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Síndrome de intestino irritable en la enfermedad inflamatoria intestinal. ¿Sinergia en las alteraciones del eje cerebro-intestino?
Irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease. Synergy in alterations of the gut-brain axis?
Edith Pérez de Arce,a,
Autor para correspondencia
eperezdearce@hcuch.cl

Autor para correspondencia.
, Rodrigo Quera,b, Caroll J. Beltrán,c, Ana María Madrida, Pilar Nosd
a Departamento de Medicina Interna, Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Programa Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Departamento de Gastroenterología, Clínica Universidad de los Andes, Santiago, Chile
c Laboratorio de Inmuno-gastroenterología, Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
d Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
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algunos estudios recientes han sugerido alteraciones fisiopatol&#243;gicas que podr&#237;an ser similares en ambas condiciones&#46; Entre ellas se encuentran las alteraciones del eje cerebro-intestino asociadas al aumento de la permeabilidad intestinal&#44; activaci&#243;n neuroinmune y disbiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El planteamiento de que el SII podr&#237;a considerarse una manifestaci&#243;n incipiente o leve de la EII ha sido controvertido debido a la falta de evidencia que demuestre esta secuencia&#44; sin embargo&#44; la coexistencia de EII-SII en pacientes en remisi&#243;n ha sido motivo de inter&#233;s cl&#237;nico y cient&#237;fico por las dificultades que representa establecer su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El objetivo de este art&#237;culo es entregar una revisi&#243;n de la evidencia disponible sobre la relaci&#243;n entre EII y SII que permita explicar la existencia de s&#237;ntomas digestivos persistentes en un subgrupo de pacientes con EII en remisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades de la enfermedad inflamatoria intestinal y el s&#237;ndrome de intestino irritable&#46; Haciendo un contrapunto</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EII con sus principales exponentes&#44; la colitis ulcerosa &#40;CU&#41; y la enfermedad de Crohn &#40;EC&#41;&#44; se caracteriza por per&#237;odos de actividad cl&#237;nica &#40;brotes&#41; y remisi&#243;n de la enfermedad&#44; pudiendo acompa&#241;arse adem&#225;s de manifestaciones extraintestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su prevalencia e incidencia aumentan con la industrializaci&#243;n de los pa&#237;ses y la vida urbana&#44; siendo mayor en pa&#237;ses occidentales&#46; Su m&#225;xima incidencia se encuentra entre los 20 y 30 a&#241;os&#44; sin diferencias significativas por sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se establece con el conjunto de elementos cl&#237;nicos &#40;dolor abdominal&#44; diarrea&#44; rectorragia&#41;&#44; estudios endosc&#243;picos&#44; histol&#243;gicos y&#47;o radiol&#243;gicos que evidencian inflamaci&#243;n a nivel intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En su fisiopatolog&#237;a&#44; desarrollo y evoluci&#243;n destacan la interacci&#243;n de factores gen&#233;ticos&#44; microbiota intestinal&#44; respuesta inmune y factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SII&#44; por su parte&#44; es un trastorno digestivo frecuente a nivel global&#44; tanto en el mundo urbano como rural&#44; alcanzado una prevalencia del 12&#44;8&#37; al 15&#37; en la poblaci&#243;n general&#44; siendo m&#225;s frecuente en mujeres&#44; con mayor presentaci&#243;n entre los 30 y 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sus criterios diagn&#243;sticos&#44; basados en el consenso Roma IV&#44; se establecen con la presencia de dolor abdominal y alteraciones en el h&#225;bito defecatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Similar a la EII&#44; la fisiopatolog&#237;a del SII es compleja y multifactorial involucrando factores ambientales y psicosociales que conducen a alteraciones de la motilidad gastrointestinal&#44; hiperalgesia visceral&#44; aumento de la permeabilidad intestinal&#44; activaci&#243;n inmune y alteraci&#243;n de la microbiota&#44; lo que refleja una comunicaci&#243;n alterada del eje cerebro-intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es necesario destacar que&#44; a diferencia de la EII&#44; el factor gen&#233;tico no ha sido completamente establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En contrapunto con la EII&#44; los resultados de las pruebas de rutina cl&#237;nica&#44; de laboratorio&#44; endosc&#243;picas y radiol&#243;gicas evidencian ausencia de inflamaci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a trav&#233;s de t&#233;cnicas anal&#237;ticas de investigaci&#243;n en laboratorio se han descrito en subgrupos de pacientes con SII hallazgos asociados a una microinflamaci&#243;n en la mucosa intestinal y plasma&#44; con evidencia de hiperplasia y activaci&#243;n de c&#233;lulas inmunes &#40;aumento de mastocitos&#44; eosin&#243;filos&#44; c&#233;lulas T y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#41; tanto en biopsias de intestino delgado como col&#243;nicas&#44; as&#237; como la elevaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias a nivel sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este estado de microinflamaci&#243;n&#44; tambi&#233;n llamado por algunos autores &#171;activaci&#243;n inmune de bajo grado&#187;&#44; sugiere la posibilidad de que esta entidad corresponda a una forma leve o inicial de EII&#44; hip&#243;tesis controvertida si consideramos la evidencia actual que indica que la evoluci&#243;n natural del SII no conduce al desarrollo de una EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la existencia de s&#237;ntomas digestivos persistentes&#44; ya sea aislados o asociados&#44; es frecuente en el curso de la EII inactiva&#46; Se ha descrito que hasta un tercio de los pacientes con EII en remisi&#243;n presentan s&#237;ntomas tipo SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; siendo incluso su prevalencia mayor a la descrita en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;17</span></a>&#44; y mayor para EC que para CU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Esta discutible relaci&#243;n entre los s&#237;ntomas de SII en pacientes con EII en remisi&#243;n nos induce a preguntarnos si el SII es una condici&#243;n preexistente o <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> desencadenada por altos niveles de estr&#233;s psicosocial en pacientes con EII&#44; o simplemente son cuadros independientes que coexisten por coincidencia&#44; considerando la alta prevalencia de SII en la poblaci&#243;n general&#44; o si su aparici&#243;n es consecuencia de una secuela postinflamatoria de la mucosa que condujo a cambios microestructurales y funcionales cr&#243;nicos&#44; o si estos s&#237;ntomas corresponden a una m&#237;nima actividad de la EII no detectada por m&#233;todos convencionales&#46; Las respuestas a estos interrogantes a&#250;n no est&#225;n clarificadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evidencia en desarrollo&#46; Estudios de superposici&#243;n enfermedad inflamatoria intestinal-s&#237;ndrome de intestino irritable</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer dato sobre SII post-EII fue descrito por Isgar et al&#46; en 1983&#44; quienes estudiaron a 98 pacientes con CU en remisi&#243;n cl&#237;nica y endosc&#243;pica&#44; reportando que el 33&#37; de ten&#237;a s&#237;ntomas tipo SII seg&#250;n criterios de Manning<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estudios posteriores han mostrado resultados de superposici&#243;n similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;16&#44;17</span></a>&#44; y otros documentaron menores prevalencias de s&#237;ntomas de SII en EII&#44; en el rango de 16&#44;3&#37; a 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#8211;20</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 13 estudios con 1&#46;703 pacientes con EII&#44; demostr&#243; que s&#237;ntomas del tipo SII estuvieron presentes en el 35&#37; de los pacientes con EII en remisi&#243;n &#40;OR 4&#44;39 para SII&#41;&#44; siendo m&#225;s frecuente en EC &#40;46&#37;&#41; vs&#46; CU &#40;36&#37;&#41; &#40;OR 1&#44;62&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por su parte&#44; Simren et al&#46; no observaron una relaci&#243;n entre la presencia o ausencia de s&#237;ntomas tipo SII en EII que se asociara con la edad&#44; el uso de tratamiento cr&#243;nico para la EII y la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; tanto en CU como en la EC&#59; sin embargo&#44; constataron que la duraci&#243;n de la EII fue m&#225;s prolongada en el grupo con s&#237;ntomas de SII que en aquellos sin s&#237;ntomas asociados &#40;22 vs&#46; 18 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En concordancia con este hallazgo&#44; un estudio de una cohorte de pacientes con CU report&#243; que los s&#237;ntomas tipo SII fueron m&#225;s frecuentes despu&#233;s de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos datos si bien son limitados&#44; sugerir&#237;an que la inflamaci&#243;n sostenida en el tiempo y el da&#241;o estructural producto de la fibrosis pueden llevar a cambios en el funcionamiento del intestino en un subgrupo de pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Dificultades en los criterios diagn&#243;sticos de superposici&#243;n enfermedad inflamatoria intestinal-s&#237;ndome de intestino irritable</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales problemas en establecer la coexistencia de SII con EII es la heterogeneidad entre los dise&#241;os de los estudios respecto a los criterios seleccionados por los autores para definir remisi&#243;n de la EII y el diagn&#243;stico de SII &#40;criterios de Manning&#44; Roma I&#44; II&#44; III o recientemente IV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la remisi&#243;n de la EII<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> mientras algunos investigadores se basan en criterios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; otros utilizan criterios de remisi&#243;n endosc&#243;pica y&#47;o histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; Otros autores utilizan biomarcadores no invasivos&#44; como la calprotectina fecal &#40;CF&#41; para definir remisi&#243;n&#44; aunque con diferentes puntos de corte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se discuten algunas de estas variables&#58;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de &#237;ndices cl&#237;nicos o encuestas de s&#237;ntomas&#58;</span> se ha demostrado la falta de correlaci&#243;n entre los s&#237;ntomas y la actividad de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es as&#237; como un estudio report&#243; que el 27&#37; de pacientes con CU en remisi&#243;n endosc&#243;pica e histol&#243;gica manten&#237;an una alteraci&#243;n en la frecuencia de deposiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la reducida variedad sintom&#225;tica que ofrece el tubo digestivo puede hacer dif&#237;cil la diferenciaci&#243;n de un brote de EII de un cuadro de SII&#44; lo que puede traer como consecuencia errores en su control o tratamiento&#44; aumento de la morbilidad por reacciones adversas por sobretratamiento&#44; deterioro de la calidad de vida y aumento de los costes en salud&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de biomarcadores&#58;</span> La CF&#44; un biomarcador de actividad inflamatoria intestinal&#44; ha sido ampliamente utilizado para el diagn&#243;stico diferencial de EII con enfermedades funcionales como el SII&#44; y para evaluar la respuesta al tratamiento y el seguimiento de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La CF tiene una buena correlaci&#243;n con la actividad endosc&#243;pica&#44; con una sensibilidad de 88&#37; y especificidad del 73&#37;&#44; con mejor rendimiento para CU que EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Si bien el valor de referencia normal para diferenciar enfermedad inflamatoria de funcional en poblaci&#243;n general es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; en pacientes con EII&#46;&#46;&#46;un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 13 estudios encontr&#243; que un valor de CF 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g pudo discriminar entre pacientes endosc&#243;picamente activos de inactivos con una sensibilidad combinada del 80&#37; y una especificidad del 82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este l&#237;mite de corte ha sido replanteado en virtud de una nueva evidencia y mayores exigencias en la definici&#243;n de remisi&#243;n&#59; es as&#237; como en relaci&#243;n con la b&#250;squeda de remisi&#243;n histol&#243;gica un estudio prospectivo en pacientes con CU mostr&#243; que un valor de CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g predijo remisi&#243;n histol&#243;gica &#40;&#225;rea bajo la curva de 0&#44;755&#59; sensibilidad de 41&#37; y especificidad del 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Actualmente&#44; un valor de CF &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g es considerado parte de los objetivos de tratamiento de la EII por su capacidad de predecir una baja actividad inflamatoria en CU&#44; permitiendo sustituir incluso la evaluaci&#243;n endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que utilizan CF para evaluar sobreposici&#243;n son heterog&#233;neos y usan diferentes <span class="elsevierStyleItalic">gold</span> standard en las definiciones de remisi&#243;n&#46; Algunos de estos estudios han utilizado valores de CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g para considerar pacientes en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#44; lo que podr&#237;a err&#243;neamente incluir a un grupo de pacientes con inflamaci&#243;n subcl&#237;nica e histol&#243;gica y sobreestimar la prevalencia de SII&#46; Es entonces razonable considerar que valores de CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#44; e incluso CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; podr&#237;an descartar inflamaci&#243;n subcl&#237;nica como causa de s&#237;ntomas funcionales persistentes en pacientes con EII en remisi&#243;n&#44; y valores de CF entre 100 y 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g deber&#237;an requerir mayor atenci&#243;n&#44; ya que podr&#237;an reflejar una necesidad de optimizar el tratamiento de la EII&#44; y con ello provocar alivio sintom&#225;tico&#46; Por otra parte&#44; tampoco se ha demostrado una elevaci&#243;n de CF en pacientes con EII en remisi&#243;n con s&#237;ntomas de SII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18</span></a>&#46; De hecho&#44; Jonefjall et al&#46; no encontraron diferencias en los niveles de CF entre aquellos pacientes con EII en remisi&#243;n profunda con y sin s&#237;ntomas tipo SII &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g vs&#46; 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#41;&#44; pero s&#237; detectaron mayores niveles de citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esto sugiere que niveles de CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g no ser&#237;an &#250;tiles para discriminar inflamaci&#243;n oculta &#40;&#171;microinflamaci&#243;n&#187;&#41; que permitan sugerir la presencia de un SII&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes en remisi&#243;n endosc&#243;pica&#44; un estudio en 103 pacientes con CU mostr&#243; que la presencia de actividad histol&#243;gica no explicar&#237;a necesariamente la persistencia de s&#237;ntomas funcionales en estos&#44; y los valores de biomarcadores como CF y citoquinas inflamatorias no difirieron entre aquellos con o sin actividad histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Al parecer&#44; cambios mucho m&#225;s profundos a nivel de la estructura y funci&#243;n de la barrera intestinal secundarios a la inflamaci&#243;n cr&#243;nica no detectables por estudios convencionales podr&#237;an explicar estos s&#237;ntomas tipo SII&#46; Una alteraci&#243;n a nivel del eje cerebro-intestino ser&#237;a un modelo propuesto por algunos autores para explicar la superposici&#243;n EII-SII&#58; trastornos org&#225;nicos presentes en la EII tales como alteraciones en la microbiota intestinal y en la permeabilidad de la mucosa con subsecuente translocaci&#243;n de macromol&#233;culas&#44; bacterias y c&#233;lulas inflamatorias promover&#237;an el desarrollo de hipersensibilidad visceral que&#44; combinado con factores centrales&#44; tales como ansiedad e hipervigilancia&#44; producir&#237;an s&#237;ntomas tipo SII en un subgrupo de pacientes con EII en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n revisaremos algunos aspectos fisiopatol&#243;gicos que buscan dilucidar la posible interacci&#243;n entre estas dos enfermedades&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos fisiopatol&#243;gicos de la interacci&#243;n enfermedad inflamatoria intestinal-s&#237;ndrome de intestino irritable</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; el cuadro que m&#225;s se acerca a la superposici&#243;n de SII con EII es el SII post-infeccioso &#40;SII-PI&#41;&#46; Este se caracteriza por la aparici&#243;n de s&#237;ntomas de SII posterior a un cuadro de gastroenteritis aguda infecciosa en individuos previamente asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se postula que la adquisici&#243;n de una infecci&#243;n aguda del tracto intestinal generar&#237;a un estado inflamatorio cr&#243;nico en un sujeto con factores de riesgo conocidos &#40;sexo femenino&#44; edad avanzada&#44; comorbilidad psicol&#243;gica &#8212;hipocondriasis&#44; depresi&#243;n&#44; neuroticismo&#44; estr&#233;s&#44; eventos de vida adversos&#8212; y tabaquismo&#41; y que puede permanecer incluso tras la erradicaci&#243;n del agente infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se ha observado que la mucosa colorrectal de pacientes con SII-PI presenta una mayor infiltraci&#243;n de macr&#243;fagos&#44; mastocitos y linfocitos intraepiteliales por aumento de la permeabilidad intestinal en un sujeto gen&#233;ticamente predispuesto&#44; incapaz de resolver completamente la inflamaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Este cuadro cl&#237;nico nos vislumbra algunas luces del efecto que podr&#237;a ejercer en el tiempo un da&#241;o inflamatorio en la mucosa intestinal de pacientes con EII en remisi&#243;n con cierto perfil de riesgo para el desarrollo de s&#237;ntomas funcionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Rol de la inflamaci&#243;n y perfil de citoquinas en enfermedad inflamatoria intestinal-s&#237;ndrome de intestino irritable</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia de la EII se ha descrito un aumento en la expresi&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; que son claves en el inicio y evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Algunas de estas son las interleucinas &#40;IL&#41;-1&#44; IL-6&#44; IL-8 y TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el SII&#44; los resultados son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; sin embargo&#44; en subgrupos de pacientes se ha descrito una tendencia a la elevaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias en plasma&#44; principalmente de IL-6&#44; IL-8 y TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la interacci&#243;n SII-EII&#44; se ha postulado que la presencia de una microinflamaci&#243;n persistente en la EII en remisi&#243;n contribuir&#237;a a las alteraciones en la permeabilidad de la barrera epitelial intestinal de manera similar a lo observado en pacientes con SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Un estudio que incluy&#243; 298 pacientes con CU&#44; encontr&#243; que 24 pacientes en remisi&#243;n profunda con s&#237;ntomas asociados a SII&#44; ten&#237;an niveles significativamente mayores de algunas citoquinas s&#233;ricas &#40;IL-1b&#44; IL-6&#44; IL-13&#44; IL-10 e IL-8&#41; en comparaci&#243;n con pacientes con CU asintom&#225;ticos en remisi&#243;n&#44; adem&#225;s de mayores niveles de ansiedad&#44; depresi&#243;n y percepci&#243;n del estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un reciente estudio que caracteriz&#243; el perfil de prote&#237;nas inflamatorias sist&#233;micas&#44; se observ&#243; perfiles distintivos en pacientes con CU y SII&#44; independiente de la inflamaci&#243;n de la CU o la presencia de s&#237;ntomas tipo SII de aquellos con CU en remisi&#243;n&#44; lo que sugiere que los mecanismos inflamatorios de estas enfermedades ser&#237;an diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Rol de la inflamaci&#243;n y disrupci&#243;n de la barrera epitelial&#44; mastocitos y eosin&#243;filos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disrupci&#243;n de la barrera epitelial intestinal ha sido descrita tanto en pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> como con SII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Vivinus-Nebot et al&#46; demostraron un aumento en la permeabilidad paracelular usando c&#225;mara Ussing&#44; y disminuci&#243;n en la expresi&#243;n del mRNA de prote&#237;nas de uni&#243;n estrecha &#40;z&#243;nula occludens-1&#44; &#945;-catenina y ocludina&#41; en biopsias cecales de pacientes con EII en remisi&#243;n con s&#237;ntomas tipo SII&#44; y en pacientes con SII en comparaci&#243;n con aquellos EII en remisi&#243;n sin s&#237;ntomas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; y controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un aumento significativo de los linfocitos intraepiteliales y expresi&#243;n de TNF-&#945; fue documentado en biopsias&#46;&#46;&#46;de pacientes&#46;&#46;&#46; con EII y s&#237;ntomas tipo SII&#44; hallazgos no observados en biopsias de pacientes con SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Seg&#250;n esto&#44; &#191;es acaso entonces la superposici&#243;n de s&#237;ntomas de SII en EII un cuadro distinto a la SII cl&#225;sica&#63;&#46; Sin duda se necesitan mayores estudios para confirmar estos resultados&#46; Posteriormente&#44; un estudio prospectivo en el que se evalu&#243; la permeabilidad de la mucosa intestinal mediante endomicroscop&#237;a confocal l&#225;ser &#40;cuantificado por <span class="elsevierStyleItalic">Confocal Leak Score</span> &#91;CLS&#93;&#41; en pacientes con EII en remisi&#243;n endosc&#243;pica&#44; se observ&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> m&#225;s alto de CLS &#40;indicativo de mayor permeabilidad&#41; en sintom&#225;ticos &#40;diarrea&#44; dolor abdominal&#41; que en asintom&#225;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; correlacionado con una mayor gravedad de la diarrea&#46; De modo interesante&#44; en este estudio la permeabilidad intestinal fue similar para controles y EII inactiva asintom&#225;tica&#44; sin embargo&#44; la ausencia de un grupo control con SII podr&#237;a limitar la validez de estas observaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; Katinios et al&#46; observaron una mayor permeabilidad paracelular del epitelio intestinal en biopsias col&#243;nicas de pacientes con CU inactiva &#40;remisi&#243;n cl&#237;nica-endosc&#243;pica&#41; y en pacientes con SII subtipo mixto&#44; en comparaci&#243;n con sujetos controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; siendo esta mayor para CU&#46; Estos resultados se correlacionaron significativamente con el n&#250;mero de eosin&#243;filos en el tejido&#44; siendo esta correlaci&#243;n mayor para CU que para SII &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Cabe destacar que&#44; en este estudio&#44; los pacientes con CU hab&#237;an sido recientemente tratados por reca&#237;da dentro del a&#241;o&#44; lo que podr&#237;a explicar la existencia de una mayor permeabilidad del epitelio intestinal a pesar de la remisi&#243;n&#44; diferente a lo reportado previamente en CU en remisi&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores sugieren que el aumento de la permeabilidad paracelular ser&#237;a una caracter&#237;stica fisiopatol&#243;gica t&#237;pica para ambas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mastocito es una c&#233;lula inmune que ha sido involucrada en la regulaci&#243;n de la permeabilidad intestinal tanto en EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> como en SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se ha descrito una interacci&#243;n cercana entre los eosin&#243;filos y mastocitos en EII que podr&#237;a estar asociado a una disrupci&#243;n de la barrera intestinal y al aumento de la permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Recientemente&#44; un estudio que incluy&#243; 35 pacientes con EII &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CU y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EC&#41; en remisi&#243;n profunda con s&#237;ntomas de SII&#44; report&#243; un aumento en el n&#250;mero de eosin&#243;filos en la mucosa col&#243;nica en comparaci&#243;n con pacientes en remisi&#243;n sin s&#237;ntomas de SII &#40;promedio 421<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eo&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en CU&#44; 397<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eo&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en EC vs&#46; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eo&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en controles&#41; y&#44; que al ser tratados con dieta hipoalerg&#233;nica &#40;eliminaci&#243;n de 5 alimentos&#41; y budesonida oral&#44; se observ&#243; disminuci&#243;n del n&#250;mero de eosin&#243;filos asociado a respuesta cl&#237;nica favorable en el 67&#37; de los pacientes a los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los autores plantean qu&#233; alimentos alerg&#233;nicos podr&#237;an desencadenar una respuesta inmune en una mucosa previamente alterada&#44; y esto explicar los s&#237;ntomas presentes en pacientes con EII en remisi&#243;n&#46; A pesar de lo sugerente de estos resultados deben ser tomados con cautela&#44; ya que no coinciden con lo reportado en estudios previos en pacientes con EII activos&#44; en los que se describi&#243; un aumento mucho menor en el n&#250;mero de eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#44; pudiendo solo reflejar una respuesta aumentada de eosin&#243;filos en un subgrupo de pacientes con EII&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hipersensibilidad visceral inducida por inflamaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor de potencial transitorio vaniloide tipo 1 &#40;TRPV1&#41; es expresado en neuronas aferentes primarias que sensan el est&#237;mulo doloroso&#44; y sus niveles de expresi&#243;n se han relacionado con la hipersensibilidad visceral descrita en algunos trastornos gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Similar a lo visto en un peque&#241;o grupo de pacientes con SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; el mismo autor&#44; en un estudio en biopsias col&#243;nicas de 20 pacientes con EII quiescente &#40;remisi&#243;n profunda&#41; con s&#237;ntomas tipo SII&#44; encontr&#243; un incremento de 3&#44;9 veces de fibras nerviosas inmunorreactivas de TRPV1 en comparaci&#243;n con controles&#44; y 5 veces m&#225;s que en pacientes con EII quiescente asintom&#225;ticos&#44; lo que se correlacion&#243; con la severidad del dolor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Dado el escaso n&#250;mero de pacientes en estos estudios&#44; es a&#250;n prematuro asegurar un rol a la hipersensibilidad visceral mediada por TRPV1 en la fisiopatolog&#237;a del dolor en la EII en remisi&#243;n&#46; Su confirmaci&#243;n podr&#237;a dirigir a un potencial blanco terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraciones de la motilidad intestinal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de motilidad col&#243;nica en pacientes con EII son limitados y con resultados dispares debido a que se han realizado en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; CU vs&#46; EC&#44; con diferentes estados de la enfermedad &#40;EII activa vs&#46; inactiva&#44; extensi&#243;n de la enfermedad y tiempo de evoluci&#243;n&#41; y diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; En vista de estas consideraciones algunos estudios han evidenciado alteraciones en la motilidad col&#243;nica en subgrupos de pacientes con CU y EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Un mecanismo postulado es que la inflamaci&#243;n cr&#243;nica producir&#237;a cambios en la interacci&#243;n neuronal del sistema nervioso ent&#233;rico&#44; que podr&#237;a persistir en el tiempo despu&#233;s de resolverse el da&#241;o inflamatorio&#46; Esto es lo que se conoce como &#171;neuroplasticidad inducida por inflamaci&#243;n&#187;&#44; y considera la hiperexcitabilidad de las neuronas aferentes&#44; la facilitaci&#243;n sin&#225;ptica y la atenuaci&#243;n de la transmisi&#243;n inhibitoria neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Otras alteraciones descritas en peque&#241;os grupos de pacientes con EII&#44; y que ser&#237;an inducidas por inflamaci&#243;n cr&#243;nica son los cambios de la conductabilidad i&#243;nica en el m&#250;sculo liso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; la respuesta a neurotransmisores y la mayor disponibilidad de serotonina en las regiones inflamadas secundario a cambios en la se&#241;alizaci&#243;n de la mucosa intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Se postula que la distorsi&#243;n de la anatom&#237;a de la pared intestinal que incluye atrofia de la mucosa&#44; cambios musculares &#40;displasia fibromuscular de la muscular de la mucosa y muscular propia&#41; y desarrollo de fibrosis&#44; tanto en EC como en CU&#44; conducir&#237;a a rigidez de la pared intestinal&#44; dismotilidad col&#243;nica y disfunci&#243;n anorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores no han logrado demostrar dismotilidad col&#243;nica en pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; la teor&#237;a de que la neuroplasticidad inducida por inflamaci&#243;n&#44; el desarrollo de fibrosis y dismotilidad secundaria podr&#237;a explicar en parte la presencia de s&#237;ntomas funcionales persistentes en pacientes con EII en remisi&#243;n&#44; es del todo provocadora pero&#44; frente a la limitada evidencia y resultados controvertidos&#44; esto no puede extrapolarse a toda la poblaci&#243;n de pacientes con EII&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Rol de la microbiota intestinal en enfermedad inflamatoria intestinal-s&#237;ndrome de intestino irritable</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que desempe&#241;a la microbiota intestinal en la patog&#233;nesis del SII y de la EII es conocido&#46; Pacientes con EII muestran una disbiosis que se caracteriza por una disminuci&#243;n de la diversidad de la microbiota &#40;descenso de <span class="elsevierStyleItalic">Firmicutes</span>&#41;&#44; una reducci&#243;n de bacterias productoras de &#225;cidos grasos de cadena corta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> cluster <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; XIVa&#44; XVII y <span class="elsevierStyleItalic">Faecalibacterium prausnitzii&#41;&#44;</span> y un aumento de bacterias mucol&#237;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Ruminococcus gnavas</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ruminococcus torques</span>&#41;&#44; bacterias reductoras de sulfato <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Desulfovibrio&#41;</span> y bacterias patog&#233;nicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> adhesiva&#47;invasiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En el SII&#44; por su parte&#44; existe una s&#243;lida evidencia de estas alteraciones en la composici&#243;n y densidad microbiana&#44; donde se ha descrito una abundancia relativa de especies de bacterias proinflamatorias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Enterobacteriaceae&#41;</span>&#44; con una reducci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus y Bifidobacterium</span>&#44; adem&#225;s de cambios en la relaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Firmicutes&#47;Bacteroidetes</span> en comparaci&#243;n con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio que analiz&#243; la composici&#243;n de la microbiota fecal mediante la determinaci&#243;n de rRNA 16S&#44; revel&#243; que la presencia de s&#237;ntomas tipo SII en pacientes con EII en remisi&#243;n &#40;definido por CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#41; no se asoci&#243; a alteraciones distintivas relacionadas con la abundancia de la taxa bacteriana individual o en la diversidad bacteriana global respecto a pacientes con EII en remisi&#243;n asintom&#225;ticos&#44; EII activa y EII con inflamaci&#243;n oculta &#40;EII asintom&#225;ticos con CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#41;&#46; Sin embargo&#44; este estudio no consider&#243; controles sanos y sujetos con SII para comparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Recientemente&#44; Boland et al&#46;&#44; tras analizar biopsias de pacientes con EC y controles&#44; reportaron que&#44; a pesar de la evidencia de remisi&#243;n&#44; la diversidad fue m&#225;s baja en la microbiota intestinal en EC que en controles&#44; adem&#225;s de encontrar una reducida diversidad Chao1 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y mayor tendencia a una disbiosis en la microbiota intestinal de pacientes con s&#237;ntomas residuales &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;059&#41;&#44; infiriendo que la composici&#243;n de esta podr&#237;a estar asociada con la diarrea persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aspectos psicol&#243;gicos y calidad de vida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores psicosociales est&#225;n fuertemente implicados en de la fisiopatolog&#237;a del SII y constituye uno de los componentes de la interacci&#243;n del eje cerebro-intestino&#46; La comorbilidad psiqui&#225;trica es com&#250;n en el SII&#44; con prevalencias de s&#237;ntomas de ansiedad y trastorno de ansiedad de 39&#44;1&#37; y 23&#37;&#44; respectivamente&#44; y de s&#237;ntomas de depresi&#243;n y trastorno depresivo de 28&#44;8&#37; y 23&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; De manera similar&#44; la depresi&#243;n afecta a m&#225;s del 25&#37; de los pacientes con EII&#44; y la ansiedad a m&#225;s del 30&#37;&#44; siendo mayor en activos que en inactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y 2 a 3 veces mayor que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; contribuyendo al deterioro en la calidad de vida de los pacientes&#46; La influencia del estr&#233;s psicosocial en la actividad inflamatoria de la EII es motivo de discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; sin embargo nueva evidencia ha descrito un posible rol de los eventos estresantes como desencadenantes de los brotes de la EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar a lo reportado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en estudios de superposici&#243;n EII-SII e impacto psicol&#243;gico&#44; Perera et al&#46; describieron mayores niveles de ansiedad y depresi&#243;n en pacientes con EII en remisi&#243;n con s&#237;ntomas de SII en comparaci&#243;n a aquellos sin s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un reciente estudio de 137 pacientes con EII mostr&#243; una puntuaci&#243;n en el IBDQ &#40;calidad de vida en EII&#41; significativamente menor en aquellos pacientes en remisi&#243;n con s&#237;ntomas tipo SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otro estudio evidenci&#243; similares hallazgos&#44; adem&#225;s de mayores niveles de depresi&#243;n&#44; ansiedad y somatizaci&#243;n en pacientes con EII en remisi&#243;n &#40;CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#41; con s&#237;ntomas tipo SII&#44; manteniendo esta tendencia al usar valores de CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g para definir remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Apoyando estos datos&#44; en un estudio transversal que incluy&#243; 6&#46;309 sujetos con EII&#44; un 20&#37; report&#243; tener el diagn&#243;stico de SII asociado al de EII&#44; encontrando en este grupo peores &#237;ndices de calidad de vida &#40;IBDQ&#41;&#44; mayor asociaci&#243;n con ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; fatiga&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; interferencia del dolor y disminuci&#243;n de la satisfacci&#243;n social en comparaci&#243;n con aquellos con SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro si mayores niveles de ansiedad y depresi&#243;n son un factor de riesgo o una consecuencia de la presencia de s&#237;ntomas de SII en pacientes con EII en remisi&#243;n&#44; sin embargo&#44; el deterioro en la calidad de vida es significativo en este subgrupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eje cerebro-intestino es el sustrato neuroanat&#243;mico de interacci&#243;n bidireccional de las v&#237;as neuroendocrinas&#44; el sistema nervioso central&#44; el sistema nervioso perif&#233;rico y el sistema nervioso aut&#243;nomo con el tubo digestivo&#46; Trastornos psicol&#243;gicos y factores psicosociales influencian el funcionamiento del tracto digestivo generando s&#237;ntomas&#44; los que a su vez generan mayor distr&#233;s psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;70&#44;71</span></a>&#46; Si bien&#44; este es uno de los pilares para la comprensi&#243;n del SII&#44; podr&#237;a en parte explicar la sobreposici&#243;n SII-EII en individuos predispuestos&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; se desconoce si los trastornos psicol&#243;gicos&#44; altamente prevalentes en pacientes con EII en remisi&#243;n con s&#237;ntomas tipo SII son provocados por los s&#237;ntomas digestivos persistentes o son un factor predisponente para su desarrollo&#46; Algunos autores plantean que la presencia de s&#237;ntomas de SII en EII en remisi&#243;n podr&#237;a corresponder a un s&#237;ndrome distinto del SII cl&#225;sico&#44; ya que se presentar&#237;a en pacientes con una base inflamatoria&#46; Parte&#46;&#46;&#46; de la evidencia actual ha mostrado alteraciones en la permeabilidad intestinal y una activaci&#243;n inflamatoria leve&#44; diferentes o no vistas en el SII genuino o en pacientes con EII en remisi&#243;n asintom&#225;ticos&#46; Estas alteraciones&#44;&#46;&#46;&#46;&#44; basado en la interacci&#243;n eje cerebro-intestino&#44; podr&#237;an ser desencadenadas por distr&#233;s psicol&#243;gico&#46; Gajula et al&#46; han propuesto llamar a este s&#237;ndrome &#171;enfermedad inflamatoria intestinal irritable&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Sin duda se necesitan m&#225;s estudios para clarificar y confirmar esta relaci&#243;n SII-EII a trav&#233;s de estudios prospectivos que permitan evaluar qu&#233; perfil de pacientes con EII tendr&#225;n mayor probabilidad de desarrollar un &#171;SII postinflamatorio&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de este enfoque&#44; en vista de la limitada evidencia actual&#44; parece hasta ahora m&#225;s razonable y conciliador hablar de la &#171;coexistencia&#187; de ambas enfermedades &#40;SII-EII&#41; que podr&#237;an darse de forma independiente en el mismo sujeto&#44; ya sea de manera sucesiva o simult&#225;nea&#44; y cuyo manejo cl&#237;nico deber&#237;a responder al modelo biopsicosocial&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Enfoque cl&#237;nico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a pacientes con EII en remisi&#243;n con s&#237;ntomas tipo SII &#40;alteraci&#243;n del h&#225;bito intestinal ya sea diarrea o estre&#241;imiento&#44; dolor abdominal&#44; distensi&#243;n-hinchaz&#243;n&#41; es necesario indagar sobre la presencia de s&#237;ntomas y signos&#46;&#46;&#46; de alarma como la bajada de peso&#44; sangrado&#44; anemia&#44; fiebre o s&#237;ntomas nocturnos&#46; Adem&#225;s se debe interrogar sobre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos&#44; f&#225;rmacos que alteren la motilidad intestinal o una&#46;&#46;&#46; reciente infecci&#243;n gastrointestinal&#46; Al examen f&#237;sico se debe ser exhaustivo con la b&#250;squeda de alteraci&#243;n de los signos vitales&#44; masas abdominales&#44; sensibilidad abdominal aumentada con signos de rebote&#44; palidez de piel o mucosas&#44; entre otros&#46; Signos o s&#237;ntomas de alarma obligar&#225;n a recurrir directamente a un estudio endosc&#243;pico y&#47;o alg&#250;n m&#233;todo de im&#225;genes&#46; Si este no es el caso&#44; una aproximaci&#243;n inicial no invasiva para confirmar la remisi&#243;n de la EII&#44; es el uso de biomarcadores como CF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Si bien los valores l&#237;mite de CF pueden variar entre EC y CU&#44; se recomienda que&#44; ante valores intermedios &#40;esto es entre 100 y 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#41; se realice seguimiento a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para confirmar su elevaci&#243;n como reflejo de actividad de la enfermedad&#44; la que podr&#237;a beneficiarse de intensificaci&#243;n de la terapia de la EII&#46; Frente a valores bajos de CF &#40;CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g&#41; es necesario considerar diagn&#243;sticos diferenciales que puedan explicar la presencia de s&#237;ntomas digestivos que requerir&#225;n un estudio dirigido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; antes de catalogar al paciente como un verdadero SII&#46; Adem&#225;s&#44; se debe realizar una pesquisa activa de distr&#233;s psicol&#243;gico o eventos estresantes &#40;uso de escalas validadas&#41; que pueden estar influenciando los s&#237;ntomas&#46; Sin duda&#44; debemos considerar otras complicaciones no inflamatorias propias de la EII como generador de s&#237;ntomas como son la presencia de estenosis en EC o CU y f&#237;stulas&#44; adem&#225;s de secuelas postoperatorias como la presencia de adherencias o bridas&#46; El estudio de im&#225;genes debe ser dirigido seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos y de laboratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de estudios prospectivos&#44; aleatorizados&#44; en caso de confirmarse una probable coexistencia de SII-EII&#44; el tratamiento debe ser individualizado y dirigido a un control de la dieta&#44; terapia psicol&#243;gica y farmacol&#243;gica seg&#250;n el predominio de los s&#237;ntomas &#40;analg&#233;sicos&#44; antiespasm&#243;dicos&#44; antidepresivos&#44; probi&#243;ticos&#44; antidiarreicos y laxantes&#41;&#44; similar a un SII cl&#225;sico&#46; Actualmente se encuentra en curso MODULATE&#44; un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo que tiene como finalidad evaluar la efectividad de amitriptilina&#44; ondansetr&#243;n&#44; loperamida y dieta baja en FODMAP en pacientes con CU en remisi&#243;n con s&#237;ntomas tipo SII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Recientemente&#44; Cox et al&#46; reportaron que 14&#47;27 &#40;52&#37;&#41; pacientes con EII en remisi&#243;n mejoraron sus s&#237;ntomas tipo SII despu&#233;s de 4 semanas de una dieta baja en FODMAP al compararlos con aquellos con dieta control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#44; mejorando adem&#225;s las puntuaciones en calidad de vida y encontrando menor abundancia de <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium adolescentis&#44; B&#46; longum y Faecalibacterium prausnitzii</span>&#44; sin lograr demostrar cambios en los marcadores de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Estudios en esta l&#237;nea y con mayor n&#250;mero de pacientes son necesarios para corroborar estos resultados&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas tipo SII son frecuentes en pacientes con EII en remisi&#243;n&#44; lo que constituye un desaf&#237;o cl&#237;nico debido a la similitud de su sintomatolog&#237;a&#46; Si bien son dos enfermedades diferentes que podr&#237;an coexistir en un mismo paciente&#44; ya sea por una preexistencia de una sobre otra o presentarse de manera simult&#225;nea&#44; es interesante considerar que sus mecanismos fisiopatol&#243;gicos tienen algunas similitudes&#58; la activaci&#243;n neuroinmune&#44; las alteraciones de la permeabilidad de la pared intestinal y de la microbiota intestinal comunes a ambas podr&#237;an confluir en una alteraci&#243;n del eje cerebro intestino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; con un perfil de microinflamaci&#243;n distinto al de un SII genuino o de una EII en remisi&#243;n&#46; Este nuevo concepto sindrom&#225;tico de &#171;SII postinflamatorio&#187; o &#171;enfermedad inflamatoria intestinal irritable&#187; es tentador&#44; sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica es a&#250;n insuficiente para apoyar esta hip&#243;tesis&#46; La confirmaci&#243;n de la remisi&#243;n de la EII es clave para evitar errores diagn&#243;sticos y de manejo con eventos adversos asociados a la intensificaci&#243;n innecesaria de la terapia de la EII&#46; El tratamiento de esta condici&#243;n es emp&#237;rico&#44; y est&#225; basado en el cuerpo de evidencia disponible sobre el manejo biopsicosocial del SII&#44; que podr&#237;a mejorar significativamente la calidad de vida de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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