se ha leído el artículo
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elsevierViewall">Algoritmo.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DBGD: dilatación con balón de gran diámetro; LEH: litotricia electrohidráulica; LL: litotricia con láser; LM: litotricia mecánica; PMAc: prótesis metálica autoexpandible cubierta.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Dilatación uniforme del colédoco: relación diámetro colédoco (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre papila) (w)/diámetro colédoco proximal más ancho (z) 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5; «Colédoco en embudo»: Relación colédoco (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre papila) (w)/diámetro colédoco proximal más ancho (z) 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5. <span class="elsevierStyleSup">**</span> La extracción será posible con balón (DBGD)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. <span class="elsevierStyleSup">***</span> Se recomienda dos stents doble pigtail de 7 F en paralelo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una herramienta imprescindible para el tratamiento de las enfermedades biliopancreáticas. Sin embargo, una de sus principales limitaciones es la definición subóptima de las imágenes fluoroscópicas en el diagnóstico de la patología del conducto biliopancreático.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colangiopancreatoscopia no solamente permite la evaluación macroscópica directa del interior de la vía biliar y del páncreas, sino que también nos permite obtener biopsias dirigidas de las lesiones o realizar un tratamiento dirigido como la litotricia en los cálculos difíciles.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la introducción del sistema de colangiopancreatoscopia de un solo uso SpyGlass (Boston Scientific, Natick, MA, EE.UU.) en 2007, la técnica ha adquirido interés entre los profesionales que realizan CPRE, consiguiendo una notable difusión debido a que, con un único explorador, nos permite acceder de forma sencilla a la vía biliopancreática, es un dispositivo desechable, con buena maniobrabilidad, con canal accesorio independiente para irrigación y debido a su calibre permite la exploración de la vía biliar aun si no está dilatada. Otros sistemas de colangioscopia, como son los colangioscopios madre-hijo, han tenido menor aceptación, por su fragilidad y el coste de las reparaciones y por el hecho de precisar de 2 operadores para realizar la exploración. Así pues, estos sistemas solo están disponibles en unos pocos centros de referencia a nivel mundial. Por último, la colangioscopia a través de la boca mediante el uso de endoscopios ultrafinos, aunque presenta una mejor calidad de imagen, tiene una maniobrabilidad limitada, especialmente en vías biliares intrahepáticas y de calibre fino.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda generación de SpyGlass, el SpyGlass DS (SG-DS), tiene un incremento en la calidad de imagen significativo, además de que mejora considerablemente la maniobrabilidad y facilidad de uso con respecto al Spyglass óptico. Este sistema incorporaba una fibra óptica reutilizable, con una calidad de imagen deficiente. El sistema actual DS incorpora un chip digital que mejora la imagen y facilita su uso, al ser todo el sistema desechable. La nueva versión DS-II mejora aún más la imagen, la profundidad de campo y la iluminación dentro de la vía biliar, evitando la aparición de reflejos y áreas de sombras.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento de consenso hace referencia a la utilización del SpyGlass DS (Boston Scientific corp.), el único aprobado en España para la colangioscopia actualmente, siendo este el sistema de colangioscopia más utilizado a nivel mundial.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo complementa al artículo de Dolz Abadía et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, publicado previamente por este mismo equipo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es definir las indicaciones, determinar las posibilidades y determinar las cuestiones que plantea al endoscopista la aplicación de esta tecnología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Método</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de trabajo se ha formado por 13 endoscopistas de todo el territorio nacional que desarrollan 30 o más procedimientos con SG-DS en su centro de trabajo al año.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dividimos la temática en 7 bloques que se corresponden con las principales indicaciones de SG-DS:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis biliar indeterminada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del cálculo difícil.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avance de guía a través de estenosis difíciles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico de la neoplasia mucinosa papilar intraductal de páncreas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de dilatación/estenosis del conducto pancreático.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Litiasis intraductal pancreática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones finales se han establecido aplicando el método Delphi, incluyendo en el documento las recomendaciones que alcanzaron el grado de acuerdo (GA) necesario. Las recomendaciones que no alcanzaron el GA adecuado fueron reformuladas y sometidas a una nueva evaluación (aparecen indicadas con *). En caso de no llegar a alcanzar este acuerdo, fueron desestimadas.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las recomendaciones elaboradas por el grupo de expertos se presenta el nivel de evidencia (NE), el grado de recomendación (GR), según el Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y el GA entre los expertos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones y propuestas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bloque 1: Estenosis biliar indeterminada (EBI)</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">1. ¿Cuál es el papel de SG-DS en la evaluación de la EBI?</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilización de colangioscopia mediante SG-DS en la evaluación de la estenosis biliar indeterminada (EBI) tras citología y/o biopsia no concluyente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 91%)</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> En las EBI, la citología por cepillado tiene una sensibilidad muy baja (45%), al igual que la biopsia intraductal a ciegas (48,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cuando estos pacientes son intervenidos en base a la sospecha de neoplasia, un 15-24% tienen patología benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">2. ¿Cuál es el éxito técnico esperable en la evaluación con SG-DS de una EBI?</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito técnico es superior al 98%, siendo este dependiente del éxito técnico de la CPRE. Esta tasa de éxito técnico puede ser menor en aquellos casos en los que la EBI sea distal o afectar a conductos intrahepáticos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> El sistema SG-DS tiene un elevado éxito técnico en este contexto, los escasos fallos técnicos se relacionan sobre todo con lesiones de localización muy distal, en los que es difícil la exploración con SG-DS.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">3. ¿En qué momento del proceso diagnóstico se debe utilizar SG-DS?</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilización de SG-DS en los casos de EBI en las que la información que aporte la inspección visual, con o sin anatomía patológica, comporte un cambio en el manejo del paciente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 91%)</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">4. ¿Es suficiente el diagnóstico visual mediante SG-DS en la EBI?</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento diagnóstico de la valoración visual en la caracterización de las estenosis indeterminadas es elevado. La presencia de vasos dilatados y tortuosos es altamente sugestiva para el diagnóstico de malignidad. A pesar de la elevada eficacia de la evaluación visual, la toma de biopsias es obligada, cuando es técnicamente factible, por su elevado valor predictivo positivo (VPP).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> SG-DS tiene una sensibilidad para el diagnóstico visual del 95,5-96,6%, con una especificidad del 93,3-94,5% y un valor predictivo negativo (VPN) del 96,3-97,7%. Sin embargo, la sensibilidad del diagnóstico histológico es menor (57,7-86,2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">5. ¿Cuál es la rentabilidad diagnóstica de la biopsia guiada por SG-DS en la EBI?</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el rendimiento diagnóstico de la biopsia guiada por SG-DS es menor que la valoración visual por su limitada sensibilidad. Se recomienda un mínimo de 4 biopsias para aumentar el rendimiento.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">6. ¿Cuáles son los criterios por imagen de malignidad?</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio predictivo de malignidad más potente es la presencia de vasos dilatados y tortuosos, con un VPP que llega a ser del 100% en algunos estudios.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Actualmente se sabe que la presencia de vasos anómalos o arañas vasculares en la estenosis, junto con proyecciones papilares vellosas, es un criterio suficiente para definir la existencia de malignidad, con una especificidad y VPP del 100%. La presencia de vasos anómalos muestra una sensibilidad del 94% y una especificidad del 63%, VPP del 75% y VPN del 90% para el diagnóstico de estenosis maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de las estenosis biliares se han propuesto la clasificación de Robles-Medranda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y posteriormente se han definido los criterios Mendoza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La precisión diagnóstica de esta clasificación es del 77% (64-88%).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">7. ¿Cuál es la utilidad del SG-DS en el diagnóstico de extensión endoluminal del colangiocarcinoma extrahepático?</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilización de colangioscopia mediante SG-DS en el estudio de extensión del colangiocarcinoma extrahepático en aquellos pacientes candidatos a cirugía, en los que el estudio mediante métodos de imagen no permita definir la extensión endoluminal de la lesión.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> En los casos que la información comporte un impacto en el manejo clínico del paciente. <span class="elsevierStyleUnderline">Nota</span>: en estenosis del tramo intrapancreático distal, el estudio por SG-DS puede estar comprometido debido al grado de estenosis y proximidad con la papila.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">8. ¿Cuál es el papel del SG-DS en la evaluación de los pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP)?</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilización del SG-DS como método de elección para el diagnóstico de colangiocarcinoma en pacientes con CEP, siempre y cuando el hallazgo en métodos de imagen (TC/RNM) no sea concluyente.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 82%)</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Spyglass es eficaz y seguro en el manejo endoscópico de los pacientes con CEP. En un estudio reciente, detectó la presencia de colangiocarcinoma en el 18% de los pacientes con estenosis dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">9. ¿Cuál es la utilidad del SG-DS en la evaluación del tratamiento con radiofrecuencia de las lesiones biliares?</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos para recomendar la utilización de SG-DS en la evaluación del tratamiento con radiofrecuencia de las lesiones biliares.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">10. ¿Tiene alguna utilidad el SG-DS en el estudio de extensión intraductal de las lesiones ampulares?</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos para recomendar la utilización de SG-DS en la evaluación de la extensión intraductal de las lesiones ampulares.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">11. ¿Cuál es el papel en la evaluación de otros hallazgos de la colangiografía, como defectos de llenado de contraste radiológico de naturaleza incierta?</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilización de la colangioscopia con SG-DS como un método eficaz para evaluar defectos de llenado de naturaleza incierta en la colangiografía.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloque 2: Tratamiento del cálculo difícil (CD)</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características clásicas que definen un cálculo difícil (CD) son: tamaño mayor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, más de 3 cálculos simultáneos mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, desproporción entre el tamaño del cálculo y el colédoco distal, morfología facetada y localización supraestenótica, en el conducto cístico o intrahepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). También podríamos hablar de CD cuando no se consigue la extracción tras la aplicación de las técnicas convencionales (esfinterotomía, esfinteroplastia, cesta de extracción y/o litotriptor mecánico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">1. ¿Cuál es el papel del SG-DS en el tratamiento del CD?</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) Se recomienda el uso de litotricia asistida mediante colangioscopia con SG-DS como un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento de los CD.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Moderado, GR D, GA 100%)</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Entre el 10-15% de los cálculos biliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> no pueden extraerse por los medios habituales y es preciso recurrir a técnicas especiales como la litotricia mecánica (LM), la dilatación con balón de gran diámetro (DBGD) o la colocación de stents, con reintento de extracción de las litiasis en posteriores CPRE.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática sugiere que la litotricia con láser (LL) es más efectiva en cuanto al aclaramiento y fragmentación de los cálculos que la litotricia externa con ondas de choque (LEX) y también se asocia a menor número de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios comparan litotricia con SG-DS con la LM y/o DBGD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>. De estos estudios se desprende que, tanto la litotricia electrohidráulica (LEH) como la LL mediante SG-DS, son un tratamiento eficaz para el manejo del CD, si bien parece recomendable reservar su utilización tras el fracaso de métodos convencionales. No obstante, cálculos de gran tamaño (>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), impactados, localizados en cístico, proximales a estenosis o con colédoco en embudo, donde la esfinteroplastia puede tener complicaciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, la litotricia mediante SG-DS puede ser el tratamiento inicial de elección. En estos casos, la colocación de una prótesis biliar para descomprimir la vía biliar puede ser una opción si se realiza la colangioscopia de forma diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b) ¿Es factible la realización de SG-DS transluminal para el tratamiento de CD?</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia de CD con SG-DS es factible mediante la creación previa de un acceso transluminal guiado por USE, siempre que el acceso transpapilar no sea posible.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La aplicación de litotricia con SG-DS a través de un acceso biliar guiado por USE se ha descrito en el caso de CD que no puedan pasar a través de la papila dilatada. Solo se ha publicado un estudio piloto de litotricia con SG-DS a través de acceso transluminal endosonográfico que demuestra que es factible realizar litotricia de CD en 8 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c) ¿Tiene alguna ventaja la litotricia con SG-DS con respecto a otras técnicas de colangioscopia?</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia con SG-DS se utiliza con mayor facilidad que la colangioscopia directa con endoscopios ultrafinos y que la colangioscopia clásica «madre-hijo».</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> El acceso a la vía biliar para litotricia en CD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> mediante colangioscopia se ha realizado con tres métodos diferentes: de forma directa a través de endoscopio ultrafino, con el sistema «madre-hijo» (colangioscopio ultrafino que pasa a través de un duodenoscopio de canal ancho) y, más recientemente, con el sistema SG-DS. La diferencia entre los tres sistemas puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">2. ¿Cuándo se debe realizar litotricia mediante SG-DS en el manejo del CD?</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición actual de la litotricia con SG-DS en el algoritmo de tratamiento del CD se situaría en los casos en que las técnicas convencionales han fallado. El grupo de expertos recomienda la incorporación de LL/LEH con SG-DS de forma precoz en el manejo del CD.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 82%)</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La indicación de litotricia con SG-DS para el manejo del CD puede inferirse de los diferentes estudios que se resumen en el reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años la DBGD ha sustituido a la LM con reducciones significativas en la tasa total de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22–27</span></a>. La seguridad de estas técnicas se relaciona con el tamaño del cálculo y con la anatomía de la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LEX en el CD reporta una capacidad de aclaramiento de la vía biliar del 78-90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>, mientras que con la litotricia (LEH/LL) por colangioscopia lo consigue en el 75-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En ambos casos, con frecuencia se requiere más de una sesión para conseguir un aclaramiento completo de la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con CD, en los que las técnicas clásicas de LM y DBGD tienen una tasa de aclaramiento menor y un mayor número de complicaciones, la litotricia (LEH/LL) a través de SG-DS podría sustituir como indicación de primera elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">3. ¿Cuál es la utilidad del SG-DS en la detección de cálculos residuales?</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SG-DS es capaz de detectar cálculos residuales en un 34%, la mayoría inferiores a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, más frecuentemente cuando se ha hecho litotricia previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">4. ¿Cuál es el esquema de tratamiento recomendado para el manejo del CD?</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda ver la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y el algoritmo que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de a) las características anatómicas del colédoco, b) la presencia de litiasis biliar libre o impactada y c) la presunción del diámetro del balón de dilatación a emplear, se recomienda DBGD o la realización de litotricia con SG-DS en la primera sesión. En caso de no obtener el aclaramiento del colédoco con la DBGD, se recomienda realizar litotricia con SG-DS. Si no se consigue el aclaramiento de la litiasis o bien no se dispone de SG-DS, se aconseja la inserción de stent de plástico durante 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y nuevo intento de litotricia, o bien cirugía en casos de riesgo bajo. Cuando fracasan todas las opciones en pacientes de riesgo alto se aconseja prótesis metálica autoexpandible cubierta (PMAc) con recambios cada 6-12 meses y la posibilidad de añadir tratamiento continuado con ácido ursodesoxicólico.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">5. ¿Cuál es el método de litotricia recomendado?</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) La litotricia intraductal mediante cualquiera de las dos técnicas disponibles (LL y LEH) es un tratamiento muy eficaz para el manejo de las litiasis complejas.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Aunque la mayor parte de los estudios no muestran una superioridad clara entre la LL y LEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, en una revisión sistemática, la LL consigue un mayor aclaramiento de las litiasis que la LEH y LM (95,1%, 88,4% y 84,5%, respectivamente; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente, las sondas láser deben seleccionarse solo en casos de cálculos muy grandes, múltiples o duros, para superar la limitación de la vida útil de la sonda LEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b) La LL y LEH han demostrado ser eficaces en la extracción de CD en primera elección y como técnica de rescate de otros métodos (LM y que la combinación de DBGD/LM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14,37</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Para la LM, cuando la litiasis es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, está impactada o localizada en la confluencia de los hepáticos principales, la tasa de éxito no supera el 68%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c) Actualmente no existe suficiente evidencia científica para determinar cuál es el mejor método de litotricia intraductal, siendo necesaria la realización de estudios especialmente diseñados para comparar la LL con la LEH.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 100%)</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">6. ¿Cuál es el impacto económico del uso de SG-DS en el manejo del paciente con CD?</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litotricia intraductal con SG-DS puede ser coste-efectiva empleada precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y cuando se prevé que otros métodos pueden fracasar, evitando la repetición de nuevas sesiones de CPRE y rescate quirúrgico.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La litotricia intraductal supondría una reducción del 27% en el número de procedimientos y en último término, una reducción del coste económico del 11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El único estudio en el que se incluye un estudio de costes no encontró diferencias económicas significativas entre el método de DBGD y la LL intraductal, aunque presentó mayor tasa de limpieza de la vía biliar (72,7% vs. 93,9%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Bloque 3: Avance selectivo de guía a través de estenosis difíciles</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">1. ¿Cuál es la utilidad del SG-DS en el avance de guía a través de estenosis biliares difíciles?</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso de SG-DS como método para el paso de guías a través de estenosis biliares difíciles, canulación selectiva de un conducto hepático o del cístico, cuando fracasan los métodos convencionales.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SG-DS facilita la progresión de la guía en las estenosis biliares del paciente trasplantado hepático cuando fracasan los métodos convencionales.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 82%)</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, bajo visión directa con SG-DS, consigue el paso de la guía a través de la estenosis en el 70% de los casos: en el 88,2% de estenosis benignas y en el 46,2% de estenosis malignas, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02. En otro estudio con pacientes trasplantados, los autores consiguen el paso de la guía mediante SG-DS en los todos los casos, con un ahorro estimado en este tipo de pacientes de entre 6.240 y 66.540<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>$<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. El resto de estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43–47</span></a>, en pacientes con trasplante, en general muestran que la eficacia parece mayor en estenosis benignas.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulación del cístico con SG-DS resulta útil en pacientes con colecistitis aguda para drenaje transcístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Bloque 4: Diagnóstico de la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) del páncreas</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">1. ¿Cuál es el papel del SG-DS en el diagnóstico de las NMPI de conducto principal?</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de pancreatoscopia con SG-DS es de utilidad en el diagnóstico de NMPI de conducto pancreático principal en pacientes con dilatación del conducto en los que el diagnóstico no haya podido ser confirmado mediante métodos de imagen habituales (TAC, RNM, USE).</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Moderado, GR D, GA 91%)</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a> muestran que el éxito técnico es superior al 90%, pero la sensibilidad para el diagnóstico de NMPI es muy dispar. La especificidad es del 100% para el diagnóstico de malignidad. La pancreatoscopia conlleva un cambio en la decisión terapéutica en 3 de cada 4 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">2. ¿Qué papel tiene el SG-DS en el diagnóstico de extensión preoperatorio de los NMPI de conducto principal?</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de pancreatoscopia preoperatoria puede ser de ayuda para definir la extensión del NMPI y la presencia de lesiones sincrónicas en el conducto pancreático.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La sensibilidad de SG-DS para definir el margen de resección es del 85,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, pero la eficacia de la toma de biopsias proximales y distales a la lesión (mapeo) para la evaluación histológica de la extensión del NMPI no ha sido investigada.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">3. ¿Qué hallazgos son indicativos de malignidad?</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de vasos en las estructuras papilares del NMPI, así como la presencia de nódulo, estenosis infiltrativa y de márgenes irregulares se asocian a carcinoma in situ o invasivo.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La presencia de vasos se asocia a carcinoma in situ o invasivo en el 89% de los casos, mientras que el tipo velloso o vegetativo lo hacen en el 91-92% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">4. ¿Tiene alguna utilidad en la evaluación de los pacientes con NMPI de rama secundaria?</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancreatoscopia con SG-DS tiene utilidad en pacientes con NMPI de rama lateral cuando se sospecha afectación de conducto principal (NMPI mixto) para confirmar o excluir la afectación del mismo, con el fin de establecer el mejor abordaje terapéutico.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La utilidad de la pancreatoscopia con SG-DS en pacientes con NMPI de rama secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> muestra una sensibilidad del 78%.</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Bloque 5: Evaluación de dilatación/estenosis del conducto pancreático</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">1. ¿Cuál es el papel del SG-DS en la evaluación de pacientes con dilatación del conducto pancreático?</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilización de pancreatoscopia mediante SG-DS en la evaluación de los pacientes con dilatación significativa del conducto pancreático de causa no diagnosticada por las técnicas de imagen habituales.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">2. ¿Qué papel tiene en la evaluación de estenosis indeterminadas del conducto pancreático?</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es factible la utilización de pancreatoscopia mediante SG-DS y toma de biopsias en la evaluación de estenosis o anomalías indeterminadas del conducto pancreático en ausencia de diagnóstico por otras técnicas de imagen, siempre que el diámetro del conducto pancreático distal a la lesión permita el paso de SG-DS. Pero no se debe obviar el riesgo de pancreatitis aguda postexploración, por lo que es preciso tenerlo muy presente en el balance del riesgo/beneficio.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Fuerte, GR D, GA 100%)*</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Bloque 6: Litiasis intraductal pancreática</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">1. ¿Cuál es la indicación de realizar litotricia mediante SG-DS en pacientes con pancreatitis crónica y litiasis intraductal?</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación sería la presencia de litiasis intraductal que no puede extraerse mediante técnica convencional (preferentemente balón), generalmente litiasis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 100%)</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> La localización no es una limitación, si bien es preferible por su menor dificultad si se sitúa en cabeza o cuerpo distal. Los cálculos próximos a papila pueden presentar mayor dificultad para la realización de litotricia mediante SG-DS.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">2. ¿Qué método de litotricia es mejor para la litotricia intraductal pancreática?</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) Se sugiere que la LL o LEH aplicada a través de pancreatoscopia con SG-DS es factible, con efectos probablemente superiores a la extracción estándar con balón y comparable a la LEX.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 100%)</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b) No se observan diferencias entre el uso de LL o LEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">3. ¿Cuál es el papel de la litotricia mediante SG-DS vs. litotricia extracorpórea en el tratamiento de la pancreatitis crónica?</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la LL o LEH a través de pancreatoscopia con SG-DS puede sustituir en centros en los que la LEX no está disponible o no es fácilmente accesible, con un nivel de eficacia y perfil de seguridad similar.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 100%)</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> En dos recientes metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>, observamos una eficacia y seguridad similar entre la LEX y la litotricia intraductal mediante pancreatoscopia, por ello y mientras no exista una evidencia mayor, ambas técnicas pueden recomendarse por igual y su utilización estará más en función de la disponibilidad y experiencia con cada una de ellas.</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Bloque 7: Otras indicaciones para SG-DS</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">1. ¿Tiene alguna utilidad el SG-DS en la evaluación del paciente con hemobilia?</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso de SG-DS en la evaluación de pacientes con hemobilia, especialmente en los casos de hemobilia significativa donde puede retrasar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 100%)</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">2. ¿Qué papel tiene el SG-DS en el manejo de los cuerpos extraños alojados en la vía biliar y pancreática?</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el SG-DS puede ser de utilidad en la extracción de cuerpos extraños biliares cuando fracasan los métodos convencionales.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Bajo, GR D, GA 91%)</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Únicamente existen casos clínicos publicados en los que se describe la utilidad de SG-DS en la extracción de cuerpos extraños alojados en la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56–61</span></a>. La mayoría de los casos utilizan la pinza de biopsia (Spybite) para la extracción. Recientemente se ha comercializado un asa (Spysnare) y una cesta (Spybasket) que pueden ser de mayor utilidad para la extracción de cuerpos extraños.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">3. ¿Puede sustituir el SG-DS a la fluoroscopia para la realización de CPRE en algunas situaciones?</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el uso de SG-DS como método alternativo a la fluoroscopia en aquellas situaciones en las que no se puede utilizar o está contraindicada para el tratamiento de los cálculos biliares no complicados.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(NE Moderado, GR D, GA 91%)</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comentario:</span> Confirman la posibilidad de realizar fragmentación de coledocolitiasis no complicada y limpieza de la vía biliar sin necesidad de utilizar fluoroscopia o reduciendo mucho el uso de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62–64</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Financiación</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la discusión del Documento de consenso, Boston Scientific España ha financiado las reuniones físicas y ha facilitado las reuniones on-line de los autores firmantes.</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflicto de intereses</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JR Aparicio Tormo Ramón es consultor de Boston Scientific. J Vila Costas es consultor de Boston Scientific y ha participado como ponente en cursos y actividades docentes patrocinados por Cook Endoscopy, Pentax, Olympus, Cassen y Norgine. J Gornals Soler es consultor de Boston Scientific. E Domínguez-Muñoz ha recibido honorarios como conferenciante y reuniones de asesoría para Boston Scientific. F González Huix ha sido conferenciante o participante en Advisory Boards para Olympus, Ambu e Izasa hasta 2021 y se mantiene en la actualidad como Advisory Boards para Boston Scientific. V Pons Beltrán es consultor de Boston Scientific. El resto de autores declara no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1833181" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1597987" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1833180" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1597988" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones y propuestas" "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Bloque 1: Estenosis biliar indeterminada (EBI)" "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ 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array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1597988" "palabras" => array:7 [ 0 => "Cholangioscopy" 1 => "Cholangiopancreatoscopy" 2 => "Difficult biliary stones" 3 => "Biliary stricture" 4 => "Pancreatic duct stricture" 5 => "Intraductal papillary mucinous neoplasm" 6 => "Pancreatolithiasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la técnica de elección para el tratamiento de la patología biliopancreática. Sin embargo, las imágenes fluoroscópicas no siempre permiten un diagnóstico adecuado. Por otra parte, algunos cálculos de gran tamaño no se pueden extraer con los métodos habituales. En estas situaciones, la colangioscopia ha mostrado ser una herramienta fundamental para el diagnóstico de las estenosis biliares y el tratamiento de los cálculos de gran tamaño. Además, su papel en la patología pancreática está en creciente aumento. El desarrollo de un colangioscopio de un único operador y desechable ha permitido expandir la técnica entre buena parte de los hospitales que realizan CPRE. Por este motivo, la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva ha desarrollado este documento de consenso sobre la utilización del colangioscopio Spyglass-DS. El documento ha sido elaborado por un grupo de endoscopistas expertos en colangioscopia, revisando la evidencia científica de las principales indicaciones actuales de la colangiopancreatoscopia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the technique of choice for the treatment of biliopancreatic pathology. However, fluoroscopic imaging does not always allow an adequate diagnosis. On the other hand, some large stones cannot be removed by the usual methods. In these situations, cholangioscopy has proven to be an essential tool for the diagnosis of biliary strictures and the treatment of large stones. Its role in pancreatic pathology is also increasing. The development of a single-operator, disposable cholangioscope has made it possible to expand the technique to a large number of hospitals that perform ERCP. For this reason, the Spanish Society of Digestive Endoscopy has developed this consensus document on the use of the Spyglass-DS cholangioscope. The document has been prepared by a group of endoscopists with expertise in cholangioscopy, reviewing the scientific evidence on the main current indications for cholangiopancreatoscopy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1925 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 188643 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen cortesía del Dr. López Durán.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diámetro más ancho del conducto biliar extrahepático; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diámetro transversal del cálculo; x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diámetro del conducto biliar extrahepático 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm bajo el cálculo; w<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diámetro del colédoco 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre orificio papilar. Colédoco en embudo: w<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>z. Litiasis impactada: y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1769 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 407731 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DBGD: dilatación con balón de gran diámetro; LEH: litotricia electrohidráulica; LL: litotricia con láser; LM: litotricia mecánica; PMAc: prótesis metálica autoexpandible cubierta.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Dilatación uniforme del colédoco: relación diámetro colédoco (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre papila) (w)/diámetro colédoco proximal más ancho (z) 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5; «Colédoco en embudo»: Relación colédoco (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre papila) (w)/diámetro colédoco proximal más ancho (z) 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5. <span class="elsevierStyleSup">**</span> La extracción será posible con balón (DBGD)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. <span class="elsevierStyleSup">***</span> Se recomienda dos stents doble pigtail de 7 F en paralelo.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Oh y Dong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condiciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Razones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características de la litiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis grande (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de litotricia y dificultad para capturar el cálculo con una canasta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples litiasiss (>3 litiasis, talla<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis dura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis con forma extraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización de la litiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cálculo del conducto intrahepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difícil acceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litiasis por encima de una estenosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cálculo impactado en el conducto biliar/conducto cístico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndome Mirizzi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación anatómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía alterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad en el acceso biliar y limitación del endoscopio/accesorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía de bypass gástrico de Billroth II/Roux-en-Y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Divertículo periampular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vejez/mal estado general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de acontecimientos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos vitales inestables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tendencia a sangrar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta paradójica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cálculos difíciles en los conductos biliares</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Oh y Dong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">«Madre-hijo» colangioscopia de doble operador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operador simple de colangioscopia (SpyGlass DS System) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colangioscopia peroral directa (endoscopio ultradelgado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endoscopista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema de endoscopio adicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro del alcance, mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3-3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal de accesorios, mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal de riego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Costo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tres tipos de sistema de colangioscopia</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: McCarty et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 1149 "imagenAncho" => 2508 "imagenTamanyo" => 457706 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eficacia y seguridad de la colangioscopia peroral: metaanálisis acumulativo y comparativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:64 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Colangiopancreatoscopia. Protocolo de trabajo. Recomendaciones de la SEED" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Dolz Abadía" 1 => "V. Pons Beltrán" 2 => "E. Sánchez Hernández" 3 => "R. Sánchez Ocaña" 4 => "J. Gornals" 5 => "J.R. Foruny" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.17235/reed.2020.7531/2020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Dig." "fecha" => "2021" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "207" "paginaFinal" => "214" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33267604" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) [Internet]. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Oxford: CEBM; 2012. Disponible en: <a target="_blank" href="http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025">http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "U. Navaneethan" 1 => "B. Njei" 2 => "V. Lourdusamy" 3 => "R. Konjeti" 4 => "J.J. 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
2024 Octubre | 6 | 4 | 10 |
2024 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
2024 Agosto | 3 | 0 | 3 |
2024 Julio | 1 | 2 | 3 |
2024 Junio | 12 | 9 | 21 |
2024 Mayo | 19 | 8 | 27 |
2024 Abril | 14 | 13 | 27 |
2024 Marzo | 15 | 16 | 31 |
2024 Febrero | 33 | 3 | 36 |
2024 Enero | 17 | 2 | 19 |
2023 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
2023 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
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2022 Septiembre | 0 | 6 | 6 |