En la actualidad disponemos de fármacos antivirales para el tratamiento de la hepatitis crónica C que consiguen unas altas tasas de curación, sin embargo, el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) continúa siendo un problema, ya que se disponen de pocos datos de seguridad del uso de los nuevos fármacos en estos pacientes1.
Sofosbuvir es un inhibidor pan-genotípico de la polimerasa dependiente de la subunidad NS5B del ARN viral, esencial para la replicación del VHC. Sofosbuvir es un profármaco nucleotídico cuyo principal metabolito (>90%) es el GS-3310072. A diferencia de los pacientes con una función renal normal, el área bajo la curva de sofosbuvir es un 171% mayor en los pacientes con ERC severa y un 451% más alta el de GS-331007 que es de excreción renal1,2.
Presentamos los datos de 4 pacientes con ERC severa y hepatitis C, que fueron tratados en nuestra sección con diferentes pautas antivirales que contenían sofosbuvir (tablas 1 y 2). Los 2 primeros se trataban de pacientes con ERC severa con aclaramiento de creatinina (ClCr) inferior a 30ml/min, uno de ellos en programa de hemodiálisis peritoneal y en lista de trasplante hepatorrenal, la otra era una paciente con ERC asociada a crioglobulinemia. Estos 2 pacientes habían presentado descompensación hidrópica y estaban en tratamiento diurético. Recibieron tratamiento por uso compasivo con sofosbuvir+daclatasvir durante 24 semanas, con desaparición de la ascitis y mejoría clínica. La tercera paciente tenía una ERC con ClCr de 30ml/min y recibió 12 semanas de tratamiento con simeprevir+sofosbuvir, con elevación de la cifra de creatinina durante el tratamiento y con clara mejoría al finalizar el mismo. El último paciente presentaba ERC por nefropatía diabética con ClCr de 33 ml/min, y recibió 12 semanas de tratamiento con sofosbuvir+ledipasvir con elevación de la cifra de creatinina, que volvió cifras próximas a las basales al finalizar el tratamiento. Todos los pacientes tuvieron buena tolerancia al tratamiento, sin efectos adversos reseñables. No se asoció ribavirina en ninguno de los casos y los 4 alcanzaron respuesta viral sostenida en la semana 12 y 24 tras tratamiento.
Características de los pacientes
| Sexo/edad | Genotipo/carga | Grado fibrosis | Tratamiento previo | Tratamiento actual | RVR | RVS 12 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | Varón 54 años | 1a 1.714.067 UI/ml | F4 | Naive | SOF+DCL 24 semanas | Sí | Sí |
| Paciente 2 | Mujer 70 años | 3a 257.000 UI/ml | F4 | Null-responder INF+RBV | SOF+DCL 24 semanas | Sí | Sí |
| Paciente 3 | Mujer 78 años | 1b 191.649 UI/ml | F4 | Null-responder INF+RBV | SOF+SIM 12 semanas | No | Sí |
| Paciente 4 | Varón 62 años | 1b 508.122 UI/ml | F3 | Recidivante INF+RBV | SOF+LDV 12 semanas | Sí | Sí |
DCL: daclatasvir 60mg/día; INF: interferón; LDV: ledipasvir 90mg/día; RBV: ribavirina; RVR: respuesta viral rápida en semana 4 de tratamiento; RVS 12: respuesta viral sostenida en semana 12 tras tratamiento; SIM: simeprevir 150mg/día; SOF: sofosbuvir 400mg/día.
Creatinina y aclaramiento de creatinina durante el tratamiento
| Basal | Semana 2 | Semana 4 | Semana 8 | Semana 12 | Semana 24 | RVS 12 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | Cr: 3,16 ClCr: 23,97 | Cr: 4,17 ClCr: 15,04 | Cr: 3,44 ClCr: 18,76 | Cr: 3,61 ClCr: 17,77 | Cr: 3,58 ClCr: 17,94 | Cr: 3,42 ClCr: 18,91 | Cr: 2,47 ClCr: 27,53 |
| Paciente 2 | Cr: 2,41 ClCr: 19,8 | Cr: 2,56 ClCr: 18,53 | Cr: 2,34 ClCr: 20,55 | Cr: 2,47 ClCr: 19,31 | Cr: 2,6 ClCr: 18,2 | Cr: 2,4 ClCr: 19,96 | Cr: 1,96 ClCr: 25,21 |
| Paciente 3 | Cr: 1,63 ClCr: 30 | Cr: 1,87 ClCr: 26,04 | Cr: 1,62 ClCr: 30,73 | Cr: 1,5 ClCr: 33,58 | Cr: 1,63 ClCr: 30,51 | — | Cr: 1,15 ClCr: 45,64 |
| Paciente 4 | Cr: 2,06 ClCr: 33,3 | Cr: 2,51 ClCr: 26,09 | Cr: 2,23 ClCr: 29,91 | Cr: 2,41 ClCr: 26,34 | Cr: 2,58 ClCr: 25,28 | — | Cr: 2,37 ClCr: 28,1 |
ClCr: aclaramiento creatinina (ml/min); Cr: creatinina (mg/dl).
Los nuevos fármacos antivirales orales frente al virus de la hepatitis C consiguen una alta tasa de curación y tienen pocos efectos secundarios. Aun así, hay grupos de pacientes donde todavía no se ha evaluado cual puede ser el tratamiento más adecuado, como es el caso de los pacientes con ERC severa con ClCr menor 30ml/min. Las guías actuales3,4 siguen recomendando en estos pacientes el uso de interferón pegilado con bajas dosis de ribavirina en los genotipos 2, 3, 5 o 6. En el genotipo 1 o 4 recomiendan usar la triple terapia con dasabuvir+paritaprevir/ombitasvir/ritonavir, pero la alta tasa de interacciones de estos fármacos, unido a la polimedicación de los enfermos con ERC terminal, hacen difícil su aplicabilidad en muchos casos. Otros fármacos recomendados en estos pacientes serían simeprevir y daclatasvir que en algún grupo de pacientes seleccionados podrían darse en combinación, aunque esta es una asociación que no está recogida en las guías actuales. En un futuro próximo la combinación de grazoprevir/elbasvir puede ser la pauta de elección en este tipo de pacientes, ya que ha demostrado unas altas tasas de eficacia en pacientes con ERC1,5.
El sofosbuvir es un inhibidor NS5B de la polimerasa con actividad antiviral pangenotípica, que presenta una eliminación renal de su principal metabolito el GS-3310071,2. En los pacientes con ERC los niveles en sangre del metabolito se incrementan notablemente. Aunque, hasta el momento no se ha podido demostrar una posible toxicidad de este metabolito, se recomienda la no utilización del sofosbuvir en aquellos pacientes con un ClCr inferior a 30ml/min1–4.
Existen pocas series de casos de pacientes con ERC severa tratados con sofosbuvir. En el congreso anual de la AASLD-2014 se presentó una serie de pacientes con ERC severa tratados con 200mg de sofosbuvir al día más ribavirina, con buena tolerancia, pero con baja tasa de respuesta sostenida, no recomendándose esta dosis por ser subóptima6. Recientemente se han publicado, en el congreso anual de la AASLD-2015, pequeñas series de pacientes con ERC con ClCr<30 ml/min tratados con combinaciones de antivirales, incluyendo en la pauta sofosbuvir a dosis de 400mg/día. En ningún caso se encontraron efectos adversos de deterioro de la función renal, con altas tasas de curación y buena tolerancia por parte de los pacientes7–9.
Al igual que lo publicado por otros autores, en todos nuestros casos el tratamiento fue muy bien tolerado, sin presentar efectos secundarios y con una rápida mejoría clínica subjetiva de todos los pacientes. Aunque presentaron un leve aumento de la cifra de creatinina durante el tratamiento, no se modificó la dosis de ninguno de los fármacos y los valores de creatinina tras el tratamiento mejoraron respecto a los basales en 3 de los 4 pacientes.
Presentamos los datos de eficacia y seguridad de nuestra pequeña serie de pacientes con ERC tratados con sofosbuvir y, aunque consideramos que es necesario la realización de estudios prospectivos, creemos que se debe individualizar cada paciente y valorar la posibilidad de su utilización en determinadas ocasiones.
