar de un sistema de información de promoción de la salud.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">–El cribado como herramienta para alcanzar la eliminación solo tiene cabida en países en los que se haya aprobado el tratamiento para todos los pacientes, situación en la que se encuentra nuestro país.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">3.Consecuencias previsibles en el caso de que este programa de cribado no se efectúe:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">–Diagnóstico de la hepatitisC en fases avanzadas de la enfermedad. Datos actuales recientemente comunicados en nuestro país demuestran que el 20% de los pacientes inician su tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">41</a>. Además, se produciría un agotamiento diagnóstico, previsto para el año 2022, causa actual —y sobre todo futura— de que los nuevos diagnósticos sin un cribado se efectúen en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">42,43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">–Una disminución lenta o muy lenta de la incidencia debido al contagio por personas no diagnosticadas ni tratadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">–El elevado impacto negativo en colectivos como las PQCD, donde la incidencia está muy en relación a la prevalencia (que deber reducirse para evitar nuevos casos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">–Finalmente, se producirá un nuevo incremento de la morbimortalidad atribuible al VHC en los próximos años, con un recrudecimiento del número de ingresos por cirrosis descompensada y hepatocarcinoma, asociado a un incremento de la necesidad de trasplante hepático en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">44</a>.</li></ul>Cribado basado en los factores de riesgo de adquisición de la infección por el VHCEl cribado en sujetos mayores de 40años debe combinarse con la búsqueda activa de la infección por el VHC en las personas que presenten una o más de las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">–En todos los pacientes con hipertransaminasemia o con una hepatopatía aguda o crónica. Idealmente, se debería efectuar de forma refleja, siempre que no se hubieran determinado antes los anticuerpos frente al VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">–Sujetos con riesgo elevado de infección por VHC por vía parenteral y/o percutánea:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">∘Antecedentes de transfusión de sangre o hemoderivados anteriores a 1992.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">∘Antecedentes de cirugía, procedimientos invasivos o intervenciones odontológicas antes de la utilización de material de inyección de un solo uso (1980).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">∘Pacientes sometidos en algún momento a hemodiálisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">∘Personas con antecedentes de tatuajes, piercings o procedimientos con instrumental punzante (manicura, pedicura, acupuntura, etc.) realizados sin la debida seguridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">∘Personal sanitario tras exposición accidental reconocida con material biológico posiblemente infectado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">∘Personas que compartan utensilios personales, como por ejemplo, cepillos de dientes o cuchillas de afeitar.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">–Personas con una mayor probabilidad de infección por presentar un riesgo más elevado de infección por vía sexual:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">∘Convivientes y parejas sexuales de personas infectadas por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">45</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">∘Personas que mantienen relaciones sexuales de riesgo, sin protección, especialmente HSH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">∘Trabajadores sexuales.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">–Recién nacidos de madres infectadas por VHC, a partir de los 18meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">46</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">–Otros colectivos en los que se debe descartar la infección por VHC de forma sistemática:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">∘Sujetos que hayan estado internados en instituciones penitenciarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">∘Sujetos condenados a penas no privativas de libertad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">∘Infectados por VIH y/o VHB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">∘Pacientes con infecciones de transmisión sexual, particularmente sífilis, gonococia, clamidia e infecciones por Mycoplasma genitalium, especialmente en localización anal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">∘Inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia (Europa del Este, en concreto Rumanía, Asia Central y Asia del Este, África y Oriente Medio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">47-49</a>. La población en España de países de alta prevalencia (por convención >3%) son: Rumanía, Ucrania, Rusia y procedentes del África Subsahariana. Es más apropiado hablar de Sur de Asia (Pakistán), y en cuanto a Oriente Medio, solo es importante a efectos de prevalencia la población egipcia, que en España no la hay.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">∘Personas que consumen drogas por vía inhalada y comparten instrumental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">∘Personas sin techo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">50</a>.</li></ul>La detección de estas personas con factores de riesgo que utilizan el sistema sanitario podría potenciarse mediante dos estrategias, principalmente dirigidas a los profesionales de atención primaria:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">–Establecer un sistema de avisos y/o alertas integrado en la historia clínica electrónica sobre la necesidad de realización de anticuerpos frente al VHC, a partir de datos clínicos registrados relacionados con el riesgo de infección por VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">–Búsqueda activa de personas con riesgo de adquisición de la infección por el VHC a partir de los sistemas de información clínica procedentes de la historia clínica electrónica.</li></ul>Búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados o bien han sido tratados, pero no han obtenido la curaciónUn número indeterminado de pacientes han sido testados y diagnosticados de hepatitisC (anti-VHC positivo y/o ARN VHC positivo) en algún momento de su vida y, por diferentes razones, no han sido tratados y se ha perdido su seguimiento dentro del sistema sanitario. Estos pacientes forman parte de uno de estos dos grupos: a)pacientes que presentan anticuerpos anti-VHC (anti-VHC), a los cuales no se les ha realizado la determinación del ARN del VHC, por lo que se desconoce si son virémicos, y b)pacientes en los que se ha confirmado que son ARN-VHC y que no se han tratado o no se curaron con regímenes basados en interferón o no han continuado seguimiento. La búsqueda activa de estos pacientes no constituye una herramienta de cribado propiamente dicha, pero contribuye al objetivo global de diagnosticar (y tratar inmediatamente después) al mayor número de pacientes posible. Estos pacientes se pueden encontrar en cualquier parte de nuestro sistema sanitario, tanto en centros de atención primaria como en centros de atención a drogodependientes (CAD), e incluso en el propio ambiente hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">50</a>. Se han descrito diferentes estrategias para el afloramiento de estos pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">–Revisión de casos con serología positiva a partir de sistemas de información de microbiología y/o laboratorios centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">51,52</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">–Revisión de los registros de pacientes tratados mediante AAD (y basados en interferón) de nuestras farmacias hospitalarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">–Revisión sistemática «convencional» de los registros de serologías positivas en los últimos años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">–Utilización de sistemas basados en herramientas de inteligencia artificial capaces de identificar en diferentes registros sanitarios la potencial existencia de una hepatitisC. Este tipo de aproximación se ha utilizado en las comunidades de Galicia y Castilla y León<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">53</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">–Implementación de alertas electrónicas en la historia clínica o en el informe de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">50</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">–Aunque los datos no son definitivos, la seropositividad de los pacientes ingresados en plantas de psiquiatría (agudos y subagudos) es cercana al 3%, por lo que parece razonable la búsqueda intencionada de infección por VHC en estos pacientes.</li></ul>Para evitar que en el futuro se produzca esta situación es imprescindible:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">–Desarrollo de una base de datos única de la información clínica en los diferentes sistemas de salud.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">–Aumentar la vigilancia, fomentar la notificación obligatoria de casos de hepatitis por VHC y detección de casos producidos en el entorno sanitario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">–Aumentar el nivel de conocimiento de los profesionales sanitarios acerca de la necesidad de llevar a cabo una detección precoz de esta enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">–Garantizar que el diagnóstico precoz se acompaña de un acceso inmediato al tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">–Integrar la actividad de cribado precoz de hepatitis (VHB, VHC) y de VIH en la cartera de servicios de atención primaria.</li></ul>Estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerablesEl concepto de microeliminación, revisado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">54</a>, consiste en segmentar la estrategia global de eliminación de la hepatitisC focalizándola en distintos programas dirigidos a focos primarios de infección (p.ej., internos en centros penitenciarios, consumidores de drogas por vía parenteral, etc.). En nuestro país existen múltiples experiencias exitosas de microeliminación, tanto en internos de instituciones penitenciarias como en usuarios de drogas por vía parenteral con o sin programas de reducción de daños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">55</a>. En estos escenarios se han demostrado útiles para la microeliminación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">–La telemedicina en algunos centros penitenciarios, tanto españoles como internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">56,57</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">–El diagnóstico descentralizado, sea in situ o no.</li></ul>La AEEH recomienda la combinación del cribado poblacional etario y la búsqueda activa de personas con factores de riesgo para la adquisición del VHC y de los pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados con las estrategias de microeliminación. De forma específica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">–Implementar la realización de una única determinación de anticuerpos frente al VHC en todos los adultos entre 40 y 70años que no hayan sido examinados con anterioridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">–Implementar programas de búsqueda activa del VHC en la población con factores de riesgo tanto a nivel hospitalario como de atención primaria, como se realiza actualmente en algunas comunidades, como Aragón y Cataluña.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">–La búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados, o bien han sido tratados pero no han conseguido la curación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">–Programas enfocados a la microeliminación de forma simultánea al anterior, mediante la búsqueda activa del VHC en poblaciones vulnerables en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden dichos sujetos.</li></ul>Simplificación del diagnóstico del VHCEl acceso al tratamiento de todos los pacientes con hepatitisC es una prioridad en cualquiera de los planes de eliminación de la infección. En esta situación, la disponibilidad de pruebas para el diagnóstico de infección activa por el VHC en los servicios de microbiología y/o de análisis clínicos es fundamental. Adicionalmente, el alto porcentaje de pacientes ya tratados y curados condiciona que se deba tener acceso a sistemas de información ágiles que permitan discriminar este aspecto y evitar repeticiones innecesarias y costosas, evitando al mismo tiempo la remisión a consultas especializadas de pacientes en los que la infección ya ha sido curada y tratada.En el documento de diagnóstico en un solo paso (DUSP) de la hepatitisC elaborado conjuntamente por la AEEH y otras sociedades se pueden observar cuáles son los marcadores del virus de la hepatitisC, así como la definición de infección activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">58</a>. El DUSP consiste en la investigación de viremia en todos los pacientes de nuevo diagnóstico serológico. Tras la solicitud de una determinación de un test de anticuerpos frente al VHC y una vez comprobado que se trata de la primera vez que se solicita y/o que no se ha efectuado un diagnóstico virológico previo, se debe proceder a la determinación de la viremia (sin mediar nueva petición clínica). Este DUSP es crítico, dado que disminuye el tiempo de acceso para el inicio del tratamiento y, lo que es más importante, evita una importante pérdida de pacientes durante el proceso diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">59</a>.Pero además de alentar el diagnóstico en un solo paso, la AEEH promueve el diagnóstico en la comunidad descentralizado e integrado. En España estamos entrando en una nueva era con respecto al VHC: la era de la eliminación del VHC. La aparición de los AAD, que alcanzan tasas de curación superiores al 97%, ha convertido la eliminación del VHC en una posibilidad real. Y para conseguirla es necesario diagnosticar y tratar a todos los pacientes. Es probable que muchos de los no diagnosticados y/o no tratados formen parte de colectivos de pacientes que escapan al sistema, como ya mencionamos con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">60</a>. En estos colectivos es imprescindible facilitar el acceso al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">61</a>. Por este motivo, además del diagnóstico en un solo paso comentado con anterioridad, es necesario:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">–Flexibilizar y acercar al paciente las técnicas de diagnóstico, facilitando la implantación de métodos como los test de gota de sangre seca (TGSS) o los métodos de diagnóstico en el punto de atención al paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">–Avanzar desde el diagnóstico centralizado hacia un diagnóstico descentralizado e integrado en el sistema sanitario.</li></ul>Podemos definir la atención centralizada como la que se practica en centros hospitalarios convencionales, donde se atiende al paciente, se diagnostica la infección por el VHC, se estadifica la enfermedad hepática y se inicia el tratamiento. Por el contrario, una atención descentralizada se caracteriza por un diagnóstico rápido de la infección por el VHC, se hace estadificación rápida de la enfermedad hepática y se inicia el tratamiento de forma inmediata (estrategia «test and treat»). La elección de un tipo u otro de asistencia sanitaria debe basarse en la prevalencia de la infección, el tipo de población y la existencia de barreras administrativas o geográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">62</a>. Ambos tipos de atención presentan una clara diferencia: el diagnóstico centralizado permite un control epidemiológico óptimo; por el contario, un diagnóstico descentralizado incrementa la accesibilidad y disminuye las pérdidas. Sin duda, si queremos eliminar la hepatitisC debemos evolucionar hacia el diagnóstico descentralizado integrado, es decir, una combinación de ambos tipos de técnicas que finalmente confluyan para, de forma simultánea, lograr un excelente control epidemiológico y facilitar la accesibilidad. Pero un diagnóstico centralizado o descentralizado no significa, necesariamente, rapidez en el diagnóstico. En España disponemos de los siguientes sistemas de diagnóstico potenciales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">–Test clásicos de diagnóstico virológico.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">∘Detección de anticuerpos mediante enzima inmunoensayo (EIA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">∘Detección de ARN mediante técnicas moleculares (PCR o TMA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">∘Detección y cuantificación del antígeno del core del VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">∘Determinación del genotipo y estudios filogenéticos.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">–Test «atípicos» de diagnóstico virológico. Diagnóstico en el punto de atención al paciente. Conceptualmente podemos definirlo como una prueba diagnóstica que se efectúa muy cerca del entorno del paciente, que proporciona un resultado en un corto espacio de tiempo (habitualmente <1h) y que permite ofrecer una asistencia sanitaria a pacientes vulnerables que de otro modo no accederían al diagnóstico y tratamiento de su hepatitisC. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) ha elaborado recientemente un documento para el uso del Point of care (POC; diagnóstico en el punto de atención al paciente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">63</a>. Entre estos podemos destacar:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">∘Test de gota de sangre seca (TGSS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">64,65</a>. Aunque no está normalizado, las muestras recogidas en una tarjeta de papel permiten la detección de anticuerpo, carga viral y genotipo y se pueden analizar en prácticamente cualquier equipo de sistema hospitalario, aunque en este momento este procedimiento no está normalizado y aprobado por los fabricantes de carga viral para el uso en sus equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">66,67</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">∘Sistemas de detección de anti-VHC en sangre capilar y/o saliva en aproximadamente 20min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">68</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">∘Sistemas de detección del ARN-VHC in situ, rápidos, individuales, como los sistemas basados en sangre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">69</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">∘Sistemas POC para determinación de Ag Core.</li></ul>Cualquiera de los sistemas utilizados para la detección del VHC, debe ser seguido de una política de comunicación efectiva. En este sentido, los sistemas informáticos de alerta incrementan significativamente las tasas de diagnóstico y derivación efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">50</a>.La AEEH recomienda el diagnóstico en un único paso, pero también incluir los nuevos test diagnósticos descentralizados integrados o no en el sistema sanitario. Específicamente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">–Se recomienda efectuar una determinación de viremia en:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">∘Todos los pacientes con su primera serología positiva frente al VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">∘En pacientes con infección resuelta que mantienen comportamientos de riesgo para la reinfección. En estos pacientes se debe evitar la repetición de anti-VHC, siendo recomendable la determinación de ARN del VHC con una periodicidad mínima anual.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">–De forma general, no es imprescindible la determinación del genotipado viral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">–Dado que la principal barrera para la microeliminación consiste en el diagnóstico y la evaluación de los pacientes infectados, se debe usar el test que mejor se adapte a las peculiaridades del sistema sanitario, de la población o de la existencia de diferentes tipos de barreras (geográficas, culturales, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">–Otra barrera importante es la vinculación a los centros terapéuticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">–En un modelo descentralizado integrado, el TGSS resulta una buena alternativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">–Disponer de un sistema de alertas integradas en la historia clínica electrónica, independientemente del tipo de test usado y del sistema de diagnóstico, facilita el acceso al tratamiento después del diagnóstico.</li></ul>Aspectos clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Mejora de los circuitos asistencialesEl tratamiento de la hepatitisC está indicado en los pacientes infectados por el VHC, independientemente del grado de fibrosis hepática o de la existencia de diferentes comorbilidades. El objetivo de este documento no es proporcionar al lector una guía del tratamiento de los pacientes con hepatitisC; en este sentido, les recomendamos consultar la guía de tratamiento de la hepatitisC de la AEEH. En la era de la eliminación, no solo es fundamental simplificar el diagnóstico de la infección, sino también abordar el tratamiento de la enfermedad de una forma sencilla para el paciente, que evite que se «escapen» pacientes, y esto solo se puede conseguir mediante circuitos asistenciales de máxima simplicidad. Para conseguir esta simplicidad podemos optar por la atención en uno de estos dos sistemas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">–Consultas de alta resolución hospitalarias, en las que a los pacientes se les valore la enfermedad hepática (fibrosis), sean atendidos por el especialista y se les prescriba y dispense la medicación de la forma más rápida y eficiente posible. En aquellos hospitales sin acceso inmediato a una elastografía de transición, el uso de índices indirectos de fibrosis como el FIB-4 u otros es una excelente alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">70</a>. Se puede definir como óptima la consulta de alta resolución en la que todo el proceso se efectúe en un solo día. Las consultas de alta resolución son importantes en los pacientes poco adherentes al sistema sanitario y en los que tienen fibrosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">71,72</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">–Desarrollo de dispositivos asistenciales no hospitalarios y en puntos de atención al paciente, especialmente para poblaciones vulnerables, donde se establezca el diagnóstico de forma rápida e inmediatamente se inicie el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">64</a>. Estas estrategias están especialmente indicadas en inmigrantes (sobre todo en zonas rurales), donde existan barreras geográficas, enfermos mentales, PQCD, alcohólicos, en centros penitenciarios de alta rotación y bajo tiempo de estancia, clínicas de atención sexual, centros de salud muy alejados o en centros de reducción de daños.</li></ul>Los aspectos clave relativos al tratamiento que debemos recordar son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">–El tratamiento está indicado en todos los pacientes con una infección activa por el VHC. Se recomienda un régimen pangenotípico, de alta eficacia, independientemente del grado de fibrosis hepática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">–La duración del tratamiento debe ser de entre 8 y 12semanas y la vía de administración, oral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">–Durante el tratamiento no es necesario realizar visitas médicas de seguimiento, excepto en los pacientes con riesgo de complicaciones por su enfermedad hepática avanzada o en los que pueda existir duda del cumplimiento terapéutico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">–La evaluación de la enfermedad hepática, de la dispensación y de la prescripción idealmente se debe efectuar en una única visita.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">–Dado que la prescripción de los AAD se debe efectuar en un hospital, abogamos por la coordinación de estos dispositivos asistenciales de diagnóstico y tratamiento in situ con centros hospitalarios donde se produzca la prescripción y, mediante una dispensación y custodia delegada, esta se efectúe en el centro periférico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">–Es necesario el establecimiento de sistemas de información y/o alertas adecuados que eviten la pérdida de continuidad entre diagnóstico y tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">–En cuanto al seguimiento de estos pacientes, es importante hacer una diferenciación entre la curación virológica (esta se alcanzará en la práctica totalidad de los pacientes) y la curación de la enfermedad.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">∘Los pacientes curados sin fibrosis o con fibrosis leve pueden ser dados de alta una vez que se confirme la respuesta virológica sostenida (RVS).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">∘Los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis deben ser seguidos de manera indefinida.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">–Para evaluar de una forma consistente la incidencia de la reinfección debemos utilizar una única definición de recidiva y reinfección. Académicamente no es totalmente correcto, y la definición más operativa de reinfección es:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">∘Recidiva de la infección: reaparición de la viremia en cualquier momento entre el inicio del tratamiento y hasta 12semanas después de finalizado el mismo (incluso sin necesidad de hacer genotipado ni pre ni posterior al tratamiento).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">∘Reinfección: reaparición de la viremia en cualquier momento a partir de las 12semanas después de finalizado el tratamiento (sin necesidad de hacer genotipado ni pre ni posterior al tratamiento).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">∘No obstante, la definición anterior que diferencia entre recidiva y reinfección basada en el tiempo puede no ser totalmente adecuada. En nuestro medio es relativamente frecuente la reinfección entre el final del tratamiento y las 12semanas postratamiento en personas con conductas de riesgo.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580">–En los pacientes con una infección por VHC previa que continúan con exposición a factores de riesgo es necesaria la determinación anual de carga viral según recomiendan las guías clínicas. Es decir, el cribado de una potencial reinfección por el VHC no se debe hacer con anti-VHC sino con técnicas moleculares (PCR-VHC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">–Se debe facilitar la posibilidad de realizar una determinación de la viremia a todos los dispositivos asistenciales extrahospitalarios (atención primaria, agentes comunitarios) con los que interaccionan estas personas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">–Debemos reforzar la formación multidisciplinar y transversal de todos los colectivos que intervienen en la atención de poblaciones vulnerables con alto riesgo de infección por el VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595">–Se debe incrementar el conocimiento de la hepatitisC en atención primaria para asegurar el adecuado manejo de los pacientes y la transmisión de una correcta información a ellos. Esta formación debe dirigirse a dos aspectos: el cuidado del paciente y evitar la transmisión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600">–Fomentar el papel potencial de enfermeras consultoras, que pueden contribuir al seguimiento del paciente una vez el especialista haya indicado el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605">–En poblaciones alejadas de centros sanitarios (España vaciada), una alternativa puede ser la coordinación entre farmacias y centros de asistencia primaria para que la administración se realice allí.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610">–Se deben implementar planes de formación continuada para los profesionales sanitarios basados en el conocimiento de este plan u otros planes de eliminación del VHC con dos áreas de trabajo: formativa e informativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615">–Se debe hacer un plan integrado de información al paciente:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620">∘Proporcionar información, unificada y consensuada por los distintos servicios de farmacia, de forma oral y escrita, sobre el tratamiento prescrito, así como un contacto directo con el servicio de farmacia (teléfono/correo electrónico) para la resolución de dudas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625">∘Fomentar la formación y la educación al paciente para propiciar un paciente motivado, comprometido, experto y activo con su autocuidado y con la importancia de cumplir su tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630">∘Información sobre el estilo de vida y la dieta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635">∘Facilitar webs de consulta de información fiables.</li></ul>La AEEH recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640">–El tratamiento está indicado en todos los pacientes infectados por el VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645">–Se debe facilitar la dispensación delegada en poblaciones vulnerables.</li></ul>Medidas de política sanitariaUn programa de eliminación no se puede llevar a cabo sin el apoyo de las instituciones sanitarias. En nuestra opinión, es imprescindible la actualización del PEAHC, que debe compatibilizarse con los planes regionales que adaptan ese plan nacional a la realidad de cada comunidad autónoma. En este sentido, ya contamos con los primeros planes autonómicos dirigidos a la eliminación del VHC. De esta forma se van añadiendo las políticas de «microeliminación regional» para conseguir la «eliminación nacional»: Plan Cantabria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">73</a>, Plan Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">74</a>, Plan Galicia, Plan Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">75</a>, Plan Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">76</a>, Plan Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">77</a>, Plan Murcia y Plan Navarra. Así mismo, es periódica la publicación de los planes de diferentes países: Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">78</a>, Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">79</a>, Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">80</a>, Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">81</a>, Grecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">82</a>, Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">83</a>, Islandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">84</a>, Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">85</a>, Tailandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">86</a>, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">87</a>, Ruanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">88</a>, Mongolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">89</a>, Pakistán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">90</a> o Georgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">91</a>. Si bien no disponemos de resultados actualizados de su puesta en marcha, algunos trabajan en su modelización para implantarlos. Para las sociedades científicas, como la AEEH, fomentar estos planes regionales es muy importante. Entre los diferentes objetivos de estos planes destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650">–Definir y desarrollar estrategias de microeliminación en los focos primarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655">–Incidir en la educación para la salud para evitar reinfecciones en colectivos vulnerables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660">–Instaurar programas de reducción de daños.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665">–Crear nuevos programas asistenciales específicos para los internos de centros penitenciarios y sujetos con penas no privativas de libertad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670">–Abogar por el paso de las responsabilidades sanitarias de los centros penitenciarios y de los centros de tratamiento de adicciones al sistema público de salud, tal y como establece la ley (Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud; BOE núm. 128, de 29/05/2003).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675">–Instaurar nuevas vías asistenciales en los colectivos alejados del sistema sanitario (grupos vulnerables).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680">–Creación de centros o referentes comunitarios de cribado para combatir los focos primarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685">–Garantizar la homogeneidad y la coordinación territorial en el abordaje de la hepatitisC.</li></ul>Desarrollo de políticas de prevención sanitaria<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690">–Desarrollar políticas de prevención que incidan en las prácticas de riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695">–Promover en el colectivo de hombres con prácticas homosexuales la adopción de prácticas de sexo seguro y la realización del test del VHC dentro del abordaje por factores de riesgo acordado en el plan autonómico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700">–Colaborar con las ONG que trabajan en el ámbito de los HSH, programas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, virus de la hepatitisA (VHA), VHB, sida, sífilis, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705">–Mantener los criterios básicos para la selección de donantes de sangre y/o sus componentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710">–Reforzar y actualizar, en su caso, las recomendaciones para evitar riesgos biológicos en procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, así como los protocolos de actuación postexposición frente al VHC por exposición ocupacional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715">–Revisar el cumplimiento de los mecanismos de control de establecimientos de piercing, tatuaje y micropigmentación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720">–Desarrollar intervenciones que permitan reducir el riesgo poblacional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725">–Incrementar el conocimiento sobre la hepatitisC en la población general, mediante campañas de información a través de carteles, folletos, medios de comunicación, redes sociales, etc., que de forma sencilla y clara lleven el conocimiento y el mensaje a la población sobre qué es y cómo se transmite la hepatitisC y, sobre todo, que transmitan el mensaje de que su tratamiento es efectivo en nuestros días y la hepatitisC es una enfermedad curable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730">–Disponer de recursos de educación como guías disponibles para distintos tipos de usuarios: pacientes, asociaciones, grupos de trabajo, etc.</li></ul>Estas intervenciones requieren metodologías muy dinámicas basadas en la interacción y el trabajo interdisciplinar de las asociaciones de pacientes, del personal sanitario y de los medios de comunicación, para conseguir que el mensaje llegue al mayor número de personas posible, asegurando que los mensajes sean accesibles desde el punto de vista cultural y lingüístico para las distintas poblaciones diana. En este punto es muy importante la colaboración con trabajadores sociales y estamentos (ONG) que conocen la idiosincrasia de las distintas poblaciones de riesgo y poblaciones específicas para permitir el acercamiento y el trabajo con ellas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735">–Diseño de material específico que sirva de base para la realización de talleres en el ámbito sanitario y comunitario, así como para la realización de actividades en el ámbito de los programas de educación afectivo-sexual del ámbito escolar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740">–Diseñar acciones para reducir el riesgo en el sistema de salud. A pesar de la implantación de medidas de seguridad en el medio sanitario, la incidencia de nuevos casos de hepatitisC continúa en este entorno, atribuido a prácticas inseguras o a un inadecuado control de la infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745">–El plan de acción para proteger a pacientes y trabajadores dentro del entorno sanitario deber incluir:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750">∘Mejorar la vigilancia y la detección de casos producidos en el entorno sanitario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755">∘Disminuir el riesgo asociado a un manejo inadecuado de instrumental desechable y jeringas mediante la reducción de la exposición a instrumental percutáneo y la actualización de las guías para el manejo de la exposición a VHC en el entorno sanitario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760">∘Proveer la educación necesaria en los aspectos más importantes de esta infección para su adecuado control en centros sanitarios de agudos, de crónicos y en el control ambulatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765">∘Manipulación y eliminación segura de objetos afilados y desechos contaminados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770">∘Análisis de la sangre donada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775">∘Capacitación del personal sanitario: lavado de manos y uso de guantes, incluida la preparación de las manos para cirugía; limpieza segura de los equipos medicoquirúrgicos.</li></ul>Desarrollo de indicadores de eliminación del VHCEl objetivo global de eliminación del VHC precisa del desarrollo de diferentes indicadores que permitan evaluar los resultados en salud de las diferentes intervenciones que se vayan realizando, tanto a nivel de cribado como de microeliminación o de diagnóstico y tratamiento. Entre ellos pudieran efectuarse:Indicadores de participación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780">–Población diana de cada programa (macro y microeliminación).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785">–Tasa de detección de anti-VHC/PCR-VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790">–Incidencia bianual/trianual de VHC. Repetición cada 2-3años de estudios de prevalencia.</li></ul>Indicadores de diagnóstico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795">–Ratio diagnóstico/diagnóstico de la infección en un solo paso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800">–Ratio diagnóstico/diagnóstico no centralizado.</li></ul>Indicadores relacionados con la enfermedad por el VHC<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805">–Indicadores del impacto de diagnóstico y tratamiento a medio plazo: número de pacientes diagnosticados de hepatocarcinoma, número de ingresos hospitalarios por VHC, número de trasplantes por VHC, mortalidad por VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810">–Porcentaje de pacientes con infección previa conocida/desconocida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815">–Porcentaje de pacientes con enfermedad leve/avanzada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820">–Enfermedad extrahepática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825">–Coinfecciones: VIH, VHB.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830">–Forma de presentación de la enfermedad: precoz o tardía. Si es tardía: descompensación y tipo y hepatocarcinoma.</li></ul>Indicadores relacionados con el tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835">–Ratio diagnosticados/tratados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840">–Ratio tratamientos instaurados en la primera consulta/tratamientos instaurados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845">–Tratamientos empleados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850">–RVS.</li></ul>Indicadores que evalúen la tasa de reinfeccionesLa AEEH recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855">–El uso de indicadores de resultados es crítico para la evaluación de la eliminación del VHC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860">–No se ha demostrado la superioridad de unos sobre otros, por lo que es deseable la utilización de al menos un marcador de cada una de las categorías indicadas con anterioridad.</li></ul>AutoríaCoordinador: Javier Crespo.Grupo redactor: Agustín Albillos, María Buti, José Luis Calleja, Javier García-Samaniego, Manuel Hernández-Guerra, Trinidad Serrano, Juan Turnes.Grupo revisor: Enrique Acín García, Juan Berenguer, Marina Berenguer, Joan Colom, Inmaculada Fernández, Conrado Fernández Rodríguez, Xavier Forns, Federico García, Rafael Granados, Jeffrey Lazarus, José María Molero, Esther Molina, Fernando Pérez Escanilla, Juan Antonio Pineda, Manuel Rodríguez, Manuel Romero, Carlos Roncero, Pablo Saiz de la Hoya, Gloria Sánchez Antolín." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1264237" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1170513" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1264236" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1170512" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cribado del VHC" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La edad como factor de riesgo de infección por el VHC" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Cribado basado en los factores de riesgo de adquisición de la infección por el VHC" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados o bien han sido tratados, pero no han obtenido la curación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Simplificación del diagnóstico del VHC" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aspectos clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes. 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Este documento refleja la posición de la AEEH respecto a la eliminación del virus de la hepatitisC (VHC), estableciendo una amplia serie de recomendaciones que se pueden agrupar en cinco categorías: 1)cribado del VHC en función de la edad, de la existencia de factores de riesgo clásicos de adquisición de la infección, búsqueda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad y desarrollo de estrategias de microeliminación en poblaciones vulnerables; 2)simplificación del diagnóstico del VHC (diagnóstico en un solo paso y diagnóstico en el punto de atención del paciente); 3)simplificación del tratamiento de los pacientes y mejora de los circuitos asistenciales; 4)medidas de política sanitaria, y, finalmente, 5)establecimiento de indicadores de eliminación del VHC." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The Spanish Association for the Study of the Liver (AEEH) is convinced that the elimination of hepatitisC virus (HCV) in Spain is possible as long as we are able to use the resources and tools necessary for it. This document reflects the position of the AEEH regarding the elimination of HCV, establishing a wide range of recommendations that can be grouped into five categories: 1)Screening of HCV according to age, of the existence of classic acquisition risk factors of infection, active search of previously diagnosed patients and development of micro-elimination strategies in vulnerable populations; 2)Simplification of HCV diagnosis (one-step diagnosis and diagnosis at the point of patient care); 3)Simplification of patient treatment and improvement of care circuits; 4)Health policy measures, and, finally, 5)Establishment of HCV elimination indicators." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este documento se publica simultáneamente en las revistas [Gastroenterología y Hepatología - https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2019.09.002] y [Revista Española de Enfermedades Digestivas - https://doi.org/10.17235/reed.2019.6700/2019], con el consentimiento de los autores y editores." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2207 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 681612 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Eliminación de la hepatitis C. 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Guía de práctica clínica

Eliminación de la hepatitis C. Documento de posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)

Elimination of hepatitis C. Positioning document of the Spanish Association for the Study of the Liver (AEEH)

Javier Crespoa,

Autor para correspondencia

Javier.crespo@scsalud.es

Autor para correspondencia.

, Agustín Albillosb, María Butic, José Luis Callejad, Javier García-Samaniegoe, Manuel Hernández-Guerraf, Trinidad Serranog, Juan Turnesh, Enrique Acíni, Juan Berenguerj, Marina Berenguerk, Joan Coloml, Inmaculada Fernándezm, Conrado Fernández Rodríguezn, Xavier Fornso, Federico Garcíap, Rafael Granadosq, Jeffrey V. Lazarusr, Jose María Moleros, Esther Molinat..., Fernando Pérez Escanillau, Juan A. Pinedav, Manuel Rodríguezw, Manuel Romerox, Carlos Ronceroy, Pablo Saiz de la Hoyaz, Gloria Sánchez AntolínaaVer más

a Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Facultad de Medicina, UNICAN, Santander, España

b Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá, Madrid, España

c Servicio de Hepatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron y Ciberehd del Instituto Carlos III, Barcelona, España

d Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma, Madrid, España

e Unidad de Hepatología, Hospital Universitario La Paz, CIBERehd, IdiPAZ, Madrid, España

f Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España

g Hospital Universitario Lozano Blesa, ISS Aragón, Zaragoza, España

h Servicio de Digestivo, Hospital Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España

i Área de Salud Pública, Subdirección General de Sanidad Penitenciaria, Secretaría General de II.PP. Ministerio del Interior, Madrid, España

j Unidad de Enfermedades Infecciosas/VIH, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, IiSGM, Madrid, España

k Servicio de Digestivo, Hospital La Fe, Universidad de Valencia, Valencia y Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD) del Instituto Carlos III, Barcelona, España

l Dirección del Programa de Prevención, Control y Atención al VIH, las ITS y las Hepatitis Víricas, Subdirección general de Drogodependencias, Agencia de Salud Pública de Cataluña, Barcelona, España

m Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

n Unidad de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Comité científico de la SEPD, Alcorcón, Madrid, España

o Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, IDIBAPS y CIBEREHD, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

p Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario San Cecilio, Instituto de Investigación Ibs Granada, Grupo de estudio de hepatitis de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEHEP-SEIMC), Granada, España

q Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España

r Barcelona Institute for Global Health (ISGlobal), Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

s Centro de Salud San Andrés, Madrid, España

t Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España

u Centro de Salud San Juan de Salamanca, Facultad de Medicina, USAL, Representante de SEMG, Salamanca, España

v Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Hospital Universitario de Valme, Grupo para el Estudio de las Hepatitis Víricas (GEHEP) de la SEIMC, Sevilla, España

w Sección de Hepatología, Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

x Servicio Digestivo, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

y Servicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Instituto de Biomedicina de Salamanca, Universidad de Salamanca, Salamanca, España

z Servicios Médicos, Centro Penitenciario Fontcalent (Alicante 1), Alicante, España

a Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

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por lo tanto&#44; est&#225;n en riesgo de desarrollar a medio-largo plazo una cirrosis hep&#225;tica y las complicaciones asociadas a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; Una parte importante de estos sujetos ya han sido diagnosticados y tratados&#44; aunque existe un n&#250;mero relativamente elevado de pacientes que desconocen que tienen una hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; sobre todo en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; como nos muestra el estudio de seroprevalencia del Ministerio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En resumen&#44; los resultados definitivos de la encuesta efectuada por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en una muestra de 9&#46;103 de sujetos de poblaci&#243;n general&#44; es el siguiente&#58; 9&#46;002 fueron negativas y se detectaron 66 muestras anti-VHC positivas 0&#44;69&#37;&#41;&#46; De estas&#44; en 17 se detect&#243; ARN del VHC 0&#44;17&#37;&#46; No se encontr&#243; ning&#250;n caso confirmado de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; De igual modo&#44; la prevalencia de viremia fue residual en menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La prevalencia de viremia aument&#243; en las cohortes de 40 a 49 &#40;0&#44;14&#37;&#41;&#44; de 50 a 59 &#40;0&#44;50&#37;&#41; y de 60 a 69 &#40;0&#44;34&#37;&#41;&#44; particularmente en hombres&#46; Esta prevalencia&#44; claramente m&#225;s baja que la demostrada en estudios previos&#44; probablemente sea consecuencia del enorme esfuerzo terap&#233;utico efectuado en nuestro pa&#237;s durante los &#250;ltimos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Otro estudio muy reciente&#44; procedente de Navarra&#44; aporta datos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importante reducci&#243;n del n&#250;mero de pacientes infectados desde el a&#241;o 2015&#44; la infecci&#243;n por el VHC contin&#250;a siendo una causa frecuente y evitable de cirrosis hep&#225;tica y hepatocarcinoma&#46; Y pese al marcado descenso del VHC como causa de trasplante&#44; se observa una estabilizaci&#243;n en los &#250;ltimos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; siendo la causa de cerca del 20&#37; de los trasplantes&#44; a expensas probablemente del desarrollo de carcinoma hepatocelular sobre cirrosis por VHC&#44; una vez erradicado este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; en sinton&#237;a con otras instituciones sanitarias y gobiernos&#44; estableci&#243; en el a&#241;o 2015 una estrategia global en el sector sanitario en hepatitis virales con el objetivo de conseguir su eliminaci&#243;n como problema de salud p&#250;blica para el a&#241;o 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Dicha estrategia define la eliminaci&#243;n como una reducci&#243;n del 80&#37; en las nuevas infecciones por VHC y una reducci&#243;n del 65&#37; en la mortalidad por VHC&#46; Como resultado de este compromiso global&#44; diferentes gobiernos han puesto en marcha planes de acci&#243;n espec&#237;ficos contra la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; En el caso particular de Espa&#241;a&#44; el Plan Estrat&#233;gico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el Sistema Nacional de Salud &#40;PEAHC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> estableci&#243; cuatro l&#237;neas de acci&#243;n&#58; cuantificar la magnitud de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#59; definir el acceso al tratamiento con agentes antivirales directos &#40;AAD&#41;&#59; establecer mecanismos de coordinaci&#243;n para implantar la estrategia&#44; y fomentar el avance en el conocimiento de la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; mediante actuaciones en I&#43;D&#43;i&#46; Desde su inicio en abril de 2015 hasta mayo del 2019&#44; en Espa&#241;a se han tratado con AAD m&#225;s de 130&#46;000 pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; lo que representa la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes diagnosticados y en seguimiento&#46; A estos pacientes se deben sumar los miles de enfermos tratados con reg&#237;menes basados en interfer&#243;n en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas&#44; lo que probablemente supone cerca de 150&#46;000 pacientes curados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este plan&#44; pionero a nivel mundial&#44; ha permitido poner a Espa&#241;a en el foco de los pa&#237;ses que m&#225;s han avanzado para conseguir los objetivos marcados por la OMS para la eliminaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el a&#241;o 2030<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pero pese a esos excelentes datos&#44; se estima que en el &#225;mbito de la poblaci&#243;n general que acude a la atenci&#243;n primaria hay todav&#237;a 76&#46;500 personas vir&#233;micas&#46; Por otro lado&#44; en Espa&#241;a la tasa de diagn&#243;stico de esta enfermedad no es todav&#237;a satisfactoria y el n&#250;mero de sujetos adultos que desconocen que est&#225;n infectados por el VHC se estima en alrededor de 22&#46;500&#44; a los que habr&#237;a que sumar tambi&#233;n todos los pacientes que&#44; pese a estar diagnosticados&#44; no se est&#225;n tratando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta inadecuada tasa de diagn&#243;stico puede deberse a que existe un n&#250;mero no determinado de pacientes que no acuden al sistema sanitario por pertenecer a grupos sociales vulnerables y en riesgo de exclusi&#243;n&#44; como lo son los sujetos condenados a penas privativas y no privativas de libertad &#40;ya en exclusi&#243;n antes de su entrada en prisi&#243;n&#41; o las personas que consumen drogas &#40;PQCD&#41;&#44; y las que tienen dificultades de acceso &#40;inmigrantes&#41;&#46; En otras ocasiones se trata de sujetos con temor a la estigmatizaci&#243;n social que escapan voluntariamente del sistema&#46; Finalmente&#44; existen personas que desconocen los factores de riesgo y&#44; por lo tanto&#44; la posibilidad de estar infectadas&#59; suelen pertenecer a cohortes de edad en las que se ha demostrado que la prevalencia de infecci&#243;n activa es superior a la media&#46; Estos sujetos pueden transmitir la infecci&#243;n mediante pr&#225;cticas de riesgo&#44; y un porcentaje variable pueden desarrollar fibrosis hep&#225;tica avanzada&#44; cirrosis y finalmente hepatocarcinoma&#46; La identificaci&#243;n de estos sujetos y su tratamiento es una buena inversi&#243;n de salud&#44; tal como demuestran diversos estudios realizados por miembros de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola para el Estudio del H&#237;gado &#40;AEEH&#41;&#44; aunque los estudios se han efectuado con prevalencias superiores a las actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a promover el diagn&#243;stico precoz en poblaciones prioritarias definidas por la pertenencia del individuo a una poblaci&#243;n vulnerable&#44; la recomendaci&#243;n actual es hacer cribado en estos grupos&#46; Varios estudios recientes han demostrado que el cribado poblacional asociado a tratamiento es coste-efectivo en diferentes franjas de edad y en la poblaci&#243;n adulta general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Por este y por otros motivos&#44; tanto la AEEH como otras sociedades cient&#237;ficas&#44; como la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a Digestiva&#44; as&#237; como la Alianza para la Eliminaci&#243;n de las Hepatitis V&#237;ricas en Espa&#241;a &#40;AEHVE&#41;&#44; abogan por la realizaci&#243;n de planes para establecer estrategias de cribado y programas de microeliminaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; que b&#225;sicamente consisten en segmentar y dividir la estrategia global de eliminaci&#243;n focaliz&#225;ndola en distintos programas dirigidos a focos primarios de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el tratamiento est&#225; indicado en todos los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>&#46; Conocemos con detalle la historia natural de la enfermedad y sabemos que un tratamiento adecuado evita la progresi&#243;n a estadios avanzados e impide la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n&#46; El tratamiento consigue un beneficio individual sobre la propia enfermedad hep&#225;tica&#44; disminuye la mortalidad de cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; mejora la calidad de vida y evita el desarrollo de manifestaciones extrahep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#59; en los casos con fibrosis avanzada previene las complicaciones de la cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y en pacientes en lista de espera de trasplante hep&#225;tico incluso puede suponer evitar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; produce diferentes beneficios colectivos&#44; como la reducci&#243;n de nuevas infecciones o el incremento de la facilidad en el acceso al trasplante hep&#225;tico de otros pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos&#44; la AEEH estima que ha llegado el momento de efectuar un plan global para facilitar la eliminaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este plan pretende ser un marco en el que tengan cabida todas las iniciativas potencialmente &#250;tiles para dicha eliminaci&#243;n&#46; Se sustenta en los siguientes principios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n de un amplio grupo de profesionales que asegure la multidisciplinariedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda de la equidad en todas las medidas propuestas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusivo&#44; pues incorpora todas las medidas locales&#44; regionales&#44; nacionales e internacionales que han demostrado utilidad para eliminar el VHC y a todos los elementos de la cadena asistencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de todas las herramientas que conduzcan a nuestro objetivo final&#58; la eliminaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C como problema de salud p&#250;blica en nuestro pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan universal y ejecutable por nuestras administraciones sanitarias&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH est&#225; firmemente convencida de que la eliminaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en Espa&#241;a es posible&#46;</span> Pero para conseguir esta eliminaci&#243;n es imprescindible la puesta en marcha de las siguientes recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; con la edad como factor de riesgo de infecci&#243;n por el VHC&#46; Los resultados de los estudios econ&#243;micos que eval&#250;an la coste-efectividad del cribado recomiendan efectuarlo en la poblaci&#243;n de 20 a 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; No obstante&#44; y dado que la mayor&#237;a de los casos no diagnosticados se concentran en el segmento de 40-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la AEEH recomienda la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC al menos una vez en la vida en este segmento de edad&#46; Cada sistema de salud deber&#225; ajustar la estrategia de cribado a su informaci&#243;n epidemiol&#243;gica local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar la b&#250;squeda activa del VHC en la poblaci&#243;n con factores de riesgo tanto a nivel hospitalario como de atenci&#243;n primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programas enfocados a la microeliminaci&#243;n de forma simult&#225;nea al anterior&#44; mediante la b&#250;squeda activa del VHC en poblaciones vulnerables en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden estas personas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico en un solo paso en todos los laboratorios de microbiolog&#237;a y&#47;o de an&#225;lisis cl&#237;nicos del SNS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptaci&#243;n de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico a la poblaci&#243;n diana&#44; incluyendo medios de diagn&#243;stico que faciliten el acceso a un diagn&#243;stico y tratamiento para los colectivos vulnerables en riesgo de exclusi&#243;n social y que habitualmente no contacta con los dispositivos asistenciales convencionales &#40;atenci&#243;n primaria y&#47;o hospitalaria&#41;&#46; Entre estas&#44; usar viremia en el punto de atenci&#243;n al paciente cuando la prevalencia de viremia en el grupo a cribar sea elevada&#44; as&#237; como una adecuada vinculaci&#243;n a los procesos asistenciales del SNS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vinculaci&#243;n del diagn&#243;stico al tratamiento&#46; Acceso equitativo y universal al cribado y a un tratamiento antiviral curativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampliar la cobertura en centros de reducci&#243;n de da&#241;os &#40;para personas que consumen drogas por v&#237;a parenteral&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la continuidad asistencial en el proceso del abordaje global de la atenci&#243;n a los pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispensaci&#243;n delegada cuando ello facilite el acceso al tratamiento en los pacientes diagnosticados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo y utilizaci&#243;n de indicadores de eliminaci&#243;n del VHC a nivel del SNS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estricta vigilancia epidemiol&#243;gica que permita el diagn&#243;stico de las reinfecciones&#44; origen actual de la mayor parte de los casos incidentes&#44; y que permita identificar correctamente los casos incidentes &#40;agudos&#41; de los casos cr&#243;nicos &#40;prevalentes&#41;&#44; como recomienda el Centro Europeo para la Prevenci&#243;n y el Control de las Enfermedades &#40;ECDC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento del conocimiento de la enfermedad por parte de profesionales de la salud y de la poblaci&#243;n general&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estas recomendaciones permitir&#225; la identificaci&#243;n y el posterior tratamiento de los casos no diagnosticados en nuestro pa&#237;s&#44; el diagn&#243;stico de las reinfecciones&#44; evitar&#225; el desarrollo de enfermedades hep&#225;ticas avanzadas relacionadas con la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y&#44; en suma&#44; contribuir&#225; de forma decidida a la eliminaci&#243;n de esta enfermedad a corto plazo entre nuestros conciudadanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cribado del VHC</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La edad como factor de riesgo de infecci&#243;n por el VHC</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de una enfermedad determinada es un &#171;servicio&#187; de salud p&#250;blica en el que los miembros de una poblaci&#243;n definida son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a los individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio &#8212;causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento&#8212; para reducir el riesgo de la enfermedad en estudio o de sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; La infecci&#243;n por el VHC cumple con todos los criterios exigibles de un programa de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; de acuerdo con los criterios elaborados por nuestro Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> hace aproximadamente una d&#233;cada y que dividiremos en tres categor&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C que sustentan considerar a la edad como factor de riesgo de infecci&#243;n por el VHC&#58;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad est&#225; bien definida y se conoce su historia natural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tiene unos criterios claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de anti-VHC es simple&#44; segura&#44; r&#225;pida&#44; f&#225;cil de realizar&#44; con alta sensibilidad&#44; alta especificidad&#44; alto valor predictivo positivo&#44; bien aceptada por los profesionales y pacientes y con una excelente relaci&#243;n coste-efectividad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es extremadamente eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias que indican que un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces mejoran la evoluci&#243;n de la enfermedad son abrumadoras&#58; previenen la evoluci&#243;n a cirrosis&#44; reducen la transmisi&#243;n y pr&#225;cticamente anulan la incidencia de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#46; Incluso un diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad en fases tard&#237;as disminuyen la mortalidad hep&#225;tica&#44; la mortalidad global&#44; la necesidad de trasplante y la incidencia de hepatocarcinoma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Association for Study of the Liver</span> &#91;EASL&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Disease</span> &#91;AASLD&#93;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; evita o mejora las manifestaciones extrahep&#225;ticas relacionadas con la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un problema de salud p&#250;blica importante&#44; como lo demuestran su notable impacto en t&#233;rminos de incidencia&#44; morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y los modelos predictivos de carga de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado reiteradamente la relaci&#243;n coste-eficacia del cribado en poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; aunque es cierto que se han efectuado teniendo en cuenta prevalencias superiores a las actuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy poco probable el desarrollo de una vacuna frente al VHC&#44; al menos a medio plazo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas de nuestro sistema sanitario que hacen posible llevar a cabo un programa de diagn&#243;stico en funci&#243;n de la edad de la poblaci&#243;n a cribar&#58;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenci&#243;n sanitaria a todos los ciudadanos con car&#225;cter universal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informatizaci&#243;n de la historia cl&#237;nica y desarrollo de los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica y de los registros administrativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una alternativa al diagn&#243;stico en poblaci&#243;n asintom&#225;tica y sin claras conductas de riesgo&#44; que no sea el cribado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de circuitos asistenciales adecuados que permiten un diagn&#243;stico&#44; un tratamiento y un seguimiento estandarizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una oportunidad de salud para colectivos vulnerables con escaso acceso al sistema sanitario&#46; El cribado del VHC mejora el acceso al diagn&#243;stico de sujetos infectados por el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y otros agentes infecciosos&#44; mejora de forma directa la salud del individuo objetivo del programa e&#44; indirectamente&#44; de los sujetos que pudieran ser infectados por los primeros&#46; Esta situaci&#243;n se produce de forma particular en algunos colectivos vulnerables&#44; como las PQCD&#44; los internos en centros penitenciarios&#44; los hombres que tienen sexo con hombres &#40;HSH&#41;&#44; las personas sin hogar&#44; inmigrantes y las personas con enfermedades psiqui&#225;tricas graves&#46; No obstante&#44; estos grupos no son homog&#233;neos y&#44; especialmente en los HSH&#44; el riesgo est&#225; vinculado al consumo de drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la extraordinaria facilidad&#44; sencillez y coste de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC&#44; la implantaci&#243;n completa del programa se puede hacer en un periodo no superior a los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; alcanzando la cobertura del total de la poblaci&#243;n diana en un plazo que evite la inequidad en el acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un programa factible dentro del SNS que se debe acompa&#241;ar de un sistema de informaci&#243;n de promoci&#243;n de la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado como herramienta para alcanzar la eliminaci&#243;n solo tiene cabida en pa&#237;ses en los que se haya aprobado el tratamiento para todos los pacientes&#44; situaci&#243;n en la que se encuentra nuestro pa&#237;s&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencias previsibles en el caso de que este programa de cribado no se efect&#250;e&#58;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en fases avanzadas de la enfermedad&#46; Datos actuales recientemente comunicados en nuestro pa&#237;s demuestran que el 20&#37; de los pacientes inician su tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se producir&#237;a un agotamiento diagn&#243;stico&#44; previsto para el a&#241;o 2022&#44; causa actual &#8212;y sobre todo futura&#8212; de que los nuevos diagn&#243;sticos sin un cribado se efect&#250;en en fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una disminuci&#243;n lenta o muy lenta de la incidencia debido al contagio por personas no diagnosticadas ni tratadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El elevado impacto negativo en colectivos como las PQCD&#44; donde la incidencia est&#225; muy en relaci&#243;n a la prevalencia &#40;que deber reducirse para evitar nuevos casos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se producir&#225; un nuevo incremento de la morbimortalidad atribuible al VHC en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; con un recrudecimiento del n&#250;mero de ingresos por cirrosis descompensada y hepatocarcinoma&#44; asociado a un incremento de la necesidad de trasplante hep&#225;tico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cribado basado en los factores de riesgo de adquisici&#243;n de la infecci&#243;n por el VHC</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado en sujetos mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os debe combinarse con la b&#250;squeda activa de la infecci&#243;n por el VHC en las personas que presenten una o m&#225;s de las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con hipertransaminasemia o con una hepatopat&#237;a aguda o cr&#243;nica&#46; Idealmente&#44; se deber&#237;a efectuar de forma refleja&#44; siempre que no se hubieran determinado antes los anticuerpos frente al VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos con riesgo elevado de infecci&#243;n por VHC por v&#237;a parenteral y&#47;o percut&#225;nea&#58;</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de transfusi&#243;n de sangre o hemoderivados anteriores a 1992&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de cirug&#237;a&#44; procedimientos invasivos o intervenciones odontol&#243;gicas antes de la utilizaci&#243;n de material de inyecci&#243;n de un solo uso &#40;1980&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sometidos en alg&#250;n momento a hemodi&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con antecedentes de tatuajes&#44; piercings o procedimientos con instrumental punzante &#40;manicura&#44; pedicura&#44; acupuntura&#44; etc&#46;&#41; realizados sin la debida seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personal sanitario tras exposici&#243;n accidental reconocida con material biol&#243;gico posiblemente infectado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que compartan utensilios personales&#44; como por ejemplo&#44; cepillos de dientes o cuchillas de afeitar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas con una mayor probabilidad de infecci&#243;n por presentar un riesgo m&#225;s elevado de infecci&#243;n por v&#237;a sexual&#58;</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convivientes y parejas sexuales de personas infectadas por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que mantienen relaciones sexuales de riesgo&#44; sin protecci&#243;n&#44; especialmente HSH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajadores sexuales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reci&#233;n nacidos de madres infectadas por VHC&#44; a partir de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros colectivos en los que se debe descartar la infecci&#243;n por VHC de forma sistem&#225;tica&#58;</p></li></ul></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos que hayan estado internados en instituciones penitenciarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos condenados a penas no privativas de libertad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infectados por VIH y&#47;o VHB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con infecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; particularmente s&#237;filis&#44; gonococia&#44; clamidia e infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma genitalium</span>&#44; especialmente en localizaci&#243;n anal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmigrantes procedentes de pa&#237;ses de alta prevalencia &#40;Europa del Este&#44; en concreto Ruman&#237;a&#44; Asia Central y Asia del Este&#44; &#193;frica y Oriente Medio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46; La poblaci&#243;n en Espa&#241;a de pa&#237;ses de alta prevalencia &#40;por convenci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#41; son&#58; Ruman&#237;a&#44; Ucrania&#44; Rusia y procedentes del &#193;frica Subsahariana&#46; Es m&#225;s apropiado hablar de Sur de Asia &#40;Pakist&#225;n&#41;&#44; y en cuanto a Oriente Medio&#44; solo es importante a efectos de prevalencia la poblaci&#243;n egipcia&#44; que en Espa&#241;a no la hay&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas que consumen drogas por v&#237;a inhalada y comparten instrumental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas sin techo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de estas personas con factores de riesgo que utilizan el sistema sanitario podr&#237;a potenciarse mediante dos estrategias&#44; principalmente dirigidas a los profesionales de atenci&#243;n primaria&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un sistema de avisos y&#47;o alertas integrado en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica sobre la necesidad de realizaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC&#44; a partir de datos cl&#237;nicos registrados relacionados con el riesgo de infecci&#243;n por VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda activa de personas con riesgo de adquisici&#243;n de la infecci&#243;n por el VHC a partir de los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica procedentes de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">B&#250;squeda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados o bien han sido tratados&#44; pero no han obtenido la curaci&#243;n</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero indeterminado de pacientes han sido testados y diagnosticados de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;anti-VHC positivo y&#47;o ARN VHC positivo&#41; en alg&#250;n momento de su vida y&#44; por diferentes razones&#44; no han sido tratados y se ha perdido su seguimiento dentro del sistema sanitario&#46; Estos pacientes forman parte de uno de estos dos grupos&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que presentan anticuerpos anti-VHC &#40;anti-VHC&#41;&#44; a los cuales no se les ha realizado la determinaci&#243;n del ARN del VHC&#44; por lo que se desconoce si son vir&#233;micos&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes en los que se ha confirmado que son ARN-VHC y que no se han tratado o no se curaron con reg&#237;menes basados en interfer&#243;n o no han continuado seguimiento&#46; La b&#250;squeda activa de estos pacientes no constituye una herramienta de cribado propiamente dicha&#44; pero contribuye al objetivo global de diagnosticar &#40;y tratar inmediatamente despu&#233;s&#41; al mayor n&#250;mero de pacientes posible&#46; Estos pacientes se pueden encontrar en cualquier parte de nuestro sistema sanitario&#44; tanto en centros de atenci&#243;n primaria como en centros de atenci&#243;n a drogodependientes &#40;CAD&#41;&#44; e incluso en el propio ambiente hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se han descrito diferentes estrategias para el afloramiento de estos pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de casos con serolog&#237;a positiva a partir de sistemas de informaci&#243;n de microbiolog&#237;a y&#47;o laboratorios centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de los registros de pacientes tratados mediante AAD &#40;y basados en interfer&#243;n&#41; de nuestras farmacias hospitalarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n sistem&#225;tica &#171;convencional&#187; de los registros de serolog&#237;as positivas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de sistemas basados en herramientas de inteligencia artificial capaces de identificar en diferentes registros sanitarios la potencial existencia de una hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Este tipo de aproximaci&#243;n se ha utilizado en las comunidades de Galicia y Castilla y Le&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementaci&#243;n de alertas electr&#243;nicas en la historia cl&#237;nica o en el informe de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos no son definitivos&#44; la seropositividad de los pacientes ingresados en plantas de psiquiatr&#237;a &#40;agudos y subagudos&#41; es cercana al 3&#37;&#44; por lo que parece razonable la b&#250;squeda intencionada de infecci&#243;n por VHC en estos pacientes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar que en el futuro se produzca esta situaci&#243;n es imprescindible&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de una base de datos &#250;nica de la informaci&#243;n cl&#237;nica en los diferentes sistemas de salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la vigilancia&#44; fomentar la notificaci&#243;n obligatoria de casos de hepatitis por VHC y detecci&#243;n de casos producidos en el entorno sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el nivel de conocimiento de los profesionales sanitarios acerca de la necesidad de llevar a cabo una detecci&#243;n precoz de esta enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar que el diagn&#243;stico precoz se acompa&#241;a de un acceso inmediato al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrar la actividad de cribado precoz de hepatitis &#40;VHB&#44; VHC&#41; y de VIH en la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estrategias de microeliminaci&#243;n en poblaciones vulnerables</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de microeliminaci&#243;n&#44; revisado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; consiste en segmentar la estrategia global de eliminaci&#243;n de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C focaliz&#225;ndola en distintos programas dirigidos a focos primarios de infecci&#243;n &#40;p&#46;ej&#46;&#44; internos en centros penitenciarios&#44; consumidores de drogas por v&#237;a parenteral&#44; etc&#46;&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s existen m&#250;ltiples experiencias exitosas de microeliminaci&#243;n&#44; tanto en internos de instituciones penitenciarias como en usuarios de drogas por v&#237;a parenteral con o sin programas de reducci&#243;n de da&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En estos escenarios se han demostrado &#250;tiles para la microeliminaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telemedicina en algunos centros penitenciarios&#44; tanto espa&#241;oles como internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico descentralizado&#44; sea in situ o no&#46;</p></li></ul></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH recomienda</span> la combinaci&#243;n del cribado poblacional etario y la b&#250;squeda activa de personas con factores de riesgo para la adquisici&#243;n del VHC y de los pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados con las estrategias de microeliminaci&#243;n&#46; De forma espec&#237;fica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar la realizaci&#243;n de una &#250;nica determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC en todos los adultos entre 40 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que no hayan sido examinados con anterioridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar programas de b&#250;squeda activa del VHC en la poblaci&#243;n con factores de riesgo tanto a nivel hospitalario como de atenci&#243;n primaria&#44; como se realiza actualmente en algunas comunidades&#44; como Arag&#243;n y Catalu&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda activa de pacientes diagnosticados con anterioridad pero que nunca han sido tratados&#44; o bien han sido tratados pero no han conseguido la curaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programas enfocados a la microeliminaci&#243;n de forma simult&#225;nea al anterior&#44; mediante la b&#250;squeda activa del VHC en poblaciones vulnerables en todos los dispositivos asistenciales a los que acuden dichos sujetos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Simplificaci&#243;n del diagn&#243;stico del VHC</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso al tratamiento de todos los pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C es una prioridad en cualquiera de los planes de eliminaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la disponibilidad de pruebas para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n activa por el VHC en los servicios de microbiolog&#237;a y&#47;o de an&#225;lisis cl&#237;nicos es fundamental&#46; Adicionalmente&#44; el alto porcentaje de pacientes ya tratados y curados condiciona que se deba tener acceso a sistemas de informaci&#243;n &#225;giles que permitan discriminar este aspecto y evitar repeticiones innecesarias y costosas&#44; evitando al mismo tiempo la remisi&#243;n a consultas especializadas de pacientes en los que la infecci&#243;n ya ha sido curada y tratada&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de diagn&#243;stico en un solo paso &#40;DUSP&#41; de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C elaborado conjuntamente por la AEEH y otras sociedades se pueden observar cu&#225;les son los marcadores del virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; as&#237; como la definici&#243;n de infecci&#243;n activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El DUSP consiste en la investigaci&#243;n de viremia en todos los pacientes de nuevo diagn&#243;stico serol&#243;gico&#46; Tras la solicitud de una determinaci&#243;n de un test de anticuerpos frente al VHC y una vez comprobado que se trata de la primera vez que se solicita y&#47;o que no se ha efectuado un diagn&#243;stico virol&#243;gico previo&#44; se debe proceder a la determinaci&#243;n de la viremia &#40;sin mediar nueva petici&#243;n cl&#237;nica&#41;&#46; Este DUSP es cr&#237;tico&#44; dado que disminuye el tiempo de acceso para el inicio del tratamiento y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; evita una importante p&#233;rdida de pacientes durante el proceso diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero adem&#225;s de alentar el diagn&#243;stico en un solo paso&#44; la AEEH promueve el diagn&#243;stico en la comunidad descentralizado e integrado&#46; En Espa&#241;a estamos entrando en una nueva era con respecto al VHC&#58; la era de la eliminaci&#243;n del VHC&#46; La aparici&#243;n de los AAD&#44; que alcanzan tasas de curaci&#243;n superiores al 97&#37;&#44; ha convertido la eliminaci&#243;n del VHC en una posibilidad real&#46; Y para conseguirla es necesario diagnosticar y tratar a todos los pacientes&#46; Es probable que muchos de los no diagnosticados y&#47;o no tratados formen parte de colectivos de pacientes que escapan al sistema&#44; como ya mencionamos con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En estos colectivos es imprescindible facilitar el acceso al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Por este motivo&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico en un solo paso comentado con anterioridad&#44; es necesario&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flexibilizar y acercar al paciente las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#44; facilitando la implantaci&#243;n de m&#233;todos como los test de gota de sangre seca &#40;TGSS&#41; o los m&#233;todos de diagn&#243;stico en el punto de atenci&#243;n al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzar desde el diagn&#243;stico centralizado hacia un diagn&#243;stico descentralizado e integrado en el sistema sanitario&#46;</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos definir la atenci&#243;n centralizada como la que se practica en centros hospitalarios convencionales&#44; donde se atiende al paciente&#44; se diagnostica la infecci&#243;n por el VHC&#44; se estadifica la enfermedad hep&#225;tica y se inicia el tratamiento&#46; Por el contrario&#44; una atenci&#243;n descentralizada se caracteriza por un diagn&#243;stico r&#225;pido de la infecci&#243;n por el VHC&#44; se hace estadificaci&#243;n r&#225;pida de la enfermedad hep&#225;tica y se inicia el tratamiento de forma inmediata &#40;estrategia <span class="elsevierStyleItalic">&#171;test and treat&#187;</span>&#41;&#46; La elecci&#243;n de un tipo u otro de asistencia sanitaria debe basarse en la prevalencia de la infecci&#243;n&#44; el tipo de poblaci&#243;n y la existencia de barreras administrativas o geogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Ambos tipos de atenci&#243;n presentan una clara diferencia&#58; el diagn&#243;stico centralizado permite un control epidemiol&#243;gico &#243;ptimo&#59; por el contario&#44; un diagn&#243;stico descentralizado incrementa la accesibilidad y disminuye las p&#233;rdidas&#46; Sin duda&#44; si queremos eliminar la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C debemos evolucionar hacia el diagn&#243;stico descentralizado integrado&#44; es decir&#44; una combinaci&#243;n de ambos tipos de t&#233;cnicas que finalmente confluyan para&#44; de forma simult&#225;nea&#44; lograr un excelente control epidemiol&#243;gico y facilitar la accesibilidad&#46; Pero un diagn&#243;stico centralizado o descentralizado no significa&#44; necesariamente&#44; rapidez en el diagn&#243;stico&#46; En Espa&#241;a disponemos de los siguientes sistemas de diagn&#243;stico potenciales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test cl&#225;sicos de diagn&#243;stico virol&#243;gico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de anticuerpos mediante enzima inmunoensayo &#40;EIA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de ARN mediante t&#233;cnicas moleculares &#40;PCR o TMA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n y cuantificaci&#243;n del ant&#237;geno del core del VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n del genotipo y estudios filogen&#233;ticos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test &#171;at&#237;picos&#187; de diagn&#243;stico virol&#243;gico&#46; Diagn&#243;stico en el punto de atenci&#243;n al paciente&#46; Conceptualmente podemos definirlo como una prueba diagn&#243;stica que se efect&#250;a muy cerca del entorno del paciente&#44; que proporciona un resultado en un corto espacio de tiempo &#40;habitualmente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y que permite ofrecer una asistencia sanitaria a pacientes vulnerables que de otro modo no acceder&#237;an al diagn&#243;stico y tratamiento de su hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; ha elaborado recientemente un documento para el uso del <span class="elsevierStyleItalic">Point of care</span> &#40;POC&#59; diagn&#243;stico en el punto de atenci&#243;n al paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Entre estos podemos destacar&#58;</p></li></ul></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de gota de sangre seca &#40;TGSS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Aunque no est&#225; normalizado&#44; las muestras recogidas en una tarjeta de papel permiten la detecci&#243;n de anticuerpo&#44; carga viral y genotipo y se pueden analizar en pr&#225;cticamente cualquier equipo de sistema hospitalario&#44; aunque en este momento este procedimiento no est&#225; normalizado y aprobado por los fabricantes de carga viral para el uso en sus equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de detecci&#243;n de anti-VHC en sangre capilar y&#47;o saliva en aproximadamente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de detecci&#243;n del ARN-VHC in situ&#44; r&#225;pidos&#44; individuales&#44; como los sistemas basados en sangre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas POC para determinaci&#243;n de Ag Core&#46;</p></li></ul></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de los sistemas utilizados para la detecci&#243;n del VHC&#44; debe ser seguido de una pol&#237;tica de comunicaci&#243;n efectiva&#46; En este sentido&#44; los sistemas inform&#225;ticos de alerta incrementan significativamente las tasas de diagn&#243;stico y derivaci&#243;n efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AEEH recomienda el diagn&#243;stico en un &#250;nico paso&#44; pero tambi&#233;n incluir los nuevos test diagn&#243;sticos descentralizados integrados o no en el sistema sanitario&#46; Espec&#237;ficamente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda efectuar una determinaci&#243;n de viremia en&#58;</p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con su primera serolog&#237;a positiva frente al VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n resuelta que mantienen comportamientos de riesgo para la reinfecci&#243;n&#46; En estos pacientes se debe evitar la repetici&#243;n de anti-VHC&#44; siendo recomendable la determinaci&#243;n de ARN del VHC con una periodicidad m&#237;nima anual&#46;</p></li></ul></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; no es imprescindible la determinaci&#243;n del genotipado viral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la principal barrera para la microeliminaci&#243;n consiste en el diagn&#243;stico y la evaluaci&#243;n de los pacientes infectados&#44; se debe usar el test que mejor se adapte a las peculiaridades del sistema sanitario&#44; de la poblaci&#243;n o de la existencia de diferentes tipos de barreras &#40;geogr&#225;ficas&#44; culturales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra barrera importante es la vinculaci&#243;n a los centros terap&#233;uticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo descentralizado integrado&#44; el TGSS resulta una buena alternativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un sistema de alertas integradas en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; independientemente del tipo de test usado y del sistema de diagn&#243;stico&#44; facilita el acceso al tratamiento despu&#233;s del diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aspectos clave en el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de estos pacientes&#46; Mejora de los circuitos asistenciales</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C est&#225; indicado en los pacientes infectados por el VHC&#44; independientemente del grado de fibrosis hep&#225;tica o de la existencia de diferentes comorbilidades&#46; El objetivo de este documento no es proporcionar al lector una gu&#237;a del tratamiento de los pacientes con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#59; en este sentido&#44; les recomendamos consultar la gu&#237;a de tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C de la AEEH&#46; En la era de la eliminaci&#243;n&#44; no solo es fundamental simplificar el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n abordar el tratamiento de la enfermedad de una forma sencilla para el paciente&#44; que evite que se &#171;escapen&#187; pacientes&#44; y esto solo se puede conseguir mediante circuitos asistenciales de m&#225;xima simplicidad&#46; Para conseguir esta simplicidad podemos optar por la atenci&#243;n en uno de estos dos sistemas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultas de alta resoluci&#243;n hospitalarias&#44; en las que a los pacientes se les valore la enfermedad hep&#225;tica &#40;fibrosis&#41;&#44; sean atendidos por el especialista y se les prescriba y dispense la medicaci&#243;n de la forma m&#225;s r&#225;pida y eficiente posible&#46; En aquellos hospitales sin acceso inmediato a una elastograf&#237;a de transici&#243;n&#44; el uso de &#237;ndices indirectos de fibrosis como el FIB-4 u otros es una excelente alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se puede definir como &#243;ptima la consulta de alta resoluci&#243;n en la que todo el proceso se efect&#250;e en un solo d&#237;a&#46; Las consultas de alta resoluci&#243;n son importantes en los pacientes poco adherentes al sistema sanitario y en los que tienen fibrosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de dispositivos asistenciales no hospitalarios y en puntos de atenci&#243;n al paciente&#44; especialmente para poblaciones vulnerables&#44; donde se establezca el diagn&#243;stico de forma r&#225;pida e inmediatamente se inicie el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Estas estrategias est&#225;n especialmente indicadas en inmigrantes &#40;sobre todo en zonas rurales&#41;&#44; donde existan barreras geogr&#225;ficas&#44; enfermos mentales&#44; PQCD&#44; alcoh&#243;licos&#44; en centros penitenciarios de alta rotaci&#243;n y bajo tiempo de estancia&#44; cl&#237;nicas de atenci&#243;n sexual&#44; centros de salud muy alejados o en centros de reducci&#243;n de da&#241;os&#46;</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos clave relativos al tratamiento que debemos recordar son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225; indicado en todos los pacientes con una infecci&#243;n activa por el VHC&#46; Se recomienda un r&#233;gimen pangenot&#237;pico&#44; de alta eficacia&#44; independientemente del grado de fibrosis hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento debe ser de entre 8 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento no es necesario realizar visitas m&#233;dicas de seguimiento&#44; excepto en los pacientes con riesgo de complicaciones por su enfermedad hep&#225;tica avanzada o en los que pueda existir duda del cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la enfermedad hep&#225;tica&#44; de la dispensaci&#243;n y de la prescripci&#243;n idealmente se debe efectuar en una &#250;nica visita&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la prescripci&#243;n de los AAD se debe efectuar en un hospital&#44; abogamos por la coordinaci&#243;n de estos dispositivos asistenciales de diagn&#243;stico y tratamiento in situ con centros hospitalarios donde se produzca la prescripci&#243;n y&#44; mediante una dispensaci&#243;n y custodia delegada&#44; esta se efect&#250;e en el centro perif&#233;rico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario el establecimiento de sistemas de informaci&#243;n y&#47;o alertas adecuados que eviten la p&#233;rdida de continuidad entre diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al seguimiento de estos pacientes&#44; es importante hacer una diferenciaci&#243;n entre la curaci&#243;n virol&#243;gica &#40;esta se alcanzar&#225; en la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes&#41; y la curaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes curados sin fibrosis o con fibrosis leve pueden ser dados de alta una vez que se confirme la respuesta virol&#243;gica sostenida &#40;RVS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis deben ser seguidos de manera indefinida&#46;</p></li></ul></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar de una forma consistente la incidencia de la reinfecci&#243;n debemos utilizar una &#250;nica definici&#243;n de recidiva y reinfecci&#243;n&#46; Acad&#233;micamente no es totalmente correcto&#44; y la definici&#243;n m&#225;s operativa de reinfecci&#243;n es&#58;</p></li></ul></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva de la infecci&#243;n&#58; reaparici&#243;n de la viremia en cualquier momento entre el inicio del tratamiento y hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de finalizado el mismo &#40;incluso sin necesidad de hacer genotipado ni pre ni posterior al tratamiento&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinfecci&#243;n&#58; reaparici&#243;n de la viremia en cualquier momento a partir de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de finalizado el tratamiento &#40;sin necesidad de hacer genotipado ni pre ni posterior al tratamiento&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la definici&#243;n anterior que diferencia entre recidiva y reinfecci&#243;n basada en el tiempo puede no ser totalmente adecuada&#46; En nuestro medio es relativamente frecuente la reinfecci&#243;n entre el final del tratamiento y las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas postratamiento en personas con conductas de riesgo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con una infecci&#243;n por VHC previa que contin&#250;an con exposici&#243;n a factores de riesgo es necesaria la determinaci&#243;n anual de carga viral seg&#250;n recomiendan las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Es decir&#44; el cribado de una potencial reinfecci&#243;n por el VHC no se debe hacer con anti-VHC sino con t&#233;cnicas moleculares &#40;PCR-VHC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe facilitar la posibilidad de realizar una determinaci&#243;n de la viremia a todos los dispositivos asistenciales extrahospitalarios &#40;atenci&#243;n primaria&#44; agentes comunitarios&#41; con los que interaccionan estas personas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos reforzar la formaci&#243;n multidisciplinar y transversal de todos los colectivos que intervienen en la atenci&#243;n de poblaciones vulnerables con alto riesgo de infecci&#243;n por el VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incrementar el conocimiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en atenci&#243;n primaria para asegurar el adecuado manejo de los pacientes y la transmisi&#243;n de una correcta informaci&#243;n a ellos&#46; Esta formaci&#243;n debe dirigirse a dos aspectos&#58; el cuidado del paciente y evitar la transmisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar el papel potencial de enfermeras consultoras&#44; que pueden contribuir al seguimiento del paciente una vez el especialista haya indicado el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaciones alejadas de centros sanitarios &#40;Espa&#241;a vaciada&#41;&#44; una alternativa puede ser la coordinaci&#243;n entre farmacias y centros de asistencia primaria para que la administraci&#243;n se realice all&#237;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben implementar planes de formaci&#243;n continuada para los profesionales sanitarios basados en el conocimiento de este plan u otros planes de eliminaci&#243;n del VHC con dos &#225;reas de trabajo&#58; formativa e informativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer un plan integrado de informaci&#243;n al paciente&#58;</p></li></ul></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar informaci&#243;n&#44; unificada y consensuada por los distintos servicios de farmacia&#44; de forma oral y escrita&#44; sobre el tratamiento prescrito&#44; as&#237; como un contacto directo con el servicio de farmacia &#40;tel&#233;fono&#47;correo electr&#243;nico&#41; para la resoluci&#243;n de dudas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la formaci&#243;n y la educaci&#243;n al paciente para propiciar un paciente motivado&#44; comprometido&#44; experto y activo con su autocuidado y con la importancia de cumplir su tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre el estilo de vida y la dieta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar webs de consulta de informaci&#243;n fiables&#46;</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH recomienda&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225; indicado en todos los pacientes infectados por el VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe facilitar la dispensaci&#243;n delegada en poblaciones vulnerables&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Medidas de pol&#237;tica sanitaria</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de eliminaci&#243;n no se puede llevar a cabo sin el apoyo de las instituciones sanitarias&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; es imprescindible la actualizaci&#243;n del PEAHC&#44; que debe compatibilizarse con los planes regionales que adaptan ese plan nacional a la realidad de cada comunidad aut&#243;noma&#46; En este sentido&#44; ya contamos con los primeros planes auton&#243;micos dirigidos a la eliminaci&#243;n del VHC&#46; De esta forma se van a&#241;adiendo las pol&#237;ticas de &#171;microeliminaci&#243;n regional&#187; para conseguir la &#171;eliminaci&#243;n nacional&#187;&#58; Plan Cantabria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; Plan Arag&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; Plan Galicia&#44; Plan Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; Plan Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; Plan Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; Plan Murcia y Plan Navarra&#46; As&#237; mismo&#44; es peri&#243;dica la publicaci&#243;n de los planes de diferentes pa&#237;ses&#58; Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; Grecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; Islandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; Tailandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; Ruanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; Mongolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; Pakist&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> o Georgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Si bien no disponemos de resultados actualizados de su puesta en marcha&#44; algunos trabajan en su modelizaci&#243;n para implantarlos&#46; Para las sociedades cient&#237;ficas&#44; como la AEEH&#44; fomentar estos planes regionales es muy importante&#46; Entre los diferentes objetivos de estos planes destacan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir y desarrollar estrategias de microeliminaci&#243;n en los focos primarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incidir en la educaci&#243;n para la salud para evitar reinfecciones en colectivos vulnerables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instaurar programas de reducci&#243;n de da&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear nuevos programas asistenciales espec&#237;ficos para los internos de centros penitenciarios y sujetos con penas no privativas de libertad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abogar por el paso de las responsabilidades sanitarias de los centros penitenciarios y de los centros de tratamiento de adicciones al sistema p&#250;blico de salud&#44; tal y como establece la ley &#40;Ley 16&#47;2003&#44; de 28 de mayo&#44; de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud&#59; BOE n&#250;m&#46; 128&#44; de 29&#47;05&#47;2003&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instaurar nuevas v&#237;as asistenciales en los colectivos alejados del sistema sanitario &#40;grupos vulnerables&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n de centros o referentes comunitarios de cribado para combatir los focos primarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la homogeneidad y la coordinaci&#243;n territorial en el abordaje de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Desarrollo de pol&#237;ticas de prevenci&#243;n sanitaria</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar pol&#237;ticas de prevenci&#243;n que incidan en las pr&#225;cticas de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover en el colectivo de hombres con pr&#225;cticas homosexuales la adopci&#243;n de pr&#225;cticas de sexo seguro y la realizaci&#243;n del test del VHC dentro del abordaje por factores de riesgo acordado en el plan auton&#243;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaborar con las ONG que trabajan en el &#225;mbito de los HSH&#44; programas de prevenci&#243;n de enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;VHA&#41;&#44; VHB&#44; sida&#44; s&#237;filis&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener los criterios b&#225;sicos para la selecci&#243;n de donantes de sangre y&#47;o sus componentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reforzar y actualizar&#44; en su caso&#44; las recomendaciones para evitar riesgos biol&#243;gicos en procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasivos&#44; as&#237; como los protocolos de actuaci&#243;n postexposici&#243;n frente al VHC por exposici&#243;n ocupacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar el cumplimiento de los mecanismos de control de establecimientos de piercing&#44; tatuaje y micropigmentaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar intervenciones que permitan reducir el riesgo poblacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar el conocimiento sobre la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en la poblaci&#243;n general&#44; mediante campa&#241;as de informaci&#243;n a trav&#233;s de carteles&#44; folletos&#44; medios de comunicaci&#243;n&#44; redes sociales&#44; etc&#46;&#44; que de forma sencilla y clara lleven el conocimiento y el mensaje a la poblaci&#243;n sobre qu&#233; es y c&#243;mo se transmite la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y&#44; sobre todo&#44; que transmitan el mensaje de que su tratamiento es efectivo en nuestros d&#237;as y la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C es una enfermedad curable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de recursos de educaci&#243;n como gu&#237;as disponibles para distintos tipos de usuarios&#58; pacientes&#44; asociaciones&#44; grupos de trabajo&#44; etc&#46;</p></li></ul></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas intervenciones requieren metodolog&#237;as muy din&#225;micas basadas en la interacci&#243;n y el trabajo interdisciplinar de las asociaciones de pacientes&#44; del personal sanitario y de los medios de comunicaci&#243;n&#44; para conseguir que el mensaje llegue al mayor n&#250;mero de personas posible&#44; asegurando que los mensajes sean accesibles desde el punto de vista cultural y ling&#252;&#237;stico para las distintas poblaciones diana&#46; En este punto es muy importante la colaboraci&#243;n con trabajadores sociales y estamentos &#40;ONG&#41; que conocen la idiosincrasia de las distintas poblaciones de riesgo y poblaciones espec&#237;ficas para permitir el acercamiento y el trabajo con ellas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o de material espec&#237;fico que sirva de base para la realizaci&#243;n de talleres en el &#225;mbito sanitario y comunitario&#44; as&#237; como para la realizaci&#243;n de actividades en el &#225;mbito de los programas de educaci&#243;n afectivo-sexual del &#225;mbito escolar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;ar acciones para reducir el riesgo en el sistema de salud&#46; A pesar de la implantaci&#243;n de medidas de seguridad en el medio sanitario&#44; la incidencia de nuevos casos de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C contin&#250;a en este entorno&#44; atribuido a pr&#225;cticas inseguras o a un inadecuado control de la infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan de acci&#243;n para proteger a pacientes y trabajadores dentro del entorno sanitario deber incluir&#58;</p></li></ul></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la vigilancia y la detecci&#243;n de casos producidos en el entorno sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el riesgo asociado a un manejo inadecuado de instrumental desechable y jeringas mediante la reducci&#243;n de la exposici&#243;n a instrumental percut&#225;neo y la actualizaci&#243;n de las gu&#237;as para el manejo de la exposici&#243;n a VHC en el entorno sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proveer la educaci&#243;n necesaria en los aspectos m&#225;s importantes de esta infecci&#243;n para su adecuado control en centros sanitarios de agudos&#44; de cr&#243;nicos y en el control ambulatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manipulaci&#243;n y eliminaci&#243;n segura de objetos afilados y desechos contaminados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de la sangre donada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacitaci&#243;n del personal sanitario&#58; lavado de manos y uso de guantes&#44; incluida la preparaci&#243;n de las manos para cirug&#237;a&#59; limpieza segura de los equipos medicoquir&#250;rgicos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Desarrollo de indicadores de eliminaci&#243;n del VHC</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo global de eliminaci&#243;n del VHC precisa del desarrollo de diferentes indicadores que permitan evaluar los resultados en salud de las diferentes intervenciones que se vayan realizando&#44; tanto a nivel de cribado como de microeliminaci&#243;n o de diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Entre ellos pudieran efectuarse&#58;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicadores de participaci&#243;n</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n diana de cada programa &#40;macro y microeliminaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de detecci&#243;n de anti-VHC&#47;PCR-VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incidencia bianual&#47;trianual de VHC&#46; Repetici&#243;n cada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de estudios de prevalencia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicadores de diagn&#243;stico</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio diagn&#243;stico&#47;diagn&#243;stico de la infecci&#243;n en un solo paso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio diagn&#243;stico&#47;diagn&#243;stico no centralizado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indicadores relacionados con la enfermedad por el VHC</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicadores del impacto de diagn&#243;stico y tratamiento a medio plazo&#58; n&#250;mero de pacientes diagnosticados de hepatocarcinoma&#44; n&#250;mero de ingresos hospitalarios por VHC&#44; n&#250;mero de trasplantes por VHC&#44; mortalidad por VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de pacientes con infecci&#243;n previa conocida&#47;desconocida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de pacientes con enfermedad leve&#47;avanzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad extrahep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfecciones&#58; VIH&#44; VHB&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#58; precoz o tard&#237;a&#46; Si es tard&#237;a&#58; descompensaci&#243;n y tipo y hepatocarcinoma&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicadores relacionados con el tratamiento</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio diagnosticados&#47;tratados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio tratamientos instaurados en la primera consulta&#47;tratamientos instaurados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos empleados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RVS&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indicadores que eval&#250;en la tasa de reinfecciones</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La AEEH recomienda&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de indicadores de resultados es cr&#237;tico para la evaluaci&#243;n de la eliminaci&#243;n del VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado la superioridad de unos sobre otros&#44; por lo que es deseable la utilizaci&#243;n de al menos un marcador de cada una de las categor&#237;as indicadas con anterioridad&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autor&#237;a</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinador&#58;</span> Javier Crespo&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo redactor&#58;</span> Agust&#237;n Albillos&#44; Mar&#237;a Buti&#44; Jos&#233; Luis Calleja&#44; Javier Garc&#237;a-Samaniego&#44; Manuel Hern&#225;ndez-Guerra&#44; Trinidad Serrano&#44; Juan Turnes&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo revisor&#58;</span> Enrique Ac&#237;n Garc&#237;a&#44; Juan Berenguer&#44; Marina Berenguer&#44; Joan Colom&#44; Inmaculada Fern&#225;ndez&#44; Conrado Fern&#225;ndez Rodr&#237;guez&#44; Xavier Forns&#44; Federico Garc&#237;a&#44; Rafael Granados&#44; Jeffrey Lazarus&#44; Jos&#233; Mar&#237;a Molero&#44; Esther Molina&#44; Fernando P&#233;rez Escanilla&#44; Juan Antonio Pineda&#44; Manuel Rodr&#237;guez&#44; Manuel Romero&#44; Carlos Roncero&#44; Pablo Saiz de la Hoya&#44; Gloria S&#225;nchez Antol&#237;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vinculaci&#243;n del diagn&#243;stico al tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo y utilizaci&#243;n de marcadores de eliminaci&#243;n del VHC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estricta vigilancia epidemiol&#243;gica que permita el diagn&#243;stico de las reinfecciones&#44; etiolog&#237;a actual de la mayor parte de los casos incidentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2019.09.002

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2024 Mayo	201	45	246
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2024 Marzo	251	34	285
2024 Febrero	285	46	331
2024 Enero	205	44	249
2023 Diciembre	202	36	238
2023 Noviembre	233	42	275
2023 Octubre	268	60	328
2023 Septiembre	255	64	319
2023 Agosto	162	46	208
2023 Julio	214	29	243
2023 Junio	339	72	411
2023 Mayo	397	57	454
2023 Abril	230	32	262
2023 Marzo	218	75	293
2023 Febrero	206	47	253
2023 Enero	140	50	190
2022 Diciembre	147	42	189
2022 Noviembre	169	95	264
2022 Octubre	174	78	252
2022 Septiembre	225	71	296
2022 Agosto	163	89	252
2022 Julio	131	82	213
2022 Junio	163	64	227
2022 Mayo	117	65	182
2022 Abril	111	56	167
2022 Marzo	166	91	257
2022 Febrero	119	59	178
2022 Enero	185	43	228
2021 Diciembre	159	45	204
2021 Noviembre	130	47	177
2021 Octubre	6	6	12
2021 Septiembre	5	6	11
2021 Agosto	5	4	9
2021 Julio	6	6	12
2021 Junio	5	8	13
2021 Mayo	290	12	302
2021 Abril	41	28	69
2021 Marzo	8	6	14
2021 Febrero	11	3	14
2021 Enero	1	1	2
2020 Diciembre	7	2	9
2020 Noviembre	16	5	21
2020 Octubre	5	2	7
2020 Septiembre	4	5	9
2020 Julio	14	5	19
2020 Junio	5	2	7
2020 Mayo	5	6	11
2020 Abril	3	5	8
2020 Marzo	13	11	24
2020 Febrero	14	22	36
2020 Enero	53	23	76
2019 Diciembre	65	34	99
2019 Noviembre	156	122	278
2019 Octubre	0	99	99

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