El diagnóstico diferencial de la diarrea subaguda o crónica puede suponer en muchos casos un desafío. Esto constituye un reto aún mayor en el caso de los pacientes con patología psiquiátrica subyacente, en los cuales puede resultar complejo distinguir los trastornos causados por esta morbilidad de otra clínica independiente.
Presentamos el caso de una paciente de 26 años, fumadora, con antecedentes de trastorno límite de la personalidad y bulimia nerviosa de años de evolución, que había precisado ingreso un mes antes en Psiquiatría, durante el cual se realizó un ajuste de su medicación. Acudió a Urgencias por presentar, tras una dieta altamente restrictiva durante dos semanas, un cuadro consistente en epigastralgia y aumento del número de deposiciones de hasta 10 al día, siendo éstas de consistencia líquida y sin productos patológicos.
En analítica de sangre destacaba acidosis metabólica compensada e hipopotasemia leve, así como discreto aumento de los reactantes de fase aguda. Se decidió cursar ingreso de la paciente en Medicina Interna para estudio.
Durante su estancia en planta se realizó un estudio microbiológico completo incluyendo C. difficile, que resultó negativo. Con estos resultados se inició tratamiento con loperamida, con reducción del número de deposiciones a la mitad. Además, se solicitó un estudio inmunológico y endocrinológico completo, junto con análisis bioquímico de las heces, donde no se objetivaron datos de malabsorción, sangre oculta en heces, presencia de principios inmediatos o datos de insuficiencia pancreática exocrina.
Ante la persistencia de la sintomatología, se realizó una endoscopia digestiva alta en la que se detectó gastritis antral y sospecha de atrofia duodenal, sin alteraciones en las biopsias tomadas. Por otro lado, se realizó colonoscopia en la que no se evidenciaron alteraciones macroscópicas; sin embargo, se tomaron biopsias de la mucosa, en las que se identificó un patrón compatible con colitis linfocítica (fig. 1).
Tras revisar la historia clínica se comprobó que durante el ingreso previo se había iniciado duloxetina. Ante la asociación descrita entre dicho fármaco y la colitis linfocítica, se decidió suspender este tratamiento.
El diagnóstico final fue colitis linfocítica en relación con duloxetina, inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que había sido introducido recientemente en su tratamiento como antidepresivo. La paciente evolucionó favorablemente tras la retirada de la duloxetina.
La colitis linfocítica es un subtipo de colitis microscópica que se manifiesta clínicamente como una diarrea acuosa crónica sin productos patológicos1. Para su diagnóstico es imprescindible una alta sospecha, puesto que su principal característica es la ausencia de alteraciones macroscópicas en la mucosa colónica1, por lo que el estudio anatomopatológico de la misma es fundamental, ya que demuestra la presencia de linfocitosis intraepitelial (≥ 20 linfocitos por campo) en la mucosa colónica.
En cuanto a la etiología, se ha determinado una susceptibilidad genética. Además, está descrita su asociación con el consumo de tabaco y con ciertos grupos de fármacos, entre los que destacan los inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la recaptación de la serotonina1.
El tratamiento principal es la retirada del fármaco que haya desencadenado la diarrea. En algunos casos, como control sintomático, se recomienda la utilización de loperamida. Si la crisis no se controla con estas medidas, se podría añadir tratamiento con budesonida. En los últimos años se ha planteado también el uso de mesalazina, colestiramina y beclometasona, si bien no existe aún suficiente evidencia al respecto2.
Sólo se han descrito, hasta la fecha, dos casos de colitis linfocítica asociada a duloxetina en la literatura3,4, lo que supone una ausencia de evidencia acerca del mejor tratamiento para estos pacientes. Sin embargo, en los casos previamente descritos, al igual que en el que se presenta actualmente, no fue necesario utilizar budesonida para mejorar los síntomas de la colitis linfocítica. Es posible que, según el desencadenante de esta patología, la gravedad varíe, y el tratamiento sea distinto. Serían necesarios más estudios para establecer una guía en el manejo más adecuado de este cuadro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
