Actualmente existe un arsenal terapéutico para evitar la colectomía en pacientes con colitis ulcerosa (CU) moderada o grave. El tacrolimus, inhibidor de la calcineurina y de administración oral, es una opción eficaz en la CU grave para inducir la remisión1. La eficacia del tacrolimus combinado con vedolizumab ha sido demostrada en la respuesta parcial o en la pérdida de respuesta secundaria.
El ustekinumab (UST) es un fármaco que bloquea la subunidad p40 de la interleuquina 12/23 aprobado para tratar colitis ulcerosa moderada-grave2 con un adecuado perfil de seguridad.
Presentamos el caso de un varón de 62 años, diagnosticado de CU de larga evolución, extensa y corticodependiente. Varios tratamientos habían fallado previamente: azatioprina, infliximab y aféresis. El adalimumab fue efectivo para mantener remisión durante 6 años, pero presentó pérdida de respuesta secundaria que no mejoró tras intensificación. No respuesta primaria a vedolizumab.
En 2019 inició tratamiento con tofacitinib, consiguiendo remisión clínica temprana y libre de corticoides durante 2 años, y un descenso significativo de calprotectina fecal (CF).
En enero de 2021 sufrió neumonía por COVID; fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos requiriendo ventilación mecánica durante 2 meses. Se recuperó completamente, pero desarrolló un tromboembolismo pulmonar.
Cuatro meses más tarde, la CU empeoró con un incremento en el número de deposiciones con sangre y dolor abdominal. El índice de Mayo parcial fue de 7 puntos; los valores de hemoglobina, albúmina y proteína C reactiva eran normales, pero la CF era de 1.977mg/kg. La actividad endoscópica fue de Mayo 2 en recto y colon izquierdo.
Se le administró la dosis de inducción de 520mg de UST intravenoso y prednisona oral (60mg diario); los corticoides se redujeron gradualmente. Cuatro semanas más tarde se le administraron 90mg subcutáneos de UST intentando optimizar el tratamiento de mantenimiento, después 130mg/intravenosos/cada 4 semanas, pero no hubo respuesta. La CF se incrementó hasta 2.983mg/kg (fig. 1).
En ese momento se inició tacrolimus oral a dosis de 0,15mg/kg diario y se ajustó según niveles valle de 10-155ng/ml.
Ocho semanas más tarde el paciente consiguió remisión clínica (índice de Mayo parcial 0) y se retiró el tacrolimus. Actualmente el paciente está estable con 130mg de UST intravenoso/cada 4 semanas; la CF descendió progresivamente hasta CF<27mg/kg. No ha desarrollado efectos adversos.
El tacrolimus es un fármaco seguro y eficaz para inducir la remisión en CU grave; en la CU refractaria puede constituir una alternativa asociado con UST.
Hasta la fecha no hay evidencia de la asociación de estos 2 fármacos en CU.
Recientemente se han publicado 2 casos clínicos acerca de la combinación de ciclosporina y UST para inducir remisión en CU3.
Un estudio multicéntrico francés4 evaluó la eficacia y la seguridad de ciclosporina en combinación con vedolizumab en CU corticorrefractaria y con exposición previa a anti-TNF. Esta combinación evitó la colectomía en dos tercios de los pacientes tras un año. De forma similar, la cohorte más numerosa de pacientes con CU corticorrefractaria grave inducidos con inhibidores de la calcineurina como puente a mantenimiento con vedolizumab, reportada por Ollech et al. en Canadá, evitó la colectomía en el 67% de los casos tras 12 meses5.
En nuestro paciente, tras el antecedente de COVID-19 con tromboembolismo pulmonar se optó por UST ante el potencial riesgo trombótico de tofacitinib.
Ustekinumab es una alternativa terapéutica segura en la CU y en la enfermedad de Crohn. A pesar de la optimización temprana de UST no hubo respuesta, pero la asociación con tacrolimus permitió conseguir una remisión clínica libre de corticoides y la normalización de la CF.
El tacrolimus puede ser una alternativa para inducir remisión en combinación con UST en CU refractaria cuando la respuesta es lenta. Se necesitan más estudios para demostrar la sinergia de esta combinación.
