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Guía de práctica clínica
Documento de consenso de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva sobre SpyGlass-DS
SEED Consensus Document on SpyGlass-DS
Ramón Sánchez-Ocañaa, José Ramón Foruny Olcinab, Juan Vila Costasc, Francisco Gallego Rojod, Javier Jiménez Pérezc, Enrique Domínguez-Muñoze, Ferrán González Huixf, Vicente Pons Beltráng, Joan Gornals Solerh, Eloy Sánchez Hernándezi, Cristina Gómez Olivaj, Carlos Dolz Abadíak, José Ramón Aparicio Tormol,
Autor para correspondencia
aparicio_jos@gva.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
b Unidad de Endoscopia, Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Unidad de Endoscopia, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
d Servicio de Medicina Digestiva, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España
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f Endoscopia Digestiva, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
g Endoscopia Digestiva, Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, España
h Endoscopia Digestiva, Hospital Universitari Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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k Aparato Digestivo, Hospital Universitario Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
l Unidad de Endoscopia, Hospital General Universitario Dr. Balmis, Alicante, España
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Natick&#44; MA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; en 2007&#44; la t&#233;cnica ha adquirido inter&#233;s entre los profesionales que realizan CPRE&#44; consiguiendo una notable difusi&#243;n debido a que&#44; con un &#250;nico explorador&#44; nos permite acceder de forma sencilla a la v&#237;a biliopancre&#225;tica&#44; es un dispositivo desechable&#44; con buena maniobrabilidad&#44; con canal accesorio independiente para irrigaci&#243;n y debido a su calibre permite la exploraci&#243;n de la v&#237;a biliar aun si no est&#225; dilatada&#46; Otros sistemas de colangioscopia&#44; como son los colangioscopios madre-hijo&#44; han tenido menor aceptaci&#243;n&#44; por su fragilidad y el coste de las reparaciones y por el hecho de precisar de 2 operadores para realizar la exploraci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; estos sistemas solo est&#225;n disponibles en unos pocos centros de referencia a nivel mundial&#46; Por &#250;ltimo&#44; la colangioscopia a trav&#233;s de la boca mediante el uso de endoscopios ultrafinos&#44; aunque presenta una mejor calidad de imagen&#44; tiene una maniobrabilidad limitada&#44; especialmente en v&#237;as biliares intrahep&#225;ticas y de calibre fino&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda generaci&#243;n de SpyGlass&#44; el SpyGlass DS &#40;SG-DS&#41;&#44; tiene un incremento en la calidad de imagen significativo&#44; adem&#225;s de que mejora considerablemente la maniobrabilidad y facilidad de uso con respecto al Spyglass &#243;ptico&#46; Este sistema incorporaba una fibra &#243;ptica reutilizable&#44; con una calidad de imagen deficiente&#46; El sistema actual DS incorpora un chip digital que mejora la imagen y facilita su uso&#44; al ser todo el sistema desechable&#46; La nueva versi&#243;n DS-II mejora a&#250;n m&#225;s la imagen&#44; la profundidad de campo y la iluminaci&#243;n dentro de la v&#237;a biliar&#44; evitando la aparici&#243;n de reflejos y &#225;reas de sombras&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento de consenso hace referencia a la utilizaci&#243;n del SpyGlass DS &#40;Boston Scientific corp&#46;&#41;&#44; el &#250;nico aprobado en Espa&#241;a para la colangioscopia actualmente&#44; siendo este el sistema de colangioscopia m&#225;s utilizado a nivel mundial&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo complementa al art&#237;culo de Dolz Abad&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; publicado previamente por este mismo equipo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es definir las indicaciones&#44; determinar las posibilidades y determinar las cuestiones que plantea al endoscopista la aplicaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de trabajo se ha formado por 13 endoscopistas de todo el territorio nacional que desarrollan 30 o m&#225;s procedimientos con SG-DS en su centro de trabajo al a&#241;o&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dividimos la tem&#225;tica en 7 bloques que se corresponden con las principales indicaciones de SG-DS&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis biliar indeterminada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del c&#225;lculo dif&#237;cil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avance de gu&#237;a a trav&#233;s de estenosis dif&#237;ciles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de la neoplasia mucinosa papilar intraductal de p&#225;ncreas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de dilataci&#243;n&#47;estenosis del conducto pancre&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Litiasis intraductal pancre&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones finales se han establecido aplicando el m&#233;todo Delphi&#44; incluyendo en el documento las recomendaciones que alcanzaron el grado de acuerdo &#40;GA&#41; necesario&#46; Las recomendaciones que no alcanzaron el GA adecuado fueron reformuladas y sometidas a una nueva evaluaci&#243;n &#40;aparecen indicadas con &#42;&#41;&#46; En caso de no llegar a alcanzar este acuerdo&#44; fueron desestimadas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recomendaciones elaboradas por el grupo de expertos se presenta el nivel de evidencia &#40;NE&#41;&#44; el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;&#44; seg&#250;n el Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y el GA entre los expertos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones y propuestas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloque 1&#58; Estenosis biliar indeterminada &#40;EBI&#41;</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">1&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de SG-DS en la evaluaci&#243;n de la EBI&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n de colangioscopia mediante SG-DS en la evaluaci&#243;n de la estenosis biliar indeterminada &#40;EBI&#41; tras citolog&#237;a y&#47;o biopsia no concluyente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> En las EBI&#44; la citolog&#237;a por cepillado tiene una sensibilidad muy baja &#40;45&#37;&#41;&#44; al igual que la biopsia intraductal a ciegas &#40;48&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuando estos pacientes son intervenidos en base a la sospecha de neoplasia&#44; un 15-24&#37; tienen patolog&#237;a benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">2&#46; &#191;Cu&#225;l es el &#233;xito t&#233;cnico esperable en la evaluaci&#243;n con SG-DS de una EBI&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito t&#233;cnico es superior al 98&#37;&#44; siendo este dependiente del &#233;xito t&#233;cnico de la CPRE&#46; Esta tasa de &#233;xito t&#233;cnico puede ser menor en aquellos casos en los que la EBI sea distal o afectar a conductos intrahep&#225;ticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> El sistema SG-DS tiene un elevado &#233;xito t&#233;cnico en este contexto&#44; los escasos fallos t&#233;cnicos se relacionan sobre todo con lesiones de localizaci&#243;n muy distal&#44; en los que es dif&#237;cil la exploraci&#243;n con SG-DS&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">3&#46; &#191;En qu&#233; momento del proceso diagn&#243;stico se debe utilizar SG-DS&#63;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n de SG-DS en los casos de EBI en las que la informaci&#243;n que aporte la inspecci&#243;n visual&#44; con o sin anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; comporte un cambio en el manejo del paciente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">4&#46; &#191;Es suficiente el diagn&#243;stico visual mediante SG-DS en la EBI&#63;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento diagn&#243;stico de la valoraci&#243;n visual en la caracterizaci&#243;n de las estenosis indeterminadas es elevado&#46; La presencia de vasos dilatados y tortuosos es altamente sugestiva para el diagn&#243;stico de malignidad&#46; A pesar de la elevada eficacia de la evaluaci&#243;n visual&#44; la toma de biopsias es obligada&#44; cuando es t&#233;cnicamente factible&#44; por su elevado valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> SG-DS tiene una sensibilidad para el diagn&#243;stico visual del 95&#44;5-96&#44;6&#37;&#44; con una especificidad del 93&#44;3-94&#44;5&#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 96&#44;3-97&#44;7&#37;&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad del diagn&#243;stico histol&#243;gico es menor &#40;57&#44;7-86&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">5&#46; &#191;Cu&#225;l es la rentabilidad diagn&#243;stica de la biopsia guiada por SG-DS en la EBI&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el rendimiento diagn&#243;stico de la biopsia guiada por SG-DS es menor que la valoraci&#243;n visual por su limitada sensibilidad&#46; Se recomienda un m&#237;nimo de 4 biopsias para aumentar el rendimiento&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">6&#46; &#191;Cu&#225;les son los criterios por imagen de malignidad&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio predictivo de malignidad m&#225;s potente es la presencia de vasos dilatados y tortuosos&#44; con un VPP que llega a ser del 100&#37; en algunos estudios&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Actualmente se sabe que la presencia de vasos an&#243;malos o ara&#241;as vasculares en la estenosis&#44; junto con proyecciones papilares vellosas&#44; es un criterio suficiente para definir la existencia de malignidad&#44; con una especificidad y VPP del 100&#37;&#46; La presencia de vasos an&#243;malos muestra una sensibilidad del 94&#37; y una especificidad del 63&#37;&#44; VPP del 75&#37; y VPN del 90&#37; para el diagn&#243;stico de estenosis maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de las estenosis biliares se han propuesto la clasificaci&#243;n de Robles-Medranda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y posteriormente se han definido los criterios Mendoza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La precisi&#243;n diagn&#243;stica de esta clasificaci&#243;n es del 77&#37; &#40;64-88&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">7&#46; &#191;Cu&#225;l es la utilidad del SG-DS en el diagn&#243;stico de extensi&#243;n endoluminal del colangiocarcinoma extrahep&#225;tico&#63;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilizaci&#243;n de colangioscopia mediante SG-DS en el estudio de extensi&#243;n del colangiocarcinoma extrahep&#225;tico en aquellos pacientes candidatos a cirug&#237;a&#44; en los que el estudio mediante m&#233;todos de imagen no permita definir la extensi&#243;n endoluminal de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> En los casos que la informaci&#243;n comporte un impacto en el manejo cl&#237;nico del paciente&#46; <span class="elsevierStyleUnderline">Nota</span>&#58; en estenosis del tramo intrapancre&#225;tico distal&#44; el estudio por SG-DS puede estar comprometido debido al grado de estenosis y proximidad con la papila&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">8&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del SG-DS en la evaluaci&#243;n de los pacientes con colangitis esclerosante primaria &#40;CEP&#41;&#63;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n del SG-DS como m&#233;todo de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de colangiocarcinoma en pacientes con CEP&#44; siempre y cuando el hallazgo en m&#233;todos de imagen &#40;TC&#47;RNM&#41; no sea concluyente&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 82&#37;&#41;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Spyglass es eficaz y seguro en el manejo endosc&#243;pico de los pacientes con CEP&#46; En un estudio reciente&#44; detect&#243; la presencia de colangiocarcinoma en el 18&#37; de los pacientes con estenosis dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">9&#46; &#191;Cu&#225;l es la utilidad del SG-DS en la evaluaci&#243;n del tratamiento con radiofrecuencia de las lesiones biliares&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos para recomendar la utilizaci&#243;n de SG-DS en la evaluaci&#243;n del tratamiento con radiofrecuencia de las lesiones biliares&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">10&#46; &#191;Tiene alguna utilidad el SG-DS en el estudio de extensi&#243;n intraductal de las lesiones ampulares&#63;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos para recomendar la utilizaci&#243;n de SG-DS en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n intraductal de las lesiones ampulares&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">11&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel en la evaluaci&#243;n de otros hallazgos de la colangiograf&#237;a&#44; como defectos de llenado de contraste radiol&#243;gico de naturaleza incierta&#63;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilizaci&#243;n de la colangioscopia con SG-DS como un m&#233;todo eficaz para evaluar defectos de llenado de naturaleza incierta en la colangiograf&#237;a&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloque 2&#58; Tratamiento del c&#225;lculo dif&#237;cil &#40;CD&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#225;sicas que definen un c&#225;lculo dif&#237;cil &#40;CD&#41; son&#58; tama&#241;o mayor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; m&#225;s de 3 c&#225;lculos simult&#225;neos mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; desproporci&#243;n entre el tama&#241;o del c&#225;lculo y el col&#233;doco distal&#44; morfolog&#237;a facetada y localizaci&#243;n supraesten&#243;tica&#44; en el conducto c&#237;stico o intrahep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n podr&#237;amos hablar de CD cuando no se consigue la extracci&#243;n tras la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas convencionales &#40;esfinterotom&#237;a&#44; esfinteroplastia&#44; cesta de extracci&#243;n y&#47;o litotriptor mec&#225;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">1&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del SG-DS en el tratamiento del CD&#63;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Se recomienda el uso de litotricia asistida mediante colangioscopia con SG-DS como un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento de los CD&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Moderado&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Entre el 10-15&#37; de los c&#225;lculos biliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> no pueden extraerse por los medios habituales y es preciso recurrir a t&#233;cnicas especiales como la litotricia mec&#225;nica &#40;LM&#41;&#44; la dilataci&#243;n con bal&#243;n de gran di&#225;metro &#40;DBGD&#41; o la colocaci&#243;n de stents&#44; con reintento de extracci&#243;n de las litiasis en posteriores CPRE&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica sugiere que la litotricia con l&#225;ser &#40;LL&#41; es m&#225;s efectiva en cuanto al aclaramiento y fragmentaci&#243;n de los c&#225;lculos que la litotricia externa con ondas de choque &#40;LEX&#41; y tambi&#233;n se asocia a menor n&#250;mero de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios comparan litotricia con SG-DS con la LM y&#47;o DBGD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; De estos estudios se desprende que&#44; tanto la litotricia electrohidr&#225;ulica &#40;LEH&#41; como la LL mediante SG-DS&#44; son un tratamiento eficaz para el manejo del CD&#44; si bien parece recomendable reservar su utilizaci&#243;n tras el fracaso de m&#233;todos convencionales&#46; No obstante&#44; c&#225;lculos de gran tama&#241;o &#40;&#62;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; impactados&#44; localizados en c&#237;stico&#44; proximales a estenosis o con col&#233;doco en embudo&#44; donde la esfinteroplastia puede tener complicaciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la litotricia mediante SG-DS puede ser el tratamiento inicial de elecci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis biliar para descomprimir la v&#237;a biliar puede ser una opci&#243;n si se realiza la colangioscopia de forma diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; &#191;Es factible la realizaci&#243;n de SG-DS transluminal para el tratamiento de CD&#63;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia de CD con SG-DS es factible mediante la creaci&#243;n previa de un acceso transluminal guiado por USE&#44; siempre que el acceso transpapilar no sea posible&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La aplicaci&#243;n de litotricia con SG-DS a trav&#233;s de un acceso biliar guiado por USE se ha descrito en el caso de CD que no puedan pasar a trav&#233;s de la papila dilatada&#46; Solo se ha publicado un estudio piloto de litotricia con SG-DS a trav&#233;s de acceso transluminal endosonogr&#225;fico que demuestra que es factible realizar litotricia de CD en 8 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; &#191;Tiene alguna ventaja la litotricia con SG-DS con respecto a otras t&#233;cnicas de colangioscopia&#63;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia con SG-DS se utiliza con mayor facilidad que la colangioscopia directa con endoscopios ultrafinos y que la colangioscopia cl&#225;sica &#171;madre-hijo&#187;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> El acceso a la v&#237;a biliar para litotricia en CD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> mediante colangioscopia se ha realizado con tres m&#233;todos diferentes&#58; de forma directa a trav&#233;s de endoscopio ultrafino&#44; con el sistema &#171;madre-hijo&#187; &#40;colangioscopio ultrafino que pasa a trav&#233;s de un duodenoscopio de canal ancho&#41; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; con el sistema SG-DS&#46; La diferencia entre los tres sistemas puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">2&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe realizar litotricia mediante SG-DS en el manejo del CD&#63;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n actual de la litotricia con SG-DS en el algoritmo de tratamiento del CD se situar&#237;a en los casos en que las t&#233;cnicas convencionales han fallado&#46; El grupo de expertos recomienda la incorporaci&#243;n de LL&#47;LEH con SG-DS de forma precoz en el manejo del CD&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 82&#37;&#41;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La indicaci&#243;n de litotricia con SG-DS para el manejo del CD puede inferirse de los diferentes estudios que se resumen en el reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la DBGD ha sustituido a la LM con reducciones significativas en la tasa total de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;27</span></a>&#46; La seguridad de estas t&#233;cnicas se relaciona con el tama&#241;o del c&#225;lculo y con la anatom&#237;a de la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LEX en el CD reporta una capacidad de aclaramiento de la v&#237;a biliar del 78-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; mientras que con la litotricia &#40;LEH&#47;LL&#41; por colangioscopia lo consigue en el 75-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En ambos casos&#44; con frecuencia se requiere m&#225;s de una sesi&#243;n para conseguir un aclaramiento completo de la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con CD&#44; en los que las t&#233;cnicas cl&#225;sicas de LM y DBGD tienen una tasa de aclaramiento menor y un mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; la litotricia &#40;LEH&#47;LL&#41; a trav&#233;s de SG-DS podr&#237;a sustituir como indicaci&#243;n de primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">3&#46; &#191;Cu&#225;l es la utilidad del SG-DS en la detecci&#243;n de c&#225;lculos residuales&#63;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SG-DS es capaz de detectar c&#225;lculos residuales en un 34&#37;&#44; la mayor&#237;a inferiores a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; m&#225;s frecuentemente cuando se ha hecho litotricia previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">4&#46; &#191;Cu&#225;l es el esquema de tratamiento recomendado para el manejo del CD&#63;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ver la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y el algoritmo que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de a&#41; las caracter&#237;sticas anat&#243;micas del col&#233;doco&#44; b&#41; la presencia de litiasis biliar libre o impactada y c&#41; la presunci&#243;n del di&#225;metro del bal&#243;n de dilataci&#243;n a emplear&#44; se recomienda DBGD o la realizaci&#243;n de litotricia con SG-DS en la primera sesi&#243;n&#46; En caso de no obtener el aclaramiento del col&#233;doco con la DBGD&#44; se recomienda realizar litotricia con SG-DS&#46; Si no se consigue el aclaramiento de la litiasis o bien no se dispone de SG-DS&#44; se aconseja la inserci&#243;n de stent de pl&#225;stico durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y nuevo intento de litotricia&#44; o bien cirug&#237;a en casos de riesgo bajo&#46; Cuando fracasan todas las opciones en pacientes de riesgo alto se aconseja pr&#243;tesis met&#225;lica autoexpandible cubierta &#40;PMAc&#41; con recambios cada 6-12 meses y la posibilidad de a&#241;adir tratamiento continuado con &#225;cido ursodesoxic&#243;lico&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">5&#46; &#191;Cu&#225;l es el m&#233;todo de litotricia recomendado&#63;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; La litotricia intraductal mediante cualquiera de las dos t&#233;cnicas disponibles &#40;LL y LEH&#41; es un tratamiento muy eficaz para el manejo de las litiasis complejas&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Aunque la mayor parte de los estudios no muestran una superioridad clara entre la LL y LEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la LL consigue un mayor aclaramiento de las litiasis que la LEH y LM &#40;95&#44;1&#37;&#44; 88&#44;4&#37; y 84&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; las sondas l&#225;ser deben seleccionarse solo en casos de c&#225;lculos muy grandes&#44; m&#250;ltiples o duros&#44; para superar la limitaci&#243;n de la vida &#250;til de la sonda LEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; La LL y LEH han demostrado ser eficaces en la extracci&#243;n de CD en primera elecci&#243;n y como t&#233;cnica de rescate de otros m&#233;todos &#40;LM y que la combinaci&#243;n de DBGD&#47;LM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Para la LM&#44; cuando la litiasis es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; est&#225; impactada o localizada en la confluencia de los hep&#225;ticos principales&#44; la tasa de &#233;xito no supera el 68&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Actualmente no existe suficiente evidencia cient&#237;fica para determinar cu&#225;l es el mejor m&#233;todo de litotricia intraductal&#44; siendo necesaria la realizaci&#243;n de estudios especialmente dise&#241;ados para comparar la LL con la LEH&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">6&#46; &#191;Cu&#225;l es el impacto econ&#243;mico del uso de SG-DS en el manejo del paciente con CD&#63;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia intraductal con SG-DS puede ser coste-efectiva empleada precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y cuando se prev&#233; que otros m&#233;todos pueden fracasar&#44; evitando la repetici&#243;n de nuevas sesiones de CPRE y rescate quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La litotricia intraductal supondr&#237;a una reducci&#243;n del 27&#37; en el n&#250;mero de procedimientos y en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; una reducci&#243;n del coste econ&#243;mico del 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico estudio en el que se incluye un estudio de costes no encontr&#243; diferencias econ&#243;micas significativas entre el m&#233;todo de DBGD y la LL intraductal&#44; aunque present&#243; mayor tasa de limpieza de la v&#237;a biliar &#40;72&#44;7&#37; vs&#46; 93&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Bloque 3&#58; Avance selectivo de gu&#237;a a trav&#233;s de estenosis dif&#237;ciles</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">1&#46; &#191;Cu&#225;l es la utilidad del SG-DS en el avance de gu&#237;a a trav&#233;s de estenosis biliares dif&#237;ciles&#63;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso de SG-DS como m&#233;todo para el paso de gu&#237;as a trav&#233;s de estenosis biliares dif&#237;ciles&#44; canulaci&#243;n selectiva de un conducto hep&#225;tico o del c&#237;stico&#44; cuando fracasan los m&#233;todos convencionales&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SG-DS facilita la progresi&#243;n de la gu&#237;a en las estenosis biliares del paciente trasplantado hep&#225;tico cuando fracasan los m&#233;todos convencionales&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 82&#37;&#41;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; bajo visi&#243;n directa con SG-DS&#44; consigue el paso de la gu&#237;a a trav&#233;s de la estenosis en el 70&#37; de los casos&#58; en el 88&#44;2&#37; de estenosis benignas y en el 46&#44;2&#37; de estenosis malignas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#46; En otro estudio con pacientes trasplantados&#44; los autores consiguen el paso de la gu&#237;a mediante SG-DS en los todos los casos&#44; con un ahorro estimado en este tipo de pacientes de entre 6&#46;240 y 66&#46;540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El resto de estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a>&#44; en pacientes con trasplante&#44; en general muestran que la eficacia parece mayor en estenosis benignas&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulaci&#243;n del c&#237;stico con SG-DS resulta &#250;til en pacientes con colecistitis aguda para drenaje transc&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Bloque 4&#58; Diagn&#243;stico de la neoplasia mucinosa papilar intraductal &#40;NMPI&#41; del p&#225;ncreas</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">1&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del SG-DS en el diagn&#243;stico de las NMPI de conducto principal&#63;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pancreatoscopia con SG-DS es de utilidad en el diagn&#243;stico de NMPI de conducto pancre&#225;tico principal en pacientes con dilataci&#243;n del conducto en los que el diagn&#243;stico no haya podido ser confirmado mediante m&#233;todos de imagen habituales &#40;TAC&#44; RNM&#44; USE&#41;&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Moderado&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> muestran que el &#233;xito t&#233;cnico es superior al 90&#37;&#44; pero la sensibilidad para el diagn&#243;stico de NMPI es muy dispar&#46; La especificidad es del 100&#37; para el diagn&#243;stico de malignidad&#46; La pancreatoscopia conlleva un cambio en la decisi&#243;n terap&#233;utica en 3 de cada 4 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">2&#46; &#191;Qu&#233; papel tiene el SG-DS en el diagn&#243;stico de extensi&#243;n preoperatorio de los NMPI de conducto principal&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pancreatoscopia preoperatoria puede ser de ayuda para definir la extensi&#243;n del NMPI y la presencia de lesiones sincr&#243;nicas en el conducto pancre&#225;tico&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La sensibilidad de SG-DS para definir el margen de resecci&#243;n es del 85&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; pero la eficacia de la toma de biopsias proximales y distales a la lesi&#243;n &#40;mapeo&#41; para la evaluaci&#243;n histol&#243;gica de la extensi&#243;n del NMPI no ha sido investigada&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">3&#46; &#191;Qu&#233; hallazgos son indicativos de malignidad&#63;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de vasos en las estructuras papilares del NMPI&#44; as&#237; como la presencia de n&#243;dulo&#44; estenosis infiltrativa y de m&#225;rgenes irregulares se asocian a carcinoma in situ o invasivo&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La presencia de vasos se asocia a carcinoma in situ o invasivo en el 89&#37; de los casos&#44; mientras que el tipo velloso o vegetativo lo hacen en el 91-92&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">4&#46; &#191;Tiene alguna utilidad en la evaluaci&#243;n de los pacientes con NMPI de rama secundaria&#63;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatoscopia con SG-DS tiene utilidad en pacientes con NMPI de rama lateral cuando se sospecha afectaci&#243;n de conducto principal &#40;NMPI mixto&#41; para confirmar o excluir la afectaci&#243;n del mismo&#44; con el fin de establecer el mejor abordaje terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La utilidad de la pancreatoscopia con SG-DS en pacientes con NMPI de rama secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> muestra una sensibilidad del 78&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Bloque 5&#58; Evaluaci&#243;n de dilataci&#243;n&#47;estenosis del conducto pancre&#225;tico</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">1&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del SG-DS en la evaluaci&#243;n de pacientes con dilataci&#243;n del conducto pancre&#225;tico&#63;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilizaci&#243;n de pancreatoscopia mediante SG-DS en la evaluaci&#243;n de los pacientes con dilataci&#243;n significativa del conducto pancre&#225;tico de causa no diagnosticada por las t&#233;cnicas de imagen habituales&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">2&#46; &#191;Qu&#233; papel tiene en la evaluaci&#243;n de estenosis indeterminadas del conducto pancre&#225;tico&#63;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es factible la utilizaci&#243;n de pancreatoscopia mediante SG-DS y toma de biopsias en la evaluaci&#243;n de estenosis o anomal&#237;as indeterminadas del conducto pancre&#225;tico en ausencia de diagn&#243;stico por otras t&#233;cnicas de imagen&#44; siempre que el di&#225;metro del conducto pancre&#225;tico distal a la lesi&#243;n permita el paso de SG-DS&#46; Pero no se debe obviar el riesgo de pancreatitis aguda postexploraci&#243;n&#44; por lo que es preciso tenerlo muy presente en el balance del riesgo&#47;beneficio&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Fuerte&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;&#42;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Bloque 6&#58; Litiasis intraductal pancre&#225;tica</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">1&#46; &#191;Cu&#225;l es la indicaci&#243;n de realizar litotricia mediante SG-DS en pacientes con pancreatitis cr&#243;nica y litiasis intraductal&#63;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n ser&#237;a la presencia de litiasis intraductal que no puede extraerse mediante t&#233;cnica convencional &#40;preferentemente bal&#243;n&#41;&#44; generalmente litiasis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> La localizaci&#243;n no es una limitaci&#243;n&#44; si bien es preferible por su menor dificultad si se sit&#250;a en cabeza o cuerpo distal&#46; Los c&#225;lculos pr&#243;ximos a papila pueden presentar mayor dificultad para la realizaci&#243;n de litotricia mediante SG-DS&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">2&#46; &#191;Qu&#233; m&#233;todo de litotricia es mejor para la litotricia intraductal pancre&#225;tica&#63;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Se sugiere que la LL o LEH aplicada a trav&#233;s de pancreatoscopia con SG-DS es factible&#44; con efectos probablemente superiores a la extracci&#243;n est&#225;ndar con bal&#243;n y comparable a la LEX&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; No se observan diferencias entre el uso de LL o LEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la litotricia mediante SG-DS vs&#46; litotricia extracorp&#243;rea en el tratamiento de la pancreatitis cr&#243;nica&#63;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la LL o LEH a trav&#233;s de pancreatoscopia con SG-DS puede sustituir en centros en los que la LEX no est&#225; disponible o no es f&#225;cilmente accesible&#44; con un nivel de eficacia y perfil de seguridad similar&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> En dos recientes metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#44; observamos una eficacia y seguridad similar entre la LEX y la litotricia intraductal mediante pancreatoscopia&#44; por ello y mientras no exista una evidencia mayor&#44; ambas t&#233;cnicas pueden recomendarse por igual y su utilizaci&#243;n estar&#225; m&#225;s en funci&#243;n de la disponibilidad y experiencia con cada una de ellas&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Bloque 7&#58; Otras indicaciones para SG-DS</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">1&#46; &#191;Tiene alguna utilidad el SG-DS en la evaluaci&#243;n del paciente con hemobilia&#63;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de SG-DS en la evaluaci&#243;n de pacientes con hemobilia&#44; especialmente en los casos de hemobilia significativa donde puede retrasar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 100&#37;&#41;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">2&#46; &#191;Qu&#233; papel tiene el SG-DS en el manejo de los cuerpos extra&#241;os alojados en la v&#237;a biliar y pancre&#225;tica&#63;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el SG-DS puede ser de utilidad en la extracci&#243;n de cuerpos extra&#241;os biliares cuando fracasan los m&#233;todos convencionales&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Bajo&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> &#218;nicamente existen casos cl&#237;nicos publicados en los que se describe la utilidad de SG-DS en la extracci&#243;n de cuerpos extra&#241;os alojados en la v&#237;a biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;61</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos utilizan la pinza de biopsia &#40;Spybite&#41; para la extracci&#243;n&#46; Recientemente se ha comercializado un asa &#40;Spysnare&#41; y una cesta &#40;Spybasket&#41; que pueden ser de mayor utilidad para la extracci&#243;n de cuerpos extra&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">3&#46; &#191;Puede sustituir el SG-DS a la fluoroscopia para la realizaci&#243;n de CPRE en algunas situaciones&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso de SG-DS como m&#233;todo alternativo a la fluoroscopia en aquellas situaciones en las que no se puede utilizar o est&#225; contraindicada para el tratamiento de los c&#225;lculos biliares no complicados&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NE Moderado&#44; GR D&#44; GA 91&#37;&#41;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario&#58;</span> Confirman la posibilidad de realizar fragmentaci&#243;n de coledocolitiasis no complicada y limpieza de la v&#237;a biliar sin necesidad de utilizar fluoroscopia o reduciendo mucho el uso de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Financiaci&#243;n</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la discusi&#243;n del Documento de consenso&#44; Boston Scientific Espa&#241;a ha financiado las reuniones f&#237;sicas y ha facilitado las reuniones on-line de los autores firmantes&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflicto de intereses</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JR Aparicio Tormo Ram&#243;n es consultor de Boston Scientific&#46; J Vila Costas es consultor de Boston Scientific y ha participado como ponente en cursos y actividades docentes patrocinados por Cook Endoscopy&#44; Pentax&#44; Olympus&#44; Cassen y Norgine&#46; J Gornals Soler es consultor de Boston Scientific&#46; E Dom&#237;nguez-Mu&#241;oz ha recibido honorarios como conferenciante y reuniones de asesor&#237;a para Boston Scientific&#46; F Gonz&#225;lez Huix ha sido conferenciante o participante en Advisory Boards para Olympus&#44; Ambu e Izasa hasta 2021 y se mantiene en la actualidad como Advisory Boards para Boston Scientific&#46; V Pons Beltr&#225;n es consultor de Boston Scientific&#46; El resto de autores declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Litiasis grande &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de litotricia y dificultad para capturar el c&#225;lculo con una canasta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litiasis dura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litiasis con forma extra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n de la litiasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;lculo del conducto intrahep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dif&#237;cil acceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Litiasis por encima de una estenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;lculo impactado en el conducto biliar&#47;conducto c&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndome Mirizzi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n anat&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a alterada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad en el acceso biliar y limitaci&#243;n del endoscopio&#47;accesorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anatom&#237;a de bypass g&#225;strico de Billroth II&#47;Roux-en-Y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Divert&#237;culo periampular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vejez&#47;mal estado general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de acontecimientos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signos vitales inestables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tendencia a sangrar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta parad&#243;jica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#171;Madre-hijo&#187; colangioscopia de doble operador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operador simple de colangioscopia &#40;SpyGlass DS System&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colangioscopia peroral directa &#40;endoscopio ultradelgado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endoscopista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sistema de endoscopio adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro del alcance&#44; mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3-3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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