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Manometría de alta resolución con impedancia para el estudio de la motilidad faríngea y del esfínter esofágico superior: claves para su utilización en el estudio de la fisiopatología de la disfagia orofaríngea
High-resolution manometry with impedance for the study of pharyngeal motility and the upper esophageal sphincter: Keys for its use in the study of the pathophysiology of oropharyngeal dysphagia
Miguel Martínez-Guilléna, Pere Clavéa,b, Mónica Zavalaa,c, Silvia Carrióna,b,
Autor para correspondencia
scarrion@csdm.cat

Autor para correspondencia.
a Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España
c Universidad La Salle México, Ciudad de México, México
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enfermedades neurol&#243;gicas tanto degenerativas como procesos agudos&#44; como un accidente vascular cerebral o por alteraciones anat&#243;micas &#40;tumores de cabeza y cuello o radioterapia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La DO est&#225; reconocida como s&#237;ndrome geri&#225;trico y afecta al 27&#37; de los ancianos que vive de forma independiente y hasta al 51&#37; de los institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Biomec&#225;nica de la DO en sanos y en pacientes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de la degluci&#243;n es un fen&#243;meno complejo en que se lleva a cabo el paso del bolo de la boca hasta el es&#243;fago y en el que es preciso una transformaci&#243;n temporal de la v&#237;a respiratoria en una v&#237;a digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este proceso implica estructuras motoras y sensoriales y comprende 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases bien diferenciadas&#58; una fase oral&#44; voluntaria&#44; en que se prepara y propulsa el bolo hacia la faringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; una fase far&#237;ngea&#44; involuntaria&#44; en la que tiene lugar la transformaci&#243;n temporal de las estructuras orofar&#237;ngeas que permite el paso del bolo hasta el es&#243;fago a trav&#233;s del esf&#237;nter esof&#225;gico superior &#40;EES&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; y una fase esof&#225;gica&#44; involuntaria&#44; que acompa&#241;a el bolo hasta el est&#243;mago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alteraciones biomec&#225;nicas de la RMOF</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la alteraci&#243;n en la seguridad est&#225; en relaci&#243;n con un retraso en la activaci&#243;n de varios reflejos fisiol&#243;gicos que tiene como objetivo la reconfiguraci&#243;n far&#237;ngea de v&#237;a respiratoria a digestiva&#44; teniendo como consecuencia una respuesta deglutoria neural lenta&#46; Los fallos en la seguridad de la degluci&#243;n en pacientes con DO conllevan un mayor riesgo de presentar aspiraciones y penetraciones a nivel respiratorio con el riesgo de neumon&#237;a aspirativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y los fallos en la eficacia se relacionan con alteraciones en el transporte del bolo debidas a disminuci&#243;n en la fuerza de propulsi&#243;n far&#237;ngea o alteraci&#243;n en la apertura del EES con la presencia de residuo a nivel orofar&#237;ngeo y mayor riesgo de desnutrici&#243;n y deshidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Algunas de las causas m&#225;s frecuentes ser&#237;an los cambios fisiopatol&#243;gicos asociados al envejecimiento&#44; enfermedades neurodegenerativas y farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores anat&#243;micos e histol&#243;gicos de la faringe y del esf&#237;nter esof&#225;gico superior</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EES es una regi&#243;n anat&#243;mica de alta presi&#243;n en la zona de uni&#243;n faringoesof&#225;gica de unos 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y comprende los m&#250;sculos constrictor inferior de la faringe&#44; cricofar&#237;ngeo &#40;MCF&#41; y estriado del es&#243;fago cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El MCF se encuentra en la zona de transici&#243;n entre el constrictor inferior de la faringe y la musculatura del es&#243;fago cervical y en su regi&#243;n superior se encuentra la zona de mayor presi&#243;n que est&#225; unida anat&#243;micamente por tejido muscular&#44; cart&#237;lago y aponeurosis en lugar de un simple anillo muscular&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel histol&#243;gico&#44; el MCF es un m&#250;sculo estriado de fibras de peque&#241;o tama&#241;o de contracci&#243;n lenta tipo I&#44; no orientadas de forma paralela&#44; lo que permite el mantenimiento de la tonicidad basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La presencia de algunas fibras de contracci&#243;n r&#225;pida permite una contracci&#243;n r&#225;pida durante la degluci&#243;n&#44; eructos y v&#243;mitos&#46; En relaci&#243;n con otros m&#250;sculos esquel&#233;ticos&#44; el MCF presenta una gran proporci&#243;n de tejido conectivo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos involucrados en la apertura del EES y diferentes patrones patol&#243;gicos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EES se encuentra cerrado en estado de reposo y para su apertura son necesarios los siguientes 4 fen&#243;menos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la interrupci&#243;n del tono vagal sobre el MCF&#44; permitiendo la relajaci&#243;n muscular&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la tracci&#243;n anterior del esf&#237;nter causada por la contracci&#243;n del m&#250;sculo hioides&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> las fuerzas de propulsi&#243;n de la lengua y la faringe sobre el bolo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> la compliancia del esf&#237;nter que permite la relajaci&#243;n completa&#44; bajas presiones residuales y ausencia de resistencia durante la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones en los mecanismos descritos dan lugar a 3 grandes patrones fisiopatol&#243;gicos de disfunci&#243;n del EES&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> alteraci&#243;n restrictiva al flujo a nivel del EES&#44; donde hallaremos una capacidad propulsiva conservada a nivel de la base de la lengua y la faringe pero con alteraci&#243;n de la relajaci&#243;n del EES debido a enfermedades neurol&#243;gicas &#40;centrales o esp&#225;sticas&#44; como enfermedad de Parkinson&#41; con incapacidad de interrumpir el tono vagal sobre el m&#250;sculo cricofar&#237;ngeo o aislada a nivel del EES con alteraci&#243;n de su compliancia como en el caso de las barras del cricofar&#237;ngeo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la debilidad en la contracci&#243;n de musculatura hioidea o de la base de la lengua&#44; secundarias a enfermedades neurodegenerativas o sarcopenia con relajaci&#243;n conservada del EES&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> procesos mixtos donde encontremos tanto alteraci&#243;n de la relajaci&#243;n del EES como una capacidad propulsiva de la lengua y la faringe alterada&#44; por ejemplo&#44; en pacientes con tratamiento radioter&#225;pico previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico cl&#237;nico e instrumental de la DO</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del diagn&#243;stico en la DO es evaluar la eficacia y la seguridad de la degluci&#243;n de forma temprana y por un equipo multidisciplinar mediante m&#233;todos cl&#237;nicos de cribado como son la historia cl&#237;nica y cuestionarios espec&#237;ficos&#44; m&#233;todos cl&#237;nicos validados &#40;p&#46; ej&#46;&#44; M&#233;todo de Exploraci&#243;n Cl&#237;nica Volumen-Viscosidad &#91;MECV-V<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#93;</span>&#41; y en aquellos pacientes con alteraciones en los m&#233;todos cl&#237;nicos validados&#44; se realizar&#225; la valoraci&#243;n instrumental mediante videofluoroscopia &#40;VFS&#41; o evaluaci&#243;n de la degluci&#243;n mediante laringoscopio &#40;FEES &#91;Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing&#93;&#41;&#44; pudiendo ser complementado el estudio con la manometr&#237;a de alta resoluci&#243;n faringoesof&#225;gica &#40;MARFE&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales del presente art&#237;culo son&#58; revisar la metodolog&#237;a actual aceptada para la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de la MARFE&#44; dar las pautas para clasificar los diferentes patrones de disfunci&#243;n del EES mediante el estudio con MARFE&#44; y poder decidir el tratamiento m&#225;s apropiado para cada paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Utilidad de la manometr&#237;a esof&#225;gica de alta resoluci&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antecedente&#58; manometr&#237;a de alta resoluci&#243;n y clasificaci&#243;n de Chicago &#40;CC&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometr&#237;a faringoesof&#225;gica de alta resoluci&#243;n con impedancia &#40;MARFE-I&#41; es un m&#233;todo de estudio de la unidad faringoesof&#225;gica mediante el registro de presiones y flujo generados por la musculatura far&#237;ngea durante la degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con un gran desarrollo en la &#250;ltima d&#233;cada tras la popularizaci&#243;n de la manometr&#237;a esof&#225;gica de alta resoluci&#243;n&#46; Los trastornos del EES representan el 3&#37; en los informes de manometr&#237;a y estos no se incluyen a d&#237;a de hoy en las &#250;ltimas clasificaciones de trastornos motores esof&#225;gicos&#44; como la Clasificaci&#243;n de Chicago versi&#243;n 4&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la actualidad existe un grupo internacional de trabajo para la estudio mediante MARFE-I de la faringe y del EES &#40;High-Resolution Pharyngeal Manometry International Working Group&#41;&#44; que recientemente ha publicado unas recomendaciones para el protocolo y m&#233;tricas en la MARFE-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que posteriormente comentaremos&#44; estas han sido revisadas y actualizadas en la &#250;ltima reuni&#243;n del grupo de acuerdo con los &#250;ltimos avances y estudios publicados celebrada en mayo de 2023 dentro del Ascona III Meeting y que se resumen en esta revisi&#243;n &#40;Ascona III Advances in Clinical Measurement of Gastrointestinal Motility and Function&#41;&#46; Respecto a la sonda m&#225;s indicada para el estudio de la unidad faringoesof&#225;gica&#44; tendremos que tener en cuenta los siguientes fen&#243;menos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el EES presenta una asimetr&#237;a radial y su eje mayor est&#225; orientado transversalmente&#59; debido a esto los valores manom&#233;tricos son mayores en direcci&#243;n anteroposterior &#40;9&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> durante la degluci&#243;n se produce un movimiento de ascenso r&#225;pido del EES&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> todos los m&#250;sculos del EES y la faringe son estriados y presentan contracciones muy r&#225;pidas e intensas de hasta 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;s&#46; Por estos motivos&#44; para un registro preciso es necesaria una sonda con m&#250;ltiples canales de registro orientados radial y circunferencialmente y poder disponer de una captura de alta frecuencia en los cambios de presi&#243;n tal y como ofrecen las sondas en estado s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Relaci&#243;n entre VFS y MARFE-I</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VFS es una prueba radiol&#243;gica din&#225;mica que consiste en la obtenci&#243;n de secuencias de im&#225;genes de la degluci&#243;n de diferentes bolos y viscosidades&#44; en perfil lateral y anteroposterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; permitiendo visualizar la anatom&#237;a&#44; funci&#243;n de la orofaringe y fase esof&#225;gica cervical valorando la eficacia y seguridad de la degluci&#243;n y evaluar la apertura del EES&#46; En cambio&#44; mediante la MARFE es posible evaluar la relajaci&#243;n del EES y estimar la apertura del mismo mediante la impedanciometr&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n propone la MARFE-I como segunda l&#237;nea de estudio de los trastornos de la degluci&#243;n en caso de que la VFS o la FEES no aporten un diagn&#243;stico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se trata de una recomendaci&#243;n conservadora basada en la falta de disponibilidad en muchos centros de la MARFE-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la no existencia actual de un protocolo para su interpretaci&#243;n&#59; de hecho&#44; la decisi&#243;n de realizar una MARFE-I despu&#233;s&#44; durante&#44; o como &#250;nica t&#233;cnica&#44; tendr&#237;a que depender de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; siendo habitualmente la principal indicaci&#243;n el estudio de las alteraciones de la apertura del esf&#237;nter superior visibles en la VFS como &#171;barras&#187; del cricofar&#237;ngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">MARFE e impedanciometr&#237;a&#58; &#191;qu&#233; valor a&#241;ade&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impedancia es una herramienta no radiol&#243;gica que permite estudiar el flujo de los fluidos a trav&#233;s de la luz de la unidad faringoesof&#225;gica&#44; presentando una correlaci&#243;n directa con el &#225;rea de apertura del EES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y permitiendo valorar la velocidad y direcci&#243;n del mismo&#46; El paso de un bolo con alta conductividad &#40;mayor&#237;a de l&#237;quidos y s&#243;lidos&#41; producen una disminuci&#243;n de la impedancia con respecto al nivel basal y los de baja conductividad &#40;gas&#41; un aumento de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El hecho de combinar el estudio de presi&#243;n e impedancia permite la valoraci&#243;n de la motilidad y de flujo de forma simult&#225;nea consiguiendo una representaci&#243;n visual del flujo de presi&#243;n durante la degluci&#243;n cuyas variables objetivas son analizadas por un software espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El valor de impedancia nadir durante la degluci&#243;n del bolo&#44; o su admitancia m&#225;xima inversa&#44; se pueden utilizar para determinar la extensi&#243;n m&#225;xima de apertura luminal durante el flujo del bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Equipo de MARFE-I&#44; impedanciometr&#237;a y sondas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe una amplia variedad de modelos de MARFE-I en el mercado&#59; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la metodolog&#237;a se reporta que el equipo m&#225;s popular en los estudios publicados es el ManoScan&#8482; HRM &#40;MEDTRONIC&#44; Minneapolis&#44; Minnesota&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> seguido de Solar GI&#8482; &#40;SolarGI HRM&#44; Laborie&#44; Orangeburg&#44; New York&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; e inSIGHT&#8482; &#40;inSIGHT&#44; Diversatek&#44; Milwaukee&#44; Wiskonsin&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Puede llevarse a cabo mediante sondas de estado s&#243;lido o de perfusi&#243;n de agua&#44; si bien los expertos recomiendan sistemas de estado s&#243;lido ya que disponen de un mayor n&#250;mero de canales de registro y pueden detectar cambios de presi&#243;n a una alta frecuencia&#44; lo que es necesario al estudiar estructuras compuestas de m&#250;sculo esquel&#233;tico como la faringe y el EES&#46; Estas sondas han de presentar al menos 10 sensores de presi&#243;n separados por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en caso de incorporar impedancia&#44; estos estar&#237;an separados cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La morfolog&#237;a del EES es estrecha y asim&#233;trica por lo que para su estudio es necesario el uso de m&#250;ltiples sensores circunferenciales &#40;orientaci&#243;n radial&#41; por las caracter&#237;sticas anat&#243;micas descritas&#59; aunque no existe un posicionamiento a d&#237;a de hoy de los expertos&#44; s&#237; es la m&#225;s utilizada &#40;61&#44;3&#37;&#41; en los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que recoge la revisi&#243;n antes mencionada&#46; En los grupos que emplean sondas en estado s&#243;lido el n&#250;mero de canales de registro empleado m&#225;s habitual es 36 y en el caso de las sondas de impedancia 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Software</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el registro de los datos en la MARFE-I la mayor&#237;a de grupos emplean el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> original que incorpora el equipo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Matlab&#8482; &#91;MathWorks&#44; Natick&#93;&#41;&#44; MMS&#41;&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos est&#225;n dise&#241;ados para el registro de presiones del cuerpo esof&#225;gico y del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#44; y para registrar ciertas m&#233;tricas es preciso asociar otro <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico&#46; En caso de incorporar la impedanciometr&#237;a habitualmente se emplean <span class="elsevierStyleItalic">software</span> externos como&#58; Matlab&#8482;&#44; AIMplot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">software</span> que ofrece MathWorks en MATLAB &#40;lenguaje inform&#225;tico&#41; es una plataforma de pago para el an&#225;lisis de los datos&#44; en este caso manom&#233;tricos&#44; extra&#237;dos de forma automatizada creando algoritmos y permitiendo el c&#225;lculo de integrales de forma sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aunque permite exportar los estudios no permite la comunicaci&#243;n para comparar estudios entre diferentes laboratorios&#46; SwallowGateway&#8482; &#40;sallowgateway&#46;com&#41; es una plataforma actualmente de pago creada en 2017 por Taher Omari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que permite el an&#225;lisis de los datos de forma automatizada extra&#237;dos de un estudio manom&#233;trico con impedancia esof&#225;gica y far&#237;ngea de tal forma que estos quedan guardados en red&#44; integra la informaci&#243;n del diagn&#243;stico permitiendo la comunicaci&#243;n y discusi&#243;n entre expertos habi&#233;ndose publicado un estudio recientemente que demuestra su validez frente a otros sistemas comerciales disponibles&#46; Esta plataforma requiere la configuraci&#243;n espec&#237;fica del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para cada tipo de sonda&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodolog&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa a la realizaci&#243;n de la MARFE-I se informa al paciente de la exploraci&#243;n&#44; molestias o complicaciones derivadas que deber&#237;an verse recogidas en un consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es recomendable la realizaci&#243;n de cuestionarios dirigidos a valoraci&#243;n de s&#237;ntomas antes de la manometr&#237;a que pueden ser entregados junto a la informaci&#243;n o preparaci&#243;n&#46; La metodolog&#237;a recomendada por el Grupo Internacional de Trabajo est&#225; recogida en su reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; de acuerdo con esto&#44; cuando se realiza una MARFE-I se deber&#237;a llevar a cabo el registro tanto de las presiones far&#237;ngeas como esof&#225;gicas y el estudio de la impedancia para evaluar el flujo a trav&#233;s del EES y estimar su apertura&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n de la sonda se lleva cabo por personal capacitado pudi&#233;ndose emplear gel lubricante y peque&#241;os sorbos de agua con una ca&#241;ita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; recientemente se ha demostrado que el uso de anest&#233;sico t&#243;pico nasal no mejora el comodidad&#44; bienestar del paciente&#44; pero s&#237; la tolerancia de sondas de 4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y no afecta al proceso de degluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Posteriormente se recomienda un periodo de acomodaci&#243;n de unos 5 min y se lleva a cabo con el paciente sentado o semirreclinado&#44; con la cabeza en posici&#243;n neutra&#46; Actualmente a&#250;n no existe un protocolo estandarizado&#44; si bien desde el Grupo Internacional de Trabajo se recomienda un protocolo m&#237;nimo estandarizado de investigaci&#243;n que deber&#237;a incluir degluciones secas y degluciones l&#237;quidas de diferentes vol&#250;menes&#44; siendo 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml las m&#225;s utilizadas y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml solo en casos seleccionados&#44; administradas con una jeringa de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y al menos 3 repeticiones de cada una&#46; Se recomienda de acuerdo con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trabajos recientes incorporar&#44; por una parte&#44; degluciones voluntarias ya que al realizar varias consecutivas la variabilidad de la presi&#243;n far&#237;ngea aumenta y puede ser un indicador de la respuesta compensatoria en pacientes con p&#225;rkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y&#44; por otra&#44; degluciones naturales que son m&#225;s uniformes y presentan una din&#225;mica de degluci&#243;n m&#225;s eficiente que la degluci&#243;n estructurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda emplear diferentes viscosidades que deben ser reproducibles para evaluar el efecto del volumen y la viscosidad en el comportamiento de la unidad faringoesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si bien&#44; en la actualidad no existe un consenso sobre la terminolog&#237;a utilizada para describir los diferentes niveles de viscosidad para l&#237;quidos espesados&#58; The European Society for Swallowing Disorders &#40;ESSD&#41; aconseja que la viscosidad sea referida en medidas del sistema internacional &#40;mPa&#183;s&#41; evitando rangos de viscosidad y descriptores cualitativos&#44; pues muchas clasificaciones&#44; como la International Dysphagia Diet Standardization Initiative &#40;IDDSI&#41;&#44; no expresan la viscosidad en t&#233;rminos cient&#237;ficos&#44; sino que se basa en el comportamiento subjetivo del flujo de fluidos en el interior una jeringa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo recientemente publicado por el grupo de T&#46; Omari en el que se estudia el efecto del cambio del volumen y la viscosidad en la modulaci&#243;n far&#237;ngea&#44; el protocolo se bas&#243; en la administraci&#243;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vol&#250;menes diferentes &#40;3&#44; 5&#44; 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y 3 viscosidades distintas que fueron confirmadas mediante el sistema IDDSI y para las que se calcul&#243; el valor de corte &#40;Shear viscosity rate&#41; mediante re&#243;metro para establecer viscosidades de 37&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177; 5&#44;16 mPa&#183;s &#40;IDDSI 2&#41; y 637&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;71 mPa&#183;s &#40;IDDSI 4&#41; a 50s<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En este estudio se pone de manifiesto la importancia de implementar el cambio de volumen y viscosidad en las diferentes degluciones ya que los autores reportan cambios significativos en la m&#233;trica de la faringe&#44; como un&#160;aumento de la presi&#243;n intrabolo en la hipofaringe o en la integral de presi&#243;n de relajaci&#243;n del EES&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">M&#233;trica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n del Grupo Internacional de Trabajo con respecto a la m&#233;trica para el estudio de la DO mediante MARFE-I es que cualquier estudio deber&#237;a describir estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fen&#243;menos principales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la relajaci&#243;n del EES&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la resistencia al flujo a trav&#233;s del EES y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el vigor de las fuerzas de propulsi&#243;n del bolo &#40;por lengua y faringe&#41;&#46; De acuerdo con esto&#44; la m&#233;trica deber&#237;a evaluar en ese orden&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las presiones de relajaci&#243;n del EES&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la presi&#243;n intrabolo en la hipofaringe como medida de resistencia de paso a trav&#233;s del EES&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las presiones contr&#225;ctiles de la faringe y la base de la lengua por encima del EES&#46; Existen diferentes m&#233;tricas que pueden definir estos fen&#243;menos&#59; a continuaci&#243;n&#44; se describen las m&#225;s importantes para el diagn&#243;stico&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Relajaci&#243;n y apertura del EES</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relajaci&#243;n y apertura del EES es un proceso complejo que depende del volumen y viscosidad del bolo&#46; La presi&#243;n de relajaci&#243;n del EES&#44; determinada manom&#233;tricamente&#44; presenta una buena correlaci&#243;n con la electromiograf&#237;a del MCF mediante su activaci&#243;n &#40;reposo&#41; y desactivaci&#243;n &#40;relajaci&#243;n&#44; durante la degluci&#243;n&#41; mediada por el troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29</span></a>&#59; estas aumentan con el volumen del bolo y con la edad &#40;siendo la presi&#243;n intrabolo una medida indirecta de la relajaci&#243;n&#41;&#46; Por su parte&#44; los mecanismos que determinan la apertura del EES dependen de la fuerza y sincronizaci&#243;n de los m&#250;sculos supra e infrahioideos&#44; del bolo &#40;propulsi&#243;n far&#237;ngea&#41;&#44; la inhibici&#243;n del tono neural y la compliancia del MCF y se puede evaluar mediante impedanciometr&#237;a&#46; Te&#243;ricamente&#44; la impedancia luminal medida durante el flujo de un bolo est&#225; influida por el di&#225;metro de la luz por donde transita y&#44; de hecho&#44; la impedancia nadir corresponde al momento en que la luz se distiende al m&#225;ximo durante la ingesta del bolo y debido a esto se ha utilizado como punto de referencia temporal para la medici&#243;n de presiones mediante la MARFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Seg&#250;n los principios te&#243;ricos&#44; la impedancia de una c&#225;mara llena es inversamente proporcional al &#225;rea de su secci&#243;n transversal&#44; principio b&#225;sico de la t&#233;cnica EndoFLIP el cual adapta los principios de la planimetr&#237;a de la impedancia en una t&#233;cnica funcional luminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Estudios comparando manometr&#237;a e impedancia con VFS han demostrado la utilidad de la impedancia en la valoraci&#243;n del di&#225;metro de la luz del EES y&#44; por lo tanto&#44; de su apertura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se utiliza la inversa de la impedancia nadir al que se denomina admitancia que es el valor m&#225;s alto registrado durante el flujo del bolo a trav&#233;s del EES ya que es m&#225;s intuitivo que la impedancia&#44; habiendo demostrado ser un buen marcador de la disfunci&#243;n en la apertura del EES y comparado con UES-IRP parece ser mejor para discriminar grupos de pacientes con alteraciones motoras far&#237;ngeas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de relajaci&#243;n del EES&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El tiempo de relajaci&#243;n del EES</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">UES relaxation time</span> &#91;UES-RT&#93;&#41; es el intervalo de tiempo de registro del <span class="elsevierStyleItalic">eSleeve</span> con una presi&#243;n por debajo del 50&#37; de la presi&#243;n basal del EES&#44; se mide en segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La introducci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">eSleeve</span> en la MARFE-I ha mejorado el an&#225;lisis del EES ya que evita los errores de c&#225;lculo secundarios a la elevaci&#243;n del EES durante la degluci&#243;n&#46; Esta es mayor en posici&#243;n supina y no se ve afectada por el sexo&#44; altura peso o IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n de relajaci&#243;n del EES&#58;</span> destacan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#233;tricas empleadas en el estudio de la presi&#243;n de relajaci&#243;n del EES&#44; la presi&#243;n de relajaci&#243;n m&#237;nima &#40;o presi&#243;n nadir&#41; y la integral de presi&#243;n de relajaci&#243;n &#40;UES-IRP&#41;&#46; La UES-IRP es la media de presiones durante los 0&#44;25 s de m&#225;xima relajaci&#243;n&#44; refleja la presi&#243;n del bolo <span class="elsevierStyleItalic">dentro</span> del esf&#237;nter e indica la relajaci&#243;n completa del EES y la compliancia del esf&#237;nter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Es similar a la IRP-4s utilizada para evaluar la uni&#243;n esofagog&#225;strica&#46; La m&#233;trica de elecci&#243;n actualmente es la UES-IRP&#44; siendo m&#225;s exacta por tratarse de un conjunto de medidas que a&#250;na presi&#243;n y tiempo recogidas en 0&#44;25 s&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de apertura EES&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">admitancia m&#225;xima del EES</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">UES Max Admitance</span>&#41;&#44; inversa de la impedancia nadir&#44; se realiza calculando el valor m&#225;s alto de admitancia registrado durante el flujo de bolo a trav&#233;s del EES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ha demostrado ser un marcador de disfunci&#243;n en la apertura del EES y comparado con UES-IRP podr&#237;a ser mejor para discriminar grupos de pacientes con alteraciones motoras far&#237;ngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evaluaci&#243;n de la resistencia al flujo a trav&#233;s del EES&#58; presi&#243;n intrabolo hipofar&#237;ngea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hypopharyngeal intrabolus pressure</span>&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un correcto paso o flujo del bolo se necesita una apropiada propulsi&#243;n de la lengua y la faringe y una correcta relajaci&#243;n y apertura del EES que confiera una baja resistencia al bolo a pasar a su trav&#233;s&#46; Para valorar la resistencia al paso del bolo se ha desarrollado una m&#233;trica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">la presi&#243;n intrabolo hipofar&#237;ngea</span> &#40;HIBP&#41; que ha demostrado ser un buen marcador manom&#233;trico de resistencia al flujo a nivel del EES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;35</span></a>&#44; la cual aumenta con el volumen y viscosidad del bolo&#46; El gradiente HIBP refleja la diferencia de presi&#243;n entre la faringe y el EES durante el paso de bolo a trav&#233;s del esf&#237;nter&#44; habi&#233;ndose propuesto 3 m&#233;tricas&#44; de las que las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeras son las m&#225;s utilizadas en la literatura&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La presi&#243;n intrabolo medio-hipofar&#237;ngea &#40;mid-hypopharyngeal</span> &#91;IBP&#93;&#41; fue m&#225;s utilizada previa a la instauraci&#243;n de la MAR de forma independiente y precisaba de videomanometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se define como la presi&#243;n en el punto medio del bolo durante su avance&#44; registrada radiol&#243;gicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n hipofar&#237;ngea en la impedancia nadir</span> &#40;PNadImp o PNI&#41;&#58; se trata de la presi&#243;n en el momento de la m&#225;xima distensi&#243;n hipofar&#237;ngea &#40;o admitancia&#41; determinada por el valor de la impedancia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del punto <span class="elsevierStyleItalic">apogee</span> &#40;o uni&#243;n faringoesof&#225;gica&#41; del EES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46; Esta medida es la consecuencia mec&#225;nica de las fuerzas propulsoras linguales y far&#237;ngeas junto al di&#225;metro de la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; por tanto&#44; una PNI anormalmente elevada puede ser un marcador de restricci&#243;n al flujo por enfermedad estructural&#46; Estudios previos han demostrado que es un predictor de estenosis de la uni&#243;n faringoesof&#225;gica y pierde valor predictivo cuando las fuerzas de contracci&#243;n far&#237;ngea son demasiado d&#233;biles para movilizar el bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> puesto que la propulsi&#243;n ineficaz de este &#40;debido a sarcopenia&#44; por ejemplo&#41; impedir&#225; que se desarrolle una presi&#243;n hipofar&#237;ngea a pesar de existir una estenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de presi&#243;n hipofar&#237;ngea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hypopharyngeal pressure increment</span> &#91;HPI&#93;&#41;&#44; definido por el promedio de presiones que preceden el inicio de la contracci&#243;n far&#237;ngea a un umbral de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Como solo ha sido estudiada en el seno de un estudio con voluntarios sanos&#44; no se emplea en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n generada por la inversi&#243;n epigl&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> es un artefacto que debe tenerse en cuenta al realizar una MARFE-I<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> pudiendo dar lugar a resultados potencialmente err&#243;neos de la presi&#243;n intrabolo ya que&#44; por ejemplo&#44; puede influir dando valores de HIBP mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evaluaci&#243;n de las fuerzas propulsivas far&#237;ngeas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DO pueden presentar una RMOF secuencial y coordinada&#44; pero con la fuerza propulsiva lingual y far&#237;ngea d&#233;bil&#44; favoreciendo el residuo en val&#233;cula o senos piriformes y predisponiendo a la aspiraci&#243;n posdeglutoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n de las fuerzas propulsivas far&#237;ngeas&#44; se pueden valorar las diferentes regiones de la faringe por separado &#40;velo&#44; meso e hipofaringe&#41; y el EES&#44; combinaciones de ellas o la faringe al completo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velofaringe est&#225; compuesta por el m&#250;sculo del velo del paladar&#44; el tensor del velo del paladar&#44; el m&#250;sculo de la &#250;vula&#44; el palatogloso&#44; el palatofar&#237;ngeo y el constrictor superior de la faringe&#46; La mesofaringe es la regi&#243;n m&#225;s posterior de la cavidad bucal y se extiende desde el paladar blando hasta el hioides e incluye el tercio posterior de la lengua&#44; incluyendo los m&#250;sculos constrictores superior y medio&#44; palatogloso e hiogloso&#46; En su cara anterior&#44; limita con la cavidad bucal por medio de los pilares palatinos anteriores y posteriores y a cada lado con las am&#237;gdalas palatinas&#46; La hipofaringe se extiende desde la l&#237;nea imaginaria situada a nivel del hueso hioides hasta el borde inferior del cart&#237;lago cricoides donde se contin&#250;a con el EES&#46; Comprende 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regiones o subsitios&#58; los senos piriformes&#44; la pared posterior y lateral de la faringe &#40;m&#250;sculos constrictores far&#237;ngeos medio e inferior&#41;&#44; y la regi&#243;n poscricoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las m&#233;tricas utilizadas para la valoraci&#243;n propulsiva de la faringe son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pico de presi&#243;n far&#237;ngea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;peak pressures</span> &#91;PeakP&#93;&#41; representa la fuerza de la contracci&#243;n far&#237;ngea y su valor medio es 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;107-194<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Para su determinaci&#243;n no precisa de un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> complejo&#44; pero son medidas con resultados variables y propensos a artefactuarse con la sonda&#46; Esta m&#233;trica de contractilidad ha demostrado ser un predictor de aspiraciones y presencia de residuo en senos piriformes en un estudio comparando MARFE-I y VFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; donde fue la mejor m&#233;trica para diferenciar pacientes de controles en caso de no presentar alteraciones del EES&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integral de contracci&#243;n far&#237;ngea &#40;PhCI&#41;&#44; igual que la integral de contracci&#243;n distal &#40;DCI&#41; en el es&#243;fago distal&#44; resulta un buen marcador del llamado &#171;vigor&#187; de la respuesta deglutoria far&#237;ngea&#46; Se recomienda&#44; no obstante&#44; el estudio de las diferentes integrales de contracci&#243;n de las regiones descritas &#40;velo &#91;VCI&#93;&#44; meso &#91;MCI&#93; e hipofaringe &#91;HCI&#93;&#41;&#44; &#250;tiles en el caso de un paciente que presentara una PhCI aparentemente normal&#44; siendo fruto de una compensaci&#243;n con una mayor presi&#243;n de una de las regiones &#40;mesofaringe&#41; debido a la debilidad de otra &#40;velo o hipofaringe&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La velofaringe&#44; que es la responsable de sellar la nasofaringe cuando se somete a vol&#250;menes altos&#44; parece ser un marcador importante de la modulaci&#243;n del volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En el estudio de las regiones de la faringe se recomienda utilizar la VCI y la MCI&#44; ya que en la velo y mesofaringe las presiones son sostenidas o multimodales&#44; es decir&#44; manteni&#233;ndose estables o variando unos milisegundos&#44; no siendo tan necesaria para hipofaringe ya que en esta zona la respuesta es breve y unimodal&#44; alcanzando en escasos milisegundos un pico de presi&#243;n y retorno posterior a la presi&#243;n de reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estas presiones tienden a ser mayores con vol&#250;menes y viscosidades mayores&#44; edad &#40;compensaci&#243;n por aumento de resistencia de apertura del EES&#41; y con maniobras de <span class="elsevierStyleItalic">Chin-tuck</span> o Mendelsohn&#46; Por tanto&#44; informar e interpretar las diferentes regiones puede ser de m&#225;s utilidad que la PhCI en caso de pacientes con disfagia ya que las VCI y MCI han demostrado ser predictores de aspiraci&#243;n y presencia de residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El problema de esta m&#233;trica es que no permite diferenciar con tanta precisi&#243;n como la PeakP entre controles y pacientes&#44; por lo que futuros estudios deber&#225;n establecer qu&#233; m&#233;trica es la m&#225;s precisa para valorar la capacidad propulsiva de la faringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otras medidas asociadas a la impedancia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impedancia complementa a la manometr&#237;a en el estudio de la degluci&#243;n ya que permite determinar la presencia y el flujo del bolo a trav&#233;s de la faringe&#44; con ella se han implementado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#233;tricas que ayudan al estudio del flujo del bolo en relaci&#243;n con el tiempo y con la fuerza de contracci&#243;n far&#237;ngea&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El tiempo de presencia del bolo en la hipofaringe</span> &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">bolo presence time</span> &#91;BPT&#93;&#41; es una m&#233;trica temporal&#44; que indica el tiempo que el bolo permanece en la hipofaringe durante el momento de m&#225;xima admitancia desde el momento de apertura hasta el cierre del EES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Un valor elevado del BTP podr&#237;a indicar o bien&#44; una ca&#237;da o llegada prematura del bolo a la hipofaringe&#44; o bien la presencia de un residuo posdeglutorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La latencia de contracci&#243;n-distensi&#243;n</span> es una m&#233;trica que refleja una relaci&#243;n temporal entre el punto de m&#225;xima admitancia &#40;distensi&#243;n&#41; en la hipofaringe y el pico de presi&#243;n far&#237;ngea o PeakP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En caso de valores bajos sugiere una propulsi&#243;n lingual insuficiente &#40;si la HIBP es baja&#41; o resistencia al flujo &#40;cuando la HIBP es normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Patrones de disfunci&#243;n faringoesof&#225;gicas en la MARFE-I</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo Internacional de trabajo propon&#237;a en la anterior reuni&#243;n de Ascona II &#40;2015&#41; clasificar a los pacientes en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patrones de disfunci&#243;n atendiendo al patr&#243;n y m&#233;tricas que se han expuesto previamente&#44; pero recientemente&#44; un estudio publicado en 2022 propone un nuevo algoritmo en funci&#243;n del patr&#243;n de presurizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ambas clasificaciones precisan de m&#225;s evidencia para su validaci&#243;n por lo que nuestra propuesta es mantener la clasificaci&#243;n presentada en Ascona II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> pero con las recomendaciones respecto a la m&#233;trica propuesta las nuevas publicaciones y comentada en Ascona III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a 1&#58;</span> &#171;Restricci&#243;n al flujo del EES con propulsi&#243;n conservada&#187;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patr&#243;n se da en los pacientes en los que existe una propulsi&#243;n adecuada del bolo en la faringe &#40;tanto por la base de la lengua como por los constrictores de la faringe&#41;&#44; junto con una alteraci&#243;n restrictiva de la relajaci&#243;n a nivel del EES&#46; Seg&#250;n estudios recientes&#44; la m&#233;trica que mejor define esta categor&#237;a ser&#237;a una IRP del EES superior al l&#237;mite de normalidad recomendando la utilizaci&#243;n de otras m&#233;tricas que apoyen el diagn&#243;stico como una HIBP aumentada o una admitancia a nivel del EES disminuida junto con alg&#250;n patr&#243;n de presurizaci&#243;n a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> podemos ver un ejemplo de esta categor&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta categor&#237;a se engloban los pacientes con un patr&#243;n restrictivo puro con obstrucci&#243;n al flujo a nivel del EES como aquellos con divert&#237;culo de Zenker o con barra del MCF como &#250;nica alteraci&#243;n&#46; Este grupo de pacientes se caracteriza por presentar una RMOF normal con propulsi&#243;n del bolo conservada y una compliancia del EES disminuida&#44; secundaria a la fibrosis del EES&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra una imagen de videofluoroscopia de un paciente con una alteraci&#243;n de la apertura del EES con un divert&#237;culo de Zenker&#46; Estudios histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> han establecido claramente que la fisiopatolog&#237;a de la reducci&#243;n de la distensibilidad del EES se debe a una fibrosis de las fibras musculares del esf&#237;nter&#46; El tratamiento de elecci&#243;n de este grupo de pacientes es la miotom&#237;a endosc&#243;pica del MCF mediante C-POEM con resultados excelentes manteniendo la RMOF intacta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> quedando la cirug&#237;a obsoleta dada las potenciales complicaciones secundarias&#46; La dilataci&#243;n es una opci&#243;n para pacientes no candidatos a la miotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a 2&#58;</span> &#171;Restricci&#243;n al flujo en el EES con defecto propulsivo&#187;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta categor&#237;a se engloban los pacientes con defectos propulsivos en la base de la lengua o constrictores de la faringe junto con un patr&#243;n restrictivo a nivel del EES&#46; En este caso&#44; la m&#233;trica que mejor lo caracteriza es la presi&#243;n de relajaci&#243;n del EES&#44; y concretamente valores elevados de esta junto con una disminuci&#243;n en la propulsi&#243;n de la faringe&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden distinguir 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subfenotipos en funci&#243;n de la contractilidad de la faringe&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tipo I con contractilidad ausente&#44; basado en una contracci&#243;n no apreciable manom&#233;tricamente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tipo II contractilidad d&#233;bil&#44; basado en una PP que se encuentre por debajo del l&#237;mite inferior de la normalidad&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra un ejemplo al respecto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda categor&#237;a se clasifican los pacientes con enfermedades neurol&#243;gicas esp&#225;sticas como la enfermedad de Parkinson o da&#241;o medular o pacientes tratados mediante radioterapia&#46; Este grupo de pacientes se caracteriza por presentar una RMOF alterada o incluso ausente y una propulsi&#243;n del bolo d&#233;bil&#59; adem&#225;s asocian una alteraci&#243;n o ausencia de relajaci&#243;n del EES&#46; En esta categor&#237;a donde las fuerzas propulsivas est&#225;n disminuidas la miotom&#237;a no presenta buenos resultados&#59; la inyecci&#243;n de b&#243;tox en el EES o dilataci&#243;n puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica junto con el C-POEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Las estrategias de neurorrehabilitaci&#243;n para mejorar las fuerzas de propulsi&#243;n del bolo tambi&#233;n son recomendables en este patr&#243;n&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a 3&#58;</span> &#171;Contracci&#243;n far&#237;ngea ineficaz&#187;&#58; en este grupo se incluyen los pacientes con presi&#243;n de contracci&#243;n far&#237;ngea ineficaz &#40;PP &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIN&#41; y que presentan una relajaci&#243;n y apertura del EES normal &#40;UES-IRP normal&#41;&#44; pudi&#233;ndose observar un ejemplo en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#46; Como previamente se ha comentado&#44; la PP es la m&#233;trica que mejor discrimin&#243; entre pacientes y controles en un reciente estudio cuando existe una relajaci&#243;n y apertura del EES normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta categor&#237;a hallaremos los pacientes ancianos con sarcopenia o aquellos con enfermedades neurodegenerativas con RMOF que puede estar alterada&#44; junto con una propulsi&#243;n lingual y far&#237;ngea disminuida y probable tracci&#243;n ineficaz del hioides y con&#160;una relajaci&#243;n normal del EES&#46; El tratamiento de estos pacientes se basa en programas de rehabilitaci&#243;n para mejorar la fuerza de la lengua y movimiento hioideo y la neurorrehabilitaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta una revisi&#243;n de la metodolog&#237;a y la m&#233;trica que emplean los principales grupos de trabajo junto con la descripci&#243;n de los principales patrones de disfunci&#243;n y las recomendaciones espec&#237;ficas de acuerdo con nuestra experiencia para poner de relevancia la utilidad de la MARFE-I en el estudio de la fisiopatolog&#237;a y selecci&#243;n de un tratamiento espec&#237;fico en pacientes con DO&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; esta t&#233;cnica es actualmente imprescindible para seleccionar un tratamiento espec&#237;fico en aquellos pacientes con alteraci&#243;n en la apertura del esf&#237;nter esof&#225;gico superior evidenciado por videofluoroscopia&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las alteraciones de la degluci&#243;n comprende a d&#237;a de hoy la implementaci&#243;n de diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas como la VFS y la MARFE-I que son complementarias para entender el funcionamiento y las alteraciones de la uni&#243;n faringoesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La VFS permite mediante un protocolo sencillo evaluar la eficacia y seguridad de la degluci&#243;n pudiendo diagnosticar adem&#225;s alteraciones en la apertura del EES&#44; como barras del cricofar&#237;ngeo&#44; divert&#237;culos de Zenker o compresiones extr&#237;nsecas como osteofitos cervicales&#46; La MARFE-I&#44; por su parte&#44; permite el estudio de la fuerza contr&#225;ctil de la lengua y de la faringe&#44; y de las alteraciones de la relajaci&#243;n del EES&#46; De esta forma&#44; ante un paciente en el que observamos una alteraci&#243;n de la apertura del EES durante la VFS se deber&#237;a realizar una MARFE-I para determinar el estudio de las fuerzas contr&#225;ctiles de la faringe&#44; la resistencia al flujo y la relajaci&#243;n del EES&#46; Aunque algunos grupos realizan ambas t&#233;cnicas de forma conjunta&#44; pensamos que el hecho de mantener la sonda de manometr&#237;a durante la VFS puede interferir en el estudio por lo que nuestra recomendaci&#243;n ser&#237;a realizar ambas t&#233;cnicas de forma separada y analizar conjuntamente los resultados&#46; Dado que las alteraciones restrictivas a nivel de la uni&#243;n esofagog&#225;strica se pueden poner de manifiesto con el aumento de volumen y viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; nuestro protocolo cuenta con diferentes vol&#250;menes y viscosidades&#44; siempre siguiendo las medidas del sistema internacional &#40;mPa&#183;s&#41; realizando 2 degluciones de cada categor&#237;a&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como previamente se ha comentado&#44; actualmente se dividen a los pacientes en 3 patrones patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y en funci&#243;n de cada uno definimos una m&#233;trica que nos ayuda a categorizarlos y a proponer un tratamiento espec&#237;fico&#46; En nuestra experiencia&#44; la m&#233;trica que actualmente nos est&#225; permitiendo el estudio de estos pacientes es&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la integral de la presi&#243;n de relajaci&#243;n &#40;UES-IRP&#41; del EES en pacientes con patr&#243;n restrictivo a nivel del EES tanto en pacientes con patr&#243;n propulsivo far&#237;ngeo conservado como disminuido&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la presi&#243;n intrabolo en la hipofaringe&#44; utilizando la presi&#243;n hipofar&#237;ngea en la impedancia nadir como medida para apoyar el componente restrictivo del esf&#237;nter esof&#225;gico superior en pacientes con una motilidad far&#237;ngea conservada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la integral de PhCI&#44; valorando la integral contr&#225;ctil de cada zona por separado para obtener una informaci&#243;n m&#225;s detallada junto con la PeakP de la hipofaringe para valorar la capacidad propulsiva de la faringe en aquellos pacientes con una correcta relajaci&#243;n del EES y con sospecha de alteraci&#243;n propulsiva far&#237;ngea&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento de los pacientes&#44; en nuestra experiencia&#44; la MARFE-I nos ha sido especialmente &#250;til en aquellos pacientes con alteraci&#243;n en la apertura del EES con barra del cricofar&#237;ngeo y divert&#237;culo de Zenker&#44; para decidir el manejo terap&#233;utico&#46; De esta manera&#44; pacientes con barras del cricofar&#237;ngeo pero con relajaci&#243;n levemente alterada y sin repercusi&#243;n a nivel de la presi&#243;n hipofar&#237;ngea en la impedancia nadir&#44; hemos realizado un tratamiento conservador&#44; con recomendaciones de tipo diet&#233;tico con restricci&#243;n de s&#243;lidos altamente fibrosos y de gran dureza&#44; priorizando una correcta masticaci&#243;n&#46; En cambios&#44; pacientes con alteraci&#243;n en la apertura con barra del cricofar&#237;ngeo y con alteraci&#243;n de la relajaci&#243;n del EES&#44; con aumento significativo de la presi&#243;n hipofar&#237;ngea y con una fuerza de contracci&#243;n far&#237;ngea conservada&#44; la opci&#243;n terap&#233;utica ha sido la de realizaci&#243;n de una miotom&#237;a mediante C-POEM dado que la reducci&#243;n de la distensibilidad se debe a la fibrosis de las fibras musculares&#44; con muy buenos resultados posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes que presentan una restricci&#243;n al flujo en el EES con defecto propulsivo en el que se engloban pacientes con enfermedades neurol&#243;gicas como p&#225;rkinson la miotom&#237;a quir&#250;rgica no presenta buenos resultados ya que podr&#237;a empeorar la reserva funcional far&#237;ngea&#44; siendo&#44; sin embargo&#44; una buena opci&#243;n la dilataci&#243;n&#44; la inyecci&#243;n de b&#243;tox o el C-POEM m&#225;s recientemente propuesto en este fenotipo de pacientes junto con estrategias de neurorrehabilitaci&#243;n para mejorar las fuerzas de propulsi&#243;n del bolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;47</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; este fenotipo de paciente requiere de una aproximaci&#243;n individualizada y multidisciplinar para indicar la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s apropiada&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes en donde no haya componente restrictivo a nivel del EES&#44; pero con una contracci&#243;n far&#237;ngea no eficaz&#44; nuestra recomendaci&#243;n ser&#237;a mejorar la situaci&#243;n de fragilidad y sarcopenia junto con rehabilitaci&#243;n para mejorar la propulsi&#243;n lingual y far&#237;ngea y el movimiento de ascenso hioideo&#46; La maniobra de Shaker que se basa en ejercicios isom&#233;tricos e isot&#243;nicos de los m&#250;sculos suprahioideos ha demostrado aumentar la apertura del EES y disminuir el residuo posdeglutorio y las aspiraciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su utilidad diagn&#243;stica&#44; la MARFE-I est&#225; siendo implementada en algunos centros dentro de las t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n para la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> guiado por MARFE-I para mejorar la capacidad deglutoria de los pacientes con disfagia orofar&#237;ngea&#46; Esta modalidad terap&#233;utica permite al paciente implementar de forma intuitiva los ejercicios y maniobras de rehabilitaci&#243;n al mismo tiempo que el&#47;la rehabilitador&#47;a puede seguir su ejecuci&#243;n y adem&#225;s establecer y planificar los ejercicios teniendo en cuenta los resultados&#44; la fatigabilidad y mejorar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusi&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometr&#237;a de alta resoluci&#243;n faringoesof&#225;gica con impedancia se ha convertido en los &#250;ltimos a&#241;os en un instrumento necesario para el estudio de los pacientes con disfagia orofar&#237;ngea&#44; condici&#243;n altamente prevalente en la poblaci&#243;n anciana y en aquellos con antecedentes neurol&#243;gicos con importantes consecuencias&#46; El Grupo de Trabajo Internacional ha publicado una primera revisi&#243;n para la estandarizaci&#243;n del protocolo de la exploraci&#243;n y de la m&#233;trica de la faringe y EES que permite la clasificaci&#243;n de los hallazgos fisiopatol&#243;gicos en la MARFE-I en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandes categor&#237;as seg&#250;n patrones restrictivos de apertura del UES vs&#46; propulsivos de la faringe&#46; Uno de los retos actuales es definir qu&#233; m&#233;trica y qu&#233; valores permiten discriminar mejor entre normalidad y enfermedad&#44; y c&#243;mo integrar estos hallazgos fisiopatol&#243;gicos y cl&#237;nicos que presentan los pacientes en diferentes categor&#237;as con el objetivo de poder dirigir un mejor abordaje terap&#233;utico&#46; El tratamiento multimodal para los trastornos de la degluci&#243;n debe combinar estrategias compensatorias&#44; terapia logop&#233;dica y nuevos tratamientos de neurorrehabilitaci&#243;n&#44; incluido la estimulaci&#243;n cerebral no invasiva&#46; Los datos disponibles hasta ahora todav&#237;a dejan preguntas sin respuestas tanto tecnol&#243;gicas como metodol&#243;gicas&#59; sin embargo&#44; son un primer paso para que los grupos de trabajo puedan seguir una misma metodolog&#237;a disponiendo adem&#225;s de herramientas inform&#225;ticas que facilitan su estudio y la posibilidad de compartir los datos entre diferentes especialistas&#46; Con este trabajo hemos pretendido realizar una revisi&#243;n de la literatura actual resumiendo los puntos m&#225;s importantes para poner de relevancia la necesidad de implementaci&#243;n de esta t&#233;cnica y sus aplicaciones&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no implica el uso de sujetos humanos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no&#160;ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 1 5
2024 Octubre 130 11 141
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2024 Julio 101 0 101
2024 Junio 92 7 99
2024 Mayo 127 10 137
2024 Abril 114 20 134
2024 Marzo 94 33 127
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