Eficacia de la dieta alta en fibra en la mejora del estreñimiento en pacientes con disinergia defecatoria en tratamiento con biofeedback anorrectal. Ensayo clínico exploratorio, aleatorizado

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La dieta alta en fibra se asocia a distensión abdominal y flatulencias en más del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>.El papel de la fibra no ha sido establecido en el grupo de pacientes con estreñimiento crónico funcional y con trastornos de la defecación (TD), también llamado estreñimiento por disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. El estreñimiento funcional y con TD, a diferencia del estreñimiento asociado al síndrome de intestino irritable (SII-E), donde el síntoma predominante es el dolor abdominal, es debido primariamente a la alteración de los mecanismos fisiológicos coordinados de la defecación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>.El tratamiento del estreñimiento funcional y con TD está bien establecido y se realiza mediante la técnica de biofeedback anorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. Se basa en técnicas de condicionamiento operante y usa instrumentos como sensores de electromiografía (EMG), balones o manometría anorrectal para guiar al paciente a incrementar la presión intraabdominal de forma efectiva y a relajar de forma coordinada el suelo pélvico y los esfínteres anales durante la defecación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>.Nuestra hipótesis de trabajo es que la dieta alta en fibra es un tratamiento eficaz en pacientes con estreñimiento crónico funcional y con TD en tratamiento con la técnica de biofeedback anorrectal. Por lo tanto, el objetivo del presente ensayo clínico es estudiar la eficacia y la seguridad de la dieta alta en fibra (DAF) en este tipo de pacientes.Pacientes y métodosDiseño del estudioSe realizó un ensayo clínico exploratorio, aleatorizado, doble ciego, controlado add-on, en paralelo, unicéntrico (hospital terciario) en pacientes con estreñimiento crónico funcional y con TD.El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la investigación (2018/23-DIG-HUGC) del Hospital General Universitario de Catalunya, Universidad Internacional de Catalunya, y está registrado en Research Registry (research registry 8468). Todos los pacientes incluidos en el ensayo clínico dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Este ensayo clínico se llevó a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y las directivas de buena práctica clínica (ICHE6). Se garantizó la confidencialidad de los pacientes de acuerdo con la legislación española vigente (LOPD3/2018). Este manuscrito ha sido escrito de acuerdo con la directriz CONSORT2010.ParticipantesSe reclutaron pacientes de la consulta externa hospitalaria del servicio de digestivo. De acuerdo con nuestra práctica clínica, a todos los pacientes con síntomas de estreñimiento funcional según criterios de RomaIV se les realizó una manometría anorrectal y un test de expulsión del balón rectal. A aquellos que presentaron un trastorno de la defecación (disinergia defecatoria) según criterios de RomaIV, definida como patrón de evacuación anorrectal anormal por manometría (<20% de reducción de la presión anal durante la maniobra de defecación) y test de expulsión del balón rectal anormal, se les explicó el estudio y se les ofreció participar.Criterios de inclusión: pacientes ≥18años, ambos sexos, con diagnóstico de estreñimiento funcional y disinergia defecatoria según criterios de RomaIV, y que aceptaron participar (firmar el consentimiento informado). Criterios de exclusión: paciente que el investigador consideró que no era capaz de cumplir con los requerimientos del estudio.Procedimiento del estudioLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el procedimiento seguido en el ensayo clínico. Se llevaron a cabo 3 visitas: visita1 o de inclusión del paciente; visita2 o visita de aleatorización o visita inicio del tratamiento, a los 7días del tiempo 0 de la visita1, y visita3 o fin de estudio, a las 10semanas de la visita1.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Visita 1. En esta visita el paciente firmó el consentimiento informado. Una vez firmado: a)se recogieron los síntomas abdominales y de defecación mediante un «cuestionario de síntomas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>; este cuestionario se cumplimentó cada día durante la primera semana del ensayo clínico; b)se les practicó una manometría anorrectal y un test de expulsión del balón rectal (estos procedimientos son los mismos que se utilizaron en el diagnóstico), y c)se estudió el tiempo de tránsito colónico (TTC).Una vez finalizadas las pruebas b) y c) (tiempo0) se inició el periodo de pre-tratamiento, de una semana. Durante esta primera semana de estudio los pacientes debían consumir su dieta habitual y rellenar un diario proporcionado por una dietista donde se registraban los alimentos consumidos durante esta primera semana de estudio.Visita 2 (a los 7 días —semana 1— de la visita1). El paciente fue visitado por la dietista, a quien el paciente debía entregar el diario con el registro de los alimentos consumidos durante la primera semana y el «cuestionario de síntomas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>. Se calculó el consumo diario aproximado de fibra. El paciente fue aleatorizado de acuerdo con la lista de aleatorización o a una dieta baja en fibra (DBF) o a una dieta alta en fibra (DAF). Se inició el periodo de tratamiento, de 9 semanas de duración.Visita 3 (a la semana 10 de la visita1). a)Se recogió el «cuestionario de síntomas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>; este cuestionario se debía cumplimentar cada día durante la semana previa a la visita3; b)se les practicó una manometría anorrectal y un test de expulsión del balón rectal, y c)se estudió el TTC.Las pruebas anorrectales —manometría anorrectal y test de expulsión del balón rectal— se repitieron después del tratamiento de biofeedback anorrectal para identificar a aquellos pacientes en los que la disinergia defecatoria se había corregido (>20% de reducción de la presión anal durante la maniobra defecatoria y test de expulsión del balón normal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>.Aleatorización y enmascaramientoUn consultor estadístico externo creó la lista de aleatorización generada por ordenador antes del inicio del estudio. Los pacientes fueron aleatorizados en bloques de 10. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, una vez hubieran firmado el consentimiento informado, fueron aleatorizados (1:1) a uno de los dos grupos a estudio: 1)grupo control: pacientes tratados con biofeedback anorrectal y una dieta baja en fibra (15-20g/día), o 2)grupo experimental: pacientes tratados con biofeedback anorrectal y una dieta alta en fibra (25-30g/día).El médico investigador a cargo del paciente fue quien informó a los participantes en el estudio. Se les explicó que el tratamiento consistía en una dieta baja en fibra o una dieta alta en fibra; que no se les informaría sobre cuál de las dos dietas les había sido asignada en la aleatorización; que no serían informados del resultado de la manometría de fin de estudio y de si habían respondido al tratamiento (biofeedback anorrectal y dieta) hasta que el ensayo clínico hubiera estado finalizado y analizado. El médico investigador fue quien facilitó el consentimiento informado para su firma y quien realizó las visitas1 y3, ajeno (cegado) a qué tipo de dieta había sido asignado cada paciente. Por tanto, el médico investigador a cargo del paciente evaluó la eficacia (manometría anorrectal y prueba de expulsión del balón), los síntomas abdominales y de defecación y el TTC de la dieta de forma cegada.El dietista del equipo investigador fue quien aleatorizó y facilitó las dietas en estudio, junto con las instrucciones pertinentes, a los pacientes en la visita2. Asimismo, evaluó la cantidad de fibra de la dieta (periodo pre-tratamiento). El dietista se comprometió a no desvelar al resto del equipo investigador qué tipo de dieta había sido asignada.Tratamientos en estudioBiofeedback anorrectal. Todos los pacientes incluidos en el ensayo clínico fueron tratados con biofeedback anorrectal. Durante el periodo de tratamiento se realizaron 3 sesiones de biorretroalimentación estándar en nuestro laboratorio.Además, el paciente debía realizar cada día en su casa ejercicios de acuerdo con las instrucciones facilitadas por la enfermera rehabilitadora. Los registros manométricos intrarrectal y anal del monitor fueron vistos de forma continua por el paciente, a fin de que pudiera observar cómo realizaban la maniobra defecatoria. Así se les podía indicar cómo debían hacerlo correctamente, viendo el cambio de las presiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>. Las sesiones duraron entre 30 y 45minutos cada una y se realizaron 3 sesiones en total: a las semanas 2, 5 y 8 de la visita1, durante el periodo de tratamiento.Dieta alta en fibra (25-30g fibra al día): grupo experimental. Esta dieta consistía en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Desayuno: biscotes o galletas integrales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Comida: ración de verduras o legumbres (brócoli, menestra de verduras, alcachofas, guisantes, alubias, lentejas y garbanzos) +complemento de pan integral acompañado de carne a elegir, y de postre fruta (manzana, pera, naranja o mandarinas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Cena: crema de verduras variadas (espinacas, zanahoria y puerros, calabacín, berenjenas) +complemento de pan integral acompañado de carne a elegir, y de postre fruta (manzana, pera, naranja o mandarinas).</li></ul>Dieta baja en fibra (15-20g fibra al día): grupo control. Esta dieta, con una cantidad de fibra similar a la que se consume en una dieta estándar en el mundo occidental, consistía en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Desayuno: cereales o biscotes no integrales; opcional bocadillo de pan blanco con embutido o queso más café/café con leche o infusiones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Comida: ración de verduras o legumbres (brócoli, menestra de verduras, alcachofas, guisantes, alubias, lentejas y garbanzos) +complemento de pan blanco acompañado de carne variada, y de postre fruta (manzana, pera, naranja o mandarinas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Cena: pasta, arroz, caldos o ensalada acompañado de carne a elegir, y de postre fruta (manzana, pera, naranja o mandarinas).</li></ul>Durante el periodo de tratamiento de 9 semanas de duración los pacientes no podían consumir ningún producto lácteo fermentado, ni suplemento alimentario que contuviera prebióticos o probióticos. Una dietista proporcionó las instrucciones dietéticas y comprobó la adherencia a las dietas mediante cuestionarios de consumo estructurados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>.Variables en estudioVariable principal de eficacia: manometría anorrectal. El patrón de defecación fue valorado por técnica manométrica, utilizando un catéter de polivinilo de 5 lúmenes (diámetro exterior de 4,8mm; ARM, Arndorfer, WI) con 4 sensores manométricos separados entre ellos 1cm y un balón de látex en la punta distal ubicado a 5mm del sensor distal. Con los sensores ubicados en el canal anal y el balón inflado con 25ml de aire en el recto, se pidió a los pacientes que realizasen su maniobra defecatoria habitual; normalmente, la compresión abdominal durante el esfuerzo (aumento de la presión rectal) está asociada con la relajación anal (caída de la presión anal). Se midió tanto la presión rectal como el cambio en la presión anal durante la maniobra defecatoria.Prueba de expulsión del balón. La capacidad de expulsión se midió mediante esta prueba siguiendo el procedimiento estándar en nuestro laboratorio. La evacuación anormal se definió como la incapacidad de evacuar un balón rectal lleno de 60ml de agua en menos de un minuto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>.Se definió como respondedor a aquellos pacientes en quienes la manometría anorrectal realizada después del tratamiento con biofeedback mostrara que la disinergia defecatoria se había corregido (>20% de reducción de la presión anal durante la maniobra defecatoria y prueba de expulsión del balón normal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>.Variables secundarias de eficacia: síntomas abdominales y de defecación, y TTC.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Cuestionario de síntomas abdominales y de defecación. Los participantes fueron instruidos para rellenar cuestionarios de síntomas cada día durante 1semana en dos momentos del ensayo clínico. El primer momento correspondió al periodo de pre-tratamiento (primera semana del ensayo clínico, días 1 al 7) y el segundo momento a la última semana del periodo de tratamiento con la dieta (semana 10 del ensayo clínico, días 64 al 70).</li></ul>El cuestionario incluía los siguientes parámetros: a)sensación subjetiva de flatulencias, dolor abdominal, borborigmos y distensión abdominal con escalas analógicas de 0 a 10; b)bienestar digestivo usando una escala numérica de 10 puntos que va de +5 (extremadamente cómodo/satisfecho) a −5 (extremadamente incómodo/insatisfecho) y estado de ánimo con escala numérica de 10 puntos que va de +5 (muy positivo) a −5 (muy negativo); c)número de deposiciones a la semana; d)esfuerzo defecatorio, evacuación incompleta y digitalización en respuesta sí o no, y e)consistencia de las heces usando la escala de Bristol.Este cuestionario ha sido utilizado en estudios previos, habiendo demostrado ser lo suficientemente sensible para detectar los efectos de las intervenciones dietéticas en diferentes poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">12,13</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Tiempo de tránsito colónico. Se ha determinado el TTC por el método de Chaussade y Metcalf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>, protocolizado por el Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>, consistente en la ingestión diaria por la mañana de dos cápsulas de gelatina con diez marcadores radiopacos (Portex®) cada una, durante tres días sucesivos. En total el paciente ingería 60 marcadores. El cuarto día se realizaba una radiografía simple panorámica de abdomen con técnica de alto kilovoltaje y bajo tiempo de exposición. El séptimo día se realizaba otra radiografía con la misma técnica descrita. Durante los días que duraba el estudio el paciente no debía tomar medicación laxante. Las instrucciones se daban por escrito a los pacientes o a sus familiares. Para facilitar el seguimiento se administraban los marcadores el sábado, domingo y lunes, practicándose las radiografías el martes y el viernes siguientes.</li></ul>El TTC total se calculaba haciendo un recuento del número de marcadores en las dos radiografías y multiplicándolo por la constante 1,2. El TTC segmentario derecho, izquierdo y del rectosigma se determinaban mediante la división de las radiografías por tres líneas preestablecidas, contabilizando los marcadores en cada zona y multiplicándolo por 1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>.Variables de seguridad. El cuestionario de síntomas abdominales y de defecación también fue utilizado como instrumento para evaluar la seguridad de las dietas. Además, se recogieron todos los acontecimientos adversos acontecidos o reportados por los pacientes a lo largo del ensayo clínico.Análisis estadísticoCálculo del tamaño de la muestra. El 70% de los pacientes con estreñimiento crónico primario por TD corrigen la defecación disinérgica tras haber sido tratados con biofeedback anorrectal (datos internos no publicados). Para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula (H0:p1=p2) mediante una prueba chi cuadrado bilateral para dos muestras independientes con una potencia del 80%, teniendo en cuenta un nivel de significación del 5% y una distribución entre grupos de 1:1, y asumiendo que el porcentaje de pacientes que corrigen la defecación disinérgica en el grupo control es del 70% y en el grupo experimental del 90%, será necesario incluir 62 pacientes en cada grupo a estudio, totalizando 124 pacientes. Se programó un análisis intermedio de futilidad cuando al menos 40 pacientes hubieran completado el estudio. Se creó un «comité de control de los datos y la seguridad» para evaluar este análisis intermedio y recomendar parar el ensayo clínico o continuar con él.Se realizó un análisis descriptivo de las variables del estudio. Las variables continuas fueron descritas como media y desviación estándar (DE) y las variables categóricas como frecuencias absolutas y porcentajes. Se utilizaron para estudiar la relación entre variables la prueba de Fisher o de la chi cuadrado para variables nominales, la prueba de la t de Student para variables continuas y la prueba de U de Mann-Whitney para variables ordinales y para variables continuas no gaussianas. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%).La población principal de análisis fue por intención de tratar. Un valor de p≤0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó utilizando el software Stata para Windows versión 15 (StataCorp, College Station, TX).ResultadosEste ensayo clínico se interrumpió antes de llegar al tamaño de la muestra previsto, siguiendo las recomendaciones del comité de control de los datos y la seguridad tras la reunión del análisis intermedio de futilidad (falta de eficacia) previsto en el protocolo del estudio.Características basalesCuarenta y cuatro pacientes fueron incluidos en el estudio y aleatorizados. Todos los pacientes aleatorizados presentaron parámetros de evacuación anormal en la manometría (disinergia defecatoria), es decir, todos los pacientes presentaron una alteración (<20%) de la relajación anal durante la maniobra defecatoria y un test de expulsión del balón anormal. Además, durante el periodo de pre-tratamiento (primera semana de estudio), momento en que los pacientes realizaban su dieta habitual, reportaron: distensión abdominal, dolor abdominal, flatulencias, esfuerzo defecatorio excesivo y sensación de evacuación incompleta. No se encontraron diferencias en el consumo de fibra diario entre los grupos del estudio. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> presenta los resultados de las características basales por grupos a estudio. No se encontraron diferencias entre grupos ni en los datos demográficos, ni en los parámetros de la manometría anorrectal, ni en los síntomas abdominales ni de defecación. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra el algoritmo de reclutamiento de pacientes del estudio.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Eficacia de la dietaVariable principal. La manometría anorrectal realizada después del tratamiento con biofeedback (visita3) mostró que la disinergia defecatoria se corrigió (respondedor) en el 75% (15/20; IC95%: 53-89%) de pacientes del grupo de dieta baja en fibra (grupo control) y en el 70% (14/20; IC95%: 48-85%) de pacientes del grupo de dieta alta en fibra (grupo experimental), p=0,205.Con respecto a los parámetros anorrectales, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la mejora de la relajación anal (p=0,205), ni en la reducción del esfuerzo (p=0,628).En el análisis intragrupo (solo se realizó en los pacientes respondedores), con respecto a los parámetros anorrectales, los pacientes que corrigieron la disinergia defecatoria mejoraron la relajación anal en ambos grupos estudiados: aumento (media [DE]) de presión en el grupo de dieta baja en fibra (de un 39 [8]% [es decir, contracción paradójica] antes del tratamiento a 22 [10]% disminución [es decir, relajación] después del tratamiento; p<0,0001); y grupo de dieta alta en fibra (de un 62 [14]% aumento de presión [es decir, contracción paradójica] antes del tratamiento a 29 [9]% disminución [es decir, relajación] después del tratamiento; p<0,0001). También se observó una reducción de la presión rectal en ambos grupos: grupo de dieta baja en fibra (de 56 [5] mmHg antes a 33 [2] mmHg después del tratamiento; p<0,0001) y grupo de dieta alta en fibra (de 62 [5] mmHg antes a 36 [2] mmHg después del tratamiento; p<0,0001).Variables secundarias: síntomas abdominales y de defecación, y TTCSíntomas abdominales. En la vista fin de estudio solo se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de dieta baja en fibra respecto al grupo de dieta alta en fibra en sensación subjetiva de flatulencias (p=0,028), distensión abdominal (p=0,041) y bienestar digestivo global (p=0,043) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Síntomas de defecación. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, a pesar de haberse corregido la disinergia defecatoria: reducción del esfuerzo defecatorio (p=0,450) y sensación de evacuación incompleta (p=0,340) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el número de deposiciones por semana (p-=0,118) ni en la escala de Bristol (p=0,422).En cuanto a los resultados del análisis intragrupo (solo se realizó en los pacientes respondedores) con respecto a los síntomas abdominales, los pacientes que corrigieron la disinergia defecatoria del grupo de dieta baja en fibra mejoraron en síntomas como dolor abdominal (p=0,034), distensión abdominal (p=0,004) y bienestar digestivo (p=0,005); mientras que en el grupo de dieta alta en fibra no hubo mejoría estadísticamente significativa de ninguno de los síntomas a pesar de la corrección de la disinergia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Los pacientes que corrigieron la disinergia defecatoria mejoraron los síntomas de defecación: esfuerzo defecatorio y sensación de evacuación incompleta en ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Tiempo de tránsito colónico. El análisis del TTC se llevó a cabo en 23 pacientes: 13 en el grupo con dieta baja en fibra y 10 en el grupo con dieta alta en fibra. En la visita3 el TTC (media [DE]) total fue similar en ambos grupos (72 [9] y 68 [9] horas, respectivamente). Aunque se observó una disminución del TTC entre los pacientes respondedores en el grupo de dieta baja en fibra (análisis intragrupo, p=0,036), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,379).Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a> recogen la sintomatología relacionada con la dieta recogida con el cuestionario de síntomas abdominales.DiscusiónA nuestro conocimiento, este es el primer ensayo clínico en donde se evalúa el efecto sinérgico de la dieta alta en fibra en la mejora del estreñimiento en pacientes con estreñimiento crónico funcional y con TD en tratamiento con biofeedback anorrectal. Los resultados obtenidos indican que una dieta alta en fibra no mejora la corrección de la disinergia defecatoria respecto una dieta estándar o baja en fibra.Los resultados del presente estudio muestran que la eficacia del biofeedback en la corrección del estreñimiento en pacientes con disinergia defecatoria es independiente del consumo de fibra. La eficacia del biofeedback anorrectal en la corrección del estreñimiento en pacientes con dieta baja en fibra fue similar a la conseguida en pacientes con dieta alta en fibra. Esta eficacia global es similar a la observada en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,16,17</a>. Parámetros objetivos como la relajación anal y la reducción del esfuerzo también mejoraron significativamente. Sin embargo, en pacientes con dieta baja en fibra la mejoría del estreñimiento por el biofeedback se asoció también a una mejoría de los síntomas abdominales en comparación con los pacientes tratados adicionalmente con la dieta alta en fibra.Los pacientes con estreñimiento y con disinergia defecatoria presentan generalmente esfuerzo defecatorio excesivo, sensación de evacuación incompleta o la necesidad de realizar maniobras digitales adyuvantes durante la defecación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>. En nuestro estudio, el esfuerzo defecatorio y la sensación de evacuación incompleta mejoran tras la corrección de la disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">19,20</a>, de acuerdo con resultados de estudios previos. Además, la cantidad de fibra en la dieta no influyó en la mejoría de estos síntomas, probablemente porque el mecanismo principal de la producción de estos sea la descoordinación anorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. El número de deposiciones por semana aumentó en ambos grupos tras la corrección de la disinergia defecatoria, y proponemos la misma explicación porque no hubo diferencias en el número de deposiciones entre ambos grupos. Sin embargo, sí se encontraron diferencias, sin ser significativas, en la consistencia de las deposiciones según la escala de Bristol entre ambos grupos, de acuerdo con el bien establecido impacto de la fibra en la disminución de la consistencia de las deposiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">21,22</a>.Los síntomas abdominales están frecuentemente asociados a los trastornos defecatorios. En nuestro estudio todos los pacientes los presentaban, pero se excluyó a los que presentaban intensidad severa; por ejemplo, dolor o distensión abdominal de severa intensidad, porque no cumplirían la definición de estreñimiento funcional sino de síndrome de intestino irritable. En los pacientes con síndrome de intestino irritable el incremento de fibra sí se ha asociado a empeoramiento de la sintomatología abdominal, independientemente de si presenten o no un trastorno defecatorio asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">23,24</a>. Estudios previos han reportado una mejoría de la distensión y el dolor abdominal después de la terapia con biofeedback anorrectal en pacientes con disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">17,25</a>. Varios mecanismos han sido propuestos para explicar los síntomas abdominales funcionales, incluyendo la hipersensibilidad visceral y anormalidades en la motilidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>. Además, la retención de gases intestinales causada por una obstrucción evacuatoria produciría más distensión y dolor abdominal que la retención de gases inducida por una inhibición de la motilidad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">27,28</a>. En nuestro estudio solo se produjo mejoría en el grupo de dieta baja en fibra: en la distensión abdominal, en las flatulencias, y por lo tanto en el bienestar digestivo. A diferencia de otros estudios, nosotros no encontramos mejoría en el dolor abdominal; una explicación podría deberse a que este síntoma a nivel basal no era muy alto y porque en el dolor abdominal influyen de forma predominante mecanismos de control central de percepción del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a>. Por otro lado, en el grupo alto en fibra no se produjo mejoría en ningún síntoma abdominal y tampoco en el bienestar digestivo global.La eficacia de la fibra como tratamiento de primera línea del estreñimiento está demostrada. Sin embargo, los altos niveles recomendados de 30g de fibra al día se asocian frecuentemente a empeoramiento de los síntomas abdominales asociados con gases, distensión y dolor abdominal. Esto se debe a que la fibra, al contener residuos no absorbibles y fermentables, es usada también por la microbiota intestinal aumentando la producción de gas en el colon, como se ha visto en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a>.Las limitaciones del presente estudio incluyen, en primer lugar, el hecho de ser un estudio desarrollado en un único centro. Además, si bien los pacientes se mantuvieron ciegos al tipo de dieta, y al ser controlada la adherencia de esta por la dietista, no se puede controlar con exactitud la ingesta de fibra porque la dieta la adquirió el paciente y no fue administrada por los investigadores.En conclusión, en pacientes con estreñimiento funcional y con disinergia defecatoria la dieta alta en fibra no solo no mejora la eficacia del biofeedback anorrectal en el tratamiento de la disinergia defecatoria, sino que además se asocia a una pérdida de la mejoría de los síntomas abdominales.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.AutoríaMarianela Mego: diseño del estudio, reclutamiento de pacientes, análisis e interpretación de datos.José Walter Huamán: diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, preparación del manuscrito.Sebastián Videla: diseño del estudio, interpretación de datos y corrección del manuscrito.Marta Jansana: aleatorización de pacientes, proporcionó las dietas a los pacientes.Esteban Saperas: diseño del estudio, preparación del manuscrito.Conflicto de interesesNinguno de los autores del estudio reportó conflictos de intereses." 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Sin embargo, su papel en el grupo de pacientes con disinergia defecatoria no está bien establecido. El objetivo del estudio es evaluar la eficacia y la seguridad de la dieta alta en fibra en pacientes con disinergia defecatoria en el tratamiento con biofeedback anorrectal. Pacientes y métodosSe realizó un ensayo clínico exploratorio, aleatorizado (1:1), doble ciego, controlado add-on, en un centro de referencia en España en pacientes con estreñimiento funcional y disinergia defecatoria de acuerdo con criterios de ROMAIV. Grupo control: tratamiento con biofeedback y dieta baja en fibra (15-20g/día). Grupo experimental: tratamiento con biofeedback y dieta alta en fibra (25-30g/día). Se analizó: respondedor (variable principal), paciente en quien la disinergia defecatoria se había corregido (>20% de reducción de la presión anal durante la maniobra defecatoria y prueba de expulsión del balón normal); parámetros anorrectales (relajación anal, reducción del esfuerzo); seguridad (síntomas abdominales: flatulencia, dolor, borborigmo, distensión). ResultadosUn total de 44 pacientes fueron aleatorizados: 22 por grupo. El porcentaje de respondedores fue del 75% (15/20; IC95%: 53-89%) grupo control y 70% (14/20; IC95%: 48-85%) grupo experimental, p=0,225. Solo se observaron diferencias a favor del grupo control en síntomas abdominales: flatulencias (p=0,028), distensión abdominal (p=0,041) y bienestar digestivo (p=0,043). ConclusiónEn pacientes con disinergia defecatoria la dieta alta en fibra no solo no mejora la eficacia del biofeedback anorrectal, sino que se asocia a una pérdida de la mejoría de los síntomas abdominales." 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Control group: treatment with biofeedback and low-fiber diet (15-20g/day). Experimental group: treatment with biofeedback and high fiber diet (25-30g/day). Analyzed: responder (primary endpoint), patient whose defecatory dyssynergy had been corrected (>20% reduction in anal pressure during the defecation maneuver and normal balloon expulsion test); anorectal parameters (anal relaxation, reduced straining); safety (abdominal symptoms: flatulence, pain, borborygmus, bloating). ResultsA total of 44 patients were randomized: 22 per group. The percentage of responders was 75% (15/20; 95%CI: 53 89%) control group and 70% (14/20; 95%CI: 48-85%) experimental group, P=.225. Differences in favor of the control group were only observed in abdominal symptoms: flatulence (P=.028), abdominal distension (P=.041) and digestive comfort (P=.043). ConclusionsIn patients with defecatory dyssynergy, a high-fiber diet not only does not improve the efficacy of anorectal biofeedback but is associated with a loss of improvement in abdominal symptoms." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1415 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 152367 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diseño experimental. 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DAF: dieta alta en fibra; DBF: dieta baja en fibra. * p < 0,05 pre-tratamiento vs tratamiento." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1962 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 507295 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efecto del tratamiento en los síntomas de defecación. Presencia o no de los síntomas, periodo pre-tratamiento (semana 1 de ensayo clínico) y periodo de tratamiento (semana 10 de ensayo clínico). DAF: dieta alta en fibra; DBF: dieta baja en fibra." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "M: masculino; F: femenino." 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grupo control(n=22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alta en fibra; grupo experimental(n=22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos demográficos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (32-72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (23-59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Género, M/F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n (%) / n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5) / 21 (95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (5) / 21 (95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hábito intestinal (n/semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistencia de heces (escala de Bristol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 (0,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distensión abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 (0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,2 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flatulencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borborigmos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esfuerzo defecatorio (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n (%) / n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (68) / 7 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (77) / 5 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensación de evacuación incompleta (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n (%) / n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (68) / 7 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (68) / 7 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maniobras defecatorias por manometría</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión rectal (compresión abdominal, mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio de presión anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (38)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (61)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3354625.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Mediciones diarias en escalas de 0 a 10, promedio durante 7 días en la fase de pre-tratamiento con la dieta habitual." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Contracción paradójica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales de la población a estudio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders. 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Original

Eficacia de la dieta alta en fibra en la mejora del estreñimiento en pacientes con disinergia defecatoria en tratamiento con biofeedback anorrectal. Ensayo clínico exploratorio, aleatorizado

Effectiveness of a high fiber diet in improving constipation in patients with defecatory dyssynergy under treatment with anorrectal biofeedback. Exploratory, randomized clinical trial

Marianela Megoa, José Wálter Huamana,b,

Autor para correspondencia

walhua@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, Sebastian Videlac,d, Marta Jansanae, Karen Tinocof, Esteban Saperasa,b

a Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitari General de Catalunya, Grupo QuirónSalud, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

b Escuela de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España

c Unidad de Soporte a la Investigación Clínica, Departamento de Farmacología Clínica, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

d Unidad de Farmacología, Departamento de Patología y Terapéutica Experimental, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, IDIBELL, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

e Servicio de Endocrinología, Hospital Universitari General de Catalunya, Grupo QuirónSalud, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari General de Catalunya, Grupo QuirónSalud, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España

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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dise&#241;o experimental&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DAF&#58; dieta alta en fibra&#59; DBF&#58; dieta baja en fibra&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional es un motivo frecuente de consulta en atenci&#243;n primaria y en gastroenterolog&#237;a&#44; conlleva un gran consumo de recursos sanitarios y afecta de forma importante a la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta alta en fibra es la medida terap&#233;utica inicial del estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional recomendada por la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En general&#44; se recomienda el incremento gradual de ingesta de fibra&#44; incluida en la dieta o como suplementos&#44; desde los 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;cantidad que se consume en el mundo occidental&#41; hasta llegar a los 25 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La dieta alta en fibra se asocia a distensi&#243;n abdominal y flatulencias en m&#225;s del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la fibra no ha sido establecido en el grupo de pacientes con estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional y con trastornos de la defecaci&#243;n &#40;TD&#41;&#44; tambi&#233;n llamado estre&#241;imiento por disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El estre&#241;imiento funcional y con TD&#44; a diferencia del estre&#241;imiento asociado al s&#237;ndrome de intestino irritable &#40;SII-E&#41;&#44; donde el s&#237;ntoma predominante es el dolor abdominal&#44; es debido primariamente a la alteraci&#243;n de los mecanismos fisiol&#243;gicos coordinados de la defecaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del estre&#241;imiento funcional y con TD est&#225; bien establecido y se realiza mediante la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se basa en t&#233;cnicas de condicionamiento operante y usa instrumentos como sensores de electromiograf&#237;a &#40;EMG&#41;&#44; balones o manometr&#237;a anorrectal para guiar al paciente a incrementar la presi&#243;n intraabdominal de forma efectiva y a relajar de forma coordinada el suelo p&#233;lvico y los esf&#237;nteres anales durante la defecaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis de trabajo es que la dieta alta en fibra es un tratamiento eficaz en pacientes con estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional y con TD en tratamiento con la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal&#46; Por lo tanto&#44; el objetivo del presente ensayo cl&#237;nico es estudiar la eficacia y la seguridad de la dieta alta en fibra &#40;DAF&#41; en este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un ensayo cl&#237;nico exploratorio&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; controlado <span class="elsevierStyleItalic">add-on</span>&#44; en paralelo&#44; unic&#233;ntrico &#40;hospital terciario&#41; en pacientes con estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional y con TD&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo del estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la investigaci&#243;n &#40;2018&#47;23-DIG-HUGC&#41; del Hospital General Universitario de Catalunya&#44; Universidad Internacional de Catalunya&#44; y est&#225; registrado en Research Registry &#40;research registry 8468&#41;&#46; Todos los pacientes incluidos en el ensayo cl&#237;nico dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio&#46; Este ensayo cl&#237;nico se llev&#243; a cabo de acuerdo con la declaraci&#243;n de Helsinki y las directivas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;ICH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E6&#41;&#46; Se garantiz&#243; la confidencialidad de los pacientes de acuerdo con la legislaci&#243;n espa&#241;ola vigente &#40;LOPD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#47;2018&#41;&#46; Este manuscrito ha sido escrito de acuerdo con la directriz CONSORT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2010&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Participantes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclutaron pacientes de la consulta externa hospitalaria del servicio de digestivo&#46; De acuerdo con nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a todos los pacientes con s&#237;ntomas de estre&#241;imiento funcional seg&#250;n criterios de Roma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV se les realiz&#243; una manometr&#237;a anorrectal y un test de expulsi&#243;n del bal&#243;n rectal&#46; A aquellos que presentaron un trastorno de la defecaci&#243;n &#40;disinergia defecatoria&#41; seg&#250;n criterios de Roma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#44; definida como patr&#243;n de evacuaci&#243;n anorrectal anormal por manometr&#237;a &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de reducci&#243;n de la presi&#243;n anal durante la maniobra de defecaci&#243;n&#41; y test de expulsi&#243;n del bal&#243;n rectal anormal&#44; se les explic&#243; el estudio y se les ofreci&#243; participar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; ambos sexos&#44; con diagn&#243;stico de estre&#241;imiento funcional y disinergia defecatoria seg&#250;n criterios de Roma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#44; y que aceptaron participar &#40;firmar el consentimiento informado&#41;&#46; Criterios de exclusi&#243;n&#58; paciente que el investigador consider&#243; que no era capaz de cumplir con los requerimientos del estudio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento del estudio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el procedimiento seguido en el ensayo cl&#237;nico&#46; Se llevaron a cabo 3 visitas&#58; visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o de inclusi&#243;n del paciente&#59; visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o visita de aleatorizaci&#243;n o visita inicio del tratamiento&#44; a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del tiempo 0 de la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; y visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o fin de estudio&#44; a las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Visita 1</span>&#46; En esta visita el paciente firm&#243; el consentimiento informado&#46; Una vez firmado&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se recogieron los s&#237;ntomas abdominales y de defecaci&#243;n mediante un &#171;cuestionario de s&#237;ntomas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; este cuestionario se cumpliment&#243; cada d&#237;a durante la primera semana del ensayo cl&#237;nico&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se les practic&#243; una manometr&#237;a anorrectal y un test de expulsi&#243;n del bal&#243;n rectal &#40;estos procedimientos son los mismos que se utilizaron en el diagn&#243;stico&#41;&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se estudi&#243; el tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico &#40;TTC&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizadas las pruebas b&#41; y c&#41; &#40;tiempo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41; se inici&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">periodo de pre-tratamiento</span>&#44; de una semana&#46; Durante esta primera semana de estudio los pacientes deb&#237;an consumir su dieta habitual y rellenar un diario proporcionado por una dietista donde se registraban los alimentos consumidos durante esta primera semana de estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Visita 2</span> &#40;a los 7 d&#237;as &#8212;semana 1&#8212; de la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; El paciente fue visitado por la dietista&#44; a quien el paciente deb&#237;a entregar el diario con el registro de los alimentos consumidos durante la primera semana y el &#171;cuestionario de s&#237;ntomas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se calcul&#243; el consumo diario aproximado de fibra&#46; El paciente fue aleatorizado de acuerdo con la lista de aleatorizaci&#243;n o a una dieta baja en fibra &#40;DBF&#41; o a una dieta alta en fibra &#40;DAF&#41;&#46; Se inici&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">periodo de tratamiento</span>&#44; de 9 semanas de duraci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Visita 3</span> &#40;a la semana 10 de la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recogi&#243; el &#171;cuestionario de s&#237;ntomas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; este cuestionario se deb&#237;a cumplimentar cada d&#237;a durante la semana previa a la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se les practic&#243; una manometr&#237;a anorrectal y un test de expulsi&#243;n del bal&#243;n rectal&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se estudi&#243; el TTC&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas anorrectales &#8212;manometr&#237;a anorrectal y test de expulsi&#243;n del bal&#243;n rectal&#8212; se repitieron despu&#233;s del tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal para identificar a aquellos pacientes en los que la disinergia defecatoria se hab&#237;a corregido &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de reducci&#243;n de la presi&#243;n anal durante la maniobra defecatoria y test de expulsi&#243;n del bal&#243;n normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aleatorizaci&#243;n y enmascaramiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un consultor estad&#237;stico externo cre&#243; la lista de aleatorizaci&#243;n generada por ordenador antes del inicio del estudio&#46; Los pacientes fueron aleatorizados en bloques de 10&#46; Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; una vez hubieran firmado el consentimiento informado&#44; fueron aleatorizados &#40;1&#58;1&#41; a uno de los dos grupos a estudio&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupo control&#58; pacientes tratados con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal y una dieta baja en fibra &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#44; o 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupo experimental&#58; pacientes tratados con biofeedback anorrectal y una dieta alta en fibra &#40;25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico investigador a cargo del paciente fue quien inform&#243; a los participantes en el estudio&#46; Se les explic&#243; que el tratamiento consist&#237;a en una dieta baja en fibra o una dieta alta en fibra&#59; que no se les informar&#237;a sobre cu&#225;l de las dos dietas les hab&#237;a sido asignada en la aleatorizaci&#243;n&#59; que no ser&#237;an informados del resultado de la manometr&#237;a de fin de estudio y de si hab&#237;an respondido al tratamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal y dieta&#41; hasta que el ensayo cl&#237;nico hubiera estado finalizado y analizado&#46; El m&#233;dico investigador fue quien facilit&#243; el consentimiento informado para su firma y quien realiz&#243; las visitas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; ajeno &#40;cegado&#41; a qu&#233; tipo de dieta hab&#237;a sido asignado cada paciente&#46; Por tanto&#44; el m&#233;dico investigador a cargo del paciente evalu&#243; la eficacia &#40;manometr&#237;a anorrectal y prueba de expulsi&#243;n del bal&#243;n&#41;&#44; los s&#237;ntomas abdominales y de defecaci&#243;n y el TTC de la dieta de forma cegada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dietista del equipo investigador fue quien aleatoriz&#243; y facilit&#243; las dietas en estudio&#44; junto con las instrucciones pertinentes&#44; a los pacientes en la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Asimismo&#44; evalu&#243; la cantidad de fibra de la dieta &#40;periodo pre-tratamiento&#41;&#46; El dietista se comprometi&#243; a no desvelar al resto del equipo investigador qu&#233; tipo de dieta hab&#237;a sido asignada&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamientos en estudio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Biofeedback anorrectal</span>&#46; Todos los pacientes incluidos en el ensayo cl&#237;nico fueron tratados con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal&#46; Durante el periodo de tratamiento se realizaron 3 sesiones de biorretroalimentaci&#243;n est&#225;ndar en nuestro laboratorio&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el paciente deb&#237;a realizar cada d&#237;a en su casa ejercicios de acuerdo con las instrucciones facilitadas por la enfermera rehabilitadora&#46; Los registros manom&#233;tricos intrarrectal y anal del monitor fueron vistos de forma continua por el paciente&#44; a fin de que pudiera observar c&#243;mo realizaban la maniobra defecatoria&#46; As&#237; se les pod&#237;a indicar c&#243;mo deb&#237;an hacerlo correctamente&#44; viendo el cambio de las presiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las sesiones duraron entre 30 y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos cada una y se realizaron 3 sesiones en total&#58; a las semanas 2&#44; 5 y 8 de la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; durante el periodo de tratamiento&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta alta en fibra</span> &#40;25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g fibra al d&#237;a&#41;&#58; grupo experimental&#46; Esta dieta consist&#237;a en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desayuno&#58; biscotes o galletas integrales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comida&#58; raci&#243;n de verduras o legumbres &#40;br&#243;coli&#44; menestra de verduras&#44; alcachofas&#44; guisantes&#44; alubias&#44; lentejas y garbanzos&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complemento de pan integral acompa&#241;ado de carne a elegir&#44; y de postre fruta &#40;manzana&#44; pera&#44; naranja o mandarinas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cena&#58; crema de verduras variadas &#40;espinacas&#44; zanahoria y puerros&#44; calabac&#237;n&#44; berenjenas&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complemento de pan integral acompa&#241;ado de carne a elegir&#44; y de postre fruta &#40;manzana&#44; pera&#44; naranja o mandarinas&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta baja en fibra</span> &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g fibra al d&#237;a&#41;&#58; grupo control&#46; Esta dieta&#44; con una cantidad de fibra similar a la que se consume en una dieta est&#225;ndar en el mundo occidental&#44; consist&#237;a en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desayuno&#58; cereales o biscotes no integrales&#59; opcional bocadillo de pan blanco con embutido o queso m&#225;s caf&#233;&#47;caf&#233; con leche o infusiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comida&#58; raci&#243;n de verduras o legumbres &#40;br&#243;coli&#44; menestra de verduras&#44; alcachofas&#44; guisantes&#44; alubias&#44; lentejas y garbanzos&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complemento de pan blanco acompa&#241;ado de carne variada&#44; y de postre fruta &#40;manzana&#44; pera&#44; naranja o mandarinas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cena&#58; pasta&#44; arroz&#44; caldos o ensalada acompa&#241;ado de carne a elegir&#44; y de postre fruta &#40;manzana&#44; pera&#44; naranja o mandarinas&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de tratamiento de 9 semanas de duraci&#243;n los pacientes no pod&#237;an consumir ning&#250;n producto l&#225;cteo fermentado&#44; ni suplemento alimentario que contuviera prebi&#243;ticos o probi&#243;ticos&#46; Una dietista proporcion&#243; las instrucciones diet&#233;ticas y comprob&#243; la adherencia a las dietas mediante cuestionarios de consumo estructurados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables en estudio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variable principal de eficacia&#58; manometr&#237;a anorrectal</span>&#46; El patr&#243;n de defecaci&#243;n fue valorado por t&#233;cnica manom&#233;trica&#44; utilizando un cat&#233;ter de polivinilo de 5 l&#250;menes &#40;di&#225;metro exterior de 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; ARM&#44; Arndorfer&#44; WI&#41; con 4 sensores manom&#233;tricos separados entre ellos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un bal&#243;n de l&#225;tex en la punta distal ubicado a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del sensor distal&#46; Con los sensores ubicados en el canal anal y el bal&#243;n inflado con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire en el recto&#44; se pidi&#243; a los pacientes que realizasen su maniobra defecatoria habitual&#59; normalmente&#44; la compresi&#243;n abdominal durante el esfuerzo &#40;aumento de la presi&#243;n rectal&#41; est&#225; asociada con la relajaci&#243;n anal &#40;ca&#237;da de la presi&#243;n anal&#41;&#46; Se midi&#243; tanto la presi&#243;n rectal como el cambio en la presi&#243;n anal durante la maniobra defecatoria&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de expulsi&#243;n del bal&#243;n</span>&#46; La capacidad de expulsi&#243;n se midi&#243; mediante esta prueba siguiendo el procedimiento est&#225;ndar en nuestro laboratorio&#46; La evacuaci&#243;n anormal se defini&#243; como la incapacidad de evacuar un bal&#243;n rectal lleno de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua en menos de un minuto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; como respondedor a aquellos pacientes en quienes la manometr&#237;a anorrectal realizada despu&#233;s del tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> mostrara que la disinergia defecatoria se hab&#237;a corregido &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de reducci&#243;n de la presi&#243;n anal durante la maniobra defecatoria y prueba de expulsi&#243;n del bal&#243;n normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variables secundarias de eficacia&#58;</span> s&#237;ntomas abdominales y de defecaci&#243;n&#44; y TTC&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario de s&#237;ntomas abdominales y de defecaci&#243;n</span>&#46; Los participantes fueron instruidos para rellenar cuestionarios de s&#237;ntomas cada d&#237;a durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semana en dos momentos del ensayo cl&#237;nico&#46; El primer momento correspondi&#243; al periodo de pre-tratamiento &#40;primera semana del ensayo cl&#237;nico&#44; d&#237;as 1 al 7&#41; y el segundo momento a la &#250;ltima semana del periodo de tratamiento con la dieta &#40;semana 10 del ensayo cl&#237;nico&#44; d&#237;as 64 al 70&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario inclu&#237;a los siguientes par&#225;metros&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sensaci&#243;n subjetiva de flatulencias&#44; dolor abdominal&#44; borborigmos y distensi&#243;n abdominal con escalas anal&#243;gicas de 0 a 10&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bienestar digestivo usando una escala num&#233;rica de 10 puntos que va de &#43;5 &#40;extremadamente c&#243;modo&#47;satisfecho&#41; a &#8722;5 &#40;extremadamente inc&#243;modo&#47;insatisfecho&#41; y estado de &#225;nimo con escala num&#233;rica de 10 puntos que va de &#43;5 &#40;muy positivo&#41; a &#8722;5 &#40;muy negativo&#41;&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#250;mero de deposiciones a la semana&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>esfuerzo defecatorio&#44; evacuaci&#243;n incompleta y digitalizaci&#243;n en respuesta s&#237; o no&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consistencia de las heces usando la escala de Bristol&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuestionario ha sido utilizado en estudios previos&#44; habiendo demostrado ser lo suficientemente sensible para detectar los efectos de las intervenciones diet&#233;ticas en diferentes poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico</span>&#46; Se ha determinado el TTC por el m&#233;todo de Chaussade y Metcalf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; protocolizado por el Grupo Espa&#241;ol para el Estudio de la Motilidad Digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; consistente en la ingesti&#243;n diaria por la ma&#241;ana de dos c&#225;psulas de gelatina con diez marcadores radiopacos &#40;Portex&#174;&#41; cada una&#44; durante tres d&#237;as sucesivos&#46; En total el paciente inger&#237;a 60 marcadores&#46; El cuarto d&#237;a se realizaba una radiograf&#237;a simple panor&#225;mica de abdomen con t&#233;cnica de alto kilovoltaje y bajo tiempo de exposici&#243;n&#46; El s&#233;ptimo d&#237;a se realizaba otra radiograf&#237;a con la misma t&#233;cnica descrita&#46; Durante los d&#237;as que duraba el estudio el paciente no deb&#237;a tomar medicaci&#243;n laxante&#46; Las instrucciones se daban por escrito a los pacientes o a sus familiares&#46; Para facilitar el seguimiento se administraban los marcadores el s&#225;bado&#44; domingo y lunes&#44; practic&#225;ndose las radiograf&#237;as el martes y el viernes siguientes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TTC total se calculaba haciendo un recuento del n&#250;mero de marcadores en las dos radiograf&#237;as y multiplic&#225;ndolo por la constante 1&#44;2&#46; El TTC segmentario derecho&#44; izquierdo y del rectosigma se determinaban mediante la divisi&#243;n de las radiograf&#237;as por tres l&#237;neas preestablecidas&#44; contabilizando los marcadores en cada zona y multiplic&#225;ndolo por 1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variables de seguridad&#46;</span> El cuestionario de s&#237;ntomas abdominales y de defecaci&#243;n tambi&#233;n fue utilizado como instrumento para evaluar la seguridad de las dietas&#46; Adem&#225;s&#44; se recogieron todos los acontecimientos adversos acontecidos o reportados por los pacientes a lo largo del ensayo cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra&#46;</span> El 70&#37; de los pacientes con estre&#241;imiento cr&#243;nico primario por TD corrigen la defecaci&#243;n disin&#233;rgica tras haber sido tratados con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal &#40;datos internos no publicados&#41;&#46; Para detectar diferencias en el contraste de la hip&#243;tesis nula &#40;H<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#58;p1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p2&#41; mediante una prueba chi cuadrado bilateral para dos muestras independientes con una potencia del 80&#37;&#44; teniendo en cuenta un nivel de significaci&#243;n del 5&#37; y una distribuci&#243;n entre grupos de 1&#58;1&#44; y asumiendo que el porcentaje de pacientes que corrigen la defecaci&#243;n disin&#233;rgica en el grupo control es del 70&#37; y en el grupo experimental del 90&#37;&#44; ser&#225; necesario incluir 62 pacientes en cada grupo a estudio&#44; totalizando 124 pacientes&#46; Se program&#243; un an&#225;lisis intermedio de futilidad cuando al menos 40 pacientes hubieran completado el estudio&#46; Se cre&#243; un &#171;comit&#233; de control de los datos y la seguridad&#187; para evaluar este an&#225;lisis intermedio y recomendar parar el ensayo cl&#237;nico o continuar con &#233;l&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables del estudio&#46; Las variables continuas fueron descritas como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las variables categ&#243;ricas como frecuencias absolutas y porcentajes&#46; Se utilizaron para estudiar la relaci&#243;n entre variables la prueba de Fisher o de la chi cuadrado para variables nominales&#44; la prueba de la t de Student para variables continuas y la prueba de U de Mann-Whitney para variables ordinales y para variables continuas no gaussianas&#46; Se calcularon los intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n principal de an&#225;lisis fue por intenci&#243;n de tratar&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el software Stata para Windows versi&#243;n 15 &#40;StataCorp&#44; College Station&#44; TX&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este ensayo cl&#237;nico se interrumpi&#243; antes de llegar al tama&#241;o de la muestra previsto&#44; siguiendo las recomendaciones del comit&#233; de control de los datos y la seguridad tras la reuni&#243;n del an&#225;lisis intermedio de futilidad &#40;falta de eficacia&#41; previsto en el protocolo del estudio&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Caracter&#237;sticas basales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y cuatro pacientes fueron incluidos en el estudio y aleatorizados&#46; Todos los pacientes aleatorizados presentaron par&#225;metros de evacuaci&#243;n anormal en la manometr&#237;a &#40;disinergia defecatoria&#41;&#44; es decir&#44; todos los pacientes presentaron una alteraci&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; de la relajaci&#243;n anal durante la maniobra defecatoria y un test de expulsi&#243;n del bal&#243;n anormal&#46; Adem&#225;s&#44; durante el periodo de pre-tratamiento &#40;primera semana de estudio&#41;&#44; momento en que los pacientes realizaban su dieta habitual&#44; reportaron&#58; distensi&#243;n abdominal&#44; dolor abdominal&#44; flatulencias&#44; esfuerzo defecatorio excesivo y sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta&#46; No se encontraron diferencias en el consumo de fibra diario entre los grupos del estudio&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> presenta los resultados de las caracter&#237;sticas basales por grupos a estudio&#46; No se encontraron diferencias entre grupos ni en los datos demogr&#225;ficos&#44; ni en los par&#225;metros de la manometr&#237;a anorrectal&#44; ni en los s&#237;ntomas abdominales ni de defecaci&#243;n&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra el algoritmo de reclutamiento de pacientes del estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Eficacia de la dieta</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variable principal</span>&#46; La manometr&#237;a anorrectal realizada despu&#233;s del tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> &#40;visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; mostr&#243; que la disinergia defecatoria se corrigi&#243; &#40;respondedor&#41; en el 75&#37; &#40;15&#47;20&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 53-89&#37;&#41; de pacientes del grupo de dieta baja en fibra &#40;grupo control&#41; y en el 70&#37; &#40;14&#47;20&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 48-85&#37;&#41; de pacientes del grupo de dieta alta en fibra &#40;grupo experimental&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;205&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los par&#225;metros anorrectales&#44; no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la mejora de la relajaci&#243;n anal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;205&#41;&#44; ni en la reducci&#243;n del esfuerzo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;628&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis intragrupo</span> &#40;solo se realiz&#243; en los pacientes respondedores&#41;&#44; con respecto a los par&#225;metros anorrectales&#44; los pacientes que corrigieron la disinergia defecatoria mejoraron la relajaci&#243;n anal en ambos grupos estudiados&#58; aumento &#40;media &#91;DE&#93;&#41; de presi&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">grupo de dieta baja</span> en fibra &#40;de un 39 &#91;8&#93;&#37; &#91;es decir&#44; contracci&#243;n parad&#243;jica&#93; antes del tratamiento a 22 &#91;10&#93;&#37; disminuci&#243;n &#91;es decir&#44; relajaci&#243;n&#93; despu&#233;s del tratamiento&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">grupo de dieta alta en fibra</span> &#40;de un 62 &#91;14&#93;&#37; aumento de presi&#243;n &#91;es decir&#44; contracci&#243;n parad&#243;jica&#93; antes del tratamiento a 29 &#91;9&#93;&#37; disminuci&#243;n &#91;es decir&#44; relajaci&#243;n&#93; despu&#233;s del tratamiento&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una reducci&#243;n de la presi&#243;n rectal en ambos grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">grupo de dieta baja en fibra</span> &#40;de 56 &#91;5&#93; mmHg antes a 33 &#91;2&#93; mmHg despu&#233;s del tratamiento&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">grupo de dieta alta en fibra</span> &#40;de 62 &#91;5&#93; mmHg antes a 36 &#91;2&#93; mmHg despu&#233;s del tratamiento&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Variables secundarias&#58; s&#237;ntomas abdominales y de defecaci&#243;n&#44; y TTC</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas abdominales&#46;</span> En la vista fin de estudio solo se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor del grupo de dieta baja en fibra respecto al grupo de dieta alta en fibra en sensaci&#243;n subjetiva de flatulencias &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41;&#44; distensi&#243;n abdominal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;041&#41; y bienestar digestivo global &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas de defecaci&#243;n&#46;</span> No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#44; a pesar de haberse corregido la disinergia defecatoria&#58; reducci&#243;n del esfuerzo defecatorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;450&#41; y sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;340&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en el n&#250;mero de deposiciones por semana &#40;p-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;118&#41; ni en la escala de Bristol &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;422&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">an&#225;lisis intragrupo</span> &#40;solo se realiz&#243; en los pacientes respondedores&#41; con respecto a los s&#237;ntomas abdominales&#44; los pacientes que corrigieron la disinergia defecatoria del <span class="elsevierStyleItalic">grupo de dieta baja en fibra</span> mejoraron en s&#237;ntomas como dolor abdominal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;034&#41;&#44; distensi&#243;n abdominal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y bienestar digestivo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#59; mientras que en el <span class="elsevierStyleItalic">grupo de dieta alta en fibra</span> no hubo mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa de ninguno de los s&#237;ntomas a pesar de la correcci&#243;n de la disinergia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Los pacientes que corrigieron la disinergia defecatoria mejoraron los s&#237;ntomas de defecaci&#243;n&#58; esfuerzo defecatorio y sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta en ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de tr&#225;nsito col&#243;nico&#46;</span> El an&#225;lisis del TTC se llev&#243; a cabo en 23 pacientes&#58; 13 en el grupo con dieta baja en fibra y 10 en el grupo con dieta alta en fibra&#46; En la visita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 el TTC &#40;media &#91;DE&#93;&#41; total fue similar en ambos grupos &#40;72 &#91;9&#93; y 68 &#91;9&#93; horas&#44; respectivamente&#41;&#46; Aunque se observ&#243; una disminuci&#243;n del TTC entre los pacientes respondedores en el grupo de dieta baja en fibra &#40;an&#225;lisis intragrupo&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;379&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figuras 4 y 5</a> recogen la sintomatolog&#237;a relacionada con la dieta recogida con el cuestionario de s&#237;ntomas abdominales&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro conocimiento&#44; este es el primer ensayo cl&#237;nico en donde se eval&#250;a el efecto sin&#233;rgico de la dieta alta en fibra en la mejora del estre&#241;imiento en pacientes con estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional y con TD en tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal&#46; Los resultados obtenidos indican que una dieta alta en fibra no mejora la correcci&#243;n de la disinergia defecatoria respecto una dieta est&#225;ndar o baja en fibra&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio muestran que la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> en la correcci&#243;n del estre&#241;imiento en pacientes con disinergia defecatoria es independiente del consumo de fibra&#46; La eficacia del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal en la correcci&#243;n del estre&#241;imiento en pacientes con dieta baja en fibra fue similar a la conseguida en pacientes con dieta alta en fibra&#46; Esta eficacia global es similar a la observada en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Par&#225;metros objetivos como la relajaci&#243;n anal y la reducci&#243;n del esfuerzo tambi&#233;n mejoraron significativamente&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con dieta baja en fibra la mejor&#237;a del estre&#241;imiento por el <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> se asoci&#243; tambi&#233;n a una mejor&#237;a de los s&#237;ntomas abdominales en comparaci&#243;n con los pacientes tratados adicionalmente con la dieta alta en fibra&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con estre&#241;imiento y con disinergia defecatoria presentan generalmente esfuerzo defecatorio excesivo&#44; sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta o la necesidad de realizar maniobras digitales adyuvantes durante la defecaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el esfuerzo defecatorio y la sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta mejoran tras la correcci&#243;n de la disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; de acuerdo con resultados de estudios previos&#46; Adem&#225;s&#44; la cantidad de fibra en la dieta no influy&#243; en la mejor&#237;a de estos s&#237;ntomas&#44; probablemente porque el mecanismo principal de la producci&#243;n de estos sea la descoordinaci&#243;n anorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El n&#250;mero de deposiciones por semana aument&#243; en ambos grupos tras la correcci&#243;n de la disinergia defecatoria&#44; y proponemos la misma explicaci&#243;n porque no hubo diferencias en el n&#250;mero de deposiciones entre ambos grupos&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se encontraron diferencias&#44; sin ser significativas&#44; en la consistencia de las deposiciones seg&#250;n la escala de Bristol entre ambos grupos&#44; de acuerdo con el bien establecido impacto de la fibra en la disminuci&#243;n de la consistencia de las deposiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas abdominales est&#225;n frecuentemente asociados a los trastornos defecatorios&#46; En nuestro estudio todos los pacientes los presentaban&#44; pero se excluy&#243; a los que presentaban intensidad severa&#59; por ejemplo&#44; dolor o distensi&#243;n abdominal de severa intensidad&#44; porque no cumplir&#237;an la definici&#243;n de estre&#241;imiento funcional sino de s&#237;ndrome de intestino irritable&#46; En los pacientes con s&#237;ndrome de intestino irritable el incremento de fibra s&#237; se ha asociado a empeoramiento de la sintomatolog&#237;a abdominal&#44; independientemente de si presenten o no un trastorno defecatorio asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Estudios previos han reportado una mejor&#237;a de la distensi&#243;n y el dolor abdominal despu&#233;s de la terapia con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal en pacientes con disinergia defecatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25</span></a>&#46; Varios mecanismos han sido propuestos para explicar los s&#237;ntomas abdominales funcionales&#44; incluyendo la hipersensibilidad visceral y anormalidades en la motilidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la retenci&#243;n de gases intestinales causada por una obstrucci&#243;n evacuatoria producir&#237;a m&#225;s distensi&#243;n y dolor abdominal que la retenci&#243;n de gases inducida por una inhibici&#243;n de la motilidad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; En nuestro estudio solo se produjo mejor&#237;a en el grupo de dieta baja en fibra&#58; en la distensi&#243;n abdominal&#44; en las flatulencias&#44; y por lo tanto en el bienestar digestivo&#46; A diferencia de otros estudios&#44; nosotros no encontramos mejor&#237;a en el dolor abdominal&#59; una explicaci&#243;n podr&#237;a deberse a que este s&#237;ntoma a nivel basal no era muy alto y porque en el dolor abdominal influyen de forma predominante mecanismos de control central de percepci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en el grupo alto en fibra no se produjo mejor&#237;a en ning&#250;n s&#237;ntoma abdominal y tampoco en el bienestar digestivo global&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la fibra como tratamiento de primera l&#237;nea del estre&#241;imiento est&#225; demostrada&#46; Sin embargo&#44; los altos niveles recomendados de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibra al d&#237;a se asocian frecuentemente a empeoramiento de los s&#237;ntomas abdominales asociados con gases&#44; distensi&#243;n y dolor abdominal&#46; Esto se debe a que la fibra&#44; al contener residuos no absorbibles y fermentables&#44; es usada tambi&#233;n por la microbiota intestinal aumentando la producci&#243;n de gas en el colon&#44; como se ha visto en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del presente estudio incluyen&#44; en primer lugar&#44; el hecho de ser un estudio desarrollado en un &#250;nico centro&#46; Adem&#225;s&#44; si bien los pacientes se mantuvieron ciegos al tipo de dieta&#44; y al ser controlada la adherencia de esta por la dietista&#44; no se puede controlar con exactitud la ingesta de fibra porque la dieta la adquiri&#243; el paciente y no fue administrada por los investigadores&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en pacientes con estre&#241;imiento funcional y con disinergia defecatoria la dieta alta en fibra no solo no mejora la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> anorrectal en el tratamiento de la disinergia defecatoria&#44; sino que adem&#225;s se asocia a una p&#233;rdida de la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas abdominales&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Autor&#237;a</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marianela Mego&#58; dise&#241;o del estudio&#44; reclutamiento de pacientes&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de datos&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Walter Huam&#225;n&#58; dise&#241;o del estudio&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de datos&#44; preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sebasti&#225;n Videla&#58; dise&#241;o del estudio&#44; interpretaci&#243;n de datos y correcci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta Jansana&#58; aleatorizaci&#243;n de pacientes&#44; proporcion&#243; las dietas a los pacientes&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteban Saperas&#58; 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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fiber is the initial treatment in chronic functional constipation&#46; However&#44; its role in the group of patients with defecatory dyssynergy is not well established&#46; The objective of the study is to evaluate the efficacy and safety of a high fiber diet in patients with defecatory dyssynergy in the treatment with anorectal biofeedback&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An exploratory&#44; randomized &#40;1&#58;1&#41;&#44; double-blind&#44; controlled &#171;add-on&#187; clinical trial was carried out in a reference center in Spain in patients with functional constipation and defecatory dyssynergy according to the ROME<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV criteria&#46; Control group&#58; treatment with biofeedback and low-fiber diet &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;day&#41;&#46; Experimental group&#58; treatment with biofeedback and high fiber diet &#40;25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;day&#41;&#46; Analyzed&#58; responder &#40;primary endpoint&#41;&#44; patient whose defecatory dyssynergy had been corrected &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; reduction in anal pressure during the defecation maneuver and normal balloon expulsion test&#41;&#59; anorectal parameters &#40;anal relaxation&#44; reduced straining&#41;&#59; safety &#40;abdominal symptoms&#58; flatulence&#44; pain&#44; borborygmus&#44; bloating&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 44 patients were randomized&#58; 22 per group&#46; The percentage of responders was 75&#37; &#40;15&#47;20&#59; 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI&#58; 53 89&#37;&#41; control group and 70&#37; &#40;14&#47;20&#59; 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI&#58; 48-85&#37;&#41; experimental group&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;225&#46; Differences in favor of the control group were only observed in abdominal symptoms&#58; flatulence &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;028&#41;&#44; abdominal distension &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;041&#41; and digestive comfort &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;043&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In patients with defecatory dyssynergy&#44; a high-fiber diet not only does not improve the efficacy of anorectal biofeedback but is associated with a loss of improvement in abdominal symptoms&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dieta</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja en fibra&#59; grupo control&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alta en fibra&#59; grupo experimental&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#233;nero&#44; M&#47;F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41; &#47; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41; &#47; 21 &#40;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41; &#47; 21 &#40;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;5 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consistencia de heces &#40;escala de Bristol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escala de s&#237;ntomas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distensi&#243;n abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;2 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;8 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flatulencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;8 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;8 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Borborigmos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esfuerzo defecatorio &#40;s&#237;&#47;no&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41; &#47; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;68&#41; &#47; 7 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;77&#41; &#47; 5 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensaci&#243;n de evacuaci&#243;n incompleta &#40;s&#237;&#47;no&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#40;&#37;&#41; &#47; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;68&#41; &#47; 7 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;68&#41; &#47; 7 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Maniobras defecatorias por manometr&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n rectal &#40;compresi&#243;n abdominal&#44; mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambio de presi&#243;n anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;&#37;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;38&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;61&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2023.01.012

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2024 Noviembre	8	1	9
2024 Octubre	33	6	39
2024 Septiembre	23	3	26
2024 Agosto	29	0	29
2024 Julio	9	0	9
2024 Junio	27	7	34
2024 Mayo	20	6	26
2024 Abril	19	8	27
2024 Marzo	17	16	33
2024 Febrero	16	7	23
2024 Enero	17	4	21
2023 Diciembre	22	0	22
2023 Noviembre	35	19	54
2023 Octubre	11	0	11
2023 Septiembre	16	0	16
2023 Agosto	20	0	20
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2023 Junio	34	3	37
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