CARTA CIENTÍFICA
Una causa inusual de fallo hepático fulminante: infiltración metastásica por carcinoma ductal infiltrante de mama
An unusual cause of fulminant hepatic failure: Metastatic infiltration by infiltrating ductal carcinoma of the breast
Francisco Javier Pardilla Moraledaa,
, Rosario Serrano Pardob, Lourdes del Campo del Valc, Luisa García-Bueya
Autor para correspondencia
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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B) Marcada dilatación gástrica sin aparente causa obstructiva. Sonda nasogástrica en cámara gástrica. C) Estómago de retención, píloro permeable. 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Entre sus causas se encuentra la infiltración maligna hepática neoplásica, aunque es muy infrecuente que produzca un fallo hepático agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 50 años sin antecedentes de interés salvo consumo de 10 cigarrillos y 40 g de alcohol diarios. Acude a urgencias por lumbalgia mecánica derecha desde hace un mes, asociando ligera distensión abdominal. En la exploración física únicamente destacaba ictericia mucocutánea franca.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente presentaba hemoglobina 12,2 g/dL, leucocitos 14,24 miles/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas 86 miles/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, neutrófilos 10,89 miles/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, I.N.R 2,23, actividad de protrombina 33%, creatinina 0,9 mg/dL, sodio 126 mEq/L, potasio 4,6 mEq/L, bilirrubina total 12,8 mg/dL, GOT/AST 373 U/L, GPT/ALT 110 U/L, GGT 183 U/L, LDH 890 U/L, fosfatasa alcalina 316 U/L. El líquido ascítico presentaba leucocitos 123 mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, glucosa 89 mg/dL, proteínas 1 g/dL, albúmina 0,5 g/dL y gradiente de albúmina sero-ascítico de 1,8 g/dL.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartaron hepatotóxicos, virus hepatótropos, peritonitis bacteriana espontánea y otros focos infecciosos. La autoinmunidad mostró IgG 2.250 mg/dL, IgA 750 mg/dL e IgM 845 mg/dL, con ANA, AMA, anti-LKM-1 y anti-SLA negativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecografía abdominal objetivándose hepatomegalia con contornos lobulados y ecoestructura muy heterogénea, vena porta permeable, repermeabilización de la vena umbilical y ascitis moderada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del tratamiento de soporte (expansión con albúmina, corticosteroides sistémicos y antibioterapia) presentó mala evolución clínico-analítica, con progresión de la coagulopatía, fallo renal agudo, hiponatremia y encefalopatía grado I.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante sospecha de fallo hepático agudo sobre hepatopatía crónica, se contactó con un centro trasplantador. Se realizó biopsia hepática transyugular, con hallazgo anatomopatológico de «parénquima hepático infiltrado por neoplasia maligna de tipo epitelial. Estudio inmunohistoquímico: CK7+; Ck20-; Ck19+; TTF-1-; glypicam 3-; arginasa 1-; GATA-3+, receptores de estrógeno y progesterona negativos, c-erbB2 no valorable. Hallazgos compatibles con infiltración hepática por carcinoma de origen mamario» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La citología del líquido ascítico fue negativa para malignidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tomografía axial computarizada visualizándose múltiples lesiones focales hepáticas en ambos lóbulos, compatibles con metástasis, así como alteraciones en la mama izquierda sugestivas de malignidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la mamografía se objetivó nódulo mamario izquierdo sospechoso de malignidad con engrosamiento cutáneo en relación con edema y/o carcinoma inflamatorio, sin adenopatías sospechosas (BI-RADS 5).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución continúo siendo desfavorable, y ante imposibilidad de trasplante hepático por infiltración mestastásica masiva, la paciente finalmente falleció a los 10 días.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de fallo hepático fulminante, cuya etiología más frecuente mundialmente son las infecciones por virus hepatótropos y la toxicidad por fármacos en Occidente. Menos frecuentes son la hepatitis isquémica, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson o la infiltración tumoral masiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la afectación linfática, el hígado es el órgano más frecuentemente afectado por la diseminación hematógena de neoplasias malignas sólidas, causando a veces invasión intrasinusoidal masiva. Los principales tumores primarios que metastatizan en el hígado son el carcinoma colorrectal, carcinoma de mama, melanoma, tumores neuroendocrinos, carcinoma de pulmón y carcinoma gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de afectación hepática por carcinoma de mama, el patrón metastásico suele consistir en nódulos discretos, siendo rara la infiltración metastásica difusa con insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, esta última es la forma más frecuentemente asociada al fallo hepático agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso clínico nos recuerda que la infiltración tumoral puede ser causa de fallo hepático agudo que, aunque infrecuente, debe considerarse en el diagnóstico diferencial en pacientes sin evidencia de hepatitis vírica ni consumo de hepatotóxicos y con hallazgos inespecíficos en pruebas de imagen, especialmente si existe un antecedente de neoplasia. Además, se puede comportar como una «pseudocirrosis», en el que la reacción desmoplásica que induce la infiltración neoplásica conlleva una colagenización del parénquima hepático, resultando en la atrofia de los hepatocitos que induce el fallo hepático agudo y las manifestaciones de la hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, es necesario mantener un alto índice de sospecha, siendo preciso en estos casos el estudio anatomopatológico para llegar al diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque en pacientes con hígados heterogéneos en la ecografía es importante realizar otras pruebas de imagen previamente, preferiblemente con contraste.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Consideraciones éticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no implica el uso de sujetos humanos, únicamente se ha obtenido la información de manera totalmente anónima de la historia clínica de una paciente siguiendo los protocolos de nuestro centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1072 "Ancho" => 1995 "Tamanyo" => 346842 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Infiltración hepática por carcinoma ductal infiltrante (hematoxilina-eosina). B) Inmunohistoquímica con expresión de GATA3. C) Inmunohistoquímica con expresión de CK19. D) TC con contraste intravenoso, fase arterial. Engrosamiento de la piel y lesiones nodulares en mama izquierda. E y F) Fase portal. Lesiones hipodensas distribuidas por todo el parénquima hepático, hepatomegalia, ascitis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "European Association for the Study of the Liver" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jhep.2016.12.003" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Hepatol." 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