Pancreatitis crónica para el clínico. Parte 1: etiología y diagnóstico. Documento de posicionamiento interdisciplinar de la Societat Catalana de Digestologia y la Societat Catalana de Pàncrees

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Part 1: Etiology and diagnosis. Interdisciplinary position paper of the Societat Catalana de Digestologia and the Societat Catalana de Pàncrees" ] ] "textoCompleto" => "IntenciónEste es el primero de una serie de 3 documentos cuya intención es resaltar los conceptos principales y las actuaciones recomendadas por la Societat Catalana de Digestologia (SCD) y la Societat Catalana de Pàncrees (SCPanc) sobre aspectos clínicos de la pancreatitis crónica (PCr). El objetivo es proponer una terminología común y unos circuitos diagnósticos y terapéuticos racionales basados en el conocimiento actual. Los siguientes documentos de la serie se orientarán hacia el tratamiento y evolución (parte 2) y hacia las complicaciones y las formas especiales de pancreatitis crónica (parte 3).Para este fin se revisaron los artículos y sus referencias relevantes publicados en los últimos 6 años sobre 51 apartados relacionados con pancreatitis crónica por parte 21 especialistas provenientes de las disciplinas de gastroenterología (8), endoscopia (4), cirugía (4), anatomía patológica (2), radiología (2) y endocrinología (1) de 11 centros sanitarios de referencia de Cataluña. Se solicitó a los especialistas que en sus conclusiones y recomendaciones priorizaran aspectos de aplicación clínica práctica. De la revisión actualizada de los apartados se confeccionó un documento preliminar que fue discutido por todo el grupo. Donde se detectaron discrepancias entre miembros del grupo el texto se editó para poder alcanzar más del 90% de consenso. El documento fue posteriormente presentado a las 2 sociedades promotoras para su aprobación.Las frases precedidas de la abreviatura SCD-SCPanc señalan la posición de las 2 sociedades en los diferentes apartados, ya sea para enfatizar un concepto o para manifestar una recomendación. Muchos apartados merecen ser tratados en un artículo de revisión propio, pero este desafío sobrepasa nuestro objetivo actual.DefiniciónSCD-SCPanc 1.La PCr es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce a fibrosis y pérdida del parénquima exocrino y endocrino (atrofia).La precisa definición de PCr sigue siendo objeto de un debate que tensiona los conceptos subyacentes. El núcleo de la definición suele ser la expresada más arriba, pero algunos expertos tienden a incorporar variaciones, como incluir teorías patogénicas (mecanísticas) en la definición, considerar la PCr como un síndrome o requerir manifestaciones clínicas o aspectos evolutivos. El motivo de elaborar estas definiciones más exigentes es poder llegar a diferenciar la verdadera PCr de alteraciones morfológicas consideradas banales que pueden aparecer en situaciones particulares (edad avanzada, fumadores, diabetes mellitus, etc.). Esta discusión es relevante porque establece límites a considerar en estudios epidemiológicos, clínicos y farmacológicos. La SCD y la SCPanc no se oponen a definiciones de PCr mas complejas, pero consideran que la definición aquí mantenida es la más simple, concentra la esencia de la enfermedad, permite la inclusión de formas asintomáticas y admite la posibilidad de que la enfermedad frene su progresión en condiciones favorables (por ejemplo, si se eliminan los factores causantes).En relación con la presente serie de documentos consideramos también las siguientes definiciones que requieren aclaración especial:Pancreatitis recurrente (PAR): un mínimo de 2 episodios de pancreatitis aguda bien documentados separados al menos 3 meses entre ellos con recuperación total (funcional y morfológica) en el intervalo y sin evidencia de PCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">1,2</a>.Pancreatitis hereditaria: pancreatitis que afecta a 2 o más individuos en 2 o más generaciones de una familia sin un factor etiológico conocido. Algunos autores incluyen las pancreatitis asociadas a la presencia de mutaciones genéticas patogénicas, aunque las manifestaciones en otros miembros de la familia sean vagas o inexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">3</a>. Cuando en este entorno no se cumplen las condiciones estrictas de pancreatitis hereditaria se tiende a hablar de pancreatitis familiar.Insuficiencia pancreática exocrina (IPEx): deterioro funcional de la secreción pancreática de enzimas y de bicarbonato en grado notable, independientemente de la causa.EpidemiologíaSCD-SCPanc 2.La incidencia de la PCr oscila entre 5-10 casos por 100.000habitantes/año, y la prevalencia entre 35-50 casos por 100.000habitantes.Las cifras publicadas son orientativas y muestran gran variabilidad. Los datos originales provienen de estudios con fiabilidad limitada porque dependen de la población estudiada, del método de selección de pacientes y de la precisión diagnóstica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">4–6</a>.Hay grupos que llegan a situar la incidencia en 120 casos/100.000 habitantes. Si fuera 10/100.000, la prevalencia a 20 años debería de ser 200/100.000. Cifras inferiores sugieren que los pacientes tienen alta mortalidad, o que nuestra precisión diagnóstica es deficiente. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">4,7</a>.En Estados Unidos la edad media al diagnóstico es de 56 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">8</a>. Un 37% de los pacientes son diagnosticados antes de los 35 años y un 11% después de los 65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">9</a>.Los ingresos hospitalarios por brotes agudos y complicaciones de la enfermedad son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">6</a>. Sin embargo, solo un 50% de pacientes han tenido un episodio previo documentado de pancreatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">6</a>.Existen formas asintomáticas cuya prevalencia no se conoce con precisión, pero podrían llegar a representar el 5-10% de todos los pacientes con PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">10</a>.EtiologíaSCD-SCPanc 3.Se considera que la PCr está causada por uno o múltiples factores actuando sobre individuos con predisposición individual. Es raro que un solo factor sea responsable de su desarrollo.SCD-SCPanc 4.El riesgo de desarrollar PCr aumenta con la asociación aditiva de factores, el peso específico de cada factor en cada individuo y el tiempo de exposición. La eliminación de factores de riesgo puede frenar la progresión de la enfermedad.SCD-SCPanc 5.Consideramos que el pancreas divisum puede aceptarse como factor etiológico si se demuestra:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">A.Enfermedad circunscrita al páncreas dorsal (mediante ultrasonografía endoscópica [USE] o resonancia magnética [RM]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">B.U obstrucción de salida al flujo pancreático por papila minor demostrado por la presencia de santorinicele o por dilatación>3mm del conducto de Santorini tras infusión de secretina.</li></ul>La visión más aceptada actualmente sobre la patogénesis de la PCr es que esta se produce como consecuencia de la acción de uno o, más frecuentemente, múltiples factores agresivos que actúan durante un tiempo más o menos prolongado. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> (modificada de la versión 1 TIGAR-O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">11</a>) enumera los posibles factores etiológicos y nos puede servir de guía para repasarlos frente a un paciente con diagnóstico reciente de PCr.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El consumo de tabaco y alcohol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) son factores de riesgo independiente, pero pocos individuos desarrollan la enfermedad (<5% de grandes consumidores de alcohol)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">12,13</a>. El riesgo es solo significativo en pacientes que mantienen un consumo elevado y mantenido de alcohol o son fumadores inveterados. Incluso en estos individuos se recomienda siempre realizar una valoración etiológica global que tenga en cuenta también otros posibles factores. Por ejemplo, la combinación de alcohol y mutaciones en CLDN2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">14–16</a> o de tabaco y mutaciones en cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) o en quimotripsinógeno C (CTRC) aumentan la incidencia de PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">17</a>. Todas estas combinaciones actuando sobre un determinado individuo explican, en gran parte, la enorme variabilidad respecto a la susceptibilidad de alcohol y tabaco en la inducción y la progresión de PCr.El alcohol incrementa el riesgo de manera dosis y tiempo dependiente, así como la posibilidad de progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">18</a>. La persistencia del consumo tras un episodio de pancreatitis aguda facilita recurrencias y progresión hacia PCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">19,20</a>.El riesgo asociado al tabaco es también dosis-dependiente. Se mantiene en menor grado en exfumadores. Es independiente del consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">13,21,22</a>.Un porcentaje elevado de pacientes con PCr son portadores de mutaciones patogénicas en genes específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">13,23</a>. Las más prevalentes en nuestro entorno asientan en CFTR y serine protease inhibitor kazal-type 1(SPINK1), y con menor frecuencia en CTRC, carboxipeptidasa A1 (CPA1) y tripsinógeno catiónico (PRSS1). Algunas variantes en CLDN2 (claudina 2) también se asocian a PCr.Las mutaciones genéticas son muy prevalentes en pacientes pediátricos (55-73%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">24,25</a>, en la PCr idiopática (48-57%) y en formas de inicio antes de 35 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">26–28</a>. También se identifican en PCr asociada a alcohol y tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">13,14,25</a>, lo que refuerza el concepto de la PCr como una enfermedad multifactorial. Los individuos con pancreas divisum tienen alta incidencia de mutaciones en CFTR y SPINK1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">29</a>.La PCr hereditaria se suele manifestar en edad infantil, muestra rápida evolución hacia cronicidad y comporta un elevado riesgo de cáncer de páncreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">30,31</a>.Mutaciones en PRSS1 inducen la forma mejor caracterizada de pancreatitis hereditaria, aunque es de baja incidencia en nuestro medio. Muestran herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta (80%), que suelen afectar a varios miembros de una familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">32,33</a>. También ocasionan PCr esporádica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">34</a>.Un 30% de pacientes con PCr son portadores de mutaciones en CFTR, porcentaje muy superior al de la población sana. Estas mutaciones inducen una gran variabilidad fenotípica, desde portadores asintomáticos hasta fibrosis quística (FQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">35</a>. Esta variabilidad viene determinada por la función residual de la proteína CFTR, que depende del tipo de mutación (véase: cftr2.org) y la concurrencia de otros factores etiológicos, en particular alcohol y tabaco.La asociación de 2 mutaciones graves o de una grave y otra leve en alelos diferentes determina el desarrollo de FQ, que cursa con afectación de 2 o más órganos típicos (pulmón y páncreas los más frecuentes) y concentración de cloro en sudor>60mM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">36</a>. La afectación pancreática es casi universal en forma de atrofia, pancreatitis recurrente o crónica. En algunos pacientes con PCr conocida tendremos que plantearnos el diagnóstico diferencial con FQ (en su forma no clásica), lo cual comportaría beneficios asistenciales para el paciente. La clave está en la detección de test de sudor patológico, de mutaciones patogénicas en CFTR en los 2 alelos y/o la afectación de más de un órgano diana.Por otro lado, mutaciones en CFTR son frecuentes en la PCr idiopática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">27,28,37,38</a>. Un tipo de variantes no causantes de FQ (R74Q, R75Q, R117H, R170H, L967S, L997F, D1152H, S1235R y D1270N) afectan predominantemente al transporte de bicarbonato y poco al de Cl−, e incrementan el riesgo de PCr (OR: 1,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">38</a>.La mutación más frecuente en SPINK1, N34S, se halla en el 9,7% de pacientes (hasta el 30% de las formas idiopáticas) frente al 0,07% de individuos sanos (OR: 11). El riesgo es superior en PCr tropical (OR: 19,15)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">39</a>. La mutación c.194+2T>C afecta al 3% de las PCr idiopáticas en Occidente, pero hasta el 50% en algunas poblaciones asiáticas (OR: 30,4 en heterocigotos y 162 en homocigotos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">26</a>. Otras mutaciones en SPINK1 (intrónicas, deleciones, etc.) son más raras, pero suelen ser graves.Se han descrito mutaciones en CTRC (R254W, K247_R254del, A73T, V235I) en un 4% de pacientes con PCr no alcohólica (0,7% en población control), que traduce en un riesgo ×5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">40</a>. La variante G60G (c.180 C>T/A) se identifica en el 17-30% de PCr confiriendo un riesgo de ×2,5 en heterocigosis y de ×10 en homocigosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">41,42</a>. Se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes fumadores con PCr (22,6%), o asociada a mutaciones en CFTR o SPINK1 (22,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">17</a>.Las mutaciones en CPA1 están presentes en el 3% de PCr (0,3% en controles) con una OR de 25, mayor en edad infantil (OR: 80)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">43</a>.Recientemente se ha comunicado mutaciones en el gen TRPV6 (canal implicado en la absorción de calcio) en el 2-4% de pacientes con PCr idiopática en Japón y en Europa (OR: 48)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">44</a>.La asociación de mutaciones en el mismo gen o en genes distintos (p. ej. CFTR y SPINK1) aumenta el riesgo de PCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">23,40</a>. Por otro lado, tabaco, alcohol y autoinmunidad pueden reducir la expresión y la función de CFTR en ausencia de mutaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">45–47</a>. El tabaco aumenta el riesgo de PCr asociado a la mayoría de mutaciones.La obstrucción ductal por tumores, quistes o lesiones secundarias a pancreatitis necrotizante o traumatismos favorece el desarrollo de PCr proximal a la obstrucción. No existe consenso en aceptar disfunción del esfínter de Oddi o pancreas divisum como causas aisladas de PCr, aunque este debate no está cerrado.El pancreas divisum es una variante del sistema ductal que puede estar presente en el 10% de las personas sanas, en la que el conducto ventral no se fusiona con el dorsal (divisum completo) o existe un conducto de Santorini patente (divisum incompleto). Las técnicas más sensibles para su detección son la USE y la RM (idealmente con secretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">48</a>). Algunos estudios han observado mayor incidencia de pancreas divisum en pacientes con PAR o PCr que en la población general (hasta el 43% en un estudio japonés), pero en muchas otras series no se detectan diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">49,50</a>.Los pacientes con pancreas divisum y PAR o PCr tienen mayor prevalencia de mutaciones en SPINK1 o en CFTR, o simplemente función de CFTR anormal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">28,49,51,52</a>. Además, tanto tabaco como alcohol reprimen la expresión de CFTR. La mayoría de estudios que investigan la relación pancreas divisum con PCr no informan del estado mutacional de los pacientes ni de sus hábitos tóxicos.La pancreatitis autoinmune (PAI) es una forma especial de PCr que se discutirá mejor en la parte 3 de la presente serie. Se caracteriza por tener una buena respuesta a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">53</a>. Las PAI evolucionadas son indistinguibles de otras PCr.La hipercalcemia, la hipertrigliceridemia y algunos fármacos son causas controvertidas y raras de PCr. El mecanismo parece implicar brotes repetidos de pancreatitis grave.Otros factores como diabetes, obesidad, insuficiencia renal crónica terminal, síndrome metabólico, radioterapia/quimioterapia e isquemia se han asociado a PCr en estudios epidemiológicos o en casos aislados, pero su etiopatogenia se desconoce. Esta asociación está mejor documentada para la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">54</a>.En un 10-20% de pacientes no se puede identificar ningún factor causal (pancreatitis idiopática).Manifestaciones clínicasSCD-SCPanc 6.Las principales manifestaciones clínicas de la PCr son dolor abdominal e insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina, pero algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos.SCD-SCPanc 7.No es infrecuente la presentación en forma de pancreatitis aguda o recurrente, o en forma de complicaciones.Las manifestaciones clínicas asociadas a la PCr son muy variadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">55</a>. Con una finalidad académica en la presente serie sobre PCr consideraremos el dolor abdominal, la insuficiencia exocrina, los déficits nutricionales y la insuficiencia endocrina como manifestaciones propias de la enfermedad, mientras que nos referiremos a otras manifestaciones asociadas como complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), teniendo en cuenta que esta diferenciación es artificial.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dolor abdominalEl dolor continuo o intermitente afecta a>75% de pacientes y ocasiona un importante impacto en su calidad de vida. El típico dolor es intenso, epigástrico, irradia a los flancos y se agrava con la ingesta. A veces se dirige hacia la espalda. Pueden aparecer vómitos, pero si son persistentes debemos sospechar obstrucción del vaciamiento gástrico.El dolor intermitente es incluso más frecuente que el continuo, con largos periodos sin dolor. Muchas veces se acompaña de brotes de pancreatitis aguda, particularmente si existen factores genéticos, alcohol/tabaco, obstrucción ductal o pancreatitis del surco. La PCr es una de las causas más relevantes de pancreatitis aguda recurrente.Otras causas de dolor relacionado con PCr son: obstrucción duodenal, seudoquistes complicados, úlceras pépticas, hemosuccus pancreaticus y cáncer de páncreas. La obstrucción de la vía biliar solo causa dolor si existe litiasis o colangitis aguda asociada.En algunos pacientes el dolor abdominal no es un síntoma relevante o puede faltar por completo.Insuficiencia exocrinaLos grados son variables y se correlacionan con la fase evolutiva de la enfermedad. Es más frecuente tras cirugía pancreática (pancreatectomías, necrosectomías)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">56</a>. El espectro abarca desde déficits parciales de vitaminas o micronutrientes hasta esteatorrea franca con pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">57,58</a>.En casos leves los pacientes pueden permanecer asintomáticos o referir malestar abdominal, hinchazón o meteorismo. Con grados mayores de insuficiencia exocrina (IPEx) aparecen deposiciones blandas o diarrea, signos de malnutrición (hipocolesterolemia, hipoalbuminemia) y pérdida de peso que contrasta con apetito conservado. La esteatorrea suele presentarse en fases avanzadas, incluso con deposiciones aceitosas. En la IPEx avanzada los niveles séricos de enzimas pancreáticas suelen ser bajos o indosificables.Déficits nutricionalesA la malnutrición contribuye la insuficiencia exocrina y endocrina, pero también una reducida ingesta (por alcoholismo o para evitar dolor abdominal) y un catabolismo acelerado (por inflamación crónica).El déficit de vitamina D puede afectar al 40-66% de los pacientes. Se asocia a osteopenia (42%) y a osteoporosis (39%), a los que contribuye también el déficit de vitamina K. El 35% de los pacientes presenta déficit de vitamina A y el 18% de vitamina E. Los pacientes fumadores tienen mayor incidencia de déficits de vitamina D y E. Los déficits vitamínicos pueden conducir a osteoporosis, anemia, dermatitis, alteraciones de la coagulación y de la agudeza visual y neuropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">59–61</a>.Algunos pacientes tienen pruebas de función exocrina y parámetros nutricionales aceptables, pero déficits de elementos como ferritina, prealbúmina, calcio, magnesio, cinc, selenio, tiamina, vitaminas B6 y B12, ácido fólico, manganeso, cobre, sulfuro, riboflavina y colina.SarcopeniaEs la pérdida de masa y función muscular. Se valora la fuerza muscular mediante un dinamómetro, y la masa muscular mediante pruebas de imagen (TC o RM) o impedancia biométrica.Afecta hasta a un 20% de los pacientes, independiente del índice de masa corporal (IMC). Suele ser una consecuencia de IPEx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">62,63</a> que puede haber cursado de forma indolente y haber sido infratratada. Es predictor de complicaciones posquirúrgicas.Insuficiencia endocrinaPuede ser la primera manifestación de la enfermedad y confundirse con otras formas más comunes de diabetes, pero tiene características particulares: los pacientes no suelen presentar obesidad, ni cumplen criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 1 (autoinmunidad negativa). Aunque la insulinopenia es más característica, puede haber también resistencia insulínica.Esta forma de diabetes se ha denominado pancreatopriva, pancreatogénica, diabetes del páncreas exocrino o diabetes mellitus tipo 3c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">57,64</a>. Representa solo un 1-8% de todas las diabetes mellitus, pero casi el 80% de los pacientes con PCr la desarrollarán más pronto o más tarde. Es más frecuente en pancreatitis tropical.El riesgo de diabetes aumenta con la duración de la enfermedad, el estadio evolutivo y tras pancreatectomías. La destrucción de islotes, inflamación, autoinmunidad, alteraciones genéticas y enolismo intervienen en su etiopatogenia.Los déficits asociados de glucagón y polipéptido pancreático añaden dificultad al control de la glucemia, con lo que son frecuentes las hipoglucemias. Si además se añade algún grado de resistencia insulínica se entiende porqué el control terapéutico de estos pacientes es particularmente difícil.ComplicacionesEs necesario recordar que los pacientes con PCr tienden a desarrollar complicaciones que pueden dominar el cuadro clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), e incluso ser la forma de presentación de la enfermedad. La exposición de estas complicaciones será el objetivo de la parte 3 de esta serie.DiagnósticoSCD-SCPanc 8.La sintomatología puede sugerir la presencia de pancreatitis crónica, pero el diagnóstico ha de establecerse con datos objetivos, indicando el grado de seguridad diagnóstica alcanzado y los medios empleados. Igual de importante es excluir la PCr de una forma razonada, o manifestar que no se dispone de suficiente evidencia para el diagnóstico.SCD-SCPanc 9.Los datos objetivos necesarios para el diagnóstico se obtienen mediante pruebas radiológicas o endoscópicas de imagen, estudio histológico de tejido pancreático y pruebas de función exocrina y endocrina.Las causas mas frecuentes de dolor abdominal o de diarrea crónica no son de origen pancreático. Además, el diagnóstico de PCr conlleva una carga asistencial notable: obliga a investigar la etiología y suprimir los factores asociados, atender complicaciones actuales o futuras, considerar la calidad de vida del paciente y anticipar el desarrollo de cáncer en grupos seleccionados.La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ya no se utiliza para el diagnóstico de PCr, ya que ha sido reemplazada por técnicas de imagen con menor potencial iatrogénico. Sin embargo, su empleo propició el desarrollo de la clasificación de Cambridge, todavía en uso, que categoriza los hallazgos y los correlaciona con el estadio evolutivo de la enfermedad.Técnicas radiológicas de imagen: tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografíaSCD-SCPanc 10.Por razones estratégicas utilizamos la TC como técnica inicial de estudio, pero la RM es perfectamente válida. El protocolo debe incluir la administración de contraste endovenoso y adquisición de imágenes también en fase portal, aunque inicialmente se suele combinar un estudio simple y una fase arterial tardía. El protocolo de RM debe incluir, además del examen estándar con secuencias morfológicas para evaluar el parénquima, secuencias de colangiopancreatografía (CPRM) que permiten una evaluación detallada de la anatomía ductal.Las técnicas de imagen tienen un valor relativo en las fases iniciales de la enfermedad. La TC y la RM (convencional o CPRM) son las más empleadas. Tienen una precisión diagnóstica elevada y comparable en la PCr bien establecida. Los hallazgos deberían informarse de forma estandarizada.La ecografía abdominal es de gran valor en población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">65–68</a>.La administración endovenosa de secretina (1ml/10kg de peso; CPRM-s), permite una mejor visualización del árbol ductal y estimación indirecta de la función exocrina, valorando el grado de excreción de jugo pancreático al duodeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">68</a>. Se ha sugerido que la ausencia de dilatación del conducto pancreático principal en respuesta a secretina sería un signo precoz de PCr que traduciría elasticidad deficiente por aumento de rigidez del conducto pancreático.Signos de pancreatitis crónica establecida1. Signos parenquimatosos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Calcificaciones. Se detectan mejor por TC, pero algunas son radiotransparentes. La prevalencia es variable. Las calcificaciones no son específicas de PCr y pueden aparecer en ciertos tumores (neoplasia mucinosa papilar intraductal, tumores neuroendocrinos y cistoadenoma seroso) y calcificaciones vasculares (en pacientes ancianos) pueden confundirse con calcificaciones parenquimatosas. Si se presentan de forma difusa en el parénquima y en los ductos son más específicas de PCr.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Atrofia pancreática. Es el hallazgo más frecuente (54%), pero es poco específico, pudiendo confundirse con cambios seniles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Intensidad de la señal. La disminución de señal del parénquima en secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa es un signo precoz que puede preceder a los cambios ductales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">67</a>.</li></ul>La elastografía por RM, el mapeo T1 o multiparamétrico y la cuantificación del volumen extracelular son métodos cuantitativos que podrán tener utilidad en el diagnóstico precoz y en el estadiaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">69</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Realce de contraste. El patrón de realce y su cuantificación se correlaciona con el grado de fibrosis. Presenta una alta sensibilidad en fases precoces. En la PCr la captación de contraste es heterogénea, retrasada y disminuida en la fase arterial precoz y más persistente en la fase tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">70</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Contorno glandular irregular.</li></ul>2. Signos ductales:La mejor técnica no invasiva es la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">71</a>. Se describen varios tipos de hallazgos: dilatación/estenosis del conducto pancreático principal (que puede estar arrosariado) y dilatación de conductos laterales. También se pueden ver litiasis intraductales, seudoquistes o variantes anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">67</a>. Reservamos la RM con secretina para casos en los que existe alta sospecha de PCr pero las pruebas de imagen convencionales (incluyendo la USE) no son concluyentes.Se ha propuesto una modificación de la clasificación de Cambridge para diagnosticar y estadiar la PCr mediante TC y RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">65,72</a>. El hallazgo inicial más específico es la presencia de>3 conductos laterales dilatados, mejor si además el conducto principal aparece dilatado e irregular.Ultrasonografía endoscópicaSCD-SCPanc 11.La ultrasonografía endoscópica detecta cambios muy precoces, pero los hallazgos se han de interpretar con cautela si otras pruebas de imagen o funcionales son normales.SCD-SCPanc 12.Si hay<2 criterios el diagnóstico de PCr se considera improbable, mientras que si se detectan>5 es muy probable. Entre 3 y 4 criterios el diagnóstico es indeterminado.La USE es muy sensible en la detección de anomalías en el páncreas. Sin embargo, la concordancia interobservador no es muy buena, y muchas anomalías carecen de especificidad al detectarse también en pacientes asintomáticos con variantes anatómicas, ancianos, obesos, diabéticos, fumadores, enólicos, en esteatosis pancreática y durante la recuperación de una pancreatitis aguda. Por ello hemos de ser prudentes al establecer un diagnóstico de PCr basado únicamente en USE.La USE permite una buena visualización del parénquima y conductos pancreáticos. Se describen hasta 9 criterios ductales y parenquimatosos potencialmente anormales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">73</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Estudios que han comparado histopatología y USE no han encontrado una correlación perfecta: con más de 5 criterios existe alta correlación con la histología, pero el 50% de pacientes con menos de 2 criterios tienen cambios histológicos de PCr. Alteraciones sutiles detectadas en USE pueden desaparecer con el tiempo y no tener significancia.Se ha intentado categorizar estos criterios dando más importancia a unos que a otros (criterios de Rosemont)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">75</a>, en particular a las litiasis y a la lobularidad del parénquima, pero la precisión diagnóstica no ha mejorado.La medición de la tensión relativa mediante elastografía con o sin medidas shear wave velocity ofrece datos objetivos, tiene una buena precisión diagnóstica (91%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">76</a> y se correlaciona con el grado de fibrosis767.HistologíaSCD-SCPanc 13.El examen histológico del páncreas debería ser una herramienta fundamental para el diagnóstico, pero su uso prequirúrgico es limitado por las dificultades en realizar biopsias y la naturaleza parcheada de las lesiones.SCD-SCPanc 14.La función más requerida del patólogo en el estudio de una pancreatitis crónica es diferenciarla de una neoplasia maligna, especialmente de un adenocarcinoma ductal, e identificar una pancreatitis autoinmune.SCD-SCPanc 15.No existe consenso entre anatomopatólogos para definir qué lesiones histológicas se requieren para establecer un diagnóstico de pancreatitis crónica. Muchos considerarían suficiente el hallazgo de fibrosis y atrofia acinar.Nosotros apoyamos los criterios diagnósticos descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La PCr se caracteriza por una afectación difusa o focal en forma de fibrosis, atrofia parenquimatosa, distorsión y dilatación ductal y variable infiltrado inflamatorio crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">67,78</a> con presencia de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, y un componente agudo que incluye neutrófilos. Otros signos característicos son patrón lobular, seudoquistes, litiasis intraductales, haces neurales engrosados, agregación de islotes, engrosamiento y obliteración fibrosa de vasos sanguíneos y metaplasia escamosa del epitelio ductal.La fibrosis puede ser perilobular o interlobular, e incluso intralobular. Los islotes suelen estar preservados.Salvo en la pancreatitis autoinmune (por poseer criterios histológicos propios) y la pancreatitis del surco (ductos dilatados, quistes, microabscesos y fibrosis extendiéndose hacia la pared duodenal) las lesiones histológicas no pueden identificar la etiología de una PCr.En general, el diagnóstico se establece bien con el examen de una pieza quirúrgica, pero el material es insuficiente cuando se obtiene mediante punción citológica, y subóptimo si se emplea una aguja de biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">77</a>. En caso de sospecha de pancreatitis autoinmune se requiere como mínimo una biopsia pancreática.Cambios histológicos semejantes a PCr pueden identificarse en pacientes de edad avanzada, proximalmente a una obstrucción ductal, en la insuficiencia renal crónica y posiblemente en pacientes fumadores o diabéticos de larga evolución.Función pancreática (exocrina y endocrina)SCD-SCPanc 16.En todo paciente con PCr debe evaluarse la función exocrina. Proponemos emplear la determinación de elastasa fecal como prueba de referencia.SCD-SCPanc 17.Los pacientes deben seguir un programa de detección precoz de diabetes mediante determinación de glucemia y hemoglobina glucosilada al menos una vez al año.SCD-SCPanc 18.Consideramos el diagnóstico de diabetes del páncreas exocrino cuando existe diabetes bien diagnosticada en ausencia de rasgos típicos de diabetes tipo 1 ni 2 y se asocia a insuficiencia exocrina y/o a pruebas de imagen pancreáticas patológicas.Se han descrito numerosas pruebas para diagnosticar IPEx y graduar su severidad, pero muchas han sido abandonadas por invasivas y complejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">79,80</a>. En la actualidad se puede determinar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Amilasa pancreática, lipasa o tripsina en suero. Niveles bajos apoyan un diagnóstico de sospecha basado en sintomatología o en pruebas de imagen, con una especificidad próxima al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">81,82</a>. Niveles muy bajos de las 3 enzimas indica IPEx grave.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Bicarbonato en el aspirado duodenal obtenido mediante endoscopia tras infusión de 0,2μg de secretina. Valores repetidos por debajo de 80mEq/l son diagnósticos de IPEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">67</a>. Algunos centros americanos han adoptado esta prueba como de referencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Elastasa fecal. A pesar de sus limitaciones, nosotros proponemos actualmente utilizar la determinación de elastasa fecal como prueba de referencia. Es sencilla y permite determinaciones seriadas. Tiene una sensibilidad aproximada del 90-100% para insuficiencia grave y del 63% para moderada. Un valor<200mcg/g de heces se considera anormal, aunque presenta falsos positivos. Con un nivel de corte<100 la especificidad mejora, pero la sensibilidad empeora. Valores>500mcg/g excluyen IPEx. En caso de cirugía pancreática previa los niveles de elastasa fecal pueden no reflejar bien el grado de déficit funcional pancreático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">56</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Coeficiente de absorción grasa. Es difícil de realizar: tras una dieta controlada (grasas 100g/día, 5 días) se recogen las deposiciones durante 72h y se determina la cantidad de grasa absorbida, que debe ser>93%. No hay diferencia entre causas de esteatorrea, no está disponible en muchos centros y la manipulación fecal es engorrosa. En caso de cirugía pancreática previa es la prueba que mejor puede reflejar una insuficiencia exocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">56</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Test de aliento con triglicéridos mezclados. Pretende ser más sensible que la elastasa fecal y útil para optimizar el tratamiento con enzimas, pero los resultados se alteran si hay hepatopatía, dificultad de vaciamiento gástrico, broncopatía o sobrecrecimiento bacteriano, enfermedades asociadas frecuentemente a PCr.</li></ul>El valor de la función exocrina en el diagnóstico de PCr se pone de relieve en un estudio de 2013, en el que valores normales de bicarbonato en el aspirado duodenal tras estimulación con secretina en pacientes con dolor abdominal tuvieron un valor predictivo negativo del 97% tras un seguimiento de 1-11 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">83</a>.Probablemente la asociación de elastasa baja y niveles séricos bajos de enzimas tengan mayor precisión diagnóstica de IPEx primaria, pero faltan estudios que acrediten esta posibilidad.El diagnóstico de diabetes del páncreas exocrino se puede hacer en pacientes que cumplen estas condiciones: 1) diagnóstico de diabetes mellitus bien establecido; 2) enfermedad del páncreas exocrino; y 3) razonable evidencia de que la diabetes es secundaria a enfermedad pancreática. De estos 3 puntos el tercero es el más debatible. La presencia de insulinopenia (demostrada por niveles bajos de péptido C) es común y reafirma el diagnóstico, pero también puede existir resistencia insulínica favorecida por déficit de PP y por fenómenos inflamatorios intrapancreáticos. Los episodios de hipoglucemia son frecuentes por déficit asociado de glucagón.No existen criterios diagnósticos estandarizados sobre «diabetes del páncreas exocrino», pero las condiciones detalladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> hacen sospechar su presencia. Los criterios diagnósticos de Ewald y Bretzel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">84</a> no han sido validados.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Para diferenciar la diabetes del páncreas exocrino de la diabetes juvenil tipo 1 (especialmente en gente joven) es útil comprobar la ausencia de marcadores inmunológicos, como anticuerpos anti-insulina, anti-GAD65, anti-IA-2 o antiislotes pancreáticos.HOMA es acrónimo de Homeostatic Model Assessment, que en su forma lineal tiene 2 variantes: HOMA-IR (evalúa la resistencia a la insulina) y HOMA-B (evalúa la función de las células beta).HOMA-IR: Insulina en ayunas (mUI/l)×glucemia en ayunas (mmol/l)/22,5Insulina en ayunas (mUI/l)×glucemia en ayunas (mg/dl)/405Normal<1,96. Sospecha de resistencia a la insulina si el valor se encuentra entre 1,96 y 3.Resistencia a la insulina si los valores son>3.HOMA-B: 20× Insulina en ayunas (mUI/l)/(glucemia en ayunas [mmol/l]/3,5)360× Insulina en ayunas (mUI/l)/(glucemia en ayunas (mg/dl)/63).Los valores normales dependen de la población estudiada. Valores por debajo del cuartil inferior de la población sana de referencia (75%) sugieren función deficiente de la célula beta.Glucemia mmol/l=glucemia mg/dl×0,0555.HOMA2 tiene en cuenta las ecuaciones anteriores y les da un valor no-lineal relativo a la población joven sana a la que se le asigna el 100%. Un calculador HOMA2 de la Universidad de Oxford se puede descargar de aquí:<a href="https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/">https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/</a>Hay que tener en cuenta que los parámetros HOMA tan solo orientan hacia una resistencia a ka insulina y hacia la función de las células beta en condiciones basales, pero las células beta tienen un comportamiento dinámico que responde a estímulos. En presencia de una glucemia normal es difícil evaluar un déficit de insulina basal. Por otro lado, en pacientes que reciben insulina el HOMA-B es más correcto calcularlo con los valores de péptido C empleando el calculador de la Universidad de Oxford.Una crítica adicional a los criterios de Ewald y Bretzel es que requieren de la presencia de insuficiencia exocrina (IPEx), pero la diabetes del páncreas exocrino puede aparecer en ausencia de IPEx demostrable.Criterios diagnósticosSCD-SCPanc 19.El panel de especialistas del presente documento propone una adaptación combinada de los criterios diagnósticos de pancreatitis crónica de las sociedades americana y japonesa de páncreas. El objetivo final es establecer el diagnóstico con grados de fiabilidad y, en caso afirmativo, definir la funcionalidad exocrina y endocrina.SCD-SCPanc 20.La PCr incipiente no tiene definición precisa ni criterios diagnósticos fiables en ausencia de datos histológicos. Sería una PCr con cambios radiológicos o ecográficos mínimos o ausentes.El diagnóstico de PCr es sencillo en formas evolucionadas, pero difícil en los estadios iniciales. Se basa en la demostración de lesiones histológicas características, anomalías en pruebas de imagen y alteraciones funcionales. El diagnóstico preciso es muy importante por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva. Por otro lado, poder excluir con ciertas garantías una PCr es esencial en el diagnóstico diferencial de un dolor abdominal, masa o quiste pancreático, diarrea crónica o diabetes.Se han buscado elementos para establecer un diagnóstico de PCr estandarizado. Diversas sociedades utilizan criterios de variable fiabilidad. Nosotros proponemos los criterios detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">67,85</a> teniendo en cuenta las siguientes condiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Los criterios de PCr segura tienen validez en ausencia de neoplasia, y en su cumplimentación no interviene la sintomatología del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.Cuando se emplea USE pueden identificarse lesiones sugestivas de PCr durante los meses siguientes a una pancreatitis aguda, en personas de edad avanzada, en fumadores y en diabéticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.En la adquisición de imágenes se debe seguir protocolos específicos para páncreas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">4.Para utilizar el parámetro de «función pancreática anormal» como elemento diagnóstico hemos de considerar que las cifras de elastasa fecal son válidas si se determinan al menos 4 meses después de una pancreatitis aguda, que la excreción máxima de bicarbonato<60mEq/l en el test de función pancreática endoscópica tiene una alta fiabilidad diagnóstica de IPEx, y que el diagnóstico de diabetes pancreatopriva ha de ser incuestionable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">5.Los pacientes con criterios de «pancreatitis crónica sin suficiente evidencia» deben adherirse a un programa de seguimiento para rechazar o reconsiderar el diagnóstico.</li></ul>Estos criterios nos ayudan a establecer un diagnóstico seguro o probable de PCr, o concluir que no existe suficiente evidencia para mantener un diagnóstico.La PCr incipiente se discutirá mejor en la parte 3 de esta serie.Valoración del dolor pancreáticoSCD-SCPanc 21.Es importante caracterizar el dolor en cada paciente y registrar su intensidad.Se pueden emplear escalas unidimensionales (escala numérica del 1 al 10, escala analógica visual) y multidimensionales (escala de Izbicki, Inventario breve de dolor, Cuestionario de dolor de McGill)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">85</a>. El dolor también se puede estudiar y cuantificar mediante otras pruebas que están restringidas a algunos centros o a estudios de investigación. El estudio sensorial cuantitativo (quantitative sensory testing) puede discriminar el componente de sensibilización central del dolor crónico pancreático y así orientar mejor el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">86,87</a>.EstadiajeSCD-SCPanc 22.Proponemos categorizar la enfermedad según las recomendaciones de la American Pancreatic Association con mínimas modificaciones.Para categorizar bien la PCr hemos de describir los factores causales sospechados, el estadio morfológico por pruebas de imagen (de I a IV) y el estadio funcional (de A a X) que se basa en los criterios de Cambridge (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>No existen estudios prospectivos que hayan validado las diferentes clasificaciones publicadas sobre estadios evolutivos. Las de MANNHEIM, Büchler y de la American Pancreatic Association son las que podrían aportar mayor información descriptiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">67,88,89</a>. En cualquier caso, estadios evolutivos más altos no necesariamente han de comportar cuadros clínicos más graves, pero sí suelen asociarse a un mayor número de complicaciones acumuladas.Parece existir una buena concordancia si se siguen los Criterios de Cambridge cuando se compara TC con RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">90</a>.Idealmente deberíamos poder caracterizar a los pacientes según su grado de certeza diagnóstica, los factores etiológicos asociados identificados, su estadio morfológico y su capacidad funcional (en línea con las recomendaciones de la American Pancreatic Association). Por ejemplo, deberíamos poder concluir que un paciente fumador activo tiene una pancreatitis crónica segura estadio IVE (es decir, con insuficiencia exocrina y endocrina). O que otro paciente con una pancreatitis crónica probable es portador de la mutación N34S en SPINK1, con enolismo inactivo y sin deterioro funcional (estadio IIA).Ni tan siquiera desde el punto de vista histológico existe un sistema de estadiaje universalmente aceptado. Se pueden categorizar las lesiones en leves, moderadas y graves, pero esta no es una metodología validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">78</a>.Indicaciones para realizar un estudio genéticoSCD-SCPanc 23.Recomendamos hacer estudio genético a todos los pacientes con PCr:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-En edad pediátrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Con inicio de la enfermedad<35 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Con familiares de primer o segundo grado con enfermedad pancreática (pancreatitis-diabetes-cáncer).</li></ul>Sería aceptable en pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Con pancreatitis aguda recurrente o crónica de origen incierto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Con síntomas característicos de fibrosis quística (bronquiectasias, infertilidad y hepatopatía).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-En familiares directos de pacientes con PCr portadores de mutaciones patogénicas.</li></ul>En el resto de grupos la realización de estudios genéticos dependerá del criterio médico, de la disponibilidad de recursos y de la aceptación del paciente.Estos estudios deben acompañarse de consejo familiar en pacientes afectos.Diagnóstico diferencialSCD-SCPanc 24.Ha de plantearse el diagnóstico diferencial con dolor abdominal, diarrea crónica, malnutrición, dilatación de Wirsung, formaciones quísticas o insuficiencia pancreática exocrina de otra etiología, con hiperamilasemia idiopática y con cáncer de páncreas.Hay que tener especial cuidado cuando coincidan algunas de las situaciones, como por ejemplo dolor abdominal de causa no aclarada con quistes pancreáticos o con hiperamilasemia idiopática.Algunos diagnósticos diferenciales merecen un comentario aparte:Pancreatitis crónica versus otras causas de insuficiencia pancreática exocrinaSCD-SCPanc 25.La PCr es la principal causa de IPEx en adultos. Otras causas frecuentes son neoplasias de páncreas, cualquier obstrucción del conducto pancreático, resecciones previas y fibrosis quística. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>También aparece tras gastrectomías y resecciones de intestino delgado por déficit de la secreción de secretina y colecistoquinina y por asincronía poscibal. Se ha descrito en el 12-50% de pacientes diabéticos de larga evolución sin signos de pancreatitis crónica. Algunos pacientes ancianos desarrollan atrofia pancreática marcada o degeneración grasa sin otros signos de PCr.SCD-SCPanc 26.En la fase posterior a una pancreatitis aguda edematosa (12%) o necrotizante (90%) existe IPEx transitoria que se correlaciona con el grado de necrosis y puede ser permanente en casos graves.Además, una pancreatitis necrotizante extensa puede abocar a IPEx permanente sin que exista una PCr de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">91</a>.Pancreatitis recurrente versus pancreatitis crónicaSCD-SCPanc 27.Después de repetidos brotes de pancreatitis aguda, y dependiendo de la gravedad de los episodios, pueden quedar cambios cicatriciales parenquimatosos o ductales permanentes sin que se pueda considerar todavía una forma de PCr. Por otro lado, un 10-30% de pacientes con pancreatitis aguda desarrollará PAR.La PAR representa un problema clínico muy relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">92</a>. La PCr puede manifestarse inicialmente con episodios de pancreatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">2</a>. El subgrupo de pacientes con PAR que progresará a pancreatitis crónica es del 13-36%, siendo el consumo de alcohol y tabaco factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">1,2,18</a>. La PAR también es característica en pacientes con mutaciones patogénicas en CFTR, PRSS1, SPINK1 y CTRC, que llegan a estar presentes hasta en el 58% de niños con PAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">93</a>.Se han de practicar pruebas de imagen para detectar cambios morfológicos que a veces son solo evidentes en la evolución. En casos de PAR la USE es superior a la RM para identificar enfermedad biliar, lesiones periampulares o PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">94</a>, pero hay que tener cuidado en no sobrediagnosticar PCr.Seudoquiste o dilatación de Wirsung versus neoplasia quísticaSCD-SCPanc 28.La neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) y la PCr tienen patrones clínicos y morfológicos superponibles y en ocasiones coexisten. El desarrollo de NMPI en un páncreas con PCr no es infrecuente.SCD-SCPanc 29.La identificación mediante pancreatoscopia de formaciones papilares en el conducto principal confirma NMPI. La comprobación de mutaciones activadoras (R201H y R201C) en el oncogen GNAS confirma la existencia de NMPI con una especificidad del 100% y sensibilidad del 40-60%.La NMPI de conducto principal, secundario o mixto ocasiona cambios morfológicos superponibles (dilatación de Wirsung y de conductos secundarios) o consistentes (atrofia glandular, calcificaciones) de pancreatitis crónica. Cuando además esta neoplasia cursa con episodios de PAR el diagnóstico diferencial con una pancreatitis crónica de otra etiología es muy difícil. Por otro lado, NMPI de conducto secundario y el cistoadenoma mucinoso también pueden ocasionar PAR y ello puede hacer pensar que se trate de seudoquistes.La presencia de uno o múltiples quistes pancreáticos y/o de dilatación del conducto principal, en ocasiones con calcificaciones intraductales o parenquimatosas, puede ser indistinguible de PCr. Además, lesiones parenquimatosas de PCr por USE, evidencia de IPEx y niveles séricos bajos de enzimas (signos característicos de PCr) se ven asociados a NMPI malignizada. El diagnóstico diferencial se apoya en las pruebas de imagen (TC, RM, USE y pancreatoscopia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">94</a> y en el análisis del líquido pancreático obtenido mediante punción guiada por USE o mediante canulación de la papila. Apoyan el diagnóstico de NMPI el hallazgo de mucina, de células epiteliales mucinosas y cifras de CEA superiores a 192ng/ml. En estos casos es de gran valor la determinación de mutaciones en los genes GNAS (100% específicas de neoplasias mucinosas) y KRAS (altamente específicas de neoplasias mucinosas, aunque también podrían estar presentes en la pancreatitis crónica).La detección de comunicación ductal del quiste, o que la dilatación del conducto principal sea homogénea sin estenosis sugiere NMPI, pero no excluye la coexistencia de PCr.Actualmente las 2 aproximaciones con mejor especificidad diagnóstica son la pancreatoscopia y el análisis de GNAS en líquido pancreático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000">95,96</a>.Masa inflamatoria versus cáncer de páncreasSCD-SCPanc 30.La pancreatitis del surco, la PAI y cualquier masa inflamatoria asociada a PCr han de diferenciarse del cáncer de páncreas.La PCr por sí misma comporta un riesgo más elevado de cáncer de páncreas. Hemos de emplear una batería combinada de pruebas de imagen y apoyarnos en la obtención de muestras para estudio histológico cuando sea posible. La USE con punción o biopsia puede ayudar al diagnóstico si es claramente positiva, pero las biopsias negativas han interpretarse con cuidado. Si persisten dudas diagnósticas hemos de repetir pruebas de imagen o, incluso, considerar laparotomía diagnóstica.El cáncer de páncreas tiende a ser hipodenso e hipovascular, y suele acompañarse de atrofia pancreática proximal. Puede detectarse un signo de doble conducto (dilatación de colédoco y Wirsung con colapso a nivel de la masa). La invasión vascular, de tejidos de vecindad o las metástasis son patognomónicas.Se ha sugerido que la dilatación de Wirsung>11,5mm y del colédoco>14,5mm es un marcador de cáncer en pacientes con PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">97</a>. El signo del conducto penetrante aparece en el 85% de las masas inflamatorias y tan solo en el 4% de las neoplásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">98</a>.Otros signos que ayudan al diagnóstico diferencial (pero ninguno es patognomónico) son: aspecto de las estenosis, morfología de la masa incluyendo el desplazamiento de calcificaciones, compromiso vascular, coeficiente de difusión aparente (ADC) en la RM, parámetro MM en la DWI en RM, captación de FDG en PET/TAC y parámetros de perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">99</a>.La TC con multidetectores puede discriminar entre PCr y cáncer con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">100</a> frente al 96% y 91% de modalidades de USE con contraste (CEHMI-EUS).Las características que sugieren masa benigna mediante USE incluyen patrón homogéneo con tabiques hiperecoicos, calcificaciones, quistes, aspecto multilobular y señales Doppler positivas. El cáncer se sugiere por masa hipoecoica, hipoecogeneidad periductal y desplazamiento de calcificaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">101</a>. La sensibilidad y especificidad de la USE aislada para diferenciar cáncer de PCr es solo del 64% y 75% respectivamente.La citología, la elastografía y el contraste son de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">102</a>. El rendimiento diagnóstico de citología o biopsia guiada por EUS en masas pancreáticas varía del 80% al 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">103</a>, pero en presencia de PCr disminuye al 50-75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">104</a>.Es especialmente difícil diferenciar PAI de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">105,106</a>. La precisión puede aumentar al 90% con>7 punciones, usando una aguja más grande y evaluación in situ por un citopatólogo experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">107</a>.La elastografía por EUS puede diferenciar masas benignas de malignas con una sensibilidad del 88-93% y especificidad del 66-83%. Usando EUS con contraste vemos el cáncer hipovascular con captación retrasada y disminuida en comparación a una masa inflamatoria. Consigue sensibilidades y especificidades próximas al 95%.El CA 19.9 es el único marcador sérico empleado actualmente en clínica. Tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 86%, pero la sensibilidad baja a<50% en neoplasias pequeñas y arrastra un 23% de falsos positivos.Pancreatitis crónica versus cirrosis hepáticaSCD-SCPanc 31.El diagnóstico diferencial es importante porque la ascitis de origen pancreático no suele responder a diuréticos ni a paracentesis repetidas (de un líquido hiperproteico) que solo conseguirá aumentar la hipoproteinemia y acelerar un curso desfavorable.Fácilmente los pacientes con PCr y ascitis son diagnosticados de cirrosis hepática porque pueden tener un hábito enólico con esteatosis e hipertransaminemia, ser portadores de varices esofágicas (secundarias a trombosis esplénica o portal), esplenomegalia, hipoalbuminemia y un tiempo de protrombina alargado (por desnutrición). Además, muchos pacientes tienen hepatopatía crónica conocida. Como la ascitis pancreática tiene leucocitos elevados, a menudo estos pacientes son diagnosticados de peritonitis bacteriana espontánea.Clásicamente la ascitis pancreática presenta elevada concentración de amilasa y proteínas. También es útil detectar un gradiente de albúmina sérica/ascitis<1,1, o un cociente albúmina ascitis/albúmina sérica>0,59.En pacientes con PCr evolucionada y marcada atrofia pancreática la amilasa en el líquido ascítico puede ser baja. En caso de coexistir hepatopatía y si se plantean dudas diagnósticas conviene realizar una hemodinámica hepática, porque si el gradiente de presión portal es<10mmHg es improbable que la ascitis sea de origen hepático.Conflicto de interesesXavier Molero es consultor para Amadix Advanced Marker Discovery S.L. (Acera de Recoletos 2, 1B, 47004 Valladolid) en el proyecto de investigación sobre cáncer de AMD-CPA-2016-01.Xavier Molero es beneficiario de una beca de investigación fundamental sobre fibrosis quística en ratones por parte de Vertex Pharmaceutical Inc., 50 Northern Avenue, Boston, MA 02210, EE. UU.Ningún otro autor declara ningún tipo de conflicto de intereses." 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Muestra formas de presentación, tipos de complicaciones y grados evolutivos variables. Las opciones terapéuticas son tan diversas como los múltiples escenarios clínicos. Algunas sociedades médicas han desarrollado guías sobre diagnóstico y tratamiento basadas en evidencia científica. Pero la elevada variabilidad que conforman la conjunción de elementos etiológicos, presentaciones clínicas, complicaciones y progresión de la enfermedad hace que los niveles de evidencia obtenidos sean generalmente bajos y, por tanto, las recomendaciones tienden a ser vagas o débiles, salvo excepciones.En los presentes documentos de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia y la Societat Catalana de Pàncrees hemos buscado redactar declaraciones bien definidas orientadas al clínico, basadas en revisiones actualizadas de literatura y acuerdos de expertos. El objetivo es proponer el uso de terminología común y circuitos diagnóstico/terapéuticos racionales basados en el conocimiento actual. Para este fin se revisaron 51 secciones relacionadas con pancreatitis crónica por 21 expertos de 6 especialidades diferentes para generar finalmente 88 declaraciones que buscan armonizar conceptos y formular recomendaciones precisas.La parte 1 de esta serie de documentos discute tópicos sobre etiología, diagnóstico y diagnóstico diferencial. Factores etiológicos de mayor relevancia son tóxicos (alcohol y tabaco), genéticos y obstructivos. Dolor abdominal, insuficiencia exocrina y endocrina y síntomas derivados de complicaciones son las presentaciones más frecuentes. Algunos pacientes permanecen asintomáticos. El diagnóstico (seguro, probable o incierto) debe sustentarse en datos objetivos obtenidos en pruebas de imagen, histología y pruebas de función pancreática." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Chronic pancreatitis is a chronic fibroinflammatory disease of the pancreas with prevalence around 50 cases per 100,000 inhabitants. It appears to originate from diverse and yet mixed etiological factors. It shows highly variable presenting features, complication types and disease progression rates. Treatment options are as wide as the multiple personalized scenarios the disease might exhibit at a given time point. Some medical societies have developed guidelines for diagnosis and treatment based on scientific evidence. Although these efforts are to be acknowledged, the gathered level of evidence for any topic is usually low and, therefore, recommendations tend to be vague or weak.In the present series of position papers on chronic pancreatitis from the Societat Catalana de Digestologia and the Societat Catalana de Pàncrees we aimed at providing defined position statements for the clinician based on updated review of published literature and on interdisciplinary expert agreement. The final goal is to propose the use of common terminology and rational diagnostic/therapeutic circuits based on current knowledge. To this end 51 sections related to chronic pancreatitis were reviewed by 21 specialists from 6 different fields to generate 88 statements altogether. Statements were designed to harmonize concepts or delineate recommendations. Part 1 of this paper series discusses topics on aetiology and diagnosis of chronic pancreatitis. Main clinical features are abdominal pain, exocrine and endocrine insufficiency and symptoms derived from complications. Some patients remain symptom-free. Diagnosis (definitive, probable or uncertain) should be based on objective data obtained from imaging, histology, or functional tests." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tóxico-metabólicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercalcemia (calcio iónico ≥ 12 mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrigliceridemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos (posible) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal crónica estadio 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores asociados a estrés oxidativo (radioterapia/quimioterapia, isquemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casusas metabólicas (diabetes mellitus, obesidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRSS1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CFTR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SPINK1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPA1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEL o CEL-HYB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLDN2 locus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TRPV6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis autoinmune tipos 1 y 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis recurrente y pancreatitis aguda grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De cualquier etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Páncreas divisum y otras alteraciones anatómicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis ampular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis intraductales en el conducto pancreático principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis del conducto del conducto pancreático principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia mucinosa papilar intraductal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa pancreática obstructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837221.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores etiológicos/de riesgo de pancreatitis crónica basados en la clasificación TIGAR-O V1 moficada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">11</a>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal y brotes de pancreatitis aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia pancreática exocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficits nutricionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia pancreática endocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis de vía biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis del conducto pancreático y litiasis intraductal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis duodenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colecciones pancreáticas y peripancreáticas. Seudoquistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístulas internas. Ascitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones vasculares: trombosis y hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrecrecimiento bacteriano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis renal por hiperoxaluria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837218.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones clínicas de la pancreatitis crónica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elementos diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A.Criterios ductales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación ducto principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ducto principal irregular-estenótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paredes ductales hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visualización de conductos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis intraductal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Criterios parenquimatosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contorno lobular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Focos hiperecoicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bandas hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(Seudo) quistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación de Rosemont \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se categorizan los hallazgos anteriores otorgando una importancia diferente a cada parámetro en el proceso diagnóstico de PCr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A: Focos hiperecogénicos con sombra acústica posterior>2mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis en el conducto pancreático principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: Lobularidad del parénquima con patrón en panal de abeja (3 o más lóbulos contiguos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación del conducto principal de más de 3,5mm (1,5mm en cola) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conducto principal irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación de conductos secundarios (>3) de más de 1mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paredes del conducto principal hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tractos fibrosos (>3mm al menos en 2 direcciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Focos hiperecogénicos sin sombra acústica posterior (>2mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lobularidad del parénquima sin patrón en panal de abeja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de PCr basado en criterios ultrasonográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837220.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios clásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios japoneses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de Rosemont \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Probabilidad alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compatible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-9 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples calcificaciones en todo el parénquima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno mayor A +>3menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cálculos ductales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno mayor A +uno mayor B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios morfológicos ductales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 mayores A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sugestivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 criterios USE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno mayor A+<3menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno mayor B +>3menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indeterminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Probable/posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indeterminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos sugestivos de litiasis-precipitados o dilatación de ductos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno mayor B+<3menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-2 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 criterios USE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><3menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837225.png" ] ] ] "notaPie" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Adaptado con modificaciones de Sheel ARG et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">74</a>." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Dilatación irregular del conducto principal y dilatación irregular de conductos secundarios de variable intensidad distribuidos por todo el páncreas." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Focos hiperecoicos sin sombra, trama y lobularidad con o sin panal de abeja. Además, ha de tener más de 2 ítems de los siguientes: dolor abdominal recurrente, enzimas pancreáticas elevadas en sangre u orina, evidencia de insuficiencia pancreática exocrina, enolismo>80g/d." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "El diagnóstico requiere confirmación con otras técnicas de imagen adicionales (CPRE, resonancia magnética, tomografía computarizada o test funcional pancreático)." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Hiperreflectividades sugestivas de litiasis o precipitados proteicos, o dilatación irregular de conductos+deformidad pancreática." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "Excluyendo quistes, conducto principal dilatado, focos hiperecoicos sin sombra y dilatación de ramas colaterales. PCr: pancreatitis crónica; USE: ultrasonografía endoscópica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ultrasonografía en el diagnóstico de pancreatitis crónica" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "El porcentaje de pacientes asintomáticos no se conoce con precisión. En ausencia de dolor abdominal la combinación de cambios morfológicos sutiles (hipointensidad en T1), mutaciones patogénicas y elastasa baja puede tener valor diagnóstico.RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; USE: ultrasonografía endoscópica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Pancreatitis crónica segura: cualquiera de las 2 condiciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Histología: fibrosis (intra y/o interlobular) y atrofia focal o difusa, con o sin infiltrado inflamatorio crónico, en ausencia de neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Prueba de imagen con (cualquiera de los 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2a: Calcificaciones de distribución difusa parenquimatosas o ductales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b: Dilatación irregular del conducto principal con estenosis y >3conductos secundarios dilatados (especialmente si hay lesiones típicas en el parénquima) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2c: Más de 5 elementos en USE practicada tras>3 meses del último brote de pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Pancreatitis crónica probable: cualquiera de las 3 condiciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Imágenes anormales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">USE: 3-4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM: 3 conductos secundarios anormales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC/RM: (más de 2) conducto principal dilatado, páncreas aumentado-heterogéneo-irregular, pancreatitis focal, quistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Clínica sugestiva (incluyendo pancreatitis recurrente)+función anormal (exocrina o diabetes del páncreas exocrino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Más de 3 lesiones ductales y parenquimatosas combinadas de las siguientes (en ausencia de neoplasia): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificaciones únicas o localizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación o estenosis aislada del conducto principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudoquistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia pancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Páncreas heterogéneo, irregular o aumentado, especialmente si hipointenso en RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Pancreatitis crónica posible pero incierta (sin suficiente evidencia). Cualquiera de las 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Imágenes poco específicas (USE<2; RM<3; TC<2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Dolor abdominal sin historia de pancreatitis aguda con imágenes normales, pero con factores de riesgo (tabaco, alcohol, mutaciones) o historia familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. Pancreatitis crónica incipiente posible (o con cambios mínimos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC y RM sin anomalías típicas. USE con menos de 4 criterios y 2 o más de éstos hallazgos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elastasa fecal baja o bicarbonato en jugo pancreático<60mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipointensidad del páncreas en T1 (RM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes del páncreas exocrino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles anormales de enzimas pancreáticas en suero (altas o bajas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mutaciones patogénicas en CFTR, SPINK1 o PRSS1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal recurrente o pancreatitis aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837222.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de pancreatitis crónica" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HOMA: Homeostatic Model Assessment; PP: polipéptido pancreático; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; USE: ultrasonografía endoscópica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de rasgos típicos de DM1 (autoinmunidad negativa) o DM2 (obesidad, resistencia a insulina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción-maldigestión (dolor abdominal, esteatorrea, pérdida de peso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de imagen con enfermedad pancreática (TC, RM, USE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia exocrina (elastasa fecal patológica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de insulinopenia: péptido C ante glucemia>144mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,6ng/ml: insulinopenia franca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6-1,8ng/ml: insulinopenia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1,8ng/ml: no insulinopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios propuestos por Ewald y Bretzel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">81</a>para el diagnóstico de diabetes pancreatopriva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tres criterios mayores (todos han de estar presentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Insuficiencia pancreática exocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Pruebas de imagen pancreáticas patológicas (USE, RM o TC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Ausencia de marcadores inmunológicos de diabetes tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores que apoyan el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Evidencia de función deficiente de las células beta (HOMA-B o relación péptido C/glucemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Secreción deficiente de GLP-1 o PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Niveles séricos bajos de vitaminas liposolubles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Ausencia de excesiva resistencia a insulina (HOMA-IR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Condiciones que sugieren diabetes del páncreas exocrino" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere especificar como activos o inactivos los factores etiológicos asociados (A), graduar la morfología pancreática mediante pruebas de imagen (B) y estimar el estadio funcional actual (C). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Factores etiológicos asociados activos/inactivos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Estadiaje morfológico: equívoco, leve, moderado, extenso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837219.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Equívoco (I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve (II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado (III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extenso (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC/RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uno de los siguientes:Wirsung dilatado (2-4mm)Páncreas algo aumentadoParénquima heterogéneoColecciones<10mmDuctos irregularesPancreatitis focalPared ductal realzadaContorno páncreas irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipointensidad difusa en T1o≥2parámetros de los descritos para PCr equívoca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual que leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual que moderado +≥1 de:Colecciones>10mmPáncreas aumentadoCálculos intraductales o parenquimatosos difusosObstrucción ductalEstenosis o irregularidad marcada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">USE(elementos 0-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfologíaductal (mejor con RM con secretina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><3 conductos laterales anormales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 o más conductos laterales anormales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>3conductos laterales anormales y Wirsung anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios moderados +1 de los siguientes:ObstrucciónLitiasis intraductalMarcada irregularidad o dilatación de Wirsung \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837224.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Estadio funcional. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Normal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Disfunción secretora exocrina (test endoscópico de estimulación con secretina anormal). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Insuficiencia exocrina (elastasa fecal baja, tripsina sérica baja, esteatorrea). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. Insuficiencia endocrina (glucemia en ayunas anormal, hemoglobina glicada anormal, sobrecarga de glucosa anormal). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. C+D. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X. Desconocido. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejemplos de descripción de estadio: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente fumador activo con pancreatitis crónica estadio IV E. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente portador de mutación patogénica en CFTR con pancreatitis crónica leve sin deterioro funcional (estadio II A). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente exenólico con pancreatitis crónica moderada e insuficiencia endocrina (estadio III D). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837217.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadiaje de pancreatitis crónica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MODY: Maturity-Onset Diabetes of the Young; NMPI: neoplasia mucinosa papilar intraductal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas primarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis crónica, todos los tipos, incluyendo pancreatitis autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis aguda (generalmente de forma temporal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción ductal (incluidos ampuloma, cáncer de páncreas, quistes y NMPI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatectomía (más frecuente en la cefálica que en la distal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia pancreática: senil, adquirida (malnutrición severa persistente, tabaquismo) o congénita (síndromes de Shwachman-Diamond, Johanson-Blizzar y Pearson, lipomatosis pancreática, déficit congénito de tripsinógeno, enteroquinasa, amilasa o lipasa, agenesia páncreas dorsal, algunos MODY como los secundarios a mutaciones en Pdx1, Hnf1b o carboxilester lipasa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocromatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad celíaca y otras enteropatías (enfermedad de Crohn, immunodeficiencia común variable con afectación intestinal, enteritis eosinofílica, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrectomía-derivación pancreática. Cirugía bariátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos (octeótrido en tratamiento crónico). Somatostatinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De origen incierto (posiblemente multifactorial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus tipo 1 y 2 (pancreatopatía exocrina diabética) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sjögren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de intestino irritable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2837223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de insuficiencia pancreática exocrina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:107 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Idiopathic recurrent acute pancreatitis" 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Guía de práctica clínica

Pancreatitis crónica para el clínico. Parte 1: etiología y diagnóstico. Documento de posicionamiento interdisciplinar de la Societat Catalana de Digestologia y la Societat Catalana de Pàncrees

Chronic pancreatitis for the clinician. Part 1: Etiology and diagnosis. Interdisciplinary position paper of the Societat Catalana de Digestologia and the Societat Catalana de Pàncrees

Xavier Moleroa,b,c,d,

Autor para correspondencia

xavier.molero@vhir.org

Autor para correspondencia.

Juan Ramon Ayusoe,fJoaquim Balsellsc,gJaume BoadashJuli BusquetsiAnna CasteràsjMar Concepciónc,kMíriam Cuatrecasasd,f,lGloria Fernàndez Esparrachd,f,mEsther Fortn,oFrancisco Garcia BorobiapÀngels Ginèsd,f,mLucas IlzarbeqCarme Lorasd,rMiquel MasachssXavier MerinotJorge J. OlsinauValentí Puig-Divíc,vSílvia SalordwTeresa Serranod,xEva Cristina Vaquerod,f,y,z

a Servei d’Aparell Digestiu, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

b Exocrine Pancreas Research Unit, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Barcelona, España

c Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

d CIBERehd, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

e Servei de Radiologia, Centre de Diagnòstic per la Imatge Clínic, Hospital Clínic, Barcelona, España

f Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Barcelona, España

g Servei de Cirurgia Hepato-Bilio-Pancreàtica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

h Servei de Digestologia, Hospital de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

i Unitat de Cirurgia Hepatobiliar i Pancreàtica, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

j Servei d’Endocrinologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

k Servei de Gastroenterologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

l Servei d’Anatomia Patològica, Hospital Clínic, Barcelona, España

m Unitat d’Endoscòpia, Servei de Gastroenterologia, ICMDiM, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

n Servei de Gastroenterologia, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Gerona, España

o Universitat de Girona (UdG), Gerona, España

p Unitat de Cirurgia Hepatobiliopancreàtica, Servei de Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

q Servei de Digestiu, Hospital del Mar Parc Salut Mar, Barcelona, España

r Servei de Gastroenterologia, Unitat d’Endoscòpia, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

s Servei d’Endoscòpia Digestiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

t Unitat d’Imatge Abdominal, Servei de Radiologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

u Servei de Cirurgia Gerenal i Aparell Digestiu, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lérida, España

v Servei de Digestiu, Corporació Sanitària Universitaria Parc Taulí, Barcelona, España

w Servei de Gastroenterologia, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

x Servei d’Anatomia Patològica, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España

y Servei de Gastroenterologia, ICMDiM, Hospital Clínic, Barcelona, España

z Gastrointestinal and Pancreatic Oncology Research Group, Hospital Clínic , Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Intenci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primero de una serie de 3 documentos cuya intenci&#243;n es resaltar los conceptos principales y las actuaciones recomendadas por la Societat Catalana de Digestologia &#40;SCD&#41; y la Societat Catalana de P&#224;ncrees &#40;SCPanc&#41; sobre aspectos cl&#237;nicos de la pancreatitis cr&#243;nica &#40;PCr&#41;&#46; El objetivo es proponer una terminolog&#237;a com&#250;n y unos circuitos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos racionales basados en el conocimiento actual&#46; Los siguientes documentos de la serie se orientar&#225;n hacia el tratamiento y evoluci&#243;n &#40;parte 2&#41; y hacia las complicaciones y las formas especiales de pancreatitis cr&#243;nica &#40;parte 3&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este fin se revisaron los art&#237;culos y sus referencias relevantes publicados en los &#250;ltimos 6 a&#241;os sobre 51 apartados relacionados con pancreatitis cr&#243;nica por parte 21 especialistas provenientes de las disciplinas de gastroenterolog&#237;a &#40;8&#41;&#44; endoscopia &#40;4&#41;&#44; cirug&#237;a &#40;4&#41;&#44; anatom&#237;a patol&#243;gica &#40;2&#41;&#44; radiolog&#237;a &#40;2&#41; y endocrinolog&#237;a &#40;1&#41; de 11 centros sanitarios de referencia de Catalu&#241;a&#46; Se solicit&#243; a los especialistas que en sus conclusiones y recomendaciones priorizaran aspectos de aplicaci&#243;n cl&#237;nica pr&#225;ctica&#46; De la revisi&#243;n actualizada de los apartados se confeccion&#243; un documento preliminar que fue discutido por todo el grupo&#46; Donde se detectaron discrepancias entre miembros del grupo el texto se edit&#243; para poder alcanzar m&#225;s del 90&#37; de consenso&#46; El documento fue posteriormente presentado a las 2 sociedades promotoras para su aprobaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las frases precedidas de la abreviatura SCD-SCPanc se&#241;alan la posici&#243;n de las 2 sociedades en los diferentes apartados&#44; ya sea para enfatizar un concepto o para manifestar una recomendaci&#243;n&#46; Muchos apartados merecen ser tratados en un art&#237;culo de revisi&#243;n propio&#44; pero este desaf&#237;o sobrepasa nuestro objetivo actual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La PCr es un proceso inflamatorio cr&#243;nico del p&#225;ncreas que conduce a fibrosis y p&#233;rdida del par&#233;nquima exocrino y endocrino &#40;atrofia&#41;&#46;</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precisa definici&#243;n de PCr sigue siendo objeto de un debate que tensiona los conceptos subyacentes&#46; El n&#250;cleo de la definici&#243;n suele ser la expresada m&#225;s arriba&#44; pero algunos expertos tienden a incorporar variaciones&#44; como incluir teor&#237;as patog&#233;nicas &#40;mecan&#237;sticas&#41; en la definici&#243;n&#44; considerar la PCr como un s&#237;ndrome o requerir manifestaciones cl&#237;nicas o aspectos evolutivos&#46; El motivo de elaborar estas definiciones m&#225;s exigentes es poder llegar a diferenciar la verdadera PCr de alteraciones morfol&#243;gicas consideradas banales que pueden aparecer en situaciones particulares &#40;edad avanzada&#44; fumadores&#44; diabetes mellitus&#44; etc&#46;&#41;&#46; Esta discusi&#243;n es relevante porque establece l&#237;mites a considerar en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y farmacol&#243;gicos&#46; La SCD y la SCPanc no se oponen a definiciones de PCr mas complejas&#44; pero consideran que la definici&#243;n aqu&#237; mantenida es la m&#225;s simple&#44; concentra la esencia de la enfermedad&#44; permite la inclusi&#243;n de formas asintom&#225;ticas y admite la posibilidad de que la enfermedad frene su progresi&#243;n en condiciones favorables &#40;por ejemplo&#44; si se eliminan los factores causantes&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la presente serie de documentos consideramos tambi&#233;n las siguientes definiciones que requieren aclaraci&#243;n especial&#58;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatitis recurrente &#40;PAR&#41;&#58; un m&#237;nimo de 2 episodios de pancreatitis aguda bien documentados separados al menos 3 meses entre ellos con recuperaci&#243;n total &#40;funcional y morfol&#243;gica&#41; en el intervalo y sin evidencia de PCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatitis hereditaria&#58; pancreatitis que afecta a 2 o m&#225;s individuos en 2 o m&#225;s generaciones de una familia sin un factor etiol&#243;gico conocido&#46; Algunos autores incluyen las pancreatitis asociadas a la presencia de mutaciones gen&#233;ticas patog&#233;nicas&#44; aunque las manifestaciones en otros miembros de la familia sean vagas o inexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando en este entorno no se cumplen las condiciones estrictas de pancreatitis hereditaria se tiende a hablar de pancreatitis familiar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia pancre&#225;tica exocrina &#40;IPEx&#41;&#58; deterioro funcional de la secreci&#243;n pancre&#225;tica de enzimas y de bicarbonato en grado notable&#44; independientemente de la causa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La incidencia de la PCr oscila entre 5-10 casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#47;a&#241;o&#44; y la prevalencia entre 35-50 casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#46;</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras publicadas son orientativas y muestran gran variabilidad&#46; Los datos originales provienen de estudios con fiabilidad limitada porque dependen de la poblaci&#243;n estudiada&#44; del m&#233;todo de selecci&#243;n de pacientes y de la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay grupos que llegan a situar la incidencia en 120 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#46; Si fuera 10&#47;100&#46;000&#44; la prevalencia a 20 a&#241;os deber&#237;a de ser 200&#47;100&#46;000&#46; Cifras inferiores sugieren que los pacientes tienen alta mortalidad&#44; o que nuestra precisi&#243;n diagn&#243;stica es deficiente&#46; La incidencia es mayor en hombres que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos la edad media al diagn&#243;stico es de 56 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un 37&#37; de los pacientes son diagnosticados antes de los 35 a&#241;os y un 11&#37; despu&#233;s de los 65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ingresos hospitalarios por brotes agudos y complicaciones de la enfermedad son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; solo un 50&#37; de pacientes han tenido un episodio previo documentado de pancreatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen formas asintom&#225;ticas cuya prevalencia no se conoce con precisi&#243;n&#44; pero podr&#237;an llegar a representar el 5-10&#37; de todos los pacientes con PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Etiolog&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Se considera que la PCr est&#225; causada por uno o m&#250;ltiples factores actuando sobre individuos con predisposici&#243;n individual&#46; Es raro que un solo factor sea responsable de su desarrollo&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">El riesgo de desarrollar PCr aumenta con la asociaci&#243;n aditiva de factores&#44; el peso espec&#237;fico de cada factor en cada individuo y el tiempo de exposici&#243;n&#46; La eliminaci&#243;n de factores de riesgo puede frenar la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Consideramos que el</span> pancreas divisum <span class="elsevierStyleItalic">puede aceptarse como factor etiol&#243;gico si se demuestra&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad circunscrita al p&#225;ncreas dorsal &#40;mediante ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica &#91;USE&#93; o resonancia magn&#233;tica &#91;RM&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">U obstrucci&#243;n de salida al flujo pancre&#225;tico por <span class="elsevierStyleItalic">papila minor</span> demostrado por la presencia de santorinicele o por dilataci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del conducto de Santorini tras infusi&#243;n de secretina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n m&#225;s aceptada actualmente sobre la patog&#233;nesis de la PCr es que esta se produce como consecuencia de la acci&#243;n de uno o&#44; m&#225;s frecuentemente&#44; m&#250;ltiples factores agresivos que act&#250;an durante un tiempo m&#225;s o menos prolongado&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> &#40;modificada de la versi&#243;n 1 TIGAR-O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; enumera los posibles factores etiol&#243;gicos y nos puede servir de gu&#237;a para repasarlos frente a un paciente con diagn&#243;stico reciente de PCr&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de <span class="elsevierStyleItalic">tabaco y alcohol</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; son factores de riesgo independiente&#44; pero pocos individuos desarrollan la enfermedad &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; de grandes consumidores de alcohol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; El riesgo es solo significativo en pacientes que mantienen un consumo elevado y mantenido de alcohol o son fumadores inveterados&#46; Incluso en estos individuos se recomienda siempre realizar una valoraci&#243;n etiol&#243;gica global que tenga en cuenta tambi&#233;n otros posibles factores&#46; Por ejemplo&#44; la combinaci&#243;n de alcohol y mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CLDN2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> o de tabaco y mutaciones en cystic fibrosis transmembrane conductance regulator &#40;CFTR&#41; o en quimotripsin&#243;geno C &#40;CTRC&#41; aumentan la incidencia de PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Todas estas combinaciones actuando sobre un determinado individuo explican&#44; en gran parte&#44; la enorme variabilidad respecto a la susceptibilidad de alcohol y tabaco en la inducci&#243;n y la progresi&#243;n de PCr&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">alcohol</span> incrementa el riesgo de manera dosis y tiempo dependiente&#44; as&#237; como la posibilidad de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La persistencia del consumo tras un episodio de pancreatitis aguda facilita recurrencias y progresi&#243;n hacia PCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo asociado al <span class="elsevierStyleItalic">tabaco</span> es tambi&#233;n dosis-dependiente&#46; Se mantiene en menor grado en exfumadores&#46; Es independiente del consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje elevado de pacientes con PCr son portadores de <span class="elsevierStyleItalic">mutaciones patog&#233;nicas</span> en genes espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;23</span></a>&#46; Las m&#225;s prevalentes en nuestro entorno asientan en <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span> y <span class="elsevierStyleItalic">serine protease inhibitor kazal-type 1</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;SPINK1&#41;</span>&#44; y con menor frecuencia en <span class="elsevierStyleItalic">CTRC</span>&#44; carboxipeptidasa A1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">CPA1</span>&#41; y tripsin&#243;geno cati&#243;nico &#40;PRSS1&#41;&#46; Algunas variantes en <span class="elsevierStyleItalic">CLDN2</span> &#40;claudina 2&#41; tambi&#233;n se asocian a PCr&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones gen&#233;ticas son muy prevalentes en pacientes pedi&#225;tricos &#40;55-73&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; en la PCr idiop&#225;tica &#40;48-57&#37;&#41; y en formas de inicio antes de 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Tambi&#233;n se identifican en PCr asociada a alcohol y tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;25</span></a>&#44; lo que refuerza el concepto de la PCr como una enfermedad multifactorial&#46; Los individuos con <span class="elsevierStyleItalic">pancreas divisum</span> tienen alta incidencia de mutaciones en CFTR y SPINK1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">PCr hereditaria</span> se suele manifestar en edad infantil&#44; muestra r&#225;pida evoluci&#243;n hacia cronicidad y comporta un elevado riesgo de c&#225;ncer de p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">PRSS1</span> inducen la forma mejor caracterizada de pancreatitis hereditaria&#44; aunque es de baja incidencia en nuestro medio&#46; Muestran herencia autos&#243;mica dominante con penetrancia incompleta &#40;80&#37;&#41;&#44; que suelen afectar a varios miembros de una familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Tambi&#233;n ocasionan PCr espor&#225;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 30&#37; de pacientes con PCr son portadores de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span>&#44; porcentaje muy superior al de la poblaci&#243;n sana&#46; Estas mutaciones inducen una gran variabilidad fenot&#237;pica&#44; desde portadores asintom&#225;ticos hasta fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esta variabilidad viene determinada por la funci&#243;n residual de la prote&#237;na <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span>&#44; que depende del tipo de mutaci&#243;n &#40;v&#233;ase&#58; cftr2&#46;org&#41; y la concurrencia de otros factores etiol&#243;gicos&#44; en particular alcohol y tabaco&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de 2 mutaciones graves o de una grave y otra leve en alelos diferentes determina el desarrollo de FQ&#44; que cursa con afectaci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos t&#237;picos &#40;pulm&#243;n y p&#225;ncreas los m&#225;s frecuentes&#41; y concentraci&#243;n de cloro en sudor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La afectaci&#243;n pancre&#225;tica es casi universal en forma de atrofia&#44; pancreatitis recurrente o cr&#243;nica&#46; En algunos pacientes con PCr conocida tendremos que plantearnos el diagn&#243;stico diferencial con FQ &#40;en su forma no cl&#225;sica&#41;&#44; lo cual comportar&#237;a beneficios asistenciales para el paciente&#46; La clave est&#225; en la detecci&#243;n de test de sudor patol&#243;gico&#44; de mutaciones patog&#233;nicas en CFTR en los 2 alelos y&#47;o la afectaci&#243;n de m&#225;s de un &#243;rgano diana&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; mutaciones en CFTR son frecuentes en la PCr idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Un tipo de variantes no causantes de FQ &#40;R74Q&#44; R75Q&#44; R117H&#44; R170H&#44; L967S&#44; L997F&#44; D1152H&#44; S1235R y D1270N&#41; afectan predominantemente al transporte de bicarbonato y poco al de Cl<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; e incrementan el riesgo de PCr &#40;OR&#58; 1&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutaci&#243;n m&#225;s frecuente en <span class="elsevierStyleItalic">SPINK1</span>&#44; N34S&#44; se halla en el 9&#44;7&#37; de pacientes &#40;hasta el 30&#37; de las formas idiop&#225;ticas&#41; frente al 0&#44;07&#37; de individuos sanos &#40;OR&#58; 11&#41;&#46; El riesgo es superior en PCr tropical &#40;OR&#58; 19&#44;15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La mutaci&#243;n c&#46;194&#43;2T&#62;C afecta al 3&#37; de las PCr idiop&#225;ticas en Occidente&#44; pero hasta el 50&#37; en algunas poblaciones asi&#225;ticas &#40;OR&#58; 30&#44;4 en heterocigotos y 162 en homocigotos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Otras mutaciones en SPINK1 &#40;intr&#243;nicas&#44; deleciones&#44; etc&#46;&#41; son m&#225;s raras&#44; pero suelen ser graves&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CTRC</span> &#40;R254W&#44; K247&#95;R254del&#44; A73T&#44; V235I&#41; en un 4&#37; de pacientes con PCr no alcoh&#243;lica &#40;0&#44;7&#37; en poblaci&#243;n control&#41;&#44; que traduce en un riesgo &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La variante G60G &#40;c&#46;180 C&#62;T&#47;A&#41; se identifica en el 17-30&#37; de PCr confiriendo un riesgo de &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 en heterocigosis y de &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 en homocigosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Se ha descrito con mayor frecuencia en pacientes fumadores con PCr &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#44; o asociada a mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span> o <span class="elsevierStyleItalic">SPINK1</span> &#40;22&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CPA1</span> est&#225;n presentes en el 3&#37; de PCr &#40;0&#44;3&#37; en controles&#41; con una OR de 25&#44; mayor en edad infantil &#40;OR&#58; 80&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha comunicado mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">TRPV6</span> &#40;canal implicado en la absorci&#243;n de calcio&#41; en el 2-4&#37; de pacientes con PCr idiop&#225;tica en Jap&#243;n y en Europa &#40;OR&#58; 48&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de mutaciones en el mismo gen o en genes distintos &#40;p&#46; ej&#46; <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span> y <span class="elsevierStyleItalic">SPINK1</span>&#41; aumenta el riesgo de PCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;40</span></a>&#46; Por otro lado&#44; tabaco&#44; alcohol y autoinmunidad pueden reducir la expresi&#243;n y la funci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span> en ausencia de mutaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; El tabaco aumenta el riesgo de PCr asociado a la mayor&#237;a de mutaciones&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">obstrucci&#243;n</span> ductal por tumores&#44; quistes o lesiones secundarias a pancreatitis necrotizante o traumatismos favorece el desarrollo de PCr proximal a la obstrucci&#243;n&#46; No existe consenso en aceptar disfunci&#243;n del esf&#237;nter de Oddi o <span class="elsevierStyleItalic">pancreas divisum</span> como causas aisladas de PCr&#44; aunque este debate no est&#225; cerrado&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">pancreas divisum</span> es una variante del sistema ductal que puede estar presente en el 10&#37; de las personas sanas&#44; en la que el conducto ventral no se fusiona con el dorsal &#40;divisum completo&#41; o existe un conducto de Santorini patente &#40;divisum incompleto&#41;&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s sensibles para su detecci&#243;n son la USE y la RM &#40;idealmente con secretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#41;&#46; Algunos estudios han observado mayor incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">pancreas divisum</span> en pacientes con PAR o PCr que en la poblaci&#243;n general &#40;hasta el 43&#37; en un estudio japon&#233;s&#41;&#44; pero en muchas otras series no se detectan diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">pancreas divisum</span> y PAR o PCr tienen mayor prevalencia de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">SPINK1</span> o en <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span>&#44; o simplemente funci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CFTR</span> anormal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;49&#44;51&#44;52</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; tanto tabaco como alcohol reprimen la expresi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CFTR&#46;</span> La mayor&#237;a de estudios que investigan la relaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pancreas divisum</span> con PCr no informan del estado mutacional de los pacientes ni de sus h&#225;bitos t&#243;xicos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">pancreatitis autoinmune</span> &#40;PAI&#41; es una forma especial de PCr que se discutir&#225; mejor en la parte 3 de la presente serie&#46; Se caracteriza por tener una buena respuesta a corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Las PAI evolucionadas son indistinguibles de otras PCr&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">hipercalcemia</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">hipertrigliceridemia</span> y algunos <span class="elsevierStyleItalic">f&#225;rmacos</span> son causas controvertidas y raras de PCr&#46; El mecanismo parece implicar <span class="elsevierStyleItalic">brotes repetidos de pancreatitis grave</span>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores como <span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">obesidad</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia renal cr&#243;nica terminal</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ndrome metab&#243;lico</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">radioterapia&#47;quimioterapia</span> e <span class="elsevierStyleItalic">isquemia</span> se han asociado a PCr en estudios epidemiol&#243;gicos o en casos aislados&#44; pero su etiopatogenia se desconoce&#46; Esta asociaci&#243;n est&#225; mejor documentada para la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 10-20&#37; de pacientes no se puede identificar ning&#250;n factor causal &#40;pancreatitis <span class="elsevierStyleItalic">idiop&#225;tica</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 6&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Las principales manifestaciones cl&#237;nicas de la PCr son dolor abdominal e insuficiencia pancre&#225;tica exocrina y&#47;o endocrina&#44; pero algunos pacientes pueden permanecer asintom&#225;ticos&#46;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 7&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">No es infrecuente la presentaci&#243;n en forma de pancreatitis aguda o recurrente&#44; o en forma de complicaciones&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas asociadas a la PCr son muy variadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Con una finalidad acad&#233;mica en la presente serie sobre PCr consideraremos el dolor abdominal&#44; la insuficiencia exocrina&#44; los d&#233;ficits nutricionales y la insuficiencia endocrina como manifestaciones propias de la enfermedad&#44; mientras que nos referiremos a otras manifestaciones asociadas como complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; teniendo en cuenta que esta diferenciaci&#243;n es artificial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dolor abdominal</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor continuo o intermitente afecta a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; de pacientes y ocasiona un importante impacto en su calidad de vida&#46; El t&#237;pico dolor es intenso&#44; epig&#225;strico&#44; irradia a los flancos y se agrava con la ingesta&#46; A veces se dirige hacia la espalda&#46; Pueden aparecer v&#243;mitos&#44; pero si son persistentes debemos sospechar obstrucci&#243;n del vaciamiento g&#225;strico&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor intermitente es incluso m&#225;s frecuente que el continuo&#44; con largos periodos sin dolor&#46; Muchas veces se acompa&#241;a de brotes de pancreatitis aguda&#44; particularmente si existen factores gen&#233;ticos&#44; alcohol&#47;tabaco&#44; obstrucci&#243;n ductal o pancreatitis del surco&#46; La PCr es una de las causas m&#225;s relevantes de pancreatitis aguda recurrente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas de dolor relacionado con PCr son&#58; obstrucci&#243;n duodenal&#44; seudoquistes complicados&#44; &#250;lceras p&#233;pticas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hemosuccus pancreaticus</span> y c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; La obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar solo causa dolor si existe litiasis o colangitis aguda asociada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes el dolor abdominal no es un s&#237;ntoma relevante o puede faltar por completo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Insuficiencia exocrina</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grados son variables y se correlacionan con la fase evolutiva de la enfermedad&#46; Es m&#225;s frecuente tras cirug&#237;a pancre&#225;tica &#40;pancreatectom&#237;as&#44; necrosectom&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El espectro abarca desde d&#233;ficits parciales de vitaminas o micronutrientes hasta esteatorrea franca con p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos leves los pacientes pueden permanecer asintom&#225;ticos o referir malestar abdominal&#44; hinchaz&#243;n o meteorismo&#46; Con grados mayores de insuficiencia exocrina &#40;IPEx&#41; aparecen deposiciones blandas o diarrea&#44; signos de malnutrici&#243;n &#40;hipocolesterolemia&#44; hipoalbuminemia&#41; y p&#233;rdida de peso que contrasta con apetito conservado&#46; La esteatorrea suele presentarse en fases avanzadas&#44; incluso con deposiciones aceitosas&#46; En la IPEx avanzada los niveles s&#233;ricos de enzimas pancre&#225;ticas suelen ser bajos o indosificables&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">D&#233;ficits nutricionales</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la malnutrici&#243;n contribuye la insuficiencia exocrina y endocrina&#44; pero tambi&#233;n una reducida ingesta &#40;por alcoholismo o para evitar dolor abdominal&#41; y un catabolismo acelerado &#40;por inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de vitamina D puede afectar al 40-66&#37; de los pacientes&#46; Se asocia a osteopenia &#40;42&#37;&#41; y a osteoporosis &#40;39&#37;&#41;&#44; a los que contribuye tambi&#233;n el d&#233;ficit de vitamina K&#46; El 35&#37; de los pacientes presenta d&#233;ficit de vitamina A y el 18&#37; de vitamina E&#46; Los pacientes fumadores tienen mayor incidencia de d&#233;ficits de vitamina D y E&#46; Los d&#233;ficits vitam&#237;nicos pueden conducir a osteoporosis&#44; anemia&#44; dermatitis&#44; alteraciones de la coagulaci&#243;n y de la agudeza visual y neuropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes tienen pruebas de funci&#243;n exocrina y par&#225;metros nutricionales aceptables&#44; pero d&#233;ficits de elementos como ferritina&#44; prealb&#250;mina&#44; calcio&#44; magnesio&#44; cinc&#44; selenio&#44; tiamina&#44; vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; manganeso&#44; cobre&#44; sulfuro&#44; riboflavina y colina&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sarcopenia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la p&#233;rdida de masa y funci&#243;n muscular&#46; Se valora la fuerza muscular mediante un dinam&#243;metro&#44; y la masa muscular mediante pruebas de imagen &#40;TC o RM&#41; o impedancia biom&#233;trica&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecta hasta a un 20&#37; de los pacientes&#44; independiente del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#46; Suele ser una consecuencia de IPEx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a> que puede haber cursado de forma indolente y haber sido infratratada&#46; Es predictor de complicaciones posquir&#250;rgicas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Insuficiencia endocrina</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad y confundirse con otras formas m&#225;s comunes de diabetes&#44; pero tiene caracter&#237;sticas particulares&#58; los pacientes no suelen presentar obesidad&#44; ni cumplen criterios diagn&#243;sticos de diabetes mellitus tipo 1 &#40;autoinmunidad negativa&#41;&#46; Aunque la insulinopenia es m&#225;s caracter&#237;stica&#44; puede haber tambi&#233;n resistencia insul&#237;nica&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma de diabetes se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">pancreatopriva&#44; pancreatog&#233;nica&#44; diabetes del p&#225;ncreas exocrino o diabetes mellitus tipo 3c</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;64</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Representa solo un 1-8&#37; de todas las diabetes mellitus&#44; pero casi el 80&#37; de los pacientes con PCr la desarrollar&#225;n m&#225;s pronto o m&#225;s tarde&#46; Es m&#225;s frecuente en pancreatitis tropical&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de diabetes aumenta con la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; el estadio evolutivo y tras pancreatectom&#237;as&#46; La destrucci&#243;n de islotes&#44; inflamaci&#243;n&#44; autoinmunidad&#44; alteraciones gen&#233;ticas y enolismo intervienen en su etiopatogenia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#233;ficits asociados de glucag&#243;n y polip&#233;ptido pancre&#225;tico a&#241;aden dificultad al control de la glucemia&#44; con lo que son frecuentes las hipoglucemias&#46; Si adem&#225;s se a&#241;ade alg&#250;n grado de resistencia insul&#237;nica se entiende porqu&#233; el control terap&#233;utico de estos pacientes es particularmente dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Complicaciones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario recordar que los pacientes con PCr tienden a desarrollar complicaciones que pueden dominar el cuadro cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; e incluso ser la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#46; La exposici&#243;n de estas complicaciones ser&#225; el objetivo de la parte 3 de esta serie&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 8&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La sintomatolog&#237;a puede sugerir la presencia de pancreatitis cr&#243;nica&#44; pero el diagn&#243;stico ha de establecerse con datos objetivos&#44; indicando el grado de seguridad diagn&#243;stica alcanzado y los medios empleados&#46; Igual de importante es excluir la PCr de una forma razonada&#44; o manifestar que no se dispone de suficiente evidencia para el diagn&#243;stico&#46;</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 9&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los datos objetivos necesarios para el diagn&#243;stico se obtienen mediante pruebas radiol&#243;gicas o endosc&#243;picas de imagen&#44; estudio histol&#243;gico de tejido pancre&#225;tico y pruebas de funci&#243;n exocrina y endocrina&#46;</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas mas frecuentes de dolor abdominal o de diarrea cr&#243;nica no son de origen pancre&#225;tico&#46; Adem&#225;s&#44; el diagn&#243;stico de PCr conlleva una carga asistencial notable&#58; obliga a investigar la etiolog&#237;a y suprimir los factores asociados&#44; atender complicaciones actuales o futuras&#44; considerar la calidad de vida del paciente y anticipar el desarrollo de c&#225;ncer en grupos seleccionados&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica ya no se utiliza para el diagn&#243;stico de PCr&#44; ya que ha sido reemplazada por t&#233;cnicas de imagen con menor potencial iatrog&#233;nico&#46; Sin embargo&#44; su empleo propici&#243; el desarrollo de la clasificaci&#243;n de Cambridge&#44; todav&#237;a en uso&#44; que categoriza los hallazgos y los correlaciona con el estadio evolutivo de la enfermedad&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnicas radiol&#243;gicas de imagen&#58; tomograf&#237;a computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica y ecograf&#237;a</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 10&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Por razones estrat&#233;gicas utilizamos la TC como t&#233;cnica inicial de estudio&#44; pero la RM es perfectamente v&#225;lida&#46; El protocolo debe incluir la administraci&#243;n de contraste endovenoso y adquisici&#243;n de im&#225;genes tambi&#233;n en fase portal&#44; aunque inicialmente se suele combinar un estudio simple y una fase arterial tard&#237;a&#46; El protocolo de RM debe incluir&#44; adem&#225;s del examen est&#225;ndar con secuencias morfol&#243;gicas para evaluar el par&#233;nquima&#44; secuencias de colangiopancreatograf&#237;a &#40;CPRM&#41; que permiten una evaluaci&#243;n detallada de la anatom&#237;a ductal&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen tienen un valor relativo en las fases iniciales de la enfermedad&#46; La TC y la RM &#40;convencional o CPRM&#41; son las m&#225;s empleadas&#46; Tienen una precisi&#243;n diagn&#243;stica elevada y comparable en la PCr bien establecida&#46; Los hallazgos deber&#237;an informarse de forma estandarizada&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal es de gran valor en poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;68</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n endovenosa de secretina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#59; CPRM-s&#41;&#44; permite una mejor visualizaci&#243;n del &#225;rbol ductal y estimaci&#243;n indirecta de la funci&#243;n exocrina&#44; valorando el grado de excreci&#243;n de jugo pancre&#225;tico al duodeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Se ha sugerido que la ausencia de dilataci&#243;n del conducto pancre&#225;tico principal en respuesta a secretina ser&#237;a un signo precoz de PCr que traducir&#237;a elasticidad deficiente por aumento de rigidez del conducto pancre&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Signos de pancreatitis cr&#243;nica establecida</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Signos parenquimatosos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calcificaciones&#46;</span> Se detectan mejor por TC&#44; pero algunas son radiotransparentes&#46; La prevalencia es variable&#46; Las calcificaciones no son espec&#237;ficas de PCr y pueden aparecer en ciertos tumores &#40;neoplasia mucinosa papilar intraductal&#44; tumores neuroendocrinos y cistoadenoma seroso&#41; y calcificaciones vasculares &#40;en pacientes ancianos&#41; pueden confundirse con calcificaciones parenquimatosas&#46; Si se presentan de forma difusa en el par&#233;nquima y en los ductos son m&#225;s espec&#237;ficas de PCr&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Atrofia pancre&#225;tica</span>&#46; Es el hallazgo m&#225;s frecuente &#40;54&#37;&#41;&#44; pero es poco espec&#237;fico&#44; pudiendo confundirse con cambios seniles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intensidad de la se&#241;al&#46;</span> La disminuci&#243;n de se&#241;al del par&#233;nquima en secuencias potenciadas en T1 con saturaci&#243;n grasa es un signo precoz que puede preceder a los cambios ductales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a por RM&#44; el mapeo T1 o multiparam&#233;trico y la cuantificaci&#243;n del volumen extracelular son m&#233;todos cuantitativos que podr&#225;n tener utilidad en el diagn&#243;stico precoz y en el estadiaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Realce de contraste</span>&#46; El patr&#243;n de realce y su cuantificaci&#243;n se correlaciona con el grado de fibrosis&#46; Presenta una alta sensibilidad en fases precoces&#46; En la PCr la captaci&#243;n de contraste es heterog&#233;nea&#44; retrasada y disminuida en la fase arterial precoz y m&#225;s persistente en la fase tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contorno glandular irregular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Signos ductales&#58;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor t&#233;cnica no invasiva es la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Se describen varios tipos de hallazgos&#58; dilataci&#243;n&#47;estenosis del conducto pancre&#225;tico principal &#40;que puede estar arrosariado&#41; y dilataci&#243;n de conductos laterales&#46; Tambi&#233;n se pueden ver litiasis intraductales&#44; seudoquistes o variantes anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Reservamos la RM con secretina para casos en los que existe alta sospecha de PCr pero las pruebas de imagen convencionales &#40;incluyendo la USE&#41; no son concluyentes&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto una modificaci&#243;n de la clasificaci&#243;n de Cambridge para diagnosticar y estadiar la PCr mediante TC y RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;72</span></a>&#46; El hallazgo inicial m&#225;s espec&#237;fico es la presencia de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 conductos laterales dilatados&#44; mejor si adem&#225;s el conducto principal aparece dilatado e irregular&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 11&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica detecta cambios muy precoces&#44; pero los hallazgos se han de interpretar con cautela si otras pruebas de imagen o funcionales son normales&#46;</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 12&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Si hay</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 criterios el diagn&#243;stico de PCr se considera improbable&#44; mientras que si se detectan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5 es muy probable&#46; Entre 3 y 4 criterios el diagn&#243;stico es indeterminado&#46;</span></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE es muy sensible en la detecci&#243;n de anomal&#237;as en el p&#225;ncreas&#46; Sin embargo&#44; la concordancia interobservador no es muy buena&#44; y muchas anomal&#237;as carecen de especificidad al detectarse tambi&#233;n en pacientes asintom&#225;ticos con variantes anat&#243;micas&#44; ancianos&#44; obesos&#44; diab&#233;ticos&#44; fumadores&#44; en&#243;licos&#44; en esteatosis pancre&#225;tica y durante la recuperaci&#243;n de una pancreatitis aguda&#46; Por ello hemos de ser prudentes al establecer un diagn&#243;stico de PCr basado &#250;nicamente en USE&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE permite una buena visualizaci&#243;n del par&#233;nquima y conductos pancre&#225;ticos&#46; Se describen hasta 9 criterios ductales y parenquimatosos potencialmente anormales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios que han comparado histopatolog&#237;a y USE no han encontrado una correlaci&#243;n perfecta&#58; con m&#225;s de 5 criterios existe alta correlaci&#243;n con la histolog&#237;a&#44; pero el 50&#37; de pacientes con menos de 2 criterios tienen cambios histol&#243;gicos de PCr&#46; Alteraciones sutiles detectadas en USE pueden desaparecer con el tiempo y no tener significancia&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado categorizar estos criterios dando m&#225;s importancia a unos que a otros &#40;criterios de Rosemont&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; en particular a las litiasis y a la lobularidad del par&#233;nquima&#44; pero la precisi&#243;n diagn&#243;stica no ha mejorado&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la tensi&#243;n relativa mediante elastograf&#237;a con o sin medidas <span class="elsevierStyleItalic">shear wave velocity</span> ofrece datos objetivos&#44; tiene una buena precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;91&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y se correlaciona con el grado de fibrosis<span class="elsevierStyleSup">767</span>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Histolog&#237;a</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 13&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">El examen histol&#243;gico del p&#225;ncreas deber&#237;a ser una herramienta fundamental para el diagn&#243;stico&#44; pero su uso prequir&#250;rgico es limitado por las dificultades en realizar biopsias y la naturaleza parcheada de las lesiones&#46;</span></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 14&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La funci&#243;n m&#225;s requerida del pat&#243;logo en el estudio de una pancreatitis cr&#243;nica es diferenciarla de una neoplasia maligna&#44; especialmente de un adenocarcinoma ductal&#44; e identificar una pancreatitis autoinmune&#46;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 15&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">No existe consenso entre anatomopat&#243;logos para definir qu&#233; lesiones histol&#243;gicas se requieren para establecer un diagn&#243;stico de pancreatitis cr&#243;nica&#46; Muchos considerar&#237;an suficiente el hallazgo de fibrosis y atrofia acinar&#46;</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros apoyamos los criterios diagn&#243;sticos descritos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCr se caracteriza por una afectaci&#243;n difusa o focal en forma de fibrosis&#44; atrofia parenquimatosa&#44; distorsi&#243;n y dilataci&#243;n ductal y variable infiltrado inflamatorio cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;78</span></a> con presencia de linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y eosin&#243;filos&#44; y un componente agudo que incluye neutr&#243;filos&#46; Otros signos caracter&#237;sticos son patr&#243;n lobular&#44; seudoquistes&#44; litiasis intraductales&#44; haces neurales engrosados&#44; agregaci&#243;n de islotes&#44; engrosamiento y obliteraci&#243;n fibrosa de vasos sangu&#237;neos y metaplasia escamosa del epitelio ductal&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis puede ser perilobular o interlobular&#44; e incluso intralobular&#46; Los islotes suelen estar preservados&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en la pancreatitis autoinmune &#40;por poseer criterios histol&#243;gicos propios&#41; y la pancreatitis del surco &#40;ductos dilatados&#44; quistes&#44; microabscesos y fibrosis extendi&#233;ndose hacia la pared duodenal&#41; las lesiones histol&#243;gicas no pueden identificar la etiolog&#237;a de una PCr&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el diagn&#243;stico se establece bien con el examen de una pieza quir&#250;rgica&#44; pero el material es insuficiente cuando se obtiene mediante punci&#243;n citol&#243;gica&#44; y sub&#243;ptimo si se emplea una aguja de biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En caso de sospecha de pancreatitis autoinmune se requiere como m&#237;nimo una biopsia pancre&#225;tica&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios histol&#243;gicos semejantes a PCr pueden identificarse en pacientes de edad avanzada&#44; proximalmente a una obstrucci&#243;n ductal&#44; en la insuficiencia renal cr&#243;nica y posiblemente en pacientes fumadores o diab&#233;ticos de larga evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Funci&#243;n pancre&#225;tica &#40;exocrina y endocrina&#41;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 16&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">En todo paciente con PCr debe evaluarse la funci&#243;n exocrina&#46; Proponemos emplear la determinaci&#243;n de elastasa fecal como prueba de referencia&#46;</span></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 17&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los pacientes deben seguir un programa de detecci&#243;n precoz de diabetes mediante determinaci&#243;n de glucemia y hemoglobina glucosilada al menos una vez al a&#241;o&#46;</span></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 18&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Consideramos el diagn&#243;stico de diabetes del p&#225;ncreas exocrino cuando existe diabetes bien diagnosticada en ausencia de rasgos t&#237;picos de diabetes tipo 1 ni 2 y se asocia a insuficiencia exocrina y&#47;o a pruebas de imagen pancre&#225;ticas patol&#243;gicas&#46;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosas pruebas para diagnosticar IPEx y graduar su severidad&#44; pero muchas han sido abandonadas por invasivas y complejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; En la actualidad se puede determinar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amilasa pancre&#225;tica&#44; lipasa o tripsina en suero&#46; Niveles bajos apoyan un diagn&#243;stico de sospecha basado en sintomatolog&#237;a o en pruebas de imagen&#44; con una especificidad pr&#243;xima al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Niveles muy bajos de las 3 enzimas indica IPEx grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bicarbonato en el aspirado duodenal obtenido mediante endoscopia tras infusi&#243;n de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de secretina&#46; Valores repetidos por debajo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l son diagn&#243;sticos de IPEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Algunos centros americanos han adoptado esta prueba como de referencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elastasa fecal&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; nosotros proponemos actualmente utilizar la determinaci&#243;n de elastasa fecal como prueba de referencia&#46; Es sencilla y permite determinaciones seriadas&#46; Tiene una sensibilidad aproximada del 90-100&#37; para insuficiencia grave y del 63&#37; para moderada&#46; Un valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;g de heces se considera anormal&#44; aunque presenta falsos positivos&#46; Con un nivel de corte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 la especificidad mejora&#44; pero la sensibilidad empeora&#46; Valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;g excluyen IPEx&#46; En caso de cirug&#237;a pancre&#225;tica previa los niveles de elastasa fecal pueden no reflejar bien el grado de d&#233;ficit funcional pancre&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coeficiente de absorci&#243;n grasa&#46; Es dif&#237;cil de realizar&#58; tras una dieta controlada &#40;grasas 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; 5 d&#237;as&#41; se recogen las deposiciones durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se determina la cantidad de grasa absorbida&#44; que debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&#37;&#46; No hay diferencia entre causas de esteatorrea&#44; no est&#225; disponible en muchos centros y la manipulaci&#243;n fecal es engorrosa&#46; En caso de cirug&#237;a pancre&#225;tica previa es la prueba que mejor puede reflejar una insuficiencia exocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de aliento con triglic&#233;ridos mezclados&#46; Pretende ser m&#225;s sensible que la elastasa fecal y &#250;til para optimizar el tratamiento con enzimas&#44; pero los resultados se alteran si hay hepatopat&#237;a&#44; dificultad de vaciamiento g&#225;strico&#44; broncopat&#237;a o sobrecrecimiento bacteriano&#44; enfermedades asociadas frecuentemente a PCr&#46;</p></li></ul></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la funci&#243;n exocrina en el diagn&#243;stico de PCr se pone de relieve en un estudio de 2013&#44; en el que valores normales de bicarbonato en el aspirado duodenal tras estimulaci&#243;n con secretina en pacientes con dolor abdominal tuvieron un valor predictivo negativo del 97&#37; tras un seguimiento de 1-11 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la asociaci&#243;n de elastasa baja y niveles s&#233;ricos bajos de enzimas tengan mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica de IPEx primaria&#44; pero faltan estudios que acrediten esta posibilidad&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de diabetes del p&#225;ncreas exocrino se puede hacer en pacientes que cumplen estas condiciones&#58; 1&#41; diagn&#243;stico de diabetes mellitus bien establecido&#59; 2&#41; enfermedad del p&#225;ncreas exocrino&#59; y 3&#41; razonable evidencia de que la diabetes es secundaria a enfermedad pancre&#225;tica&#46; De estos 3 puntos el tercero es el m&#225;s debatible&#46; La presencia de insulinopenia &#40;demostrada por niveles bajos de p&#233;ptido C&#41; es com&#250;n y reafirma el diagn&#243;stico&#44; pero tambi&#233;n puede existir resistencia insul&#237;nica favorecida por d&#233;ficit de PP y por fen&#243;menos inflamatorios intrapancre&#225;ticos&#46; Los episodios de hipoglucemia son frecuentes por d&#233;ficit asociado de glucag&#243;n&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios diagn&#243;sticos estandarizados sobre &#171;diabetes del p&#225;ncreas exocrino&#187;&#44; pero las condiciones detalladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> hacen sospechar su presencia&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de Ewald y Bretzel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> no han sido validados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diferenciar la diabetes del p&#225;ncreas exocrino de la diabetes juvenil tipo 1 &#40;especialmente en gente joven&#41; es &#250;til comprobar la ausencia de marcadores inmunol&#243;gicos&#44; como anticuerpos anti-insulina&#44; anti-GAD65&#44; anti-IA-2 o antiislotes pancre&#225;ticos&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HOMA es acr&#243;nimo de <span class="elsevierStyleItalic">Homeostatic Model Assessment</span>&#44; que en su forma lineal tiene 2 variantes&#58; HOMA-IR &#40;eval&#250;a la resistencia a la insulina&#41; y HOMA-B &#40;eval&#250;a la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta&#41;&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HOMA-IR&#58; Insulina en ayunas &#40;mUI&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glucemia en ayunas &#40;mmol&#47;l&#41;&#47;22&#44;5</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insulina en ayunas &#40;mUI&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glucemia en ayunas &#40;mg&#47;dl&#41;&#47;405</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;96&#46; Sospecha de resistencia a la insulina si el valor se encuentra entre 1&#44;96 y 3&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia a la insulina si los valores son<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HOMA-B&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; Insulina en ayunas &#40;mUI&#47;l&#41;&#47;&#40;glucemia en ayunas &#91;mmol&#47;l&#93;&#47;3&#44;5&#41;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; Insulina en ayunas &#40;mUI&#47;l&#41;&#47;&#40;glucemia en ayunas &#40;mg&#47;dl&#41;&#47;63&#41;&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores normales dependen de la poblaci&#243;n estudiada&#46; Valores por debajo del cuartil inferior de la poblaci&#243;n sana de referencia &#40;75&#37;&#41; sugieren funci&#243;n deficiente de la c&#233;lula beta&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia mmol&#47;l<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glucemia mg&#47;dl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0555&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HOMA2 tiene en cuenta las ecuaciones anteriores y les da un valor no-lineal relativo a la poblaci&#243;n joven sana a la que se le asigna el 100&#37;&#46; Un calculador HOMA2 de la Universidad de Oxford se puede descargar de aqu&#237;&#58;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a href="https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;dtu&#46;ox&#46;ac&#46;uk&#47;homacalculator&#47;</a></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que los par&#225;metros HOMA tan solo orientan hacia una resistencia a ka insulina y hacia la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta en condiciones basales&#44; pero las c&#233;lulas beta tienen un comportamiento din&#225;mico que responde a est&#237;mulos&#46; En presencia de una glucemia normal es dif&#237;cil evaluar un d&#233;ficit de insulina basal&#46; Por otro lado&#44; en pacientes que reciben insulina el HOMA-B es m&#225;s correcto calcularlo con los valores de p&#233;ptido C empleando el calculador de la Universidad de Oxford&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cr&#237;tica adicional a los criterios de Ewald y Bretzel es que requieren de la presencia de insuficiencia exocrina &#40;IPEx&#41;&#44; pero la diabetes del p&#225;ncreas exocrino puede aparecer en ausencia de IPEx demostrable&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterios diagn&#243;sticos</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 19&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">El panel de especialistas del presente documento propone una adaptaci&#243;n combinada de los criterios diagn&#243;sticos de pancreatitis cr&#243;nica de las sociedades americana y japonesa de p&#225;ncreas&#46; El objetivo final es establecer el diagn&#243;stico con grados de fiabilidad y&#44; en caso afirmativo&#44; definir la funcionalidad exocrina y endocrina&#46;</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 20&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La PCr incipiente no tiene definici&#243;n precisa ni criterios diagn&#243;sticos fiables en ausencia de datos histol&#243;gicos&#46; Ser&#237;a una PCr con cambios radiol&#243;gicos o ecogr&#225;ficos m&#237;nimos o ausentes&#46;</span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de PCr es sencillo en formas evolucionadas&#44; pero dif&#237;cil en los estadios iniciales&#46; Se basa en la demostraci&#243;n de lesiones histol&#243;gicas caracter&#237;sticas&#44; anomal&#237;as en pruebas de imagen y alteraciones funcionales&#46; El diagn&#243;stico preciso es muy importante por las implicaciones terap&#233;uticas y pron&#243;sticas que conlleva&#46; Por otro lado&#44; poder excluir con ciertas garant&#237;as una PCr es esencial en el diagn&#243;stico diferencial de un dolor abdominal&#44; masa o quiste pancre&#225;tico&#44; diarrea cr&#243;nica o diabetes&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han buscado elementos para establecer un diagn&#243;stico de PCr estandarizado&#46; Diversas sociedades utilizan criterios de variable fiabilidad&#46; Nosotros proponemos los criterios detallados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;85</span></a> teniendo en cuenta las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de PCr segura tienen validez en ausencia de neoplasia&#44; y en su cumplimentaci&#243;n no interviene la sintomatolog&#237;a del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplea USE pueden identificarse lesiones sugestivas de PCr durante los meses siguientes a una pancreatitis aguda&#44; en personas de edad avanzada&#44; en fumadores y en diab&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la adquisici&#243;n de im&#225;genes se debe seguir protocolos espec&#237;ficos para p&#225;ncreas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para utilizar el par&#225;metro de &#171;funci&#243;n pancre&#225;tica anormal&#187; como elemento diagn&#243;stico hemos de considerar que las cifras de elastasa fecal son v&#225;lidas si se determinan al menos 4 meses despu&#233;s de una pancreatitis aguda&#44; que la excreci&#243;n m&#225;xima de bicarbonato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l en el test de funci&#243;n pancre&#225;tica endosc&#243;pica tiene una alta fiabilidad diagn&#243;stica de IPEx&#44; y que el diagn&#243;stico de diabetes pancreatopriva ha de ser incuestionable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con criterios de &#171;pancreatitis cr&#243;nica sin suficiente evidencia&#187; deben adherirse a un programa de seguimiento para rechazar o reconsiderar el diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios nos ayudan a establecer un diagn&#243;stico seguro o probable de PCr&#44; o concluir que no existe suficiente evidencia para mantener un diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCr incipiente se discutir&#225; mejor en la parte 3 de esta serie&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Valoraci&#243;n del dolor pancre&#225;tico</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 21&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Es importante caracterizar el dolor en cada paciente y registrar su intensidad&#46;</span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden emplear escalas unidimensionales &#40;escala num&#233;rica del 1 al 10&#44; escala anal&#243;gica visual&#41; y multidimensionales &#40;escala de Izbicki&#44; Inventario breve de dolor&#44; Cuestionario de dolor de McGill&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; El dolor tambi&#233;n se puede estudiar y cuantificar mediante otras pruebas que est&#225;n restringidas a algunos centros o a estudios de investigaci&#243;n&#46; El estudio sensorial cuantitativo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quantitative sensory testing&#41;</span> puede discriminar el componente de sensibilizaci&#243;n central del dolor cr&#243;nico pancre&#225;tico y as&#237; orientar mejor el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Estadiaje</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 22&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Proponemos categorizar la enfermedad seg&#250;n las recomendaciones de la American Pancreatic Association con m&#237;nimas modificaciones&#46;</span></p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para categorizar bien la PCr hemos de describir los factores causales sospechados&#44; el estadio morfol&#243;gico por pruebas de imagen &#40;de I a IV&#41; y el estadio funcional &#40;de A a X&#41; que se basa en los criterios de Cambridge &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos que hayan validado las diferentes clasificaciones publicadas sobre estadios evolutivos&#46; Las de MANNHEIM&#44; B&#252;chler y de la <span class="elsevierStyleItalic">American Pancreatic Association</span> son las que podr&#237;an aportar mayor informaci&#243;n descriptiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;88&#44;89</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; estadios evolutivos m&#225;s altos no necesariamente han de comportar cuadros cl&#237;nicos m&#225;s graves&#44; pero s&#237; suelen asociarse a un mayor n&#250;mero de complicaciones acumuladas&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece existir una buena concordancia si se siguen los Criterios de Cambridge cuando se compara TC con RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente deber&#237;amos poder caracterizar a los pacientes seg&#250;n su grado de certeza diagn&#243;stica&#44; los factores etiol&#243;gicos asociados identificados&#44; su estadio morfol&#243;gico y su capacidad funcional &#40;en l&#237;nea con las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Pancreatic Association</span>&#41;&#46; Por ejemplo&#44; deber&#237;amos poder concluir que un paciente fumador activo tiene una pancreatitis cr&#243;nica segura estadio IV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E &#40;es decir&#44; con insuficiencia exocrina y endocrina&#41;&#46; O que otro paciente con una pancreatitis cr&#243;nica probable es portador de la mutaci&#243;n N34S en SPINK1&#44; con enolismo inactivo y sin deterioro funcional &#40;estadio II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni tan siquiera desde el punto de vista histol&#243;gico existe un sistema de estadiaje universalmente aceptado&#46; Se pueden categorizar las lesiones en leves&#44; moderadas y graves&#44; pero esta no es una metodolog&#237;a validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Indicaciones para realizar un estudio gen&#233;tico</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 23&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Recomendamos hacer estudio gen&#233;tico a todos los pacientes con PCr&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En edad pedi&#225;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con inicio de la enfermedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con familiares de primer o segundo grado con enfermedad pancre&#225;tica &#40;pancreatitis-diabetes-c&#225;ncer&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a aceptable en pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con pancreatitis aguda recurrente o cr&#243;nica de origen incierto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con s&#237;ntomas caracter&#237;sticos de fibrosis qu&#237;stica &#40;bronquiectasias&#44; infertilidad y hepatopat&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En familiares directos de pacientes con PCr portadores de mutaciones patog&#233;nicas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de grupos la realizaci&#243;n de estudios gen&#233;ticos depender&#225; del criterio m&#233;dico&#44; de la disponibilidad de recursos y de la aceptaci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios deben acompa&#241;arse de consejo familiar en pacientes afectos&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 24&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Ha de plantearse el diagn&#243;stico diferencial con dolor abdominal&#44; diarrea cr&#243;nica&#44; malnutrici&#243;n&#44; dilataci&#243;n de Wirsung&#44; formaciones qu&#237;sticas o insuficiencia pancre&#225;tica exocrina de otra etiolog&#237;a&#44; con hiperamilasemia idiop&#225;tica y con c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46;</span></p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener especial cuidado cuando coincidan algunas de las situaciones&#44; como por ejemplo dolor abdominal de causa no aclarada con quistes pancre&#225;ticos o con hiperamilasemia idiop&#225;tica&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos diagn&#243;sticos diferenciales merecen un comentario aparte&#58;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pancreatitis cr&#243;nica versus otras causas de insuficiencia pancre&#225;tica exocrina</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 25&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La PCr es la principal causa de IPEx en adultos&#46; Otras causas frecuentes son neoplasias de p&#225;ncreas&#44; cualquier obstrucci&#243;n del conducto pancre&#225;tico&#44; resecciones previas y fibrosis qu&#237;stica&#46;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n aparece tras gastrectom&#237;as y resecciones de intestino delgado por d&#233;ficit de la secreci&#243;n de secretina y colecistoquinina y por asincron&#237;a poscibal&#46; Se ha descrito en el 12-50&#37; de pacientes diab&#233;ticos de larga evoluci&#243;n sin signos de pancreatitis cr&#243;nica&#46; Algunos pacientes ancianos desarrollan atrofia pancre&#225;tica marcada o degeneraci&#243;n grasa sin otros signos de PCr&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 26&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">En la fase posterior a una pancreatitis aguda edematosa &#40;12&#37;&#41; o necrotizante &#40;90&#37;&#41; existe IPEx transitoria que se correlaciona con el grado de necrosis y puede ser permanente en casos graves&#46;</span></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; una pancreatitis necrotizante extensa puede abocar a IPEx permanente sin que exista una PCr de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pancreatitis recurrente versus pancreatitis cr&#243;nica</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 27&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Despu&#233;s de repetidos brotes de pancreatitis aguda&#44; y dependiendo de la gravedad de los episodios&#44; pueden quedar cambios cicatriciales parenquimatosos o ductales permanentes sin que se pueda considerar todav&#237;a una forma de PCr&#46; Por otro lado&#44; un 10-30&#37; de pacientes con pancreatitis aguda desarrollar&#225; PAR&#46;</span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAR representa un problema cl&#237;nico muy relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; La PCr puede manifestarse inicialmente con episodios de pancreatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El subgrupo de pacientes con PAR que progresar&#225; a pancreatitis cr&#243;nica es del 13-36&#37;&#44; siendo el consumo de alcohol y tabaco factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;18</span></a>&#46; La PAR tambi&#233;n es caracter&#237;stica en pacientes con mutaciones patog&#233;nicas en CFTR&#44; PRSS1&#44; SPINK1 y CTRC&#44; que llegan a estar presentes hasta en el 58&#37; de ni&#241;os con PAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han de practicar pruebas de imagen para detectar cambios morfol&#243;gicos que a veces son solo evidentes en la evoluci&#243;n&#46; En casos de PAR la USE es superior a la RM para identificar enfermedad biliar&#44; lesiones periampulares o PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; pero hay que tener cuidado en no sobrediagnosticar PCr&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Seudoquiste o dilataci&#243;n de Wirsung versus neoplasia qu&#237;stica</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 28&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La neoplasia mucinosa papilar intraductal &#40;NMPI&#41; y la PCr tienen patrones cl&#237;nicos y morfol&#243;gicos superponibles y en ocasiones coexisten&#46; El desarrollo de NMPI en un p&#225;ncreas con PCr no es infrecuente&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 29&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La identificaci&#243;n mediante pancreatoscopia de formaciones papilares en el conducto principal confirma NMPI&#46; La comprobaci&#243;n de mutaciones activadoras &#40;R201H y R201C&#41; en el oncogen GNAS confirma la existencia de NMPI con una especificidad del 100&#37; y sensibilidad del 40-60&#37;&#46;</span></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NMPI de conducto principal&#44; secundario o mixto ocasiona cambios morfol&#243;gicos superponibles &#40;dilataci&#243;n de Wirsung y de conductos secundarios&#41; o consistentes &#40;atrofia glandular&#44; calcificaciones&#41; de pancreatitis cr&#243;nica&#46; Cuando adem&#225;s esta neoplasia cursa con episodios de PAR el diagn&#243;stico diferencial con una pancreatitis cr&#243;nica de otra etiolog&#237;a es muy dif&#237;cil&#46; Por otro lado&#44; NMPI de conducto secundario y el cistoadenoma mucinoso tambi&#233;n pueden ocasionar PAR y ello puede hacer pensar que se trate de seudoquistes&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de uno o m&#250;ltiples quistes pancre&#225;ticos y&#47;o de dilataci&#243;n del conducto principal&#44; en ocasiones con calcificaciones intraductales o parenquimatosas&#44; puede ser indistinguible de PCr&#46; Adem&#225;s&#44; lesiones parenquimatosas de PCr por USE&#44; evidencia de IPEx y niveles s&#233;ricos bajos de enzimas &#40;signos caracter&#237;sticos de PCr&#41; se ven asociados a NMPI malignizada&#46; El diagn&#243;stico diferencial se apoya en las pruebas de imagen &#40;TC&#44; RM&#44; USE y pancreatoscopia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y en el an&#225;lisis del l&#237;quido pancre&#225;tico obtenido mediante punci&#243;n guiada por USE o mediante canulaci&#243;n de la papila&#46; Apoyan el diagn&#243;stico de NMPI el hallazgo de mucina&#44; de c&#233;lulas epiteliales mucinosas y cifras de CEA superiores a 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; En estos casos es de gran valor la determinaci&#243;n de mutaciones en los genes GNAS &#40;100&#37; espec&#237;ficas de neoplasias mucinosas&#41; y KRAS &#40;altamente espec&#237;ficas de neoplasias mucinosas&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;an estar presentes en la pancreatitis cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de comunicaci&#243;n ductal del quiste&#44; o que la dilataci&#243;n del conducto principal sea homog&#233;nea sin estenosis sugiere NMPI&#44; pero no excluye la coexistencia de PCr&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las 2 aproximaciones con mejor especificidad diagn&#243;stica son la pancreatoscopia y el an&#225;lisis de GNAS en l&#237;quido pancre&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Masa inflamatoria versus c&#225;ncer de p&#225;ncreas</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 30&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La pancreatitis del surco&#44; la PAI y cualquier masa inflamatoria asociada a PCr han de diferenciarse del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46;</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCr por s&#237; misma comporta un riesgo m&#225;s elevado de c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; Hemos de emplear una bater&#237;a combinada de pruebas de imagen y apoyarnos en la obtenci&#243;n de muestras para estudio histol&#243;gico cuando sea posible&#46; La USE con punci&#243;n o biopsia puede ayudar al diagn&#243;stico si es claramente positiva&#44; pero las biopsias negativas han interpretarse con cuidado&#46; Si persisten dudas diagn&#243;sticas hemos de repetir pruebas de imagen o&#44; incluso&#44; considerar laparotom&#237;a diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de p&#225;ncreas tiende a ser hipodenso e hipovascular&#44; y suele acompa&#241;arse de atrofia pancre&#225;tica proximal&#46; Puede detectarse un signo de doble conducto &#40;dilataci&#243;n de col&#233;doco y Wirsung con colapso a nivel de la masa&#41;&#46; La invasi&#243;n vascular&#44; de tejidos de vecindad o las met&#225;stasis son patognom&#243;nicas&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que la dilataci&#243;n de Wirsung<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y del col&#233;doco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es un marcador de c&#225;ncer en pacientes con PCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; El signo del conducto penetrante aparece en el 85&#37; de las masas inflamatorias y tan solo en el 4&#37; de las neopl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros signos que ayudan al diagn&#243;stico diferencial &#40;pero ninguno es patognom&#243;nico&#41; son&#58; aspecto de las estenosis&#44; morfolog&#237;a de la masa incluyendo el desplazamiento de calcificaciones&#44; compromiso vascular&#44; coeficiente de difusi&#243;n aparente &#40;ADC&#41; en la RM&#44; par&#225;metro MM en la DWI en RM&#44; captaci&#243;n de FDG en PET&#47;TAC y par&#225;metros de perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC con multidetectores puede discriminar entre PCr y c&#225;ncer con una sensibilidad del 89&#37; y una especificidad del 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> frente al 96&#37; y 91&#37; de modalidades de USE con contraste &#40;CEHMI-EUS&#41;&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas que sugieren masa benigna mediante USE incluyen patr&#243;n homog&#233;neo con tabiques hiperecoicos&#44; calcificaciones&#44; quistes&#44; aspecto multilobular y se&#241;ales Doppler positivas&#46; El c&#225;ncer se sugiere por masa hipoecoica&#44; hipoecogeneidad periductal y desplazamiento de calcificaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; La sensibilidad y especificidad de la USE aislada para diferenciar c&#225;ncer de PCr es solo del 64&#37; y 75&#37; respectivamente&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La citolog&#237;a&#44; la elastograf&#237;a y el contraste son de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; El rendimiento diagn&#243;stico de citolog&#237;a o biopsia guiada por EUS en masas pancre&#225;ticas var&#237;a del 80&#37; al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; pero en presencia de PCr disminuye al 50-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente dif&#237;cil diferenciar PAI de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46; La precisi&#243;n puede aumentar al 90&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 punciones&#44; usando una aguja m&#225;s grande y evaluaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por un citopat&#243;logo experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a por EUS puede diferenciar masas benignas de malignas con una sensibilidad del 88-93&#37; y especificidad del 66-83&#37;&#46; Usando EUS con contraste vemos el c&#225;ncer hipovascular con captaci&#243;n retrasada y disminuida en comparaci&#243;n a una masa inflamatoria&#46; Consigue sensibilidades y especificidades pr&#243;ximas al 95&#37;&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CA 19&#46;9 es el &#250;nico marcador s&#233;rico empleado actualmente en cl&#237;nica&#46; Tiene una sensibilidad del 77&#37; y una especificidad del 86&#37;&#44; pero la sensibilidad baja a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; en neoplasias peque&#241;as y arrastra un 23&#37; de falsos positivos&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Pancreatitis cr&#243;nica versus cirrosis hep&#225;tica</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SCD-SCPanc 31&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">El diagn&#243;stico diferencial es importante porque la ascitis de origen pancre&#225;tico no suele responder a diur&#233;ticos ni a paracentesis repetidas &#40;de un l&#237;quido hiperproteico&#41; que solo conseguir&#225; aumentar la hipoproteinemia y acelerar un curso desfavorable&#46;</span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;cilmente los pacientes con PCr y ascitis son diagnosticados de cirrosis hep&#225;tica porque pueden tener un h&#225;bito en&#243;lico con esteatosis e hipertransaminemia&#44; ser portadores de varices esof&#225;gicas &#40;secundarias a trombosis espl&#233;nica o portal&#41;&#44; esplenomegalia&#44; hipoalbuminemia y un tiempo de protrombina alargado &#40;por desnutrici&#243;n&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; muchos pacientes tienen hepatopat&#237;a cr&#243;nica conocida&#46; Como la ascitis pancre&#225;tica tiene leucocitos elevados&#44; a menudo estos pacientes son diagnosticados de peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente la ascitis pancre&#225;tica presenta elevada concentraci&#243;n de amilasa y prote&#237;nas&#46; Tambi&#233;n es &#250;til detectar un gradiente de alb&#250;mina s&#233;rica&#47;ascitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&#44; o un cociente alb&#250;mina ascitis&#47;alb&#250;mina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con PCr evolucionada y marcada atrofia pancre&#225;tica la amilasa en el l&#237;quido asc&#237;tico puede ser baja&#46; En caso de coexistir hepatopat&#237;a y si se plantean dudas diagn&#243;sticas conviene realizar una hemodin&#225;mica hep&#225;tica&#44; porque si el gradiente de presi&#243;n portal es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg es improbable que la ascitis sea de origen hep&#225;tico&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xavier Molero es consultor para Amadix Advanced Marker Discovery S&#46;L&#46; &#40;Acera de Recoletos 2&#44; 1B&#44; 47004 Valladolid&#41; en el proyecto de investigaci&#243;n sobre c&#225;ncer de AMD-CPA-2016-01&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xavier Molero es beneficiario de una beca de investigaci&#243;n fundamental sobre fibrosis qu&#237;stica en ratones por parte de Vertex Pharmaceutical Inc&#46;&#44; 50 Northern Avenue&#44; Boston&#44; MA 02210&#44; EE&#46; UU&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n otro autor declara ning&#250;n tipo de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CLDN2 locus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TRPV6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis autoinmune tipos 1 y 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis recurrente y pancreatitis aguda grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#225;ncreas divisum y otras alteraciones anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis ampular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Litiasis intraductales en el conducto pancre&#225;tico principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis del conducto del conducto pancre&#225;tico principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia mucinosa papilar intraductal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masa pancre&#225;tica obstructiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colecciones pancre&#225;ticas y peripancre&#225;ticas&#46; Seudoquistes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Litiasis renal por hiperoxaluria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Elementos diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilataci&#243;n ducto principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ducto principal irregular-esten&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios parenquimatosos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Seudo&#41; quistes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clasificaci&#243;n de Rosemont</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Se categorizan los hallazgos anteriores otorgando una importancia diferente a cada par&#225;metro en el proceso diagn&#243;stico de PCr</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios mayores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#58; Focos hiperecog&#233;nicos con sombra ac&#250;stica posterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Litiasis en el conducto pancre&#225;tico principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#58; Lobularidad del par&#233;nquima con patr&#243;n en panal de abeja &#40;3 o m&#225;s l&#243;bulos contiguos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quistes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilataci&#243;n del conducto principal de m&#225;s de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conducto principal irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilataci&#243;n de conductos secundarios &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; de m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paredes del conducto principal hiperecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tractos fibrosos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al menos en 2 direcciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Focos hiperecog&#233;nicos sin sombra ac&#250;stica posterior &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lobularidad del par&#233;nquima sin patr&#243;n en panal de abeja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico de PCr basado en criterios ultrasonogr&#225;ficos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios cl&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios japoneses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de Rosemont&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Probabilidad alta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Definitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Compatible</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5-9 criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples calcificaciones en todo el par&#233;nquima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uno mayor A <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;lculos ductales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uno mayor A <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uno mayor B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios morfol&#243;gicos ductales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 mayores A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Precoz</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sugestivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 criterios USE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uno mayor A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uno mayor B <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Indeterminado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Probable&#47;posible</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-4 criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signos sugestivos de litiasis-precipitados o dilataci&#243;n de ductos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-4 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uno mayor B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Pancreatitis cr&#243;nica segura&#58; cualquiera de las 2 condiciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Histolog&#237;a&#58; fibrosis &#40;intra y&#47;o interlobular&#41; y atrofia focal o difusa&#44; con o sin infiltrado inflamatorio cr&#243;nico&#44; en ausencia de neoplasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Prueba de imagen con &#40;cualquiera de los 3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2a&#58; Calcificaciones de distribuci&#243;n difusa parenquimatosas o ductales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2b&#58; Dilataci&#243;n irregular del conducto principal con estenosis y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conductos secundarios dilatados &#40;especialmente si hay lesiones t&#237;picas en el par&#233;nquima&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2c&#58; M&#225;s de 5 elementos en USE practicada tras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses del &#250;ltimo brote de pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Pancreatitis cr&#243;nica probable&#58; cualquiera de las 3 condiciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Im&#225;genes anormales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USE&#58; 3-4 criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM&#58; 3 conductos secundarios anormales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#47;RM&#58; &#40;m&#225;s de 2&#41; conducto principal dilatado&#44; p&#225;ncreas aumentado-heterog&#233;neo-irregular&#44; pancreatitis focal&#44; quistes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Cl&#237;nica sugestiva &#40;incluyendo pancreatitis recurrente&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n anormal &#40;exocrina o diabetes del p&#225;ncreas exocrino&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; M&#225;s de 3 lesiones ductales y parenquimatosas combinadas de las siguientes &#40;en ausencia de neoplasia&#41;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcificaciones &#250;nicas o localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dilataci&#243;n o estenosis aislada del conducto principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seudoquistes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atrofia pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pancreatitis focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#225;ncreas heterog&#233;neo&#44; irregular o aumentado&#44; especialmente si hipointenso en RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Pancreatitis cr&#243;nica posible pero incierta &#40;sin suficiente evidencia&#41;&#46; Cualquiera de las 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Im&#225;genes poco espec&#237;ficas &#40;USE</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#59; RM</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#59; TC</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Dolor abdominal sin historia de pancreatitis aguda con im&#225;genes normales&#44; pero con factores de riesgo &#40;tabaco&#44; alcohol&#44; mutaciones&#41; o historia familiar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Pancreatitis cr&#243;nica incipiente posible &#40;o con cambios m&#237;nimos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">TC y RM sin anomal&#237;as t&#237;picas&#46; USE con menos de 4 criterios y 2 o m&#225;s de &#233;stos hallazgos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Elastasa fecal baja o bicarbonato en jugo pancre&#225;tico</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">60</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mEq&#47;l</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipointensidad del p&#225;ncreas en T1 &#40;RM&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes del p&#225;ncreas exocrino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Niveles anormales de enzimas pancre&#225;ticas en suero &#40;altas o bajas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mutaciones patog&#233;nicas en CFTR&#44; SPINK1 o PRSS1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor abdominal recurrente o pancreatitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ausencia de rasgos t&#237;picos de DM1 &#40;autoinmunidad negativa&#41; o DM2 &#40;obesidad&#44; resistencia a insulina&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Malabsorci&#243;n-maldigesti&#243;n &#40;dolor abdominal&#44; esteatorrea&#44; p&#233;rdida de peso&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de imagen con enfermedad pancre&#225;tica &#40;TC&#44; RM&#44; USE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia exocrina &#40;elastasa fecal patol&#243;gica&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia de insulinopenia&#58; p&#233;ptido C ante glucemia</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">144</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;dl</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#58; insulinopenia franca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#58; insulinopenia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#58; no insulinopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios propuestos por Ewald y Bretzel</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a><span class="elsevierStyleBold">para el diagn&#243;stico de diabetes pancreatopriva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tres criterios mayores &#40;todos han de estar presentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Insuficiencia pancre&#225;tica exocrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Pruebas de imagen pancre&#225;ticas patol&#243;gicas &#40;USE&#44; RM o TC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Ausencia de marcadores inmunol&#243;gicos de diabetes tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores que apoyan el diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Evidencia de funci&#243;n deficiente de las c&#233;lulas beta &#40;HOMA-B o relaci&#243;n p&#233;ptido C&#47;glucemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Secreci&#243;n deficiente de GLP-1 o PP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Niveles s&#233;ricos bajos de vitaminas liposolubles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Ausencia de excesiva resistencia a insulina &#40;HOMA-IR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere especificar como activos o inactivos los factores etiol&#243;gicos asociados &#40;A&#41;&#44; graduar la morfolog&#237;a pancre&#225;tica mediante pruebas de imagen &#40;B&#41; y estimar el estadio funcional actual &#40;C&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Factores etiol&#243;gicos asociados activos&#47;inactivos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Estadiaje morfol&#243;gico&#58; equ&#237;voco&#44; leve&#44; moderado&#44; extenso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Equ&#237;voco &#40;I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve &#40;II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderado &#40;III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extenso &#40;IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC&#47;RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uno de los siguientes&#58;Wirsung dilatado &#40;2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;P&#225;ncreas algo aumentadoPar&#233;nquima heterog&#233;neoColecciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmDuctos irregularesPancreatitis focalPared ductal realzadaContorno p&#225;ncreas irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipointensidad difusa en T1o&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par&#225;metros de los descritos para PCr equ&#237;voca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que moderado <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de&#58;Colecciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmP&#225;ncreas aumentadoC&#225;lculos intraductales o parenquimatosos difusosObstrucci&#243;n ductalEstenosis o irregularidad marcada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USE&#40;elementos 0-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morfolog&#237;aductal &#40;mejor con RM con secretina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 conductos laterales anormales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 o m&#225;s conductos laterales anormales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>conductos laterales anormales y Wirsung anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios moderados <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de los siguientes&#58;Obstrucci&#243;nLitiasis intraductalMarcada irregularidad o dilataci&#243;n de Wirsung&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Estadio funcional&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Disfunci&#243;n secretora exocrina &#40;test endosc&#243;pico de estimulaci&#243;n con secretina anormal&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Insuficiencia exocrina &#40;elastasa fecal baja&#44; tripsina s&#233;rica baja&#44; esteatorrea&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Insuficiencia endocrina &#40;glucemia en ayunas anormal&#44; hemoglobina glicada anormal&#44; sobrecarga de glucosa anormal&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46; C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X&#46; Desconocido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ejemplos de descripci&#243;n de estadio&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente fumador activo con pancreatitis cr&#243;nica estadio IV E&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente portador de mutaci&#243;n patog&#233;nica en CFTR con pancreatitis cr&#243;nica leve sin deterioro funcional &#40;estadio II A&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente exen&#243;lico con pancreatitis cr&#243;nica moderada e insuficiencia endocrina &#40;estadio III D&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pancreatitis cr&#243;nica&#44; todos los tipos&#44; incluyendo pancreatitis autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer de p&#225;ncreas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pancreatitis aguda &#40;generalmente de forma temporal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n ductal &#40;incluidos ampuloma&#44; c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; quistes y NMPI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pancreatectom&#237;a &#40;m&#225;s frecuente en la cef&#225;lica que en la distal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atrofia pancre&#225;tica&#58; senil&#44; adquirida &#40;malnutrici&#243;n severa persistente&#44; tabaquismo&#41; o cong&#233;nita &#40;s&#237;ndromes de Shwachman-Diamond&#44; Johanson-Blizzar y Pearson&#44; lipomatosis pancre&#225;tica&#44; d&#233;ficit cong&#233;nito de tripsin&#243;geno&#44; enteroquinasa&#44; amilasa o lipasa&#44; agenesia p&#225;ncreas dorsal&#44; algunos MODY como los secundarios a mutaciones en Pdx1&#44; Hnf1b o carboxilester lipasa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Causas secundarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cel&#237;aca y otras enteropat&#237;as &#40;enfermedad de Crohn&#44; immunodeficiencia com&#250;n variable con afectaci&#243;n intestinal&#44; enteritis eosinof&#237;lica&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastrectom&#237;a-derivaci&#243;n pancre&#225;tica&#46; Cirug&#237;a bari&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Zollinger-Ellison &#40;gastrinoma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos &#40;octe&#243;trido en tratamiento cr&#243;nico&#41;&#46; Somatostatinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">De origen incierto &#40;posiblemente multifactorial&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus tipo 1 y 2 &#40;pancreatopat&#237;a exocrina diab&#233;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de intestino irritable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n por VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2021.05.017

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2024 Septiembre	3018	390	3408
2024 Agosto	2264	276	2540
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2023 Octubre	2782	343	3125
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2023 Junio	1814	275	2089
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2022 Mayo	204	256	460
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2022 Marzo	280	296	576
2022 Febrero	276	277	553
2022 Enero	104	167	271
2021 Diciembre	90	126	216
2021 Noviembre	57	74	131
2021 Octubre	16	91	107
2021 Septiembre	7	48	55
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2021 Julio	0	14	14
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