Carta científica
Embolización selectiva de la arteria rectal superior como tratamiento de hemorragia digestiva baja masiva en paciente con fístula arteriovenosa
Selective embolization of the superior rectal artery as a treatment of massive rectal bleeding in a patient with arteriovenous fistula
Javier Varela Recio, Tatiana Gómez-Sánchez
, Violeta Camacho Marente, Susana Roldán Ortiz, José Manuel Pacheco García
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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Las causas proctológicas más frecuentes son la afección hemorroidal y la fisura anal, habitualmente sin repercusiones hemodinámicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las causas más frecuentes de origen colónico son la enfermedad diverticular y la angiodisplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque deben valorarse cuadros crónicos como la enfermedad inflamatoria intestinal, el divertículo de Meckel o las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones arteriovenosas son una causa extremadamente infrecuente de rectorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existe escasa evidencia científica actual sobre las fístulas arteriovenosas de la arteria rectal superior, basadas principalmente en descripciones de casos clínicos. La realización de una historia clínica y exploración física exhaustiva, así como un buen diagnóstico diferencial donde se considere esta afección ante un sangrado rectal agudo, sin causa orgánica evidente, es mandatorio. A su vez, las opciones terapéuticas disponibles han de ser individualizadas. Los procedimientos mínimamente invasivos que han irrumpido en los últimos años parecen la mejor opción en estos pacientes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta un caso de rectorragia masiva en una paciente joven tratada con éxito mediante embolización selectiva de la rectal superior.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 28 años, sin factores de riesgo asociados, tratada previamente por un sangrado rectal atribuido a hemorroides grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con anemización aguda, que precisó transfusión de hemoderivados y posterior colocación de bandas elásticas. Acude a urgencias por rectorragia acompañada de taquicardia, tendencia a la hipotensión y anemia grave (hemoglobina 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). A la exploración física no se objetiva causa proctológica que justifique el cuadro y la rectoscopia no mostró lesiones potencialmente sangrantes. Tras discutir el caso en sesión multidisciplinar se consensúa la realización de angiografía, identificándose una fístula arteriovenosa entre la arteria rectal superior derecha y el plexo hemorroidal, que podría ser la responsable de la clínica de la paciente. Tras una nueva transfusión de concentrados de hematíes se efectúa embolización con <span class="elsevierStyleItalic">microcoils</span> proximal a la malformación en la arteria rectal superior derecha, y de forma distal a nivel de la arteria rectal superior izquierda, según la técnica <span class="elsevierStyleItalic">Emborrhoid</span>. Se mantienen permeables las ramas colaterales menores para evitar la aparición de isquemia rectal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento cursa sin complicaciones, siendo dada de alta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, tras mejoría del cuadro. Actualmente se encuentra en seguimiento en consultas de la unidad de coloproctología, la paciente está asintomática, sin nuevos episodios de sangrado ni anemización.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización, el tratamiento de soporte y la identificación de la causa subyacente, sobre todo en los casos con sangrado persistente e inestabilidad hemodinámica, son decisivos en el manejo de la hemorragia digestiva baja. Las malformaciones arteriovenosas suelen ser responsables de cuadros agudos y graves que precisan un tratamiento rápido y efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía es la técnica de elección en el diagnóstico diferencial en estos pacientes, tal y como se realizó en el caso descrito. La resección de recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la ligadura vascular vía laparoscópica guiada con angiografía intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> son alternativas terapéuticas para la resolución del sangrado en estos casos, pero desde la descripción de la técnica <span class="elsevierStyleItalic">Emborrhoid</span> en 2014 por Vidal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, el tratamiento de las malformaciones vasculares de la arteria rectal superior se basa en la embolización arterial selectiva por angiografía, que asocia una baja tasa de complicaciones y resultados comparables a otras opciones terapéuticas, con la ventaja de ser mínimamente invasiva. La principal complicación de la técnica es la isquemia rectal, pero el desarrollo de microcatéteres ha reducido el riesgo a un 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las malformaciones arteriovenosas rectales son una causa infrecuente de hemorragia digestiva baja, su inclusión en el diagnóstico diferencial, y llevar a cabo un abordaje multidisciplinar resulta fundamental en su manejo, ya que la celeridad del tratamiento es clave para el pronóstico del paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2415 "Ancho" => 2482 "Tamanyo" => 540301 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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| 2024 Septiembre | 85 | 19 | 104 |
| 2024 Agosto | 59 | 10 | 69 |
| 2024 Julio | 62 | 5 | 67 |
| 2024 Junio | 64 | 2 | 66 |
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| 2024 Marzo | 59 | 11 | 70 |
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| 2023 Diciembre | 84 | 4 | 88 |
| 2023 Noviembre | 84 | 4 | 88 |
| 2023 Octubre | 132 | 3 | 135 |
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