Analizar la prescripción de fármacos antihipertensivos en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Andalucía, comparándola con las directrices SEH-LELHA 2022, y evaluar el coste directo de estos tratamientos.
Material y métodosEstudio multicéntrico, transversal y descriptivo de 385 pacientes con DM2. Los participantes fueron seleccionados aleatoriamente entre los cupos de 120 médicos de Atención Primaria de toda Andalucía. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de DM2 y registros clínicos completos en 2022. Se recopilaron datos demográficos y de prescripción de fármacos, calculando el coste promedio por paciente.
ResultadosLa edad media de los sujetos fue de 70,72 años y el 53,51% eran hombres. Un 70,9% de los pacientes tomaban antihipertensivos, siendo los más comunes IECA/ARA II (70,9%), diuréticos (70,1%), betabloqueantes (40,0%) y calcioantagonistas (20,0%). Cada uno de los pacientes tomaba una media de 2,46±1,06 antihipertensivos, y las asociaciones fijas de 2 o más antihipertensivos las utilizaban el 40,29% de los pacientes estudiados. El gasto anual por paciente fue de 141,45euros/año.
ConclusionesNuestros resultados revelan una sólida concordancia con las guías SEH-LELHA 2022 por parte de los médicos en Andalucía respecto a la prescripción de antihipertensivos en pacientes con DM2. Destaca una preferencia significativa hacia los bloqueadores del sistema renina-angiotensina, diuréticos y betabloqueantes. Sin embargo, apreciamos una notable desviación en las prácticas de prescripción con la elección frecuente de doxazosina, en lugar de espironolactona; a pesar de que esta última se recomienda, preferentemente, para casos de hipertensión arterial resistente. Aunque el gasto global en antihipertensivos es moderado, su relación costo-beneficio se ve reforzada por la efectividad de estos en la prevención de complicaciones cardiovasculares.
This study aims to analyze the prescription of antihypertensive drugs in patients with type 2 diabetes (T2D) in Andalusia, comparing it with the SEH-LELHA 2022 guidelines, and to assess the direct cost of these treatments.
Materials and methodsA multicentric, cross-sectional, and descriptive study was conducted with 385 T2D patients. Participants were randomly selected from the patient lists of 120 primary care physicians from Andalusia. Inclusion criteria included a diagnosis of T2D and complete clinical records for the year 2022. Demographic data and drug prescription information were collected, with the average cost per patient being calculated.
ResultsThe mean age of the subjects was 70.72 years, with 53.51% being male. A total of 70.9% of the patients were taking antihypertensive drugs, the most common being ACE inhibitors/ARBs (70.9%), diuretics (70.1%), beta-blockers (40.0%), and calcium channel blockers (20.0%). Each patient took an average of 2.46±1.06 antihypertendsive, and fixed association of 2 or more antihypertensive drugs were used by 40.9% of the studied patients. The annual cost per patient was 141.45€/year.
ConclusionsThe study reveals strong adherence to the SEH-LELHA 2022 guidelines among physicians in Andalusia regarding the of antihypertensives for T2D patients, with a significant preference for Renin-Angiotensin System blockers, diuretics, and beta-blockers. However, a notable deviation in prescription practices was observed with the frequent choice of doxazosin over spironolactone, despite the latter being the recommended option for resistant hypertension. Although the overall expenditure on antihypertensives is moderate, their cost-effectiveness is enhanced by the efficacy of these treatments in preventing cardiovascular complications.
El control óptimo de la hipertensión arterial (HTA) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) es un objetivo clínico crucial en Atención Primaria. La interacción entre DM2 y HTA incrementa significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales1. En este marco, las guías de práctica clínica, como la guía española Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) 2022, ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para la prescripción de antihipertensivos, y mejorar los resultados en personas con DM22.
Recientes estudios subrayan la importancia de personalizar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes con DM2, considerando factores individuales y comorbilidades3. Sin embargo, la adecuación de estas prácticas a las guías clínicas en contextos específicos, como España en general y en Andalucía en particular, aún es un área poco explorada.
El presente trabajo tiene como objetivo analizar el estado de la prescripción de fármacos con efecto antihipertensivo en personas con DM2, en la comunidad de Andalucía, evaluando la conformidad de estas prescripciones con las directrices SEH-LELHA 2022, un año después de su publicación. En segundo lugar, planteamos estimar el coste directo de los fármacos antihipertensivos en Andalucía, analizando cada uno de los grupos farmacológicos.
Material y métodosEstudio multicéntrico, transversal y descriptivo donde involucramos a 385 personas diagnosticadas de DM2. Los participantes fueron seleccionados aleatoriamente de los cupos de 120 médicos de Atención Primaria de 64 diferentes centros de salud distribuidos proporcionalmente por las 8 provincias andaluzas. Para seleccionar los centros de salud y los médicos participantes, se envió una carta de invitación a cada uno de los 216 Distritos Sanitarios de Andalucía para que la distribuyeran entre sus profesionales. Respondieron a la invitación 120 médicos a los que se les pidió que seleccionaran de forma aleatoria (mediante una tabla de números aleatorios para muestreo) a un número determinado de pacientes con DM2, según la población de referencia. La muestra representativa, calculada con un intervalo de confianza del 95% y un margen de error del 5%, refleja la población mayor de 18 años de Andalucía y una prevalencia estimada de DM2 del 15,3%.
Los criterios de inclusión para los pacientes fueron: un diagnóstico de DM2 y registros completos en la historia clínica informatizada durante todo el año 2022. La recopilación de datos se llevó a cabo entre enero y marzo de 2023, centrándose en variables como edad, sexo y consumo de fármacos antihipertensivos durante 2022. Por otra parte, se identificaron los principios activos de los antihipertensivos más comúnmente utilizados y se calculó el coste promedio por paciente, según el precio de venta al público de su dosis media.
ResultadosLa edad media de los sujetos incluidos en el estudio fue de 70,72±12,44 años, siendo el 53,51% hombres. De los 385 pacientes incluidos en el estudio, al menos 273 (70,9%) tomaban un fármaco antihipertensivo. El consumo medio fue de 2,46±1,06 antihipertensivos por persona.
Los grupos de antihipertensivos más prescritos fueron IECA/ARA II 273 (70,9%; 40% y 30,9%, respectivamente), diuréticos 270 (70,1%), betabloqueantes 154 (40,0%), calcioantagonistas 77 (20,0%) y alfabloqueantes 70 (18,2%). El 40,29% de los pacientes hipertensos utilizaban al menos una combinación fija de 2 o 3 fármacos, de las que su mayoría (93,4%) incluía hidroclorotiazida como componente. Enalapril y losartán estaban presentes en estas combinaciones en el 45,45% y 25,45%, respectivamente.
Los principios activos más utilizados fueron hidroclorotiazida 150 (39,0%) para diuréticos, enalapril 121 (31,4%) para IECA, losartán 58 (15,1%) para ARA II, y bisoprolol 107 (27,8%) para betabloqueantes. Doxazosina fue prescrita en 24 pacientes (6,2%) y la espironolactona en 8 (2,1%) (tabla 1).
Prevalencia de principios activos antihipertensivos por grupo farmacológico en pacientes con diabetes tipo 2
| n | % | |
|---|---|---|
| IECA | 154 | 40 |
| Enalapril | 121 | 31,4 |
| Ramipril | 26 | 6,7 |
| Imidapril | 4 | 1,0 |
| Perindopril | 3 | 0,8 |
| ARA II | 119 | 30,9 |
| Losartán | 58 | 15,1 |
| Valsartán | 21 | 5,4 |
| Olmesartán | 14 | 3,6 |
| Candesartán | 12 | 3,1 |
| Irbesartán | 8 | 2,1 |
| Eprosartán | 6 | 1,6 |
| Diuréticos | 270 | 70,1 |
| Tiazídicos | 156 | 40,5 |
| Hidroclorotiazida | 150 | 39,0 |
| Indapamida | 6 | 1,6 |
| De ASA | 68 | 20,3 |
| Furosemida | 63 | 16,4 |
| Torasemida | 15 | 3,9 |
| Ahorradores de potasio | 36 | 9,3 |
| Eplerenona | 22 | 5,7 |
| Espironolactona | 8 | 2,1 |
| Amiloride | 6 | 1,5 |
| Betabloqueantes | 154 | 40 |
| Bisoprolol | 107 | 27,8 |
| Carvedilol | 16 | 4,1 |
| Atenolol | 14 | 3,6 |
| Propranolol | 12 | 3,1 |
| Nebivolol | 5 | 1,3 |
| Calcioantagonistas | 77 | 20 |
| Amlodipino | 56 | 14,5 |
| Manidipino | 15 | 3,9 |
| Lercadipino | 6 | 1,5 |
| Alfabloqueantes | 24 | 6,2 |
| Doxazosina | 24 | 6,2 |
n: número total de pacientes. El porcentaje representa la proporción de pacientes que reciben cada principio activo dentro del respectivo grupo farmacológico.
Las comorbilidades más frecuentemente encontradas en este grupo de pacientes con DM2 e HTA fueron: dislipemia (68,13%), enfermedad renal crónica (34,18%), insuficiencia cardiaca (16,12%), fibrilación auricular (14,29%), ACV (13,92%), patología prostática (12,10%) y enfermedad coronaria (10,26%) (tabla 2).
Características de la población estudiada
| Total pacientes estudiados (n) | 385 sujetos con DM2 |
|---|---|
| Edad media (años) | 70,72±12,44 |
| Mujeres | 179 (46,49%) |
| Hombres | 206 (53,51%) |
| Comorbilidades | |
| Hipertensión arterialTAS mediaTAD mediaUtiliza combinaciones fijas de anti-HTA | 273 (70,90%)129,6±12,182,3±10,2110 (40,29%) |
| Dislipemia | 186 (68,13%) |
| ERC | 93 (34,18%) |
| IC | 44 (16,12%) |
| FA | 39 (14,29%) |
| ACV | 38 (13,92%) |
| Patología prostática | 33 (12,10%) |
| Cardiopatía isquémica | 28 (10,26%) |
El gasto anual en fármacos antihipertensivos por paciente fue de 141,45euros. Los tratados con IECA/ARA II presentaron un costo anual promedio de 52,91euros. En el caso de los diuréticos, el costo fue de 36,83euros por paciente/año. Los betabloqueantes mostraron el menor costo anual por paciente, con un promedio de 11,34euros. Finalmente, los calcioantagonistas y los alfabloqueantes supusieron un costo de 19,14 y 21,23euros por paciente/año, respectivamente (tabla 3) (fig. 1).
Distribución y costo anual de los diferentes tipos de fármacos antihipertensivos
| Tipo de fármaco | Precio anual por paciente (€) | Número de pacientes | Porcentaje de pacientes (%) |
|---|---|---|---|
| IECA/ARA II | 52,91 | 273 | 70,91 |
| Diuréticos | 36,83 | 270 | 70,13 |
| Betabloqueantes | 11,34 | 154 | 40,00 |
| Calcioantagonistas | 19,14 | 77 | 20,00 |
| Alfabloqueantes | 21,23 | 70 | 18,18 |
La tabla resume el uso y el coste de los fármacos antihipertensivos en pacientes con diabetes tipo 2 en Andalucía, detallando el tipo de fármaco, su coste anual por paciente, el número total y el porcentaje de pacientes tratados con cada medicamento.
Nuestros resultados muestran que hasta un 70,9% de los pacientes con DM2 está tratado con fármacos antihipertensivos. Proporción que está notablemente alineada con datos previos de prevalencia de HTA en pacientes con DM2 de Atención Primaria de la provincia de Granada, donde se reporta una prevalencia del 71%4. Este paralelismo sugiere una adecuada consistencia en la prevalencia de la HTA en pacientes con DM2 a nivel regional.
Al comparar los datos de prescripción obtenidos con las recomendaciones de la guía SEH-LELHA2, encontramos una elevada concordancia: los IECA y ARA II, como primera línea de tratamiento, fueron los más prescritos, seguidos, casi de forma paralela (70,9% y 70,1%), por los diuréticos, lo que coincide plenamente con las recomendaciones de esta guía de utilizar un tratamiento combinado, de inicio, en la mayoría de pacientes. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina más prescritos fueron enalapril y losartán, a pesar de tener una vida media más corta que otros de este mismo grupo. Quizá, esta mayor prescripción se deba a que estos fármacos sean los más recomendados por la Guía farmacoterapéutica de Atención Primaria al día de Andalucía5.
Respecto al uso de diuréticos, la prevalencia de las tiazidas es notablemente superior, duplicando la de los diuréticos de asa que son los siguientes en frecuencia, lo cual también está en consonancia con la guía sobre el uso de diuréticos tiazídicos. Es importante destacar que la prescripción de hidroclorotiazida supera en más de 24 veces a la de indapamida. Aunque la guía SEH-LELHA 2022 no especifica una preferencia en este aspecto, la guía británica NICE sobre hipertensión de 2023 prioriza el uso de indapamida sobre otras tiazidas6. Esta tendencia hacia la hidroclorotiazida en nuestra práctica podría estar influida por la estrategia de prescribir un único comprimido, dado que una mayor variedad de principios activos se combina con hidroclorotiazida7, en nuestro caso, el 93,64% de las combinaciones utilizadas contenían hidroclorotiazida.
Los betabloqueantes, prescritos en el 40% de los casos, no son el fármaco de elección inmediato. Este uso tan elevado en nuestra población puede justificarse por la presencia de comorbilidades comunes en los pacientes con DM2, tales como fibrilación auricular (14,29%), insuficiencia cardiaca (16,12%) o cardiopatía isquémica (10,26%), que priorizan su selección en estos casos8–10, coincidiendo de forma casi exacta la suma de estas 3 comorbilidades (40,67%) con el porcentaje de betabloqueantes utilizado. Además, esta teoría se refuerza al observar que la prescripción de bisoprolol, empleado frecuentemente en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, supera en número a la suma total de prescripciones de los otros betabloqueantes en el estudio11. En cambio, los calcioantagonistas, recomendados desde la primera línea de tratamiento, no son la opción más elegida entre los médicos prescriptores de nuestra área.
En casos de HTA resistente, donde se requiere un cuarto fármaco, la guía recomienda preferentemente el uso de espironolactona, con doxazosina como alternativa. Sin embargo, en nuestro trabajo, la prescripción de doxazosina fue aproximadamente 3 veces mayor que la de espironolactona. La divergencia en el patrón de prescripción observado respecto a las recomendaciones de la guía puede atribuirse a diversos factores. Entre ellos, la prescripción de doxazosina en casos de HTA no resistente, donde la guía no la indica específicamente, las contraindicaciones para el uso de espironolactona, o la existencia de patologías asociadas que justifiquen la elección preferente de doxazosina (patología prostática: 12,10%), entre otros.
El gasto farmacológico, en Andalucía, por paciente con DM2 es de 1.757,64euros12, y de este, el tratamiento antihipertensivo representa solo un 8% (141,45euros), lo cual resalta su rentabilidad en términos de beneficio cardiovascular. Aunque los IECA/ARA II y los diuréticos tienen un consumo similar, los diuréticos resultan un 30% más económicos en cómputo general, lo que está en consonancia con un estudio llevado a cabo en Croacia donde se observó que los diuréticos son la mejor opción costo-efectiva como primera línea de tratamiento13. Sorprendentemente, los betabloqueantes, siendo la tercera opción más prescrita, tienen un costo de casi la mitad que los alfabloqueantes, que además de ser el grupo menos prescrito, no están posicionados en la guía como opción en HTA no refractaria2,14.
Aunque el grado de control de la TA no era objetivo de este trabajo, señalamos que el valor medio obtenido fue de 129,6±12,1mm de Hg para la tensión arterial sistólica y 82,3±10,2mm de Hg para la diastólica, teniendo <140/90 el 77,3% de los sujetos estudiados y <130/80 el 49,8%.
Como limitaciones del estudio, cabe destacar que no se evaluaron las dosis farmacológicas específicas empleadas, ni se consideró la adherencia terapéutica. Además, hay que tener en cuenta que los fármacos antihipertensivos analizados a menudo tienen otras indicaciones diferentes, como la fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, hipertrofia benigna de próstata y cirrosis hepática, entre otros. Para futuros estudios, sería interesante investigar el impacto de la personalización del tratamiento antihipertensivo, basada en las comorbilidades y características individuales de los pacientes, sobre los resultados de salud y costes asociados.
Para concluir, bloqueadores del sistema renina-angiotensina, diuréticos y betabloqueantes son los fármacos antihipertensivos más utilizados en los pacientes con DM2 de Andalucía; seguidos, bastante de lejos, por antagonistas del calcio y alfabloqueantes. El similar nivel de prescripción de diuréticos y bloqueadores del sistema renina-angiotensina nos hace pensar que su asociación es bastante frecuente en muchos pacientes, tal y como señalan las recomendaciones de 2022 de la SEH-LELHA, incluso desde el momento del diagnóstico de la HTA. De hecho, enalapril e hidroclorotiazida son los principios activos más prescritos. En resumen, se observa una buena adhesión de los prescriptores andaluces a las guías clínicas en los primeros niveles de tratamiento antihipertensivo, observando que existe una preferencia por los betabloqueantes frente a los calcioantagonistas, probablemente debido a las comorbilidades cardiológicas descritas con anterioridad.
El coste de los antihipertensivos es relativamente bajo (8% del total del gasto farmacológico de los pacientes con DM2 e HTA) en comparación con su potencial beneficio cardiovascular.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido realizado íntegramente con recursos propios y no ha recibido financiación de ninguna fuente externa.
Conflicto de interesesLos autores de este estudio declaran no tener ningún conflicto de intereses que pueda haber influenciado de manera inapropiada los resultados o las interpretaciones presentadas en este trabajo.
Queremos expresar nuestro sincero agradecimiento a los 120 médicos de Atención Primaria cuya colaboración ha sido invaluable en esta investigación. Asimismo, agradecemos profundamente a los autores que han contribuido significativamente a este trabajo. Este estudio forma parte del proyecto de doctorado de David Martín Enguix.