La enfermedad diverticular de colon (EDC) no complicada sintomática (EDCNCS) es una patología con elevada prevalencia en nuestro medio que afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Los cambios recientes en la comprensión de la historia natural de esta enfermedad y los avances tecnológicos y farmacológicos han incrementado sustancialmente las opciones disponibles tanto para su diagnóstico como para el tratamiento. Sin embargo, el consenso que existe en cuanto al uso de estas opciones es pobre y en algunas ocasiones carente de evidencia científica. El objetivo de esta revisión sistemática es esclarecer la evidencia científica existente y fundamentar la utilización de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas en la EDCNCS, comparando las ventajas y desventajas entre estas, para sugerir finalmente un algoritmo diagnóstico-terapéutico para esta patología y al mismo tiempo proponer nuevas preguntas de investigación.
Symptomatic uncomplicated diverticular colon disease (SUDCD) is a highly prevalent disease in our setting, which significantly affects the quality of life of patients. Recent changes in understanding the natural history of this disease and technological and pharmacological advances have increased the available options for both diagnosis and treatment. However, consensus regarding the use of these options is scarce and sometimes lacks scientific evidence. The objective of this systematic review is to clarify the existing scientific evidence and analyse the use of the different diagnostic and therapeutic options for SUDCD, comparing their advantages and disadvantages, to finally suggest a diagnostic-therapeutic algorithm for this pathology and, at the same time, propose new research questions.
La enfermedad diverticular (ED) de colon (EDC) se divide según su forma de presentación clínica en EDC no complicada y complicada1. A pesar de la ausencia de complicaciones clínicas relevantes, la EDC no complicada puede cursar de manera sintomática, manifestándose como dolor abdominal leve recurrente o crónico, distensión abdominal, alteración del hábito deposicional (alternancia de episodios de diarrea con episodios de estreñimiento) y/o tenesmo, todo esto atribuido a la presencia divertículos en el colon1.
La poca especificidad de esta sintomatología puede ser difícil de distinguir de otras patologías, pero afecta de manera significativa la calidad de vida de los pacientes1. La EDC complicada ha sido y sigue siendo estudiada de acuerdo con las complicaciones con las que se presenta, y la literatura existente fundamenta las diferentes pautas y guías clínicas descritas, por lo que en esta revisión de la literatura nos enfocaremos específicamente en la EDC no complicada sintomática (EDCNCS).
En países occidentales, la prevalencia de la EDCNCS se ha incrementado en los últimos 20años2-4. En España, más del 50% de personas mayores de 50años sufren ED5. Se ha observado que la prevalencia de ED aumenta con la edad6, pero debemos destacar que existe una incidencia creciente en personas en edad laboral (30 a 60años de edad) con el impacto que conlleva el riesgo de presentar alguna complicación y/o afectar la calidad de vida de estos pacientes2-4. Entre el 10 y el 25% de las personas con ED desarrollan complicaciones, como diverticulitis aguda (DA)7. Un análisis de la Muestra Nacional de Paciente Hospitalizados (NIS) en Estados Unidos entre 1998 y 2005 (267.000 admisiones) demostró que la incidencia de ingresos hospitalarios por DA se incrementó sobre todo en los rangos de edad entre 18-44 y 45-64años de edad, permaneciendo estable en los rangos de edad de 65-74años y mayores de 75años2.
La fisiopatología de la ED es evolutiva y cursa por diferentes etapas asociadas a las formas de presentación clínica (sintomatología y presencia de complicaciones): a)divertículos en desarrollo; b)generación de síntomas en EDC no complicada, y c)desarrollo de complicaciones, como DA y otras asociadas8-12. La etiología de la EDCNCS parece ser multifactorial. El estilo de vida se considera clave para el desarrollo de la ED y sus complicaciones8. Estudios prospectivos ponen de manifiesto que la dieta baja en fibra se asoció con la presencia de ED9. Además, los factores genéticos también juegan un papel relevante, ya que estudios de población migratoria demuestran que, a pesar de que las poblaciones adopten nuevos hábitos, no hay cambios posteriores en la incidencia de ED9. La patogenia de la EDCNCS no está del todo esclarecida, aunque la disbiosis y la inflamación microscópica parecen tener un papel importante10; además, se ha postulado su relación con una interacción entre alteraciones de la microbiota del colon y la disfunción del nervio entérico y del sistema inmune muscular11. Hasta el 20% de las personas con dolor abdominal por divertículos asocia una función motora anormal y un umbral reducido para la percepción de la sensibilidad visceral11. Un aumento del número de mastocitos en todas las capas de la pared colónica puede contribuir también al desarrollo del dolor12. Los resultados de un estudio de cohorte de más de 9.116 pacientes sugirió que una vitaminaD baja (25-OH) podría conferir un mayor riesgo de DA complicada; así mismo, con niveles entre 25-30ng/ml el riesgo de DA disminuye, con una reducción adicional del riesgo cuando estos niveles son mayores de 30ng/ml13. En resumen, la patogénesis de la EDCNCS, aunque parece ser multifactorial, no está del todo esclarecida. Como consecuencia de esto último, no hay un consenso establecido sobre diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con EDC no complicada, existiendo una gran variabilidad en la práctica clínica en relación con pruebas complementarias solicitadas, tratamiento de síntomas y seguimiento.
Nuestro objetivo es revisar de manera sistemática la literatura para esclarecer la evidencia científica existente y fundamentar la utilización de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas en la EDCNCS, comparando las ventajas y desventajas entre estas, para sugerir finalmente un algoritmo diagnóstico-terapéutico para esta patología y al mismo tiempo proponer nuevas hipótesis de trabajo y preguntas de investigación.
MétodosEstrategia de búsquedaSe realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con el protocolo PRISMA. La literatura relevante fue seleccionada de la búsqueda en las bases de datos MEDLINE y Cochrane hasta diciembre 2019 con las palabras clave que incluyeran la terminología MeSH siguiente: «uncomplicated diverticular disease» o «uncomplicated diverticulosis» junto al término: «management». Una búsqueda paralela se llevó a cabo mediante el apartado Dietary suplements para completar la búsqueda en MEDLINE. Las palabras claves complementarias utilizadas fueron: «treatment» y «follow up» (tabla 1).
Búsqueda en bases de datos de acuerdo con la terminología MeSH utilizada
Términos MeSH | Medline | Cochrane |
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[uncomplicated diverticulosis OR uncomplicated diverticular disease] AND management | Role of fiber in symptomatic uncomplicated diverticular disease: A systematic review25 | A randomized double-blind placebo-controlled trial of a multi-strain probiotic in treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease37 |
Mesalazine for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon and for primary prevention of diverticulitis: A systematic review of randomized clinical trials34 | Intermittent treatment with mesalazine in the prevention of diverticulitis recurrence: A randomized multicentre pilot double-blind placebo-controlled study of 24-month duration33 | |
Mesalazine for people with diverticular disease: A systematic review of randomized controlled trials39 | Quality of life in symptomatic uncomplicated diverticular disease and diverticulitis: Conservative vs. operative treatment38 | |
The use of probiotics in different phases of diverticular disease36 | ||
Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms27 | ||
Evidence for dietary fibre modification in the recovery and prevention of reoccurrence of acute, uncomplicated diverticulitis: A systematic literature review29 | ||
Diverticular disease: An update on pathogenesis and management9 | ||
Higher serum levels of vitamin D are associated with reduced risk of diverticulitis13 | ||
Alimentary pharmacology and therapeutics meta-analysis: Long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease31 | ||
Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of rifaximin in management17 | ||
Rifaximin in the management of colonic diverticular disease30 | ||
Rifaximin and diverticular disease: Position paper of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE)24 | ||
Diverticular disease in the primary care setting16 | ||
Medical treatment of diverticular disease antibiotics32 | ||
The management of patients with diverticulosis and diverticular disease in primary care an online survey among Italian general practitioners22 | ||
Pathophysiology and therapeutic strategies for symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon11 | ||
Intestinal ultrasonography in the diagnosis and management of colonic diverticular disease23 | ||
Management of diverticular disease in Scandinavia18 | ||
Management of patients with diverticulosis and diverticular disease consensus statements from the 2nd International Symposium on Diverticular Disease26 | ||
The role of colonoscopy in managing diverticular disease of the colon20 | ||
Diverticular disease: Evolving concepts in classification, presentation, and management28 | ||
Routine colonoscopy after acute uncomplicated diverticulitis — challenging a putative indication20 | ||
Review article: The pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon8 | ||
Management of diverticular disease15 | ||
Efficacy and safety of a new nutraceutical formulation in managing patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: A 12-month, prospective, pilot study10 | ||
Diverticular disease: Guidelines of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases and the German Society for General and Visceral Surgery40 | ||
Elective colonic resection after acute diverticulitis improves quality of life, intestinal symptoms and functional outcome: Experts’ perspectives and review of literature41 |
Los criterios de inclusión fueron: estudios publicados entre el 1 de enero de 2009 y el 8 de noviembre de 2019, en inglés o en español, en humanos, con al menos una de las palabras clave antes mencionadas y con nivel de evidencia entre I y IV14. Se eliminaron los duplicados, y los artículos basados en datos acumulados antes de 2009 fueron excluidos.
Los resultados fueron ordenados en tablas según sus recomendaciones y el nivel de evidencia científica.
ResultadosLa búsqueda inicial en MEDLINE y la biblioteca Cochrane con las palabras clave especificadas antes arrojaron un total de 251 artículos potenciales (238 en MEDLINE, 4 en Cochrane y 13 del apartado Dietary supplements de MEDLINE). Tras limitarlo en las bibliotecas virtuales en base a los criterios de inclusión, se obtuvo un total de 130 artículos preliminares (127 en MEDLINE y 3 en Cochrane).
Tras la búsqueda manual de estos 130 artículos con texto completo, de acuerdo con nuestros criterios de inclusión, un total de 30 artículos (27 en MEDLINE y 3 en Cochrane) fueron considerados las referencias primarias (fig. 1).
Los 30 artículos incluyeron 2 metaanálisis, 3 ensayos clínicos controlados doble ciego aleatorizados multicéntricos, 3 estudios prospectivos observacionales analíticos, 2 estudios prospectivos de cohorte, un estudio de cohorte retrospectivo, 5 revisiones sistemáticas, una guía clínica, 2 consensos de expertos y 11 revisiones (tablas 2 y 3).
Check-list según protocolo PRISMA de la selección de artículos revisados relevantes
Artículo | Sección/Tópico | ||||||||
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Título | Abstract | Introducción | Objetivos | Métodos | |||||
Protocolo y registro | Criterios de inclusión | Información de las fuentes | Búsqueda | Recolección de datos | |||||
Role of fiber in symptomatic uncomplicated diverticular disease: A systematic review | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Mesalazine for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon and for primary prevention of diverticulitis | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Mesalazine for people with diverticular disease: A systematic review of randomized controlled trials | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
The use of probiotics in different phases of diverticular disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
A randomized double-blind placebo-controlled trial of a multi-strain probiotic in treatment of symptomatic un-complicated diverticular disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Evidence for dietary fibre modification in the recovery and prevention of reoccurrence of acute, uncomplicated diverticulitis: A systematic literature review | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Diverticular disease: An update on pathogenesis and management | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Higher serum levels of vitamin D are associated with reduced risk of diverticulitis | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Alimentary pharmacology and therapeutics meta-analysis: Long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of rifaximin in management | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Rifaximin in the management of colonic diverticular disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Rifaximin and diverticular disease: Position paper of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE) | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Diverticular disease in the primary care setting | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Medical treatment of diverticular disease antibiotics | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
The management of patients with diverticulosis and diverticular disease in primary care. An online survey among Italian general practitioners | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Pathophysiology and therapeutic strategies for symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Intestinal ultrasonography in the diagnosis and management of colonic diverticular disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Management of diverticular disease in Scandinavia | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Management of patients with diverticulosis and diverticular disease consensus statements from the 2nd International Symposium on Diverticular Disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
The role of colonoscopy in managing diverticular disease of the colon | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Diverticular disease: Evolving concepts in classification, presentation, and management | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Routine colonoscopy after acute uncomplicated diverticulitis - Challenging a putative indication | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Review article: The pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Management of diverticular disease | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Efficacy and safety of a new nutraceutical formulation in managing patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: A 12-month, prospective, pilot study | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Diverticular disease: Guidelines of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases and the German Society for General and Visceral Surgery | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Elective colonic resection after acute diverticulitis improves quality of life, intestinal symptoms and functional outcome: Experts’ perspectives and review of literature | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Intermittent treatment with mesalazine in the prevention of diverticulitis recurrence: A randomised multicentre pilot double-blind placebo-controlled study of 24-month duration | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Quality of life in symptomatic uncomplicated diverticular disease and diverticulitis: Conservative vs. operative treatment | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Descripción de los artículos seleccionados
Año | Título | Diseño del estudio | Primer autor | Descripción básica del artículo | Nivel de evidencia | |||
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Objetivo principal | Intervención | Período o número de artículos en revisiones | ||||||
1 | 2013 | Intermittent treatment with mesalazine in the prevention of diverticulitis recurrence: A randomised multicentre pilot double-blind placebo-controlled study of 24-month duration | Ensayo clínico controlado, multicéntrico, estandarizado, aleatorizado, doble ciego controlado con placebo | Parente | Evaluar el rol de la mesalazina in la prevención de diverticulitis recurrente así como sus efectos en los síntomas de la ED del colon | Mesalazina 800mg cada 12h comparado con grupo expuesto a placebo | 24 meses | 1b |
2 | 2017 | A randomized double-blind placebo-controlled trial of a multi-strain probiotic in treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease | Ensayo clínico controlado, multicéntrico, estandarizado, doble ciego controlado con placebo | Kvasnovsky | Hpótesis: los probióticos podrían disminuir el dolor abdominal en pacientes con EDCNCS | 143 pacientes adultos con EDCNCS alealorizados para recibir 1ml/kg/día de probiótico líquido (n=72) o placebo (n=71) al día por 3mesesSuplemento de L. rhamnosus, E. faecium, L. acidophilus y L. plantarum | 3 meses | 1b |
3 | 2016 | Quality of life in symptomatic uncomplicated diverticular disease and diverticulitis: Conservative vs. operative treatment | Estudio observacional prospectivo | Justin | Encuesta incluyendo: edad, número y frecuencia de episodios, nutrición y actividad física así como una adaptación del cuestionario GIQLI y DV-QOL | Encuesta | 1 encuesta: entre 2008-2013 | 2b |
4 | 2017 | Role of fiber in symptomatic uncomplicated diverticular disease: A systematic review | Revisión sistemática | Carabotti | Actualizar la evidencia sobre la eficacia del tratamiento con fibra en EDCNCS, en términos de reducción de síntomas y prevención de DA | Identificaron estudios de pacientes con EDCNCS tratados con fibra en las bases de datos PubMed y Scopus. La calidad de los estudios fue evaluada según la escala de Jadad | 19 estudios | 1b |
5 | 2016 | Mesalazine for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon and for primary prevention of diverticulitis | Revisión sistemática de ensayos clínicos estandarizados controlados | Picchio | Valorar el papel de la mesalazina en la mejoría de los síntomas, especialmente el dolor abdominal de la EDCNCS, y prevención de recurrencia de episodios de diverticulitis | 6 artículos | 1a | |
6 | 2018 | Mesalazine for people with diverticular disease: A systematic review of randomized controlled trials | Revisión sistemática de ensayos clínicos estandarizados controlados | Iannone | Valorar el papel de la mesalazina en la mejoría de recurrencia en la EDCNCS | 13 ensayos clínicos | 1a | |
7 | 2018 | The use of probiotics in different phases of diverticular disease | Revisión sistemática | Ojetti | Realizar una revisión sistemática enfocada en el posible papel de los probióticos en el manejo de la ED en sus diversas fases | 13 estudios:3 ensayos clínicos doble ciego, aleatorizados controlados con placebo6 ensayos clínicos, aleatorizado4 estudios clínicos no aleatorizados | 1b | |
8 | 2018 | Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms | Revisión | Cuomo | Analizar y resumir la más reciente evidencia en la estrategia terapéutica de la ED, separando cada una de sus diferentes fases: desde la prevención hasta el tratamiento de la DA y recurrencias | 54 artículos | 3a | |
9 | 2018 | Recovery and prevention of reoccurrence of acute, literature review | Revisión sistemática | Dahl | Revisar la evidencia y desarrollar recomendaciones de modificaciones de fibra en la dieta, tanto solas, como acompañadas de probióticos o antibióticos | 3 artículos | 1b | |
10 | 2017 | Diverticular disease: An update on pathogenesis and management | Revisión | Rezapour | Revisión de la patogenia de la ED | 69 artículos | 3a | |
11 | 2014 | Higher serum levels of vitamin D are associated with reduced risk of diverticulitis | Cohorte | Maguire | Hipótesis: Existe una conexión entre los niveles de 25(OH)D Prediagnósticos de DA y los casos de diverticulitis que requerirán hospitalización | 9.116 pacientes | 1993-2012 | 2a |
12 | 2011 | Alimentary pharmacology and therapeutics meta-analysis: Long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease | Metaanálisis de 4 ensayos clínicos aleatorizados | Bianchi | Evaluar la eficacia a largo plazo de la administración de fibra más rifaximina | Rifaximina 400mg cada 12h más fibra | 4 ensayos: Dosis cíclicas de rifaximina: 1dosis cada 12h por 7días, la primera semana de cada mes por 12meses.Todos demostraron: previene la DA en pacientes con ED | 1a |
13 | 2017 | Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of rifaximin in management | Revisión | Maconi | Diagnóstico y manejo de EDNCS | 52 artículos | 3a | |
14 | 2009 | Rifaximin in the management of colonic diverticular disease | Revisión | Latella | Revisar la efectividad de rifaximina mas fibra en el manejo de EDNCSC | 84 artículos | 3a | |
15 | 2017 | Rifaximin and diverticular disease: Position paper of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE) | Consenso de expertos | Cuomo | Revisar:Razones del uso de rifaximina en ED.EC de rifaximina in EDCNCS y prevención de diverticulitis.Seguridad de rifaximina y posibles efectos adversos | 104 artículos | 5 | |
16 | 2017 | Diverticular disease in the primary care setting | Revisión | Wensaas | Revisar el manejo de ED en el área de atención primaria de la salud | 15 artículos | 3a | |
17 | 2016 | Medical treatment of diverticular disease antibiotics | Revisión | Lué | Concluyen que la rifaximina cíclica se recomienda en prevención secundaria, pero no en prevención primaria ni tratamiento de DA | 22 artículos | 3a | |
18 | 2016 | The management of patients with diverticulosis and diverticular disease in primary care an online survey among Italian general practitioners | Estudio observacional prospectivo | De Bastiani | Cirujanos/digestólogos en Italia. Encuestados | 245 cuestionarios durante 4 semanas | 2a | |
19 | 2016 | Pathophysiology and therapeutic strategies for symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon | Revisión | Scaioli | Realizar una búsqueda sobre las hipótesis de la patogénesis de la EDCNCS y diversas estrategias farmacológicas | 95 artículos | 3a | |
20 | 2016 | Intestinal ultrasonography in the diagnosis and management of colonic diverticular disease | Revisión | Maconi | Mostrar el papel del ultrasonido en la ED de colon, en particular en el contexto de diverticulitis y EDCNCS | 20 artículos | 3a | |
21 | 2016 | Management of diverticular disease in Scandinavia | Revisión | Schultz | Revisar el manejo de ED en Escandinavia | 20 artículos | 3a | |
22 | 2016 | Management of patients with diverticulosis and diverticular disease consensus statements from the 2nd International Symposium on Diverticular Disease | Consenso de expertos | Tursi | Revisión de temas como la epidemiología, los factores de riesgo, el diagnóstico, el tratamiento médico y quirúrgico de la ED en pacientes con EDNCSC y EDC | 41 declaraciones calificadas según el nivel de evidencia y grado de recomendación | 18 artículos | 5 |
23 | 2015 | The role of colonoscopy in managing diverticular disease of the colon | Revisión | Tursi | Concluyen que la FCS no se recomienda de rutina en EDNCSC | 90 artículos | 3a | |
24 | 2015 | Diverticular disease: Evolving concepts in classification, presentation, and management | Revisión | Mosadeghi | Revisión de las actualizaciones en fisiopatología de la ED y por tanto nueva evidencia en el manejo de la misma | 52 artículos | 3a | |
25 | 2015 | Routine colonoscopy after acute uncomplicated diverticulitis — challenging a putative indication | Retrospectivo analítico | Andrade | Determinar la tasa de neoplasia colónica avanzada encontrada por la CS y, por lo tanto, la necesidad de una CS de rutina después de la DA diagnosticada con TC | De 252 pacientes (2008-2013), solo el 3,2% tuvieron cáncer colorrectal. Media similar a la población y por tanto no se justifica la CS de rutina | 2b | |
26 | 2015 | Review article: The pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon | Revisión | Tursi | Revisar el tratamiento actual de ED | 134 artículos | 3a | |
27 | 2015 | Management of diverticular disease | Revisión | Pfützer | Revisar el tratamiento actual de ED | 150 artículos | 3a | |
28 | 2018 | Efficacy and safety of a new nutraceutical formulation in managing patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: A 12-month, prospective, pilot study | Estudio observacional prospectivo | Tursi | DIVER 100® (una asociación de ingredientes naturales con propiedades antiinflamatorias: Boswellia serrata, inulina, niacina, arándano, vitamina B1, B2, B6, B12, zinc y ácido fólico) 2 cápsulas diarias durante 10 días al mes por 12 meses | 15 pacientes | 2a | |
29 | 2014 | Diverticular disease: Guidelines of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases and the German Society for General and Visceral Surgery | Guías clínicas | Kruis | Crear una guía clínica para diagnóstico y manejo de ED | 5 | ||
30 | 2016 | Elective colonic resection after acute diverticulitis improves quality of life, intestinal symptoms and functional outcome: experts’ perspectives and review of literature | Revisión | Forgione | Revisar la literatura disponible en relación a los resultados de la cirugía de colon programada por ED | 3a |
CS: colonoscopia; DA: diverticulitis aguda; EC: ensayo clínico; ED: enfermedad diverticular; EDCNCS: enfermedad diverticular de colon no complicada sintomática.
Las pruebas diagnósticas más precisas para diagnosticar la ED son la colonoscopia (CS) o la colonografía tomográfica computada (CTC). La elección depende de la preferencia del paciente, la edad, el estado clínico y los factores de riesgo de presentar cáncer colorrectal. El enema de bario de doble contraste es una alternativa solo si CTC no está disponible.
ColonoscopiaLa CS ofrece las ventajas de una prueba diagnóstico-terapéutica, siendo la CTC una alternativa; sin embargo, la CS tiene un mayor riesgo de complicaciones, como perforación y hemorragia15. No se recomienda la CS de rutina en el contexto de atención primaria en pacientes con antecedente de episodio de DA reciente (<1mes)16. En pacientes jóvenes (≤40años), en los que la prevalencia de ED es baja y la posibilidad de enfermedad inflamatoria del colon es mayor, la CS podría ser la primera opción17. En Escandinavia no se recomienda la CS de rutina, asumiendo que los pacientes con un episodio de DA reciente ya tienen tomografía computarizada (TC)18. Después de un episodio de DA la CS ha sido la prueba diagnóstica de elección, según las guías clínicas y de práctica internacionales, para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad. Sin embargo, el uso de la CS de rutina después de un episodio de DA es controvertido19. Aunque no hay evidencia definitiva que sugiera que los pacientes con EDC tienen un mayor riesgo de cáncer, históricamente las características superpuestas de la diverticulitis y el cáncer de colon dificultan el diagnóstico diferencial. Como resultado, recomiendan que se realice una CS después del tratamiento conservador de la DA. A pesar de esto, en los últimos años se han publicado pruebas contradictorias que sugieren un enfoque más selectivo19. Andrade et al.20 realizaron un análisis retrospectivo desde entre 2008 y 2013 para determinar la tasa de neoplasia colónica avanzada encontrada por CS y la necesidad de una CS de rutina después del episodio de DA diagnosticado por TC; dicho estudio incluyó 252 pacientes, de los cuales el 3,2% presentaron cáncer colorrectal en la CS. Estos datos fueron similares a la prevalencia en la población, con lo cual concluyeron que la CS de rutina tras DA no está recomendada (tabla 4)21.
Pruebas diagnósticas en EDCNCS, recomendaciones según publicaciones ordenadas por nivel de evidencia científica
Nivel de evidencia y tipo de estudio | Revista científica | Recomendación | |
---|---|---|---|
Colonoscopia | |||
Prashant et al., 201419 | IMetaanálisis | Ann SurgQ1H Index 284 | Enfoque selectivo de CS |
Pfützer et al., 201515 | IIIRevisión | Nat Rev Gastroenterol HepatolQ1H Index 105 | Primera opción por ser diagnóstica y terapéutica. La TC es alternativa |
Maconi, 201717 | IIIRevisión | Acta BiomedQ3H Index 33 | Primera opción en pacientes <40 años por baja incidencia de enfermedad diverticular |
Tomografia computada | |||
Andrade et al., 201620 | IIICohorte retrospectiva252 pacientes5 años | Dig SurgQ1H Index 65 | TC actualmente mejora la precisión diagnóstica y desafía el uso rutinario de CSNo se recomienda la CS de rutina en pacientes con TC reciente por diverticulitisMisma incidencia de cáncer colorrectal en estos pacientes que en la población general |
Wensaas et al., 201616 | IIIRevisión | J Clin GastroenterolQ1H Index 151 | No recomiendan la CS de rutina en pacientes con TC reciente por diverticulitis |
Schultz et al., 201618 | IIIRevisión | J Clin GastroenterolQ1H Index 151 | No recomiendan la CS de rutina en pacientes con TC reciente por diverticulitis aguda no complicada |
Ecografia | |||
Maconi et al., 201623 | IIIRevisión | J Clin GastroenterolQ1H Index 151 | Sensibilidad > 85% para detectar diverticulosis colónica no complicada.Comparando con CS estándar |
Considerando que la CTC ofrece una mejor precisión diagnóstica, menor invasividad y una menor tasa de complicaciones que la CS, puede ser la prueba de elección en pacientes ancianos, frágiles y/o con posibles contraindicaciones para la CS y la sedación17. Sin embargo, la indicación para la realización de dicha prueba está asociada a la disponibilidad de TC helicoidal, multicorte, de alta resolución, con capacidad de reconstrucción de imágenes y, particularmente, radiólogos entrenados en su interpretación. La llegada de la TC de alta resolución ha mejorado la precisión diagnóstica y ha desafiado el requisito de una CS de rutina después de la DA diagnosticada con TC20. A pesar de lo anterior, la CS sigue siendo la primera prueba diagnóstica solicitada por la mayoría de facultativos, con un 77%, como lo demuestra el estudio prospectivo realizado en Italia por el grupo de Bastiani et al.22 (tabla 4).
Ecografía abdominalLa pared diverticular no inflamada es usualmente indetectable por ecografía; sin embargo, la pared del colon con frecuencia muestra hipertrofia de la muscularis propia, lo que puede sugerir la presencia de divertículos. Un estudio prospectivo que ha utilizado la CS como estándar de referencia mostró que tiene una sensibilidad y una especificidad mayores del 85% para la detección de diverticulosis colónica no complicada (tabla 4)23.
Marcadores bioquímicosExisten marcadores inespecíficos, como la PCR y la calprotectina fecal (proteína producida por los neutrófilos), que se elevan ante inflamación intestinal. La calprotectina fecal se eleva de manera significativa en enfermedad inflamatoria intestinal; sin embargo, en la ED no complicada sintomática puede estar también elevada, planteando un diagnóstico diferencial17. En síndrome de intestino irritable es negativa17. Sin embargo, no se han descrito valores absolutos de corte para estos marcadores en relación con la EDCNCS. Un estudio prospectivo en facultativos reveló que el 77% de ellos solicitan pruebas de laboratorio en el seguimiento del paciente con EDC; sin embargo, solo el 14% incluyen la calprotectina fecal22.
TratamientoLa EDC de manera inicial no debe tratarse farmacológicamente24. Los hábitos dietéticos con una ingesta rica en fibra son los recomendados en este tipo de pacientes. Pacientes con ingesta rica en fibra presentan un menor riesgo de admisión hospitalaria o muerte asociadas a EDC. Este efecto es atribuido a la ingesta rica en fibra insoluble25. Sin embargo, no existe un tratamiento estándar para la EDCNCS, que, además de las modificaciones higiénico-dietéticas, puede tratarse además en combinación con antibióticos no absorbibles, medicamentos antiinflamatorios o probióticos26. Si bien la EDC no requiere una terapia específica, el tratamiento de la EDCNCS se basa en combinaciones de diferentes opciones. Todo esto hace énfasis en la falta de avances en cuanto a prevención primaria y que además, en el manejo de la prevención secundaria, considerando los costos de asistencia médica de recurrencias, tampoco hay evidencia disponible que respalde una estrategia específica27.
DietaExiste una revisión sistemática de 19 manuscritos publicada en 2017 por Carabotti et al.25 en donde se realiza una puesta al día sobre el efecto de la fibra (proveniente de la dieta y suplementos), que, a pesar de parecer beneficiosa, realmente, por la baja calidad científica de lo que hasta ahora ha sido publicado, no se pudo determinar el papel de la fibra en el control de síntomas de la EDCNCS y su efecto en la aparición de recurrencias28. La dieta alta en fibra ha sido definida como la ingesta de al menos 30g diarios de fibra. Sin embargo, en relación con los suplementos de fibra, debido a la heterogeneidad de manuscritos revisados, no pudo realizarse un metaanálisis en relación con dicho tratamiento y, por lo tanto, ninguna recomendación pudo ser realizada en relación a la dosis. De igual modo, tampoco fue posible recomendar fibra soluble o insoluble por las mismas razones25. La reciente revisión sistemática de Dahl et al.28 se basa en tres estudios que modificaron la ingesta de fibra dietética después de un episodio de diverticulitis no complicada y que informaron sobre síntomas gastrointestinales y recurrencia; no tenían grupo control29. Por ende, la evidencia con respecto a una dieta alta en fibra dietética y/o suplementos de fibra dietética, tanto para prevención de recurrencias como para mejorar los síntomas gastrointestinales, es de baja calidad. Parece que la evidencia del papel de la deficiencia de fibra en la dieta en el desarrollo de la EDC es inconsistente, pero es probable que exista algún beneficio en el aumento de la ingesta de fibra en la reducción de las complicaciones de la EDC; por esta razón, las directrices recientes de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) sobre EDC sugieren abiertamente una alta ingesta de fibra en la dieta en pacientes con antecedentes de DA (tabla 5)9.
Dieta con fibra y/o suplementos de fibra en EDCNCS, recomendaciones según publicaciones ordenadas por nivel de evidencia científica
Nivel de evidencia y tipo de estudio | Revista científica | Resumen del artículo | Intervención y dosis | |
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Tursi et al., 201810 | IIRevisión sistemática de ensayos clínicos controlados | J Gastrointestin Liver DisQ2H Index 42 | Reducción de todos los síntomas, incluso el dolor abdominal.No efectos adversos ni intolerancias como en la mesalazina | DIVER® 100 2 capsulas/día por 10 días/mes por 12 meses |
Carabotti et al., 201725 | IIRevisión sistemática | NutrientsQ1H Index 75 | Pacientes que consumen dieta rica en fibra tienen menor riesgo de ingresos o muerte asociada a EDC | |
Dahl et al., 201829 | IIIRevisión | NutrientsQ1H Index 75 | Baja evidencia. Apoya uso de fibra en EDCNCS | |
Mosadeghi et al., 201528 | IIIRevisión | Baja evidencia. Apoya uso de fibra en EDCNCS | ||
Scaioli et al., 2016 11 | III Revisión | Dig Dis SciQ1H Index113 | No evidencia sobre dieta rica en fibra en el tratamiento de EDCNCS |
El fundamento para el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina en la EDC es que la estasis de los contenidos luminales del colon puede conducir a un sobrecrecimiento bacteriano que da lugar a una inflamación crónica de bajo grado de la mucosa30. Un metaanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorizados demostró la capacidad de la rifaximina (400mg dos veces al día, una semana cada mes, durante un año, en conjunto con suplementos de fibra) para prevenir la DA en pacientes con ED de colon. Este metaanálisis evidenció que el 64% de los pacientes tratados con rifaximina y suplementos de fibra estándar no presentan síntomas a un año de seguimiento, en comparación con el 34,9% de los pacientes tratados solo con fibra31. Otra revisión sistemática, basada en los resultados de cuatro ensayos clínicos controlados, concluyó también el efecto beneficioso de la rifaximina (800-1.200mg/día, 7 días al mes durante 12meses), más suplementos de fibra, respecto al uso de estos por sí solos30. Otras revisiones bibliográficas apoyan lo anterior32. Un consenso de expertos reciente, también recomienda el uso de la rifaximina cíclica en la prevención secundaria; sin embargo, no lo recomienda para prevención primaria ni para el tratamiento de EDC complicada24.
Sin embargo, el nivel de evidencia de superioridad de antibióticos no absorbibles sobre fibra dietética o suplementos de fibra es pobre, y tanto el coste como la eficacia de un tratamiento cíclico de larga duración con antibióticos no absorbibles para prevenir la DA en todos los pacientes con síntomas ED han sido cuestionados33. Una revisión sistemática publicada por Maconi17 sugiere la utilidad potencial de rifaximina, mesalazina, fibra y probióticos, y sus posibles combinaciones, en el tratamiento de los síntomas de la EDCNCS, pero no existen ensayos clínicos controlados que lo demuestren (tabla 6)17.
Uso de antibióticos en EDCNCS, recomendaciones según publicaciones ordenadas por nivel de evidencia científica
Antibióticos | Tipo de estudio | Revista científica | Resumen del artículo | Intervención y dosis |
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Bianchi et al., 201131 | IMetaanálisis | Aliment Pharmacol TherQ1H Index 159 | 64% de los pacientes con rifaximina +fibra no presentaron síntomas al año del tratamiento.Comparado con 34% tratados solo con fibra | 400 mg/ cada 12 h/1 semana al mes por un año |
Latella et al., 200930 | IIRevisión sistemática (4 ensayos clínicos controlados) | Expert Rev Gastroenterol HepatolQ2H Index 41 | La rifaximina +suplementos de fibra es major que fibra sola | 800-1.200mg/día por 7 días/mes por 12 meses |
Scaioli et al., 201611 | IIIRevisión | Dig Dis SciQ1H Index113 | Mejora los síntomas de EDCNCS pero no mejora la diverticulitis | La fibra más rifaximina mejora los síntomas de EDNCS |
Cuomo et al., 201724 | IVConsenso de expertos | Dig Liver DisQ2H Index 84 | La rifaximina cíclica +fibra previene las recurrencias de diverticulitis en pacientes con ED |
Se ha propuesto que la inflamación crónica en ED es similar a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Por esta razón, los medicamentos del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) que se utilizan comúnmente en la EII se han estudiado en el manejo de la ED. Parente et al.33 publicaron los resultados de su ensayo clínico multicéntrico controlado doble ciego y aleatorizado en el cual demostraron que el tratamiento de 800mg dos veces al día durante 24meses disminuyó la recurrencia de episodios de DA y mejoró el control sintomático en estos pacientes comparado con el placebo en pacientes con ED. La revisión sistemática de Picchio et al.34 mostró los mismos resultados, en los cuales incluso en los dos ensayos controlados con placebo en tratamiento con mesalazina 800mg cada 12h y 1g cada 8h, respectivamente, mostraron mejorar el control de los síntomas y la disminución de las recurrencias. Las revisiones de Iannone et al.35 y de Scaioli et al.11 encontraron que el tratamiento con mesalazina puede disminuir las recurrencias de la EDCNCS; sin embargo, no previene los episodios de DA (tabla 7).
Uso de mesalazina en EDCNCS, recomendaciones según publicaciones ordenadas por nivel de evidencia científica
Autores | Nivel de evidencia y tipo de estudio | Revista científica | Resumen del artículo | Intervención y dosis |
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Parente et al., 201333 | IEnsayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego | Int J Color DisQ1H Index 81 | Mejora control de síntomas comparado con placebo | 800mg cada 12 h × 24 meses |
Pichio et al., 201634 | IIRevisión sistemática (ensayos clínicos controlados)controlado con placebo | J Clin GastroenterolQ1H Index 102 | Mejora control de síntomas comparado con placebo | 800mg cada 12 h u 8 h por 24 meses |
Iannone et al., 201839 | IIRevisión sistemática | Can J GastroenterolQ1H Index102 | Mejor que la rifaximina en el control de síntomas | 800-3.000 mg/día por 4 semanas/añoDisminuye las recurrencias de EDCNCS pero no previene los episodios de diverticulitis aguda |
Scaioli et al., 201611 | IIIRevisión | Dig Dis SciQ1H Index113 | Mejora los síntomas de EDCNCS pero mejora la diverticulitis |
Existen estudios que sugieren que algunos pacientes se pueden beneficiar del uso de rifaximina o mesalazina asociados a fibra28. Sin embargo, la duración del tratamiento más efectiva y el número de dosis no ha sido determinado, y la evidencia se limita a 2años de seguimiento (tabla 7)24.
ProbióticosLa razón fundamental para el uso de probióticos en la EDCNCS son sus potenciales efectos antiinflamatorios y la capacidad para mejorar la respuesta inmune local. Existen revisiones que sugieren que la terapia con probióticos es segura y potencialmente útil en el manejo de pacientes con EDCNCS30. Tres estudios han investigado la eficacia de Lactobacillus casei (L.casei DG 24 billion/die) asociado a mesalazina en la reducción de la sintomatología abdominal en pacientes con ED, demostrando que el uso de probióticos era al menos equivalente al uso del fármaco antiinflamatorio, mejorando incluso su efecto benéfico en la terapia combinada36. El grupo de Kvasnovsky et al.37 publicó recientemente un ensayo clínico controlado con placebo en donde la administración diaria de probióticos demostró mejorar el estreñimiento, la diarrea, la mucorrea y el dolor de espalda; sin embargo, no hubo diferencias significativas respecto al placebo en términos de dolor abdominal (p=0,11). Una revisión reciente encontró que el diseño deficiente y el pequeño tamaño de la muestra de la mayoría de los estudios disponibles no permiten llegar a una conclusión definitiva sobre el uso terapéutico de los probióticos. Por lo anterior, siguen siendo necesarios estudios clínicos controlados con placebo a gran escala antes de que los probióticos puedan ser definitivamente recomendados para el manejo de la EDC (tabla 8)11.
Uso de probióticos en EDCNCS, recomendaciones según publicaciones ordenadas por nivel de evidencia científica
Autores | Nivel de evidencia y tipo de estudio | Revista científica | Resumen del artículo | Intervención y dosis |
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Kvasnovsky et al., 201737 | IEnsayo clínico multicéntrico aleatorizado doble ciego controlado con placebo | Inflammopharmacology Q2H Index 45 | Mejora de estreñimiento, diarrea, mucorrea y dolor de espalda en EDCNCS respecto a placebo. No hubo diferencias en el dolor abdominal | Seguimiento por 3 meses n=143 pacientes |
Ojetti et al., 201836 | IIRevisión sistemática (ensayos clínicos controlados) | Rev Recent Clin TrialsQ3H Index 30 | Equivalente a la mesalazina más efecto benéfico en terapia combinada de ambos | Lactobacillus casei DG 24 billion/d.Asociado a dieta con fibra |
Scaioli et al., 201611 | IIIRevisión | Dig Dis SciQ1H Index113 | No se pudieron sacar conclusiones acerca del uso de probióticos |
En los últimos años los productos nutracéuticos han sido aceptados como una alternativa/suplemento más seguro a la terapia convencional. Un estudio prospectivo demostró su eficacia en reducir todos los síntomas, incluso el más frecuente y característico que es el dolor abdominal. El fármaco utilizado en este estudio fue el DIVER® (asociación de ingredientes naturales con propiedades antiinflamatorias: bromuro de pinaverio, inulina, niacina, arándano, vitaminaB1, B2, B6, B12, zinc y ácido fólico), cuya equivalencia internacional comercializada en España es el ELDICET®, con una posología de administración de 2cápsulas diarias durante 10días al mes por 12meses. Ellos proponen que estos resultados se deben al papel antiinflamatorio específico de esta formulación; además, al no haber registrado eventos adversos sugierten su uso seguro también en pacientes con comorbilidades o intolerancia a otros tratamientos, como la mesalazina10. El efecto antiinflamatorio podría deberse a sus componentes; por ejemplo, el ácido fólico puede ayudar a mejorar la actividad de las célulasT reguladoras y la vitaminaB6 puede reducir la inflamación tanto al aumentar la actividad de interleucina10 como al aumentar el crecimiento de las cepas de Lactobacilli, especie bacteriana que parece ser eficaz en el control de los síntomas de la EDCNCS10.
Cirugía electivaHistóricamente se postuló que con cada episodio adicional de diverticulitis se asocia una mayor probabilidad de ataques recurrentes con menos posibilidades de respuesta al tratamiento médico y un aumento del riesgo de complicaciones. La sigmoidectomía electiva no debe basarse en el número de episodios de DA. Los expertos recomiendan el análisis basado en el estudio individual del caso, considerando el intervalo desde el último episodio de diverticulitis hasta la cirugía, y con prioridad de los abordajes mínimamente invasivos26. Cada situación clínica debe evaluarse cuidadosamente (persistencia de síntomas y presencia de signos de complicación, edad, grado de diverticulitis, pacientes inmunodeprimidos, etc.). La gravedad de la sintomatología o la complicación presente en la ED debe ser equilibrada con el riesgo quirúrgico, es decir, edad, índice de masa corporal, comorbilidades y complicaciones quirúrgicas específicas, y el riesgo de complicaciones graves. La edad no debe considerarse una indicación para una política quirúrgica más agresiva. En relación con la calidad de vida de los pacientes, Justin et al.38 realizaron una encuesta de satisfacción a 200 pacientes entre 2008 y 2013. El índice de calidad de vida mostró una puntuación ligeramente más alta (1,2%; p=0,77) en el grupo tratado quirúrgicamente por ED con recurrencias. El 92% de los pacientes manejados quirúrgicamente estaban satisfechos o totalmente satisfechos con el resultado después de la operación. Sin embargo, la diferencia en la calidad de vida mostró solo una ventaja pequeña (y no estadísticamente significativa) para el grupo operado, y estos resultados, en combinación con la alta tasa de satisfacción del paciente, podrían contribuir en la indicación quirúrgica en pacientes con episodios recurrentes de diverticulosis. La longitud, pero no la gravedad, de la diverticulitis puede estar asociada con un mayor riesgo de recurrencia, pero no es un factor de riesgo independiente26. En conclusión, no hay evidencia significativa para considerar un solo factor de riesgo como indicación independiente para cirugía electiva en la ED26.
SeguimientoEn relación con el seguimiento de los pacientes, no existe un consenso sobre cuál debe ser el manejo. Sin embargo, basándonos en los resultados de nuestro estudio proponemos un algoritmo terapéutico que podemos resumir de la siguiente manera (fig. 2):
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Durante la primera visita con el paciente con EDCNCS se debe solicitar/realizar una CS o CTC (si está disponible) para confirmar el diagnóstico (ver apartado «Diagnóstico»). Debe complementarse el diagnóstico diferencial con otras patologías mediante la PCR y calprotectina fecal. Además, es importante indicar dieta rica en fibra o los suplementos orales de fibra al día.
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Seguimiento ambulatorio para determinar, según la evolución, la necesidad de añadir una nueva intervención, como la rifaximina, ajustándose a un tratamiento cíclico durante los primeros 7días de cada mes por 12meses. Sugerimos hacer una visita cada 6meses en este período para monitorizar el tratamiento. Durante este período se debe combinar con la fibra.
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En casos donde los síntomas no estén bien controlados, sobre todo el dolor abdominal, se deberán incluir nutracéuticos como alternativa al tratamiento convencional.
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En pacientes con síntomas predominantes tipo diarrea y/o estreñimiento, considerar probióticos ±mesalazina.
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Recordar en cada visita los signos de alarma de reconsulta a urgencias para evitar complicaciones.
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En relación con la cirugía electiva para pacientes con EDCNCS, no existe consenso, y la decisión debe ser valorada por los facultativos tratantes según el riesgo de complicación y/o el nivel de afectación de la calidad de vida para cada caso; sugerimos un enfoque multidisciplinario (cirujano general y digestólogos).
El tratamiento de la EDCNCS se basa en el manejo multidisciplinar y el seguimiento durante años del paciente, considerando las diferentes estrategias disponibles: fibra, rifaximina, mesalazina y nutracéuticos. La cirugía ha de valorarse según cada caso. Las recomendaciones en el manejo de la EDCNCS pueden cambiar con la disponibilidad de nueva evidencia de mayor calidad científica, que es muy necesaria para mejorar la práctica clínica. Se precisan nuevos estudios prospectivos y aleatorizados para estandarizar los esquemas combinados de tratamiento.
AutoríaTodos los autores participaron en la redacción de este artículo y aceptan su envío.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.