Artículo especial
COVID-19, hipertensión y enfermedad cardiovascular
COVID-19 and its relationship with hypertension and cardiovascular disease
a Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
b Hospital Interzonal General de Agudos «General José de San Martín», La Plata, Buenos Aires, Argentina
c Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
d Centro de Investigaciones Cardiovasculares (CONICET-UNLP), La Plata, Buenos Aires, Argentina
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Un metaanálisis que incluyó 8 estudios con 46.248 pacientes estimó que, si bien la prevalencia de hipertensión arterial entre los pacientes infectados por COVID-19 es similar a la de la población general, por lo que parecería que este factor de riesgo no aumenta la susceptibilidad a contraer la infección, el hecho de presentar hipertensión arterial sí se asocia con más de dos veces el riesgo de padecer formas severas de COVID-19 y, en aquellos con enfermedad cardiovascular, más de tres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Predictores de mala evolución y mortalidad</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, la <span class="elsevierStyleItalic">Journal of the American Medical Association</span> (JAMA) publicó los datos de 1.625 pacientes fallecidos en Italia por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mortalidad fue mayor a mayor edad; hubo solo 14 muertes por debajo de los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años; alrededor del 95% de las muertes se observaron en mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y la tasa de mortalidad se incrementó marcadamente por encima de esta edad: 3,5, 12,8 y 20,2% para las décadas de 60-69, 70-79 y ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, respectivamente. Los datos de Italia confirmaron la asociación de la mortalidad con enfermedades cardiovasculares y diabetes; el 30% tenían enfermedad coronaria, el 24,5% fibrilación auricular y el 9,6% antecedentes de accidente cerebrovascular. Solo tres pacientes (0,8%) no tenían enfermedad subyacente y tres de cada cuatro tenían dos o más comorbilidades. Las estimaciones de China coinciden con estos datos: que mientras la mortalidad sin comorbilidades fue del 0,9%, se incrementó al 10,5% con enfermedad cardiovascular, al 6,3% con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, al 6% con hipertensión arterial y al 5,6% con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 6 de abril, JAMA publicó los datos de 1.591 pacientes internados en terapia intensiva en la Lombardía, Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La hipertensión arterial (49%) y las enfermedades cardiovasculares (21%) fueron las comorbilidades más frecuentes, más que el cáncer (8%) y que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4%). El estudio estratificó la cohorte por la presencia o ausencia de hipertensión y los hipertensos tuvieron mayor mortalidad (65% vs 40%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Sin embargo, este dato debe ser tomado con precaución, pues el 58% de los pacientes continuaban internados al momento del análisis. Además, los hipertensos eran de mayor edad y la edad se relacionó con la mortalidad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos provenientes de Estados Unidos también muestran la asociación entre COVID-19 severo, edad avanzada y enfermedad cardiovascular. En el reporte <span class="elsevierStyleItalic">Morbidity and Mortality Weekly Report</span> (MMWR), con datos al 28 de marzo, el 78% de los pacientes internados en terapia intensiva por COVID-19 tenían comorbilidades, y las más frecuentes eran la enfermedad cardiovascular (29%) y la enfermedad pulmonar crónica (21%). En contraste, la prevalencia de las mismas comorbilidades en pacientes no internados fue del 6, del 5 y del 7%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El 4 de abril, el <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> (CDC) reporta los resultados de los primeros 1.150 certificados de defunción por COVID-19: alrededor del 90% de los fallecidos tenían más de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, dato comparable con la cohorte inicial de China, donde el 94% tenían más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, aunque en ambos casos parecerían algo más jóvenes que la cohorte italiana. Cabe destacar que en muchos de los estudios los análisis que evalúan la asociación entre factores de riesgo o enfermedad cardiovascular establecida y una peor evolución del COVID-19 no están ajustados por posibles confundidores, particularmente la edad, por lo que se requieren más estudios que presenten análisis multivariables.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los estudios publicados a la fecha también evaluaron la asociación de diabetes con una peor evolución del COVID-19, encontrando que la prevalencia de esta patología entre quienes fallecen o requieren cuidados críticos debido a la infección por SARS-CoV-2 es elevada, rondando entre el 7,5 y el 39,5%, según los distintos reportes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,5-7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, también se ha encontrado que la obesidad se asocia con formas más severas de COVID-19, aun en pacientes jóvenes: en un estudio realizado en la ciudad de Nueva York, pacientes menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con un índice de masa corporal entre 30 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> tuvieron dos veces más chances de requerir cuidados intensivos por COVID-19, en comparación con pacientes con un índice de masa corporal menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Cuál es la relación de la COVID-19 con la enfermedad cardiovascular?</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que el mal pronóstico de las infecciones respiratorias virales (p.ej., influenza) en pacientes con patología respiratoria crónica, cáncer activo o inmunosupresión es un hecho bien conocido, la marcada predilección de SARS-CoV-2 por los pacientes con alto riesgo cardiovascular es un fenómeno que aún no ha sido explicado. La COVID-19 puede producir daño y disfunción miocárdica. De hecho, la elevación de la troponina y las anormalidades electrocardiográficas son hallazgos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Un análisis de los pacientes de China subraya la importancia de la lesión cardíaca en la COVID-19 severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; en alrededor del 20% de los pacientes se observó elevación de la troponina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, hs-TNI. Aquellos con lesión cardíaca eran en promedio 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años mayores y tenían mayor prevalencia de hipertensión arterial (59,8% vs 23,4%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), diabetes (24,4% vs 12,0%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008), enfermedad coronaria (29,3% vs 6,0%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) e insuficiencia cardíaca crónica (14,6 vs 1,5%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Sin embargo, el dato más relevante es la fuerte relación entre lesión cardíaca y mortalidad por COVID-19: 51,2% con lesión vs 4,5% sin ella (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Debe remarcarse que el curso de la enfermedad fue más acelerado ante la presencia de lesión cardíaca. Asimismo, se han reportado a la fecha casos de miocarditis, tako-tsubo y bloqueo auriculoventricular en relación con la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relación de la COVID-19 con los inhibidores del sistema renina-angiotensina</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las múltiples interacciones entre el SARS-CoV-2 y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) han generado gran interés, editoriales en revistas de alto impacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15-21</span></a> e inquietud en la comunidad médica. Estos editoriales han planteado tanto la necesidad de interrumpir los fármacos que inhiben el RAAS, como la posibilidad de indicar específicamente bloqueantes del receptor de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en el distrés respiratorio por COVID-19. Debemos destacar que, al momento actual de los conocimientos, son especulaciones interesantes pero basadas en un bajo nivel de evidencia. El centro de interés es la paradójica interacción del SARS-CoV-2 con la enzima convertidora de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (ACE2). Por un lado, el SARS-CoV-2 requiere la ACE2 para entrar en la célula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, pudiendo favorecer los niveles altos la infección. Como contrapartida, la depleción de la ACE2, como se observa con la edad, en la diabetes y en las enfermedades cardiovasculares, permite la sobreexpresión de mecanismos inflamatorios dependientes de la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, pudiendo favorecer las formas severas de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La ACE2 está ampliamente expresada en los neumocitos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II, el corazón y los vasos sanguíneos, lo que podría explicar la predilección del virus por el pulmón y el sistema cardiovascular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (ARA) pueden aumentar los niveles de ACE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y, en consecuencia, podrían potencialmente tanto favorecer la infección como proteger del desarrollo de formas severas. Una publicación reciente de China sugiere que los hipertensos bajo tratamiento con IECA o ARA tendrían menos probabilidades de desarrollar formas severas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Sin embargo, es un estudio retrospectivo con un pequeño número de pacientes, por lo que debe ser considerado como un grado bajo de calidad de evidencia. De momento se han registrado varios ensayos clínicos que evaluarán la acción de ARA y de IECA sobre la evolución de la infección viral. Así, en la actualidad no hay suficiente evidencia científica para sustentar ni la discontinuación ni el uso de IECA o de ARA en pacientes con COVID-19.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los beneficios de IECA y ARA en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares son indudables y han sido demostrados por numerosos ensayos clínicos controlados. Por ello, en base a la evidencia disponible a la fecha, no hay elementos que sugieran la necesidad modificar el uso de IECA o ARA. Estos fármacos deben iniciarse o mantenerse de acuerdo con las guías actuales, independientemente del estado de infección por SARS-CoV-2. Esta recomendación es sostenida por la mayoría de las sociedades científicas, y parece indiscutible en pacientes en los cuales la suspensión del tratamiento puede generar un rápido deterioro de la patología de base, como aquellos con hipertensión arterial con cardiopatía estructural, fallo cardíaco, infarto de miocardio o nefropatía diabética. Sin embargo, esta conclusión debe considerarse en constante revisión y, más allá de los casos con indicaciones específicas para el bloqueo del RAAS, la decisión en cada paciente en concreto debe ser evaluada por el médico tratante.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pacientes de edad avanzada</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la relación de mortalidad y formas severas de COVID-19 con la enfermedad cardiovascular se debe solo a la edad o si es provocada por los cambios vasculares relacionados con el envejecimiento es un tema aún no resuelto, pero de clara importancia práctica. En otras palabras: ¿el factor de riesgo es la edad cronológica o la edad vascular? De ser la edad vascular, la curva de mortalidad podría hipotéticamente desplazarse a pacientes más jóvenes en individuos con un envejecimiento cardiovascular prematuro por un mal control de los factores de riesgo. El bajo control de los factores de riesgo cardiovascular es una realidad global, especialmente preocupante en población con desventajas socioeconómicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los datos publicados hasta la fecha, recomendamos fuertemente que los pacientes de más de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, así como aquellos con enfermedad cardiovascular estructural y/o diabetes, eviten por todos los medios la exposición al SARS-CoV-2. Además, y en vista de que pueden seguir un curso acelerado, deben consultar inmediatamente al sistema de salud ante síntomas compatibles (en especial disnea) y no automedicarse ni modificar la terapéutica cardiovascular sin indicación médica. En resumen, insistimos en que, además de la edad, un alto riesgo cardiovascular debe considerarse indicador de alto riesgo de evolución desfavorable por COVID-19.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendemos que los datos publicados hasta ahora, si bien esperan la confirmación de más análisis que tengan en cuenta potenciales confundidores, instan a indicar acciones preventivas urgentes para, además de contener la circulación viral, disminuir la mortalidad por COVID-19.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1389056" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1274370" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1389055" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1274369" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Predictores de mala evolución y mortalidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Cuál es la relación de la COVID-19 con la enfermedad cardiovascular?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Relación de la COVID-19 con los inhibidores del sistema renina-angiotensina" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pacientes de edad avanzada" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-09" "fechaAceptado" => "2020-06-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1274370" "palabras" => array:5 [ 0 => "COVID-19" 1 => "SARS-CoV-2" 2 => "Hipertensión arterial" 3 => "Enfermedad cardiovascular" 4 => "Pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1274369" "palabras" => array:5 [ 0 => "COVID-19" 1 => "SARS-CoV-2" 2 => "High blood pressure" 3 => "Cardiovascular disease" 4 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La asociación entre patología cardiovascular y mala evolución de la infección por SARS-CoV-2 resulta llamativa. Estudios publicados en diferentes países muestran que la hipertensión, la diabetes, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica son marcadamente más frecuentes en los pacientes que requieren cuidados críticos o fallecen por COVID-19. Un posible nexo causal sería el daño y la disfunción miocárdica producidos por el SARS-CoV-2, evidenciado en los frecuentes hallazgos de elevación de la troponina y anormalidades electrocardiográficas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Por otra parte, existen hipótesis a favor y en contra de un posible efecto deletéreo de los inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueantes del receptor de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en esta patología, no habiendo actualmente evidencia sólida que respalde contundentemente una u otra, resultando impostergable la necesidad de estudios que diluciden este interrogante.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad cardiovascular deberían evitar especialmente la exposición al SARS-CoV-2, no automedicarse y consultar rápidamente ante la aparición de síntomas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The association between hypertension, diabetes, cardio and cerebrovascular disease and severe and fatal COVID-19, described in different countries, is remarkable. Myocardial damage and myocardial dysfunction are postulated as a possible causal nexus. Frequent findings of elevated troponin levels and electrocardiographic anomalies support this concept.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">On the other hand, hypotheses in favour and against a deleterious effect of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers, a usual treatment for cardiovascular disease, have been raised. There is currently no solid evidence and thus properly designed studies on this subject are urgently needed.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this context, patients with cardiovascular disease should especially avoid being exposed to the virus, should not self-medicate and rapidly seek medical advice should they show symptoms of infection.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ARA: bloqueantes del receptor de angiotensina 2; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos clave</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La hipertensión y la enfermedad cardiovascular son más frecuentes en quienes tienen una peor evolución por COVID-19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los pacientes mayores de 60 años, así como aquellos con enfermedad cardiovascular, deberían evitar especialmente la exposición al SARS-CoV-2, no automedicarse y consultar rápidamente ante la aparición de síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El mecanismo de ingreso a las células del SARS-CoV-2 a través del receptor ACE2 ha puesto en tela de juicio el uso de IECA y ARA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Existe también la hipótesis de un potencial beneficio de IECA y ARA al contrarrestar el disbalance inflamatorio provocado por el virus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No hay evidencia sólida que sugiera la necesidad de modificar el uso de IECA o ARA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2384641.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">COVID-19 y su relación con la hipertensión y la enfermedad cardiovascular</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Z. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 157 | 14 | 171 |
| 2024 Septiembre | 226 | 10 | 236 |
| 2024 Agosto | 207 | 15 | 222 |
| 2024 Julio | 243 | 31 | 274 |
| 2024 Junio | 195 | 16 | 211 |
| 2024 Mayo | 201 | 25 | 226 |
| 2024 Abril | 167 | 22 | 189 |
| 2024 Marzo | 141 | 17 | 158 |
| 2024 Febrero | 152 | 20 | 172 |
| 2024 Enero | 251 | 27 | 278 |
| 2023 Diciembre | 185 | 13 | 198 |
| 2023 Noviembre | 217 | 21 | 238 |
| 2023 Octubre | 203 | 26 | 229 |
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| 2023 Junio | 180 | 28 | 208 |
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| 2022 Julio | 101 | 62 | 163 |
| 2022 Junio | 99 | 38 | 137 |
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| 2022 Abril | 87 | 52 | 139 |
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| 2022 Febrero | 207 | 66 | 273 |
| 2022 Enero | 172 | 95 | 267 |
| 2021 Diciembre | 138 | 49 | 187 |
| 2021 Noviembre | 154 | 73 | 227 |
| 2021 Octubre | 177 | 105 | 282 |
| 2021 Septiembre | 141 | 81 | 222 |
| 2021 Agosto | 121 | 85 | 206 |
| 2021 Julio | 101 | 75 | 176 |
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| 2021 Mayo | 455 | 91 | 546 |
| 2021 Abril | 303 | 283 | 586 |
| 2021 Marzo | 223 | 380 | 603 |
| 2021 Febrero | 157 | 333 | 490 |
| 2021 Enero | 147 | 283 | 430 |
| 2020 Diciembre | 121 | 252 | 373 |
| 2020 Noviembre | 118 | 221 | 339 |
| 2020 Octubre | 134 | 165 | 299 |
| 2020 Septiembre | 132 | 177 | 309 |
| 2020 Agosto | 19 | 108 | 127 |
| 2020 Julio | 18 | 136 | 154 |
| 2020 Junio | 4 | 40 | 44 |
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