Claudius Amyand realizó la primera apendicectomía en 17361. En 1889 McBourney, estableció la apendicectomía de forma temprana como tratamiento de elección de la apendicitis aguda. En 1982 Kurt Semmen, realizó la primera apendicectomía laparoscópica, siendo hoy en día la vía de elección en la mayoría de los centros2. La apendicitis aguda del muñón apendicular es una complicación rara y anecdótica, con escasas referencias bibliográficas y, en ningún caso de apendicitis crónica. Presentamos el caso de una apendicitis crónica del muñón apendicular como causa de dolor abdominal crónico.
Caso clínicoMujer de 29 años de edad apendicectomizada por vía laparoscópica 2 años antes, que consulta por un cuadro de dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha de 9 meses de evolución. Este es continuo con episodios de agudización que ceden con analgesia, por lo que se decide estudio de forma ambulatoria.
La analítica de sangre objetiva 14.000/μl leucocitos totales (85% de neutrófilos y 18% de linfocitos), y la ecografía de abdomen demuestra engrosamiento e inflamación ileocecal.
Con la sospecha de una probable enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se decide realizar una entero-RMN donde se objetiva un engrosamiento del íleon terminal y del ciego, así como una pequeña colección adyacente. En la TAC, descartan engrosamientos murales, pero sí se visualiza la colección descrita en la entero-RMN. Durante el trascurso del estudio, la paciente precisa ingreso hospitalario por empeoramiento del dolor. Se realiza una colonoscopia e ileoscopia terminal que evidencia una úlcera cecal de fondo fibrinado, que se biopsia con histología de cambios inflamatorios inespecíficos. El resto de la exploración fue normal, por lo que no se tomaron más biopsias.
Dada la cronicidad del dolor, con episodios de agudización cada vez más intercurrentes, y descartada la EII, se realiza laparoscopia exploradora donde se objetiva un plastrón inflamatorio en la fosa ilíaca derecha conformado por el epiplón, ciego e íleon terminal, objetivando un muñón apendicular inflamado, realizándose la resección del mismo (fig. 1).
La paciente evoluciona favorablemente, con desaparición del dolor siendo dada de alta a las 48 h.
Después de 12 meses de seguimiento, la paciente permanece asintomática.
El estudio histológico de la pieza quirúrgica, demostró un muñón apendicular con fibrosis e hiperplasia folicular linfoide, con un tejido periapendicular caracterizado por fibrosis con infiltrado inflamatorio mononuclear focal. Ciego con hiperplasia de folículos linfoides de submucosa e infiltrado inflamatorio mononuclear focal. Todos ellos con relación a apendicitis crónica.
DiscusiónLa apendicectomía es uno de los procedimientos más rutinarios para un cirujano. El riesgo de desarrollar apendicitis aguda en la población es del 8,6% para los varones y del 6,7% para las mujeres3. Como toda cirugía no está exenta de complicaciones. Estas se agrupan en precoces: sangrado, infección de herida o absceso intraabdominal; y tardías, si cabe menos frecuentes: hernias de pared abdominal, obstrucciones intestinales y la apendicitis del muñón.
Los primeros 2 casos de apendicitis aguda del muñón fueron publicados en 1945 por Rose, y desde entonces, solo se han reportado 60 casos2, ninguno de ellos de apendicitis crónica. Se trata, por tanto, de una complicación rara e infrecuente con una incidencia de uno por cada 50.000 apendicectomías1. Existe una serie de casos publicada que demostró que en el 60% de los casos, durante la apendicectomía se había objetivado una apendicitis perforada2,4.
El inicio de los síntomas varía desde los 2 meses hasta los 52 años después de la cirugía5. Clásicamente, son similares a una apendicitis aguda: dolor en la fosa ilíaca derecha, náuseas y febrícula. La exploración física también suele ser clara: un Blumberg positivo y datos analíticos de infección2. El problema radica en los cuadros subagudos con sintomatología larvada con dolor sordo en la fosa ilíaca derecha en un paciente joven y datos radiológicos de inflamación, que obligan a descartar enfermedad inflamatoria intestinal, típica de pacientes jóvenes.
La ecografía o la TAC pueden confirmar el diagnóstico cuando hay datos clínicos sugestivos, descartando otras causas de abdomen agudo que pudieran dar una clínica similar, sin embargo, cuando la sintomatología no es muy llamativa en cuadros subagudos pueden llevar a confusión con otras enteropatías.
ConclusiónEl dolor abdominal tanto crónico como agudo, en la fosa ilíaca derecha en un paciente con antecedentes de apendicectomía, debe hacernos pensar en la apendicitis del muñón, independientemente de que se presente de forma aguda o crónica, y con pruebas radiológicas no concluyentes debemos considerar la laparoscopia exploradora como prueba diagnóstica definitiva que, además, nos permitirá llevar acabo el tratamiento quirúrgico en el mismo acto operatorio. Este, consiste en la resección del remanente apendicular1.
FinanciaciónNo hemos recibido ninguna beca para la realización de este estudio.
