Carta científica
Neumonitis por metotrexato en paciente con enfermedad de Crohn, durante la pandemia COVID: un caso clínico inusual y revisión de la literatura
Methotrexate pneumonitis in a patient with Crohn's disease, during the COVID pandemic: An unusual clinical case and review of the literature
Andrea de los Mozos Ruanoa,
, Diego Casas Dezab, Roberto Calvo Galindoa, María Patricia Solana Hidalgoa, Nerea Aguirre Portua, Ángel Aranda Alonsoa, Erardo Ernesto Meriño Ibarrac, Santiago García Lópezd
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Grupo de Investigación de Biología del Tejido Adiposo y Complicaciones Metabólicas de la Obesidad (ADIPOFAT), Instituto de Investigación Sanitaria (IIS), Zaragoza, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Instituto de Investigación Sanitaria (IIS), Zaragoza, España
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Analíticamente, existía elevación de los parámetros de inflamación con una proteína C reactiva (PCR) de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y leucocitosis con neutrofilia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax no mostró alteraciones, pero la tomografía computarizada (TC) del tórax reveló opacidades pulmonares con patrón de vidrio deslustrado de distribución bilateral.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartó neumonía asociada a infección activa COVID-19 tras 3 PCR negativas, si bien la serología (ELISA) fue compatible con infección pasada (anticuerpos IgG positivos). La paciente había presentado clínica sugestiva de COVID, al inicio del confinamiento durante la pandemia, 3 meses antes del ingreso, no investigada entonces. Se solicitó una espirometría, que solo evidenció un moderado descenso de la capacidad de difusión pulmonar, y finalmente una broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA), que mostró un aumento de la celularidad linfocitaria (30%). Ante la sospecha diagnóstica de neumonitis por MTX, se procedió a su retirada y se inició tratamiento con metilprednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con clara mejoría clínica, desapareciendo la fiebre y mejorando progresivamente la disnea, lo que apoyó el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad a MTX.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX es un agente inmunosupresor eficaz tanto en la inducción como en el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide. Aunque presenta una alta incidencia de efectos adversos (puede llegar hasta el 50%), comúnmente en piel, tracto gastrointestinal o sistema nervioso central, la mayoría son leves. Sin embargo, algunos pueden ser graves, como es el caso de la neumonitis, a pesar de ser muy poco frecuente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su toxicidad pulmonar es impredecible, se han identificado varios factores de riesgo que incluyen: edad avanzada, diabetes mellitus, hipoalbuminemia, enfermedad pulmonar previa, alteración de las pruebas de función respiratoria previa al tratamiento y daño renal o hepático previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los mecanismos por los cuales se produce lesión pulmonar se desconocen, y probablemente la patogenia es multifactorial, incluyendo una reacción de hipersensibilidad, un efecto tóxico directo y una resistencia del huésped deteriorada frente a una infección viral adquirida o latente. La dosis acumulada, la vía utilizada y la posología no parecen tener relación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes, la toxicidad pulmonar se desarrolla dentro del primer año (con mayor frecuencia en los primeros meses) y puede presentarse en una forma aguda, subaguda o crónica, siendo la segunda la forma más frecuente. Característicamente, los pacientes presentan tos no productiva, disnea, fiebre y malestar general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la exploración física destaca la presencia de taquipnea, cianosis y crepitantes en la auscultación. El diagnóstico se establece mediante una historia clínica, resultados de laboratorio y radiológicos sugestivos, y tras descartar infecciones con un patrón radiológico similar, entre ellas y en especial en el momento actual, la infección COVID. La TC torácica puede poner de manifiesto opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, nódulos centrolobulillares o bronquiectasias de tracción. La broncoscopia con LBA suele mostrar la presencia de linfocitos y/o eosinófilos y un aumento de la relación CD4/CD8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La biopsia pulmonar, rara vez necesaria, se caracteriza por una alveolitis con hiperplasia de células epiteliales y eventualmente, pequeños granulomas e infiltración eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento de la neumonitis por MTX consiste en su retirada definitiva y el uso de corticoides orales o intravenosos, que se iniciarán después de excluir causa infecciosa. Sin embargo, no hay claras pautas en cuanto a la dosis o la duración óptima de la terapia esteroidea. La mejoría clínica tras la interrupción del MTX y/o la respuesta al tratamiento con corticoides son criterios que favorecen el diagnóstico. El pronóstico respiratorio es favorable en general, con una recuperación completa radiológica y funcional en la mayoría de casos. No obstante, la progresión a fibrosis pulmonar se observa en el 10% de los pacientes y la tasa de mortalidad aproximada es del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 328 "Ancho" => 882 "Tamanyo" => 41490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Opacidades pulmonares bilaterales en forma de vidrio deslustrado de distribución bilateral en ambos lóbulos superiores. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 36 | 5 | 41 |
| 2024 Septiembre | 69 | 10 | 79 |
| 2024 Agosto | 41 | 11 | 52 |
| 2024 Julio | 39 | 13 | 52 |
| 2024 Junio | 48 | 6 | 54 |
| 2024 Mayo | 40 | 6 | 46 |
| 2024 Abril | 58 | 5 | 63 |
| 2024 Marzo | 72 | 9 | 81 |
| 2024 Febrero | 37 | 6 | 43 |
| 2024 Enero | 81 | 5 | 86 |
| 2023 Diciembre | 93 | 5 | 98 |
| 2023 Noviembre | 62 | 11 | 73 |
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| 2023 Abril | 46 | 13 | 59 |
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| 2023 Enero | 46 | 14 | 60 |
| 2022 Diciembre | 44 | 18 | 62 |
| 2022 Noviembre | 57 | 25 | 82 |
| 2022 Octubre | 38 | 21 | 59 |
| 2022 Septiembre | 40 | 18 | 58 |
| 2022 Agosto | 35 | 20 | 55 |
| 2022 Julio | 32 | 13 | 45 |
| 2022 Junio | 29 | 19 | 48 |
| 2022 Mayo | 20 | 7 | 27 |
| 2022 Abril | 47 | 16 | 63 |
| 2022 Marzo | 60 | 17 | 77 |
| 2022 Febrero | 42 | 7 | 49 |
| 2022 Enero | 55 | 15 | 70 |
| 2021 Diciembre | 52 | 15 | 67 |
| 2021 Noviembre | 58 | 11 | 69 |
| 2021 Octubre | 78 | 11 | 89 |
| 2021 Septiembre | 49 | 11 | 60 |
| 2021 Agosto | 54 | 6 | 60 |
| 2021 Julio | 45 | 9 | 54 |
| 2021 Junio | 52 | 8 | 60 |
| 2021 Mayo | 45 | 13 | 58 |
| 2021 Abril | 76 | 39 | 115 |
| 2021 Marzo | 51 | 15 | 66 |
| 2021 Febrero | 18 | 13 | 31 |
| 2021 Enero | 5 | 5 | 10 |
| 2020 Diciembre | 1 | 8 | 9 |
| 2020 Noviembre | 3 | 19 | 22 |
| 2020 Octubre | 0 | 17 | 17 |
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