Los efectos secundarios de los opiáceos en el sistema gastrointestinal han sido ampliamente reconocidos en la literatura. Ejercen su acción sobre el sistema nervioso entérico, a través de los receptores localizados en los plexos mientérico de Auerbach y submucoso de Meissner, que se distribuyen a lo largo del sistema intestinal. Estos receptores (denominados μ, δ y κ) median los efectos producidos en el sistema gastrointestinal humano1,2.
El principal efecto adverso estudiado de los opiáceos a nivel gastrointestinal ha sido la disfunción intestinal en forma de estreñimiento, debido a la mayor comprensión de la fisiología de los receptores opioides a nivel del colon3. Sin embargo, el efecto sobre la motilidad esofágica ha sido poco evaluado. Existen pocos estudios clínicos, y la mayoría son retrospectivos. Estos estudios sugieren que el uso crónico de opiáceos conlleva a una disfunción en la motilidad esofágica.
Presentamos el caso de una mujer de 62 años con historia de dolor crónico por lumbalgia, en tratamiento con parches transdérmicos de buprenorfina 30mg (52,5μg/h) cada 72h desde hacía 8 meses, que fue remitida a la unidad de pruebas funcionales digestivas por disfagia. La disfagia era diaria, y predominantemente a líquidos, que interfería en su vida diaria (grado 2 de Vantrappen et al.4). Otros síntomas asociados fueron la regurgitación y el dolor torácico, y en menor medida la presencia de pirosis. Se realizó un esofagograma con bario que fue normal y una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias que también resultó normal. Se continuó el estudio con la realización de una manometría de alta resolución (MAR) y una pH-metría con impedanciometría. La manometría fue realizada tras un periodo de ayuno de 8h, en posición de supino, usando un equipo con catéteres perfundidos (Medical Measurement System [MMS], Enschede, Países Bajos), en función del protocolo de nuestra unidad5. El diagnóstico manométrico se estableció en función de los criterios de la clasificación de Chicago versión 3.0 de los trastornos motores esofágicos6.
El estudio con manometría de alta resolución mostró una relajación patológica del esfínter esofágico inferior (EEI), determinada mediante una presión de relajación integrada a los 4s (PRI-4s) de 12,5mmHg, y un aumento de la presión basal del EEI con un valor de 40mmHg. En función de la clasificación de Chicago se estableció el diagnóstico de obstrucción funcional de la unión esofagogástrica (UEG). El estudio de pH-metría e impedanciometría resultó normal y descartó una enfermedad por reflujo. Ante los hallazgos de la manometría se solicitó una tomografía computarizada (TC) de la región cervicotorácica, para descartar una enfermedad orgánica subyacente. La TC resultó normal.
Ante los síntomas de la paciente, se inició tratamiento farmacológico con calcioantagonistas. La paciente tuvo una escasa mejoría de los síntomas, y la disfagia persistía. Se decidió realizar una sesión de dilatación neumática por la gravedad de la disfagia. Sin embargo, la paciente se negó. Se revisó la historia clínica y, dado que no había ninguna condición previa que explicara la disfagia y la instauración del tratamiento con opiáceos precedió al inicio de la sintomatología, se decidió suspender el tratamiento analgésico con parches transdérmicos de buprenorfina. Al mes de la retirada de los opiáceos se realizó una nueva evaluación clínica y manométrica. La MAR demostró relajación normal del EEI con un PRI-4s de 1,4mmHg y un descenso de la presión basal del EEI de 40mmHg a 29mmHg atendiendo a la clasificación de Chicago (tabla 1 y fig. 1). Desde el punto de vista clínico, la paciente presentó una mejoría importante con síntomas ocasionales (grado 1 de Vantrappen et al.).
Registro de los datos de la manometría de alta resolución durante el tratamiento con opiáceos y tras la retirada de los opiáceos
| Datos manometría | PRI-4sa (mmHg) | Presión basal EEI (mmHg) | ICD (mmHg.sg.cm) | Aperistalsis esofágica | Diagnóstico Chicago v.3.0 |
|---|---|---|---|---|---|
| Con opiáceos | 12,5 | 40 | 3.348 | No | Obstrucción funcional de la UEG |
| Tras retirada de opiáceos | 1,40 | 29 | 3.200 | No | Función esofágica normal |
EEI: esfínter esofágico inferior; ICD: integral de la contractilidad distal; PRI-4s: presión de relajación integrada a los 4s; UEG: unión esofagogástrica.
El efecto de los opiáceos sobre la motilidad esofágica ha sido poco estudiado (tabla 2). Estudios experimentales en sujetos sanos han demostrado un incremento de la presión basal del EEI con relajación incompleta al administrar opiáceos7,8. Kraichely et al. confirmaron en práctica clínica, en un estudio retrospectivo de 15 pacientes con disfagia y consumo de opiáceos, una alteración de la motilidad esofágica en forma de relajación incompleta del EEI, y elevación de la presión basal del EEI determinada mediante MAR9. Recientemente, un estudio retrospectivo de 121 pacientes en tratamiento crónico con opiáceos sugiere que los trastornos motores esofágicos con relajación patológica del EEI, como la obstrucción funcional de la UEG y la acalasia tipo III, son más frecuentes en pacientes bajo tratamiento crónico con opiáceos. Esta alteración de la motilidad esofágica ha sido denominada: disfunción esofágica inducida por opiáceos (OIED, por sus siglas en inglés)10. Por otro lado, se sugiere que la suspensión del tratamiento con opiáceos revierte la alteración motora del esófago.
Diferentes estudios que abordan el efecto de los opiáceos sobre la motilidad esofágica
| Estudio | Año | Sujetos | Tipo de estudio | Intervención | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Dowlatshahi et al.7 | 1985 | 15 sanos | Experimental | Morfina 0,2mg/kg IV en 10 sujetos | Aumento de la presión del EEI+relajación incompleta del EEI |
| Penagini et al.8 | 1996 | 8 sanos | Experimental | Morfina 80μg/kg IV | Disminución de la relajación del EEI |
| Kraichely et al.9 | 2010 | 15 pacientes bajo tratamiento con opiáceo | Retrospectivo | Tratamiento crónico con opiáceos | Presión basal del EEI elevada. Relajación incompleta del EEI |
| González et al.11 | 2015 | 5 pacientes bajo tratamiento con opiáceo | Prospectivo. Serie de casos | Tratamiento crónico con opiáceos | Relajación patológica del EEI+aumento de la presión basal del EEI. Acalasia tipo III y obstrucción funcional de la UEG según criterios de Chicago |
| Ratuaply et al.10 | 2015 | 121 pacientes bajo tratamiento con opiáceos | Retrospectivo | Tratamiento crónico con opiáceos | Relajación patológica del EEI+aumento de la presión basal del EEI. Acalasia tipo III+obstrucción funcional de la UEG son más frecuentes en pacientes en tratamiento con opiáceos |
EEI: esfínter esofágico inferior; IV: vía intravenosa; UEG: unión esofagogástrica.
El mecanismo de estos efectos no está claro. Se ha sugerido la implicación de la vía del óxido nítrico como causa subyacente en los efectos derivados de los opiáceos en la motilidad del esófago9.
Considerando nuestro caso y de la revisión de la literatura, se puede concluir que el uso crónico de opiáceos podría inducir trastornos de la motilidad esofágica, fundamentalmente trastornos motores que cursan con relajación patológica del esfínter esofágico inferior e hipertonía del mismo, similares a una acalasia u obstrucción funcional de la UEG. Por tanto, se debe de tener en cuenta a estos fármacos en el diagnóstico diferencial de los trastornos motores esofágicos y, por otro lado, tener precaución en la interpretación de una manometría esofágica en pacientes en tratamiento con opiáceos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
