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Recomendaciones y criterios de calidad para mejorar el diagnóstico precoz de la colangitis biliar primaria
Recommendations and quality criteria to improve the early diagnosis of primary biliary cholangitis
Álvaro Díaz-Gonzáleza,b, Noelia Fontanillasc,d, Eva Gil-Hernándeze,
Autor para correspondencia
eva.gilh@umh.es

Autor para correspondencia.
, Mercedes Guilabertf,g, Maria-Carlota Londoñoh, Mar Nogueroli,j, Fernando Pérez Escanillak, José J. Mirae,f,g,◊, Manuel Santiñág,l,◊
a Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
b Grupo de Investigación Clínica y Traslacional en Enfermedades Digestivas, Instituto de Investigación Valdecilla (IDIVAL), Santander, España
c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Bezana, Cantabria, España
d Grupo de Trabajo en Aparato Digestivo, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Madrid, España
e Grupo ATENEA Investigación, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana, Sant Joan d’Alacant, España
f Departamento de Psicología de la Universidad Miguel Hernández, Elche, España
g Sociedad Española de Calidad Asistencial, Oviedo, España
h Servicio de Hepatología, Hospital Clínic de Barcelona, Fundació de Recerca Clínic Barcelona-Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, CIBEREHD, Barcelona, España
i Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Cuzco, Madrid, España
j Grupo de Patología digestiva y hepática de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), Madrid, España
k Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Medicina General (SEMG), Madrid, España
l Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colangitis biliar primaria &#40;CBP&#41; es una enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica de etiolog&#237;a desconocida&#44; que afecta&#44; de forma progresiva&#44; a los conductos biliares de peque&#241;o calibre&#46; La presencia de autoanticuerpos en la sangre de los pacientes con esta patolog&#237;a sugiere que el origen del da&#241;o es autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estudios recientes apuntan que el detrimento inmunomediado a los conductos biliares podr&#237;a ser secundario a un defecto en la secreci&#243;n de bicarbonato por las c&#233;lulas del epitelio biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; concretamente predisponi&#233;ndolas al deterioro celular como consecuencia de los &#225;cidos biliares hidrof&#243;bicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se considera que una combinaci&#243;n de factores gen&#233;ticos y ambientales desencadena la enfermedad que afecta m&#225;s a las mujeres que a los hombres &#40;9&#58;1&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos la enfermedad es asintom&#225;tica y se detecta por alteraci&#243;n de las pruebas hep&#225;ticas&#44; principalmente la fosfatasa alcalina &#40;FA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin tratamiento&#44; la CBP tiene una progresi&#243;n lenta &#40;aproximadamente 20 a&#241;os&#41; con el desarrollo de fibrosis y cirrosis&#46; Si bien es cierto que los varones presentan un padecimiento con un curso habitualmente m&#225;s agresivo&#44; con menor tasa de respuesta y mayor incidencia de carcinoma hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de CBP se requiere la presencia de&#44; al menos&#44; uno de los siguientes criterios&#58; 1&#41; elevaci&#243;n de la FA y anticuerpos antimitocondriales &#40;AMA&#41; positivos &#40;presentes en &#62; 90&#37; de los pacientes&#41;&#44; 2&#41; aumento de la FA y anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; espec&#237;ficos de CBP &#40;Sp100 o gp210 o 3&#41; incremento de la FA y biopsia hep&#225;tica compatible&#46; Actualmente no hay cura para la CBP&#44; pero las terapias disponibles pueden retrasar el da&#241;o hep&#225;tico&#44; sobre todo si el tratamiento se inicia de forma temprana&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la detecci&#243;n precoz de los usuarios que sufren de CBP es decisiva para incrementar su esperanza y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe un acceso limitado en la atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; a la determinaci&#243;n de AMA y&#47;o ANA espec&#237;fico&#44; lo que retrasa el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la incidencia de esta patolog&#237;a est&#225; aumentando progresivamente&#44; sigue encuadr&#225;ndose dentro de las enfermedades minoritarias&#44; con una prevalencia estimada en el sur de Europa de 27&#44;9 pacientes por cada 100&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la cual var&#237;a en funci&#243;n de las distintas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; Es relevante mencionar que algunos de los s&#237;ntomas frecuentemente relacionados con ella pueden impactar de manera relevante en la calidad de vida de los usuarios&#46; A este respecto&#44; 78&#37; de ellos pueden presentar astenia en alg&#250;n momento durante la evoluci&#243;n de la patolog&#237;a y hasta 70&#37; alcanzan a padecer prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estos s&#237;ntomas&#44; fundamentalmente el prurito&#44; llegan a ser de dif&#237;cil manejo y suponer un reto cl&#237;nico&#44; por lo que el retraso en el diagn&#243;stico de la condici&#243;n y el tratamiento dirigido mermar&#225; la calidad de vida de los usuarios y ocasionar&#225; una sobrecarga del sistema por la necesidad de m&#250;ltiples consultas extrahospitalarias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo se han de proveer las herramientas diagn&#243;sticas necesarias para identificar a los pacientes afectados&#44; sino tambi&#233;n impulsar su uso adecuado&#46; Es fundamental&#44; en este sentido&#44; fomentar un nivel adecuado de conciencia en el colectivo m&#233;dico acerca de la existencia de esta patolog&#237;a y la disponibilidad de opciones terap&#233;uticas que pueden mejorar de manera dr&#225;stica el pron&#243;stico vital de dichos usuarios&#46; La necesidad de profundizar en el conocimiento de la enfermedad se evidencia en un reciente estudio espa&#241;ol en el que se revel&#243; que hasta 15&#37; de los usuarios con CBP estaban sin diagnosticar y perdidos en el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se dispon&#237;a de suficientes datos para poder determinarla sin necesidad de realizar ninguna prueba adicional&#46; A este respecto&#44; es relevante rese&#241;ar que estos pacientes &#171;perdidos&#187; suelen tener una fibrosis m&#225;s avanzada&#44; presentando as&#237; un peor pron&#243;stico&#44; lo que requiere una intervenci&#243;n lo m&#225;s precoz posible&#46; Por lo que&#44; adem&#225;s de una mayor concienciaci&#243;n del colectivo m&#233;dico&#44; es importante una adecuada estructura del procedimiento asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; Para ello&#44; la gesti&#243;n de tal proceso en el contexto de la CBP deber&#237;a incorporar elementos que permitan monitorizar los niveles de calidad de apoyo de la prestaci&#243;n sanitaria que reciben estas personas basados en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este marco se plante&#243; el presente estudio con el objetivo de establecer recomendaciones para mejorar el proceso asistencial de la CBP y conseguir acortar los plazos del diagn&#243;stico y manejo de la enfermedad&#44; para as&#237; poder disponer de criterios e indicadores de calidad que ayudasen a monitorizar la atenci&#243;n que reciben estos pacientes&#44; de modo que se logre intervenir y optimizarlos si fuera necesario&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio cualitativo basado en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de b&#250;squeda de unanimidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; en el marco de una acci&#243;n de aseguramiento de la calidad&#44; que involucr&#243; a profesionales de las disciplinas directamente implicadas en el diagn&#243;stico y tratamiento de la CBP&#46; Los m&#233;todos cualitativos utilizados fueron&#44; primero&#44; la conferencia de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y&#44; seguidamente&#44; el de Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La elecci&#243;n de los cualitativos radica en que permiten una exploraci&#243;n m&#225;s profunda de los aspectos a estudiar&#46; Del mismo modo&#44; posibilitan captar matices y factores contextuales que escapan a las t&#233;cnicas cuantitativas y llegar a acuerdos entre expertos en una materia donde no existe cuerpo de evidencia&#46; Dicha conferencia es uno de los procesos m&#225;s extendidos para la elaboraci&#243;n de recomendaciones y gu&#237;as m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la elecci&#243;n del m&#233;todo Delphi respondi&#243; a la necesidad de consensuar criterios para la pr&#225;ctica&#44; determinando el grado de convenio entre expertos para acordar criterios espec&#237;ficos sobre la CBP&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liderazgo de este estudio fue llevado a cabo por un panel de expertos que incluy&#243; a tres especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y dos en Hepatolog&#237;a dedicados a las enfermedades colest&#225;sicas y autoinmunes del h&#237;gado&#44; junto a cuatro versados en m&#233;todos de investigaci&#243;n cualitativa &#40;todos con un m&#237;nimo de ocho a&#241;os de experiencia profesional y con aportaciones relevantes en revistas cient&#237;ficas y congresos&#41;&#46; La investigaci&#243;n se desarroll&#243; entre abril y diciembre de 2022&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conferencia de consenso</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta t&#233;cnica formaron parte los integrantes del panel de expertos&#46; Consisti&#243; en un debate dirigido por un moderador a partir de un guion de preguntas previamente establecido por el equipo investigador&#44; en el que se debat&#237;an y consensuaban cada una de las propuestas aportadas por los participantes&#46; Se condujo en tres momentos con el objetivo de avanzar en un listado de ideas iniciales&#44; tanto de recomendaciones&#44; como de criterios de calidad en el diagn&#243;stico y tratamiento de la CBP&#46; Inicialmente&#44; de forma <span class="elsevierStyleItalic">online</span> y sincr&#243;nica&#44; tuvo lugar la presentaci&#243;n del estudio&#44; concreci&#243;n de hitos a conseguir y definici&#243;n de un primer listado de cuestiones a incorporar en el debate que se llev&#243; a cabo del 19 al 27 de abril&#46; Para ello se difundieron y emplearon los resultados de una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de alcance &#40;<span class="elsevierStyleItalic">scoping review</span>&#41; con el uso de la base de datos PubMed&#46; En este caso&#44; se utiliz&#243; la combinaci&#243;n de los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Medical Subject Heading</span> &#40;MeSH&#41; descriptores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Primary Biliary Cirrhosis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Primary Biliary Cholangitis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Quality of heathcare</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Quality indicators</span>&#46; Se extrajo informaci&#243;n de art&#237;culos registrados en espa&#241;ol o en ingl&#233;s sin l&#237;mite temporal&#46; En un segundo momento&#44; entre el 19 de mayo y el 2 de junio&#44; de forma asincr&#243;nica y <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#44; se definieron y matizaron las cuestiones del primer listado con la incorporaci&#243;n&#44; por parte de los expertos&#44; de aclaraciones y sugerencias&#44; matizando aquellos aspectos que eran recomendaciones y los que podr&#237;an formar parte de la ficha de indicadores&#46; Seguidamente&#44; en un tercer momento&#44; s&#237;ncrono y presencial&#44; el 7 de junio se realiz&#243; una sesi&#243;n de debate con el objetivo final de consensuar una propuesta definitiva de las recomendaciones y criterios de calidad que&#44; posteriormente&#44; formar&#237;an parte del cuestionario 0 de la t&#233;cnica Delphi&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica Delphi</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a responder al cuestionario 0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Ap&#233;ndice A</a>&#41; a 30 profesionales del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol de diferentes comunidades aut&#243;nomas y de las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; Aparato Digestivo y Medicina Interna &#40;autoinmunes&#41;&#46; Inicialmente&#44; se elabor&#243; un listado de potenciales participantes a partir de las recomendaciones proporcionadas por el panel de expertos&#46; A cada uno se le solicit&#243; sugerir un m&#237;nimo de 10 personas que cumplieran con los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; 10 o m&#225;s a&#241;os de experiencia profesional y con publicaciones&#44; ponencias o comunicaciones en congresos de sus especialidades&#46; Se obtuvo un listado preliminar que conten&#237;a a 59 candidatos&#46; Con el prop&#243;sito de asegurar la representatividad de la muestra y eliminar cualquier sesgo potencial&#44; se realiz&#243; una aleatorizaci&#243;n entre los facultativos propuestos&#44; con el objetivo de seleccionar a un total de 30 personas que conformar&#237;an finalmente las listas definitivas de participantes en el estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la colaboraci&#243;n se cont&#243; con una plataforma <span class="elsevierStyleItalic">online</span> espec&#237;fica para la realizaci&#243;n de estudios Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las invitaciones a los participantes se llevaron a cabo por parte de la Sociedad Espa&#241;ola de Calidad Asistencial &#40;SECA&#41;&#46; Cada uno recibi&#243; su convite personal con instrucciones y condiciones de acceso&#44; especificando la expectativa de un m&#237;nimo de dos a un m&#225;ximo de cuatro rondas&#44; en funci&#243;n del grado de consenso alcanzado tras las sucesivas fases de participaci&#243;n&#46; Todos otorgaron previamente su autorizaci&#243;n a formar parte de este estudio y se logr&#243; alcanzar la unanimidad suficiente en la segunda ronda de participaci&#243;n&#46; Hubo un intervalo de aproximadamente un mes entre cada una de las dos rondas&#46; La primera se realiz&#243; entre el 11 de octubre y el 7 de noviembre de 2022&#46; La segunda entre el 21 de noviembre y el 13 de diciembre de 2022&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario 0 se estructur&#243; en dos bloques&#58; 1&#41; recomendaciones y 2&#41; criterios de calidad&#44; indicadores y est&#225;ndares&#46; El primero englobaba aspectos generales&#44; sugerencias &#171;no hacer&#187; y abord&#243; elementos clave en la relaci&#243;n con los pacientes&#46; Este bloque se valor&#243; mediante escala de 0 &#40;m&#237;nimo valor&#41; a 10 &#40;m&#225;ximo valor&#41; en cada uno de los siguientes criterios&#58; importancia de la recomendaci&#243;n&#44; la frecuencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual del centro y la aplicabilidad en la cl&#237;nica sanitaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloque de criterios de calidad&#44; indicadores y est&#225;ndares fue valorado con respecto a la importancia de cada juicio en una escala de 0 &#40;m&#237;nimo valor&#41; a 10 &#40;m&#225;ximo valor&#41;&#44; si el indicador se monitorizaba en la actualidad en el centro con respuesta dicot&#243;mica de s&#237;&#47;no o la opci&#243;n de no tener informaci&#243;n sobre el mismo&#59; si se podr&#237;a medir a partir de los sistemas de informaci&#243;n disponibles con respuesta dicot&#243;mica de s&#237;&#47;no o la opci&#243;n de no tener informaci&#243;n sobre el mismo&#59; y hasta qu&#233; punto se consideraba que el est&#225;ndar propuesto era realista en una escala de 0 a 10&#46; Asimismo&#44; si alguno de los participantes consideraba alguna sugerencia en la redacci&#243;n a una nueva aportaci&#243;n pod&#237;a proponerla en un campo abierto&#46; Esta informaci&#243;n se emple&#243; en la segunda ronda&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron tres niveles de unanimidad para aceptar o eliminar elementos&#58; aquellos que ten&#237;an una alta puntuaci&#243;n consensuada para integrar la propuesta en el conjunto de recomendaciones o cuadro de mando de indicadores&#59; los que contaban con una puntuaci&#243;n muy baja acordada para descartar de forma directa la sugerencia o cuadro de mando de indicadores&#59; y consenso dudoso&#44; elementos que se sometieron a una segunda ronda de votaci&#243;n para aclarar si deb&#237;an ser incluidos entre las recomendaciones o cuadro de mando de indicadores puesto que las puntuaciones otorgadas eran dudosas&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se pueden revisar los criterios de an&#225;lisis para otorgar niveles de consenso con sus correspondientes puntos de corte&#44; tanto para el bloque de sugerencias como para el que constituy&#243; el cuadro de mando de indicadores&#46; Los resultados fueron revisados por el panel de expertos de este estudio&#44; permiti&#233;ndose de acuerdo con su experiencia y pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; incorporar recomendaciones que a su juicio deb&#237;an formar parte del listado final&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conferencia de Consenso</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se parti&#243; de un listado inicial de 102 sugerencias o criterios de calidad que en los debates del panel de expertos se complementaron al abarcar los diferentes hitos o momentos cr&#237;ticos del proceso asistencial&#46; Inicialmente se concretaron en ocho categor&#237;as&#58; conocimiento de la patolog&#237;a y recursos &#40;22 recomendaciones&#41;&#44; protocolos de diagn&#243;stico &#40;26&#41;&#44; manejo&#44; diagn&#243;stico y seguimiento desde AP &#40;15&#41;&#44; derivaci&#243;n a especialistas &#40;cuatro&#41;&#44; tiempos de espera &#40;14&#41;&#44; accesibilidad a pruebas diagn&#243;sticas desde diferentes niveles &#40;cuatro&#41;&#44; coordinaci&#243;n entre especialistas de atenci&#243;n hospitalaria y AP &#40;13&#41; y otros aspectos relacionados con la detecci&#243;n precoz y manejo de la enfermedad &#40;cuatro&#41;&#46; En una segunda ronda de la conferencia de consenso se concretaron las propuestas defini&#233;ndose tres bloques sobre recomendaciones&#58; generales &#40;ocho&#41;&#44; en la relaci&#243;n con los pacientes &#40;17&#41;&#44; de &#171;no hacer&#187; &#40;17&#41;&#59; y 17 criterios de calidad y 13 est&#225;ndares&#46; En la &#250;ltima fase de la conferencia&#44; realizada de forma presencial&#44; se concret&#243; un conjunto de sugerencias y fichas de indicadores que dieron lugar al cuestionario 0 de la t&#233;cnica Delphi&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">T&#233;cnica Delphi</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario 0 se compuso de 17 recomendaciones y 18 fichas que englobaban los criterios de calidad&#44; junto con sus correspondientes indicadores y est&#225;ndares&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de participaci&#243;n en ambas olas fue de 96&#44;6&#37; &#40;n &#61; 29&#41;&#44; distribuida seg&#250;n se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras finalizar la segunda ronda se alcanz&#243; una propuesta consensuada de siete recomendaciones y 15 fichas con sus correspondientes criterios de calidad&#44; indicadores y est&#225;ndares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tanto las sugerencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; como las fichas de indicadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; se priorizaron de acuerdo con los criterios fijados por el panel de expertos&#46; Los datos correspondientes a los resultados descriptivos para cada elemento en primera y segunda fase se pueden consultar en los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">ap&#233;ndices B y C</a>&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones para mejorar el diagn&#243;stico precoz de la colangitis biliar primaria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las 10 recomendaciones generales propuestas en el cuestionario 0&#44; tras las dos oleadas de participaci&#243;n&#44; fueron seis las que alcanzaron consenso suficiente para ser consideradas elementos que no deb&#237;an faltar en ese panel&#46; Destacaron con amplia unanimidad propuestas relacionadas con la importancia de tener medidas reportadas por los propios pacientes con relaci&#243;n a su calidad de vida o c&#243;mo se deb&#237;a facilitar la comunicaci&#243;n entre los dos niveles asistenciales para asegurar la continuidad asistencial&#46; Asimismo&#44; estas medidas superaban en m&#225;s de 70&#37; su aplicabilidad en los centros por encima de los ocho puntos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El bloque de recomendaciones &#171;no hacer&#187;&#44; alcanz&#243; un bajo nivel de consenso tanto en importancia como en aplicabilidad por lo que no form&#243; parte de ese grupo de sugerencias finales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Ap&#233;ndice B</a>&#41;&#46; Dentro de las clasificadas en relaci&#243;n con los pacientes&#44; el hecho de incorporar a las propias asociaciones de usuarios dentro de equipos colaborativos entre AP&#44; hepatolog&#237;a y digestivo&#44; result&#243; ser una propuesta muy importante pero su aplicabilidad en los centros sanitarios por encima de los ocho puntos se ve&#237;a reducida a menos de 50&#37; de aceptaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Criterios&#44; indicadores y est&#225;ndares para mejorar el diagn&#243;stico precoz de la colangitis biliar primaria</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las 18 fichas de criterios&#44; indicadores y est&#225;ndares propuestas en el cuestionario 0&#44; tras las dos oleadas de participaci&#243;n&#44; fueron 15 las que alcanzaron consenso suficiente para ser consideradas elementos que no deb&#237;an faltar en el cuadro de mando de indicadores&#46; Las de mayor unanimidad se centraron en la definici&#243;n de aspectos relacionados con los criterios diagn&#243;sticos y de derivaci&#243;n con la definici&#243;n de sus correspondientes est&#225;ndares&#46; Considerar las fichas propuestas como factibles y realistas fueron las puntuaciones que alcanzaron en menor medida 70&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Todos los criterios propuestos en estas fueron considerados importantes superando calificaciones por encima de 90&#37; en pr&#225;cticamente todos los casos&#46; Aquellos que estaban m&#225;s relacionados con tiempos de demora&#44; por ejemplo&#44; para realizar ecograf&#237;as de h&#237;gado o estudios iniciales con anal&#237;tica incluyendo AMA o ANA&#44; o periodos relacionados con el seguimiento de la enfermedad&#44; aunque se consideraron criterios muy importantes&#44; fueron en menor medida factibles y sobre todo realistas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones&#44; criterios de calidad&#44; indicadores y est&#225;ndares desarrollados en este trabajo buscan evaluar la calidad asistencial en este proceso y mejorar la atenci&#243;n que se brinda a los pacientes con CBP&#46; Las decisiones adoptadas tuvieron en consideraci&#243;n el impacto en la calidad de vida de la persona&#44; la capacidad de detecci&#243;n temprana&#44; el rol de la AP en la identificaci&#243;n temprana y adecuaci&#243;n a la evidencia del abordaje terap&#233;utico&#44; y el proporcionar una atenci&#243;n centrada en el usuario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hasta donde hemos podido comprobar en el curso de este estudio&#44; los indicadores de calidad propuestos no se miden habitualmente en los centros&#46; Su monitorizaci&#243;n supondr&#237;a un avance en t&#233;rminos de garant&#237;as para aquellos con CBP en l&#237;nea con las directrices recogidas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes identificaron como principal barrera para la calidad asistencial en CBP las dificultades para el diagn&#243;stico precoz de la enfermedad&#46; Esto supone implicar al primer nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; facilit&#225;ndole&#44; adem&#225;s&#44; informaci&#243;n y capacidad de acci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n&#44; asegurar la idoneidad de los canales de comunicaci&#243;n entre niveles y establecer rutas para que esta derivaci&#243;n no se demore en el tiempo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados reflejan la necesidad de abordar la CBP de forma multidisciplinar y buscar nuevas f&#243;rmulas para facilitar el cumplimiento terap&#233;utico por el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La indicaci&#243;n terap&#233;utica para reducir los riesgos de progresi&#243;n de la enfermedad tambi&#233;n fue una de las prioridades consensuadas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel organizativo&#44; estos resultados sugieren que los servicios de salud debieran replantearse&#44; para facilitar una identificaci&#243;n temprana de la CBP&#44; el acceso desde AP a la solicitud de un perfil hep&#225;tico completo con aspartato aminotransferasa &#40;AST&#41;&#44; alanina aminotransferasa &#40;ALT&#41;&#44; FA&#44; GGT&#44; bilirrubina &#40;fraccionada directamente si est&#225; elevada&#41;&#44; la determinaci&#243;n de AMA y ANA espec&#237;ficos y la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a abdominal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cl&#237;nica&#44; existi&#243; un amplio consenso en que incrementar&#237;a el nivel de calidad que se elaborara un algoritmo diagn&#243;stico de los pacientes con FA elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> con o sin sintomatolog&#237;a asociada y los criterios de derivaci&#243;n a hepatolog&#237;a o aparato digestivo&#46; En este caso&#44; el estudio de hepatopat&#237;a deber&#237;a incluir&#44; como m&#237;nimo&#44; la determinaci&#243;n de AMA &#40;y ANA espec&#237;ficos de CBP&#41; en el caso de usuarios que presenten alteraci&#243;n del perfil hep&#225;tico de predominio colest&#225;sico&#46; Los participantes han subrayado que en los protocolos de atenci&#243;n a usuarios con CBP debe asegurarse que aquellos que no han respondido o tolerado la primera l&#237;nea de tratamiento&#44; sean candidatos a los de segunda&#46; Tambi&#233;n que debe asegurarse el cumplimiento del calendario vacunal&#44; particularmente la vacunaci&#243;n de hepatitis A y B y neumococo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes en este estudio han subrayado&#44; como elementos clave para asegurar la calidad asistencial en CBP&#44; la evaluaci&#243;n de la fibrosis y los s&#237;ntomas extrahep&#225;ticos&#44; el adecuado diagn&#243;stico diferencial en pacientes tratados como <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> y la importancia de un adecuado registro de la enfermedad en la historia cl&#237;nica &#40;HC&#41; del usuario&#46; Tambi&#233;n subrayaron la necesidad de que todos los sujetos con AMA positivos deben ser valorados por el servicio de Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo y de realizar determinaci&#243;n de ANA espec&#237;ficos en aquellos con AMA negativos y alta sospecha cl&#237;nica&#46; Este aspecto&#44; requiere que los servicios m&#233;dicos revisen sus protocolos y agendas para atender este criterio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relaci&#243;n y comunicaci&#243;n con los pacientes&#44; los participantes invitan a la reflexi&#243;n sobre las medidas que actualmente se ponen en pr&#225;ctica para asegurar la adherencia terap&#233;utica al tratamiento con &#225;cido ursodesoxic&#243;lico &#40;AUDC&#41;&#46; A la vista del debate&#44; no debe delegarse exclusivamente en los sujetos y debieran revisarse los protocolos para incluir medidas que refuercen la comunicaci&#243;n con los usuarios sobre CBP&#44; por ejemplo&#44; mediante procesos de negociaci&#243;n basadas en t&#233;cnicas como las de entrevista motivacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios&#44; indicadores y est&#225;ndares de calidad consensuados permiten monitorizar los niveles de calidad de la atenci&#243;n sanitaria a pacientes con CBP por las unidades y servicios&#46; Tambi&#233;n constituyen la base para establecer una norma de calidad&#44; por ejemplo&#44; en el marco de un proceso de acreditaci&#243;n&#44; para impulsar mejoras en los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se dinamizaron los debates y se promovi&#243; el trabajo individual para reducir el impacto de posibles sesgos por expertos dominantes o de presi&#243;n del grupo&#44; pudo darse el caso de una sobrevaloraci&#243;n de algunas de las propuestas o que alguno de los participantes no expresara opiniones contrarias&#46; Se invit&#243; a profesionales de diferentes servicios de salud buscando respetar la diversidad de procedimientos de atenci&#243;n a pacientes con CBP&#46; No obstante&#44; no todos los servicios auton&#243;micos de salud estuvieron representados&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;J&#46; Mira y M&#46; Santi&#241;&#225; conceptualizaron el estudio y participaron en su ejecuci&#243;n&#44; an&#225;lisis de datos y elaboraci&#243;n de un primer borrador&#46; &#193;&#46; D&#237;az-Gonz&#225;lez&#44; N&#46; Fontanillas&#44; M&#46;C&#46; Londo&#241;o&#44; M&#46; Noguerol&#44; F&#46; P&#233;rez Escanilla capturaron datos e interpretaron resultados&#46; E&#46; Gil-Hern&#225;ndez y M&#46; Guilabert dirigieron las t&#233;cnicas cualitativas&#44; analizaron resultados y participaron en la redacci&#243;n del primer borrador&#46; Todos los autores revisaron la redacci&#243;n&#44; hicieron aportaciones y aprobaron su redacci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue apoyado por una financiaci&#243;n no restrictiva de Advanz Pharma&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la ejecuci&#243;n de este estudio JJM disfrut&#243; de un contrato de intensificaci&#243;n de la actividad investigadora del Instituto de Salud Carlos III &#40;referencia INT22&#47;00012&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n fue realizada de acuerdo con las pautas de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; En el mismo no participaron ni se utilizaron datos de pacientes&#46; Este trabajo forma parte de un estudio de consenso entre un panel de expertos basado en recomendaciones fruto de la evidencia cient&#237;fica y la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el marco del aseguramiento de la calidad&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Columna &#8805; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;&#170; ola</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importancia &#62; 80&#37; y aplicabilidad &#62; 75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Importancia &#60; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Importancia &#62; 80&#37; y aplicabilidad &#62; 75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No cumple criterios de aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Columna &#8805; 8 &#40;preguntas 0-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; S&#237; &#40;preguntas s&#237;&#47;no&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;&#170; ola</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importancia criterio &#62; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Importancia criterio &#60; 65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indicador factible &#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;&#170; ola</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Importancia criterio &#62; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No cumple el criterio de aceptaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; invitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; respuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicina Interna &#40;autoinmunes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medicina Familiar y Comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">30</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia de la recomendaci&#243;n &#8805; 8 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicabilidad en el centro sanitario &#8805; 8 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocer el impacto sobre la calidad de vida del paciente&#44; tener en cuenta su punto de vista y acordar recomendaciones y cuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilitar la comunicaci&#243;n entre los m&#233;dicos de AP y los de Hepatolog&#237;a o Aparato Digestivo para mejorar el seguimiento de los pacientes y asegurar la continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informar y formar a m&#233;dicos de AP y de Aparato Digestivo sobre la CBP y su detecci&#243;n precoz&#44; diagn&#243;stico&#44; terapia&#44; determinaci&#243;n del riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; manejo de los s&#237;ntomas y tratamiento de complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecer colaboraciones entre m&#233;dicos especialistas de AP&#44; Hepatolog&#237;a o Aparato Digestivo y asociaciones de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponer de una gu&#237;a cl&#237;nica que especifique el algoritmo diagn&#243;stico de los pacientes con FA elevada con o sin sintomatolog&#237;a asociada&#44; y los criterios de derivaci&#243;n a Hepatolog&#237;a o Aparato Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tener acceso desde AP a la solicitud de un perfil hep&#225;tico completo con AST&#44; ALT&#44; FA&#44; GGT&#44; bilirrubina &#40;fraccionada directamente si est&#225; elevada&#41;&#44; la determinaci&#243;n de AMA y ANA y la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar el estudio de hepatopat&#237;a adecuado para la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; que incluir&#237;a como m&#237;nimo la determinaci&#243;n de AMA &#40;y ANA espec&#237;ficos de CBP&#41; en el caso de usuarios que presenten alteraci&#243;n del perfil hep&#225;tico de predominio colest&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&#44; indicadores y est&#225;ndares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia del criterio &#8805; 8 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador factible &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#225;ndar realista &#8805; 8 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; analizar la posible fibrosis en el momento del diagn&#243;stico y durante el seguimiento de CBP&#44; evaluando la evoluci&#243;n de los factores asociados con el mal pron&#243;stico de la enfermedad&#58; fibrosis de manera no invasiva &#40;elastograf&#237;a &#62; 2&#44;1kPa&#47;a&#241;o&#41;&#44; GGT&#44; FA y bilirrubina anualmente<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con CBP que tienen una evaluaci&#243;n de la fibrosis tanto en el momento del diagn&#243;stico como durante las visitas de seguimiento mediante elastograf&#237;a&#44; GGT&#44; FA y bilirrubina anual<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; de los pacientes diagnosticados de CBP&#44; 100&#37; deben tener realizada la evaluaci&#243;n de la fibrosis en el diagn&#243;stico y durante el seguimiento mediante elastograf&#237;a&#44; GGT&#44; FA y bilirrubina anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; asegurar un adecuado diagn&#243;stico diferencial en pacientes tratados como <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span><span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes correctamente diagnosticados como <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span><span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; de los pacientes con asociaci&#243;n autoinmune&#44; 100&#37; est&#233;n correctamente diagnosticados como <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; asegurar la adherencia terap&#233;utica al tratamiento con AUDC en pacientes con CBP<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con CBP que reciben la dosis correcta de AUDC<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 80&#37; de los pacientes tienen que estar correctamente tratados con AUDC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; ante sospecha de CBP el paciente tiene que ser derivado al especialista en Hepatolog&#237;a o Aparato Digestivo y ser visitado en este servicio en un tiempo no superior a los 2 meses<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes visitados antes de los 2 meses en el servicio&#47;unidad de Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 90&#37; de los pacientes deben ser visitados por Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo en un tiempo inferior a 2 meses tras su derivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; los pacientes en tratamiento para CBP deben tener evaluada la respuesta al tratamiento al a&#241;o de haber iniciado el mismo<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; Porcentaje de pacientes evaluados con alguna escala de tratamiento al a&#241;o de haberlo iniciado<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; de los pacientes&#44; 100&#37; deben estar evaluados con alguna escala de tratamiento al a&#241;o de haberlo iniciado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; pacientes AMA negativos con alta sospecha cl&#237;nica tengan hechos ANA espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con AMA negativos y alta sospecha cl&#237;nica que tengan hechos ANA espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; de los pacientes con AMA negativos y alta sospecha cl&#237;nica&#44; 100&#37; deben tener hechos ANA espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; pacientes que no han respondido o no han tolerado la primera l&#237;nea de tratamiento tengan el de segunda<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con tratamiento de segunda l&#237;nea<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 90&#37; de los pacientes que no respondan o toleren la primera l&#237;nea deber&#225;n tener tratamiento de segunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; deben existir canales que permitan una comunicaci&#243;n directa entre AP y Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; existencia de estructuras formales que permitan esta comunicaci&#243;n &#40;e-consulta&#44; interconsulta&#44; grupos de trabajo conjuntos&#41;<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; disponer de al menos 1 tipo de estructura formal que permita esta comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; todos los pacientes con AMA positivos deben ser valorados por el servicio de Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con AMA positivos que han sido valorados por el servicio de Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; de los pacientes con AMA positivos&#44; 100&#37; deben de haber sido valorados por el servicio de Hepatolog&#237;a&#47;Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; se debe realizar la valoraci&#243;n de s&#237;ntomas extrahep&#225;ticos &#40;prurito&#44; fatiga&#41; en pacientes con CBP en las visitas de seguimiento<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con valoraci&#243;n de s&#237;ntomas extrahep&#225;ticos &#40;prurito&#44; fatiga&#41; en las visitas de seguimiento<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 80&#37; de pacientes con valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas extrahep&#225;ticos en las visitas de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; los pacientes con CBP deben estar correctamente vacunados de acuerdo al calendario vacunal y adicionalmente hepatitis A y B y neumococo<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con CBP vacunados de acuerdo con el calendario vacunal y adicionalmente hepatitis A y B y neumococo<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 80&#37; de los pacientes con CBP deber&#237;an estar vacunados de acuerdo al calendario vacunal y adicionalmente hepatitis A y B y neumococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; registrar correctamente en la HC a pacientes con CBP de acuerdo con la CIE-10 &#40;K74&#44;3&#41;<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con CBP que tienen la enfermedad correctamente registrada en su HC mediante el c&#243;digo K74&#44;3 &#40;CIE-10&#41;<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; de los pacientes con CBP&#44; 100&#37; deben tener la enfermedad correctamente registrada en su HC mediante el c&#243;digo K74&#44;3 &#40;CIE-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; la ecograf&#237;a de h&#237;gado solicitada por AP no puede de demorarse m&#225;s de 4 semanas<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con ecograf&#237;a realizada antes de las 4 semanas<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 90&#37; de los pacientes tienen que haberse podido realizar la ecograf&#237;a en un tiempo inferior a 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; el estudio inicial con anal&#237;tica que incluya AMA y ANA y ecograf&#237;a en AP no se debe demorar m&#225;s de 6 semanas<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con colestasis que tienen solicitud de estudio inicial de AMA&#44; ANA y ecograf&#237;a abdominal<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos en 90&#37; de los pacientes tiene que haberse realizado el estudio inicial en un m&#225;ximo de 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&#58; se debe realizar la valoraci&#243;n y seguimiento de enfermedad &#243;sea con densitometr&#237;a cada 2 a&#241;os en pacientes con CBP<span class="elsevierStyleBold">Indicador</span>&#58; porcentaje de pacientes con valoraci&#243;n y seguimiento de enfermedad &#243;sea con densitometr&#237;a cada 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleBold">Est&#225;ndar</span>&#58; al menos 80&#37; de pacientes con valoraci&#243;n y seguimiento de enfermedad &#243;sea con densitometr&#237;a cada 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 02105705
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