El tejido endometrial fuera del útero es denominado endometriosis, lo cual es común en mujeres con edad reproductiva1. Las lesiones endometriósicas se encuentran en órganos genitales y peritoneo pélvico, pero también se observan en órganos gastrointestinales como epiplón, cicatrices quirúrgicas y mesenterio; en forma más rara en riñón, pulmones y piel, y muy raramente en cavidad nasal2.
La endometriosis del apéndice (EA) se identifica en menos del 1% de las pacientes con endometriosis pélvica3. Generalmente es asintomática y se asocia con apendicitis, perforación e intususcepción. Se ha reportado una incidencia del 0,05% sobre 71.000 apendicectomías4. Se presenta el caso de una paciente en la cual se realizó el diagnóstico de endometriosis del apéndice durante la laparoscopia.
Se trata de una paciente de 38 años, I embarazo, I parto, quien consultó por presentar dolor abdominal de leve-moderada intensidad de 9 meses de evolución. El dolor abdominal era constante, no se relacionaba con el ciclo menstrual y no mejoraba con analgésicos comunes. Sus menstruaciones eran irregulares-dismenorreicas y su fecha de última regla fue 12 días antes del ingreso. La paciente negaba antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia. El estado general era normal con signos vitales normales. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a predominio de fosa ilíaca derecha, McBurney positivo, sin datos francos de irritación peritoneal y el examen pélvico no mostraba alteraciones. La radiografía plana del abdomen no mostró ningún hallazgo importante. El ultrasonido pélvico demostró útero y anexos normales. Los leucocitos y porcentaje de neutrófilos eran de 8.900mm3 y 67%, respectivamente. El examen de orina no mostró piuria o hematuria. La prueba de embarazo fue negativa.
La paciente fue sometida a laparoscopia diagnóstica por el dolor pélvico crónico, observándose útero, ovario y trompas de Falopio normales, con algunos focos endometriósicos en el fondo del saco de Douglas los cuales fueron tratados con electrocoagulación. Se observó que el apéndice estaba moderadamente congestivo, corto, distendido, irregular y edematoso sugiriendo inflamación (fig. 1), por lo que realizó la apendicectomía. La paciente fue dada de alta al tercer día. Durante su recuperación refirió mejoría significativa de los síntomas.
El examen histopatológico mostró presencia de estroma periglandular compatible con estroma endometrial limitado a la capa muscular y serosa (fig. 2), confirmando el diagnóstico de EA.
La EA se divide en primaria y secundaria. La primaria demuestra evidencia histopatológica de endometriosis dentro del apéndice, sin evidencia clínico-patológica de endometriosis extra-apendicular. La forma secundaria está asociada con endometriosis interna y/o externa. La mayoría de los estudios han apuntado a similitudes entre la EA y la tubo-ovárica. Más aún, la mayoría de las pacientes diagnosticadas con EA sufre de alteraciones menstruales y miomatosis uterina5,6.
Las pacientes con EA pueden ser divididas en 4 grupos, de acuerdo a los síntomas: pacientes con apendicitis aguda, pacientes con invaginación del apéndice, pacientes con síntomas atípicos (dolor abdominal, náuseas y/o melena) y pacientes asintomáticas. El grupo más comúnmente observado son las pacientes que se presentan con apendicitis y esta condición ocurre principalmente durante la menstruación6. La causa de los síntomas son hemorragias endometriales dentro de la capa seromuscular seguido de edema, obstrucción e inflamación, lo que lleva a oclusión parcial o total de la luz del apéndice5.
Las opciones diagnósticas como antecedentes de las pacientes, examen físico, pruebas sanguíneas (CA-125), colonoscopia, ultrasonido, tomografía y resonancia magnética, pueden ser útiles para realizar el diagnóstico de endometriosis. No existen hallazgos de imágenes patognomónicas de endometriosis4. El diagnóstico definitivo se hace por biopsia de los implantes endometriósicos. Estos clásicamente son lesiones negro-azuladas con grados variables de pigmentación y fibrosis periférica. Sin embargo, la mayoría de los implantes aparecen como lesiones no pigmentadas7.
El diagnóstico diferencial de la endometriosis intestinal incluye enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, tuberculosis íleo-colónica, esquistosomiasis, neoplasias benignas y malignas e isquemia colónica7.
La evaluación histopatológica es fundamental para el diagnóstico de EA8. La mitad de los casos involucra el cuerpo, y la otra mitad la punta del apéndice. Generalmente la mucosa no está afectada, mientras que estroma y glándulas endometriales, al igual que la hemorragia, se observan en la capa muscular y seromuscular en 2 tercios de los casos, y únicamente en la capa serosa en el otro tercio6.
El tratamiento consiste en cirugía y hormonoterapia basado en la severidad y tipo de síntomas. La prevención de la endometriosis aún no es posible, por lo que el tratamiento comienza con mejorar los síntomas. Algunas pacientes están completamente asintomáticas y los implantes se encuentran accidentalmente al momento de la cirugía por otras causas. La cirugía laparoscópica es útil en mujeres con dolor abdominal crónico, como en el presente caso, ya que permite la exploración de toda la cavidad peritoneal y el diagnóstico definitivo. La apendicectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección en estos casos5. Se debe considerar tratamiento médico adicional posterior a la cirugía en aquellos pacientes con endometriosis sintomática7.
