La aspergilosis invasora (AI) con compromiso del tracto urinario es extremadamente infrecuente. Presentamos el caso de un paciente que tras un trasplante hepático (TH) desarrolló abscesos renales por Aspergillus fumigatus (A. fumigatus).
Varón de 28 años con TH desde hace 6 meses, debido a un fallo hepático fulminante autoinmune. Usuario de tacrolimus (0,1mg/kg/día), prednisona 12,5mg/día y trimetoprim-sulfametoxazol. Consultó por dolor lumbar de tipo sordo de 2 días de evolución, irradiado a flanco y fosa ilíaca derecha. No tenía fiebre, ni vómitos. Ingresó hemodinámicamente estable, afebril y lúcido. Al examen físico segmentario se encontró el abdomen sensible a la palpación profunda en flanco y fosa ilíaca derechos, con puñopercusión ipsilateral. No presentaba masas palpables, ni signos de irritación peritoneal.
Los exámenes de laboratorio mostraron una función hepática y renal conservadas. El sedimento de orina mostró leucocituria (mayor a 50 glóbulos blancos/mm3) sin bacteriuria. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis evidenció leve nefromegalia derecha, con múltiples lesiones quísticas irregulares que comunicaban con el sistema pielocalicial hacia el tercio inferior y medio. Al lado izquierdo se observó una lesión quística de paredes levemente engrosadas en el polo superior de 2,5cm de diámetro mayor. El cultivo y las baciloscopias en orina resultaron negativas. La TC de tórax no mostró hallazgos patológicos.
Se realizó un drenaje de colecciones renales, con obtención de abundante material purulento. A la microbiología no se pesquisaron bacterias ni micobacterias. La tinción de Kinyoun fue negativa. Sin embargo, en el cultivo se aisló A. fumigatus.
Se inició voriconazol con dosis de carga y luego 4mg/kg cada 12h, con buena respuesta clínica inicial. Un mes después, el paciente desarrolló fiebre y dolor abdominal. El sedimento de orina mostró persistencia de la leucocituria aséptica. La TC de control mostró progresión significativa de colecciones derechas. Se decidió realizar nefrectomía derecha, la que resultó sin incidentes. Además se cambió la terapia inmunosupresora a rapamicina (2mg/día) por el efecto antifúngico. Dado estabilización de lesión renal izquierda tras 9 meses de uso de voriconazol se decidió su suspensión. A la fecha y tras 3 años de seguimiento, no ha presentado nuevas recaídas.
Las infecciones fúngicas invasoras (IFI) son una importante causa de morbimortalidad en postrasplantados. En el caso de los trasplantados hepáticos su frecuencia varía entre un 5,4-42%, siendo la candidiasis la etiología más frecuente, seguida en segundo lugar por Aspergillus spp1.
Entre el 1-10% de todos los casos de IFI que ocurren en trasplantados hepáticos son causados por Aspergillus spp2,3. La gran mayoría corresponde a casos de aspergilosis pulmonar. De ellos, aproximadamente la mitad presenta diseminación sistémica1.
El compromiso renal por Aspergillus spp es infrecuente, sin embargo, es posible que haya un subdiagnóstico de esta afectación en pacientes con AI. Un estudio post mortem en pacientes con AI mostró que hasta un 12% tenía lesiones inflamatorias renales que no fueron pesquisadas previamente4.
A la fecha, solo se han descrito 2 casos de aspergilosis renal en trasplantados hepáticos5.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de AI en trasplantados hepáticos se incluye la disfunción renal, el retrasplante, el fallo hepático fulminante como causa del trasplante, la infección por citomegalovirus o por virus herpes 6 y la inmunosupresión severa1,2.
La etiopatogenia del compromiso renal no se conoce con certeza, sin embargo se han propuesto varias hipótesis; entre ellas, la diseminación hematógena a partir de otro foco, la siembra hematógena (en usuarios de drogas intravenosas), el compromiso ascendente vía tracto urinario y la siembra local en casos de instrumentalización quirúrgica previa de las vía urinarias.
En el laboratorio es característica la leucocituria con cultivo urinario negativo, aunque no específico4.
En pacientes trasplantados de hígado, la mortalidad por AI varía entre el 33-100%2. Además, el pronóstico del compromiso renal por aspergilosis es ominoso. La mayoría de los casos reportados en la literatura muestran recurrencias y/o mortalidad pese al tratamiento4. Aún cuando los pocos casos de compromiso renal reportados en la literatura no permiten llegar a conclusiones certeras en cuanto al tratamiento, aparentemente aquellos pacientes manejados con nefrectomía radical presentan mejor sobrevida. En los 2 casos reportados de aspergilosis renal en TH se realizó nefrectomía radical, presentando buena evolución sin recaídas tras 1,5 y 7 años de seguimiento5.
Si bien es una enfermedad infrecuente, se debe tener un alto índice de sospecha y realizar la búsqueda activa de agentes infecciosos fúngicos, incluyendo Aspergillus spp.
