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Sin embargo la distribución es similar a este otro paciente con enfermedad de CADASIL(B), en su valoración destaca este último con mayor afectación de una localización caracteristica como es el polo temporal en el CADASIL (C).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad vascular de pequeño vaso reúne una serie de entidades con unos hallazgos diferenciadores en las imágenes cerebrales que permite diferenciarlos en infartos lacunares, la alteración sustancia blanca o leucoaraiosis, los microbleeds (microsangrados) y los espacios perivasculares dilatados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La entidad más representativa y conocida son los infartos lacunares, aunque gran parte de ellos serán silentes (85%) en el momento de su diagnóstico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infartos lacunares es del 10-25% de todos los ictus según diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sin embargo en series asiáticas puede alcanzar el 38-46%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su escasa mortalidad y complicaciones se asocia hasta en un 45% con demencia y el 20% de casos con discapacidad moderada-severa en su evolución.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de infarto lacunar se relaciona con hallazgos neuropatológicos de una lesión vascular pequeña y profunda atribuida a una oclusión de una de las arterias perforantes de una gran arteria cerebral. La localización de la lesión, que no llega a afectar al córtex cerebral, y el ser de pequeño tamaño (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) define esta categoría de infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Quedan excluidos los pequeños infartos profundos característicos de territorios frontera por hipoperfusión secundaria a estenosis u oclusión de grandes vasos así como lesiones embólicas corticales o subcorticales secundarias a enfermedad cardioembólica como endocarditis marántica o infecciosa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño de estos infartos oscila entre los 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y son ocasionados por oclusiones de vasos perforantes de entre 100 a 400 micras en la región proximal del mismo origen de la arteria perforante. El territorio de perforantes de la arteria cerebral media, ramas lenticuloestriadas, suele ser el más afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se caracterizan por la práctica ausencia de colateralidad y en caso de oclusión provocar un infarto lacunar. El tamaño del mismo dependerá del área de irrigación que aportaba aquella arteria el cual puede variar en los diferentes casos y del lugar de oclusión de esa arteria perforante, de gran tamaño en caso de oclusión proximal y pequeño en oclusión distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las oclusiones distales suelen ser debidas a enfermedad propia de la pared vascular como es el hallazgo de engrosamiento e hipertrofia de la capa media de las arterias secundaria a la hipertensión con disminución de la luz vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, mientras que las proximales suelen estar en relación con cardioembolismo o más infrecuentemente con placa de ateroma in situ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las localizaciones más frecuentes de los infartos lacunares son por orden el putamen, pálido, protuberancia, tálamo, caudado, cápsula interna y corona radiata. Asimismo se puede afectar la sustancia blanca subcortical, por oclusión de vasos perforantes corticales, pero nunca afectaran al córtex cerebral o cerebelo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiología</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el principal factor de riesgo vascular asociado a estos lacunares es la hipertensión arterial (75%) otros factores como la diabetes (25%), la dislipidemia (29%) así como el tabaco pueden estar relacionados. Hasta en un 20% de los casos se ha descrito como causa del lacunar la presencia de aterosclerosis o una placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los lacunares representaban el 11% de pacientes en estudio de antiagregación vs. anticoagulación en pacientes con estenosis intracraneales (WASID)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor tamaño de la lesión lacunar (próximo a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y la presencia de más de alguno de estos factores de riesgo vascular puede orientar a una etiología embólica o aterotrombótica con oclusión del origen de la perforante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, mientras que la presencia de lesiones de sustancia blanca y lacunares de menor tamaño se asociaría a la oclusión distal por afectación de la pared vascular en relación con hipertensión y mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal crónica (FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y albuminuria son factores de riesgo vascular asociado a infartos silentes cerebrales o afectación de la sustancia blanca o leucoaraiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La enfermedad renal crónica está presente en el 20-35% de la población. La similitud anatomopatológica de las arteriolas glomerulares y yuxtaglomerulares renales con los pequeños vasos perforantes cerebrales conlleva el compartir unos mismos mecanismos de autorregulación y de afectación vascular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores elevados de homocisteína se han asociado a afectación profunda de la sustancia blanca probablemente mediada por activación endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras enfermedades como la policitemia, síndrome antifosfolípidos o angiopatía amiloide pueden ocasionar obstrucción transitoria o permanente de la luz vascular. Procesos inflamatorios como la panarteritis nodosa o infecciosos que afectan a los pequeños vasos perforantes como la neurosífilis, tuberculosis o VIH asociado a meningitis basal pueden afectar a pequeños vasos ocasionando infartos profundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes que sufren enfermedad de pequeño vaso la ausencia de factores de riesgo vascular como hipertensión o dislipidemia hace pensar en una predisposición o enfermedad genética. Enfermedades como el CADASIL, CARASIL, enfermedad de Fabry, leuocodistrofia cerebral autosómico dominante con retinopatía o la enfermedad vascular de vaso pequeño relacionada con COL4A1 son un ejemplo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infartos lacunares sintomáticos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresión clínica clásica asociada a este infarto cerebral lacunar son los 5 síndromes descritos como afectación motora pura, sensitiva pura, sensitiva-motora, síndrome de disartria-mano torpe y hemiparesia-hemiataxia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos 5 síndromes el más característico de infarto lacunar es la disartria mano torpe, normalmente afecta a brazo anterior de cápsula interna pero frecuentemente puede afectar a protuberancia, no es infrecuente encontrar asimetría facial asociada o disfagia. Todos ellos suelen presentar una muy buena evolución. Por el contrario la presentación de afectación sensitiva-motora suele ser la más inespecífica y asociarse en ocasiones a grandes infartos de área rolándica y posrolándica en vez de a un infarto de pequeño vaso o lacunar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación motora pura es la más frecuente y suele afectar al brazo posterior de cápsula interna, centro semioval o protuberancia. La afectación sensitiva en forma de completa hemihipoestesia o afectación de boca-mano y pie (oroqueiropodal), suele ser la más frecuente, incluyendo tálamo o tronco del cerebro. El síndrome de Déjerine-Roussy es poco común con hiperpatía en el hemicuerpo contralateral al infarto lacunar.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporcionalidad del grado de afectación de la paresia o alteración sensitiva similar en extremidad superior como inferior hace pensar en un infarto profundo o lacunar respecto lo desproporcionado de afectación en extremidades superiores en casos de infartos no lacunares o corticales.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo hasta un 20% presentan clínica cortical de afasia, hemianopsia o negligencia en relación con lesiones subcorticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemiparesia-hemiataxia asocia ataxia desproporcionada al lado de la paresia y se relaciona con infartos en protuberancia o pedúnculos cerebelosos o brazo posterior de cápsula interna.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas no focales como las alteraciones del estado de ánimo o trastorno extrapiramidales como acatisia, distonía, balismos, se pueden presentar en algunos infartos lacunares localizados en ganglios de la base o porción del sistema límbico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infartos lacunares silentes y leucoaraiosis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cavidades<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm son sugestivas de <span class="elsevierStyleItalic">infarto lacunar</span> aún siendo silentes clínicamente. Estas cavidades hay que diferenciarlas de los espacios perivasculares dilatados o restos de un sangrado antiguo. La principal dificultad es poder diferenciarlos de espacios perivasculares dilatados, dado que en muchas ocasiones ambos se pueden combinar. La característica diferencial en el caso del infarto lacunar es su tamaño<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la presencia de un anillo hiperintenso alrededor de la zona central redondeada de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hipointensa en la secuencia FLAIR de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Este halo o anillo hiperintenso se refiere a la gliosis que acompaña a los infartos lacunares y que está ausente en los espacios perivasculares dilatados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En ocasiones puede ser difícil diferenciar este anillo cuando está en grandes áreas hiperintensas de la sustancia blanca o leucoaraiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los espacios perivasculares dilatados se generan tras producirse una dilatación del espacio que rodea a la arterias perforantes, asociado a pérdida de tejido nervioso alrededor del mismo de causa no conocida aunque acompañando al envejecimiento y la hipertensión, siendo ocupado este espacio por líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresiva aparición de lacunares, aún silentes, conlleva la presencia de un cuadro de incontinencia, alteración de la marcha, signos seudobulbares y cuadro parkinsoniano atípico conocido como «estado lacunar». En series de revisión de pruebas de imagen con RM se objetivó que el 25% de los pacientes presentan más de un lacunar y hasta el 90% son asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El 20% presentan AIT días previos a la presentación de infarto lacunar, con una mayor prevalencia de AIT de repetición con duración importante y frecuentes episodios, en un síndrome denominado de alarma vascular.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones la <span class="elsevierStyleItalic">alteración difusa de la sustancia blanca</span> en forma de una hipertintensidad en secuencias FLAIR y T2 en la RM craneal acompaña a la aparición de lacunares. Esta alteración de la sustancia blanca suele ser simétrica y bilateral hemisférica con afectación de la protuberancia, tronco y en ocasiones afecta a los núcleos grises y denominada en el TAC <span class="elsevierStyleItalic">leucoaraiosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su sustrato patológico suele ser la desmielinización y pérdida de axones junto a las de oligodendrocitos. Suele estar en relación con rotura de la barrera hematoencefálica con fuga de líquido al espacio intersticial al que se suma toxicidad e inflamación sobre los tejidos adyacentes. Se ha demostrado un incremento de los valores de metaloproteasa-9 en sangre y liquido cefalorraquídeo en pacientes con enfermedad de la sustancia blanca. Esta metaloproteasa de matriz extracelular se libera ante el daño de la pared vascular degradando las uniones estrechas que conectan las células endoteliales de los vasos perforantes. Se podría sumar una estasis venosa resultado de una oclusión de vénulas o estrechez por fibrosis de la pared ocasionando una estasis vascular y posteriormente fibrosis y gliosis del tejido nervioso. La progresión de esta alteración a diferentes localizaciones y de forma confluente está en relación con la falta de control de la hipertensión, ingesta elevada de sal, junto a edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estos factores de forma individual pueden afectar a la vasodilatación vascular con falta de expresión de la oxido nítrico sintetasa perpetuando el daño vascular y permeabilidad del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La presencia de esta alteración junto a múltiples lacunares se ha asociado además de con la hipertensión con la diabetes mellitus y la poliglobulia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Todo ello acontece sin demostrarse un componente claro de hipoperfusión en estas alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Microbleeds</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos radiológicos asintomáticos en pacientes con enfermedad de pequeño vaso son los microsangrados o microbleeds. Representan restos de hemosiderina en el espacio perivascular parcialmente digerido por macrófagos. Su localización lobar o subcortical indica una posible relación con la angiopatía amiloidea mientras que el depósito en ganglios basales, tálamo, protuberancia o tronco o cerebelo suele relacionarse con hipertensión con hipertrofia de pared vascular. Ambas entidades suelen asociar infartos lacunares sintomáticos o silentes. Suelen estar en relación con hipertensión sistólica y menos frecuente con diastólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">microbleeds</span> están presentes en el 11-15% de la población (Rotterdam Scan Study) con un incremento de microsangrados con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En este registro holandés la presencia de hipertensión sistólica y consumo tabaco se relacionaba con microbleeds en ganglios basales mientras que la diastólica estaba en relación con microbleeds córtico-subcoticales, propios de la angiopatía congófila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En pacientes con ictus previos y hemorragia no traumática la prevalencia de microbleeds es del 33-67%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma según los hallazgos de RM en un paciente hipertenso se puede diferenciar una microangiopatía roja en la que presenta microbleeds respecto una microangiopatía blanca en la que no se aprecian estas lesiones hemorrágicas y donde además de con la hipertensión se relaciona con la diabetes y la edad como factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Ni la dislipidemia, ni el uso de estatinas o niveles de triglicéridos se han relacionado con el número o aparición de microbleeds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En los portadores de APO E4 y genotipo E2/E2 se correlacionaba con microbleeds lobares relacionados con la angiopatía congófila, por lo que puede ser utilizado como un biomarcardor de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Espectro lesional de pequeño vaso en el hipertenso</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los <span class="elsevierStyleItalic">infartos lacunares</span> como la <span class="elsevierStyleItalic">hiperintensidad de la sustancia blanca</span> suelen presentar una evolución con progresiva confluencia de lesiones y aparición de nuevas. Conlleva un proceso dinámico que se ha relacionado especialmente en el caso de la afectación de la sustancia blanca con un mal control de la hipertensión. La aparición de lesiones lacunares y la consiguiente cavitación del área lesional (20% de los casos en fase aguda) suele ser un proceso tardío asociado a engrosamiento de pared vascular y colapso de su luz, más importante y significativo en arteriolas perforante distales o capilares de pequeño calibre que las proximales de mayor calibre y con mayor luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. El daño más precoz sería la afectación de la sustancia blanca por rotura de la barrera hematoencefálica debido principalmente a la hipertensión y edad del paciente, esto conlleva rotura de cadherinas y uniones estrechas endoteliales produciendo fuga de líquido al espacio perivascular, activación de macrófagos con liberación de moléculas inflamatorias y de oxidación que afectan la autorregulación vascular cerebral, con mayor rigidez vascular. Esto conlleva mayor rotura de barrera e hipoperfusión que impide la reparación vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Radiológicamente se evidencia por una mayor hiperintensidad en secuencias FLAIR en la sustancia blanca siendo marcador pronóstico de su evolución la confluencia de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. De hecho se correlaciona el volumen y número de las lesiones de la sustancia blanca con el grado de deterioro cognitivo y su evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La aparición de lesiones lacunares y la consiguiente cavitación del área lesional (20% de los casos en fase aguda) suele ser un proceso más tardío asociado a engrosamiento de pared vascular y colapso de su luz, más importante y significativo en arteriolas perforante distales o ya capilares de pequeño calibre que las proximales de mayor calibre y con mayor luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagnóstico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico mediante prueba de imagen es esencial para constatar la lesión de sustancia blanca o infartos de pequeño tamaño. En clasificaciones etiológicas como la TOAST (Trial de Org 10172 in Acute Stroke Treatment) el término de enfermedad de vaso pequeño es mucho más utilizado que infarto lacunar. Este término reúne a otras lesiones visibles en pruebas de imagen como la RM craneal: espacios perivasculares dilatados, microbleeds, atrofia cerebral desproporcionada a la edad, hiperintensidad de sustancia blanca, infartos subcorticales de pequeño tamaño y lacunares. Sin embargo la clasificación de TOAST se basa en la fisiopatología de la degeneración de la pared del vaso en el infarto lacunar, obviando la posibilidad de otros mecanismos como el embólico y aterotrombótico aunque son mucho menos frecuente.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">TAC craneal</span> es el test más simple para su diagnóstico pero menos sensible pues en fase aguda no siempre es visible dado el pequeño tamaño de estas lesiones. Se muestran estas imágenes como lesiones ovaladas, alargadas o irregulares de pequeño tamaño y que se demuestran como áreas hipodensa contralateral; suelen presentarse en la cápsula interna o protuberancia.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">RM craneal</span> presenta una gran sensibilidad para la demostración tanto de infartos lacunares agudos como en estadio subagudo o crónico. Su capacidad para discernir pequeños infartos lacunares supera al TC como prueba diagnóstica de estudio etiológico y correlación semiológica. Se muestra en la RM como una hiperintensidad en el mapa de difusión (DWI), FLAIR y T2, en cambio en la secuencia T1 se demuestra hipointenso.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo la RM craneal tiene una gran especificidad capaz de diferenciar lesiones lacunares recientes de otras lesiones antiguas. La presencia de lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con fino halo hiperintenso en T2 o FLAIR localizadas principalmente en putamen suele indicar pequeños espacios vasculares dilatados o espacios de Virchow-Robin; por el contrario lesiones de halo grueso e irregular en el tálamo o cápsula interna suele indicar ictus lacunares. Sin embargo la secuencia de difusión (DWI) es la más específica y sensible para el diagnóstico agudo del infarto lacunar, junto a la secuencia de coeficiente de atenuación aparente que define la naturaleza isquémica de la lesión hallada en la DWI. Aunque hasta en un 30% de las ocasiones no puede llegar a ser visible sobre todo por la demora en la realización de la RM craneal y dificultad en su demostración aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente se pueden encontrar en T2 ecogradiente hipodensidades que indican depósitos de hemosiderina perivasculares, los denominados microbleeds o microsangrados que se localizan en los ganglios de la base o tronco, en relación con rotura de los vasos perforantes y daño vascular de pequeño vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio vascular de grandes vasos con ecografía de troncos supraaórticos o angio/RM o angio-TAC es imprescindible en el infarto lacunar para demostrar ausencia de enfermedad ipsilateral y realizar un diagnóstico de exclusión en el caso de que no tengamos RM craneal con secuencia difusión durante los primeros días. Sin embargo, en un 10% de los casos encontraremos lesión ateromatosa asociada, lo que puede justificar su rara etiología aterotrombótica, principalmente cuando esta placa aterosclerótica se localiza intracraneal y en la proximidad del ostium de las perforantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones estudios como el doppler transcraneal permiten de forma indirecta mesurar situaciones asociadas a alto riesgo vascular para el desarrollo de lesiones lacunares como es el aumento de las resistencias vasculares con relación a la alteración de la autorregulación vascular cerebral. La rentabilidad del estudio ecocardiográfico en este tipo de enfermedad no se limita al estudio cardiaco sino a la visualización del arco aórtico y a excluir etiologías embólicas.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo es importante un estudio hematológico para descartar causas poco frecuentes pero probables de síndromes de hiperviscosidad o trombofilias que pueden asociarse a infartos de vaso pequeño como el síndrome antifosfolípido en un contexto clínico determinado. Igualmente debería valorarse las serologías luética, TBC, VIH o enfermedades inflamatorias como PAN mediante el análisis inmunológico específico y la velocidad de sedimentación. La aparición de infartos cerebrales múltiples bilaterales de diferentes tamaños y sincrónicos debe hacer pensar en cuadros de embolismo sugestivos de procesos maránticos o secundario a episodios de hipertensión aguda. La presencia simultánea de signos de sangrado e isquemia debería indicar posible angiopatía congófila, discrasia sanguínea o más infrecuentemente enfermedades como CADASIL o enfermedad de Fabry. En estas últimas puede utilizarse el análisis genético en el caso del CADASIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> o análisis enzimático de la alfa-galactosidasa en la enfermedad de Fabry (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pronóstico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente los síndromes motores puros presentan un buen pronóstico funcional sobre todo si los déficits son incompletos o debidos a un infarto pequeño. La presencia de AIT en días previos suele asociarse a un peor pronóstico funcional.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome sensitivo puede evolucionar a solo afectación de partes acras o cierta hiperpatía en los lacunares de localización talámica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad y las complicaciones son escasas y suele estar en relación con otras enfermedades de base, como por ejemplo las infecciones urinarias. Más de un 90% de los pacientes presentarán independencia funcional en los primeros 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de diferentes biomarcadores radiológicos podría incrementar el riesgo de eventos vasculares futuros o predecir su evolución después de un ictus lacunar. Gran parte de estos pacientes responderán peor a terapias de reperfusión como la trombolisis debido a una escasa reserva funcional por presencia de lesiones vasculares antiguas. La combinación en la presentación de lesiones sustancia blanca o leucoaraiosis, infartos cerebrales silentes o microbleeds cerebrales puede agravar el daño agudo y recuperación del ictus lacunar.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">hiperdensidad de la sustancia blanca</span> en secuencias FLAIR en RM o leucoaraiosis conlleva un peor pronóstico de ese infarto lacunar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La necesidad de restablecer nuevas conexiones ante un daño establecido precisa de un correcto funcionamiento de vías de conexión hemisféricas que puede ser dificultoso si existe importante leucoaraiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Asimismo el hallazgo de leucoaraiosis e infartos silentes en población sana incrementa 4 veces el riesgo de ictus en los siguientes 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y hasta 18 veces si se combina la leucorariosis y retinopatía, además de duplicar el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de leucoaraiosis asocia mayor riesgo de hemorragia sintomática tras trombolisis endovenosa y añade un peor pronóstico si se realizaba la trombectomía en casos de oclusión de gran vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lacunares silentes o leucoaraiosis incrementa el riesgo no solo de infartos lacunares sino de eventos cardiovasculares o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor pronóstico de recurrencia no debería diferir entre el infarto lacunar silente o uno sintomático. La presencia de edad avanzada, fumador e hipertensión predice la progresión de lesiones de la sustancia blanca o leucoaraiosis. Sin embargo la hipertensión parece tener un efecto en la progresión solo en no ancianos (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años) con escasa repercusión por encima de estas edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de biomarcadores (D-dímero, proteína reactiva, protrombina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> en 2 grandes estudios de factores de riesgo vascular en enfermedad de vaso pequeño no aportaba una asociación significativa como marcadores de progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de microsangrados (microbleeds) parece un marcador de recurrencia de ictus hemorrágico en paciente hipertenso pero dudoso para ictus isquémicos. Su prevalencia llega a ser de hasta el 70% en ictus hemorrágicos y del 30% en los isquémicos, de ahí que pueda identificarse como un marcador de riesgo identificado en la RM sobre todo si se presentan en número superior a 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la sustancia blanca se correlacionan en volumen y número con el grado de deterioro cognitivo y su evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>. Igualmente la presencia de lacunares silentes incrementa hasta 3 veces el riesgo de demencia, no así los microbleeds que únicamente se han relacionado con alteraciones de la marcha o lentitud psicomotora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia de los infartos lacunares oscila entre el 10% el primer año y el 25% en los siguientes 10 años, donde el único factor asociado a su mal pronóstico es el mal control de la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento agudo y preventivo</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase aguda del ictus el uso de la trombolisis deberá valorarse dentro de las 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los síntomas, su beneficio en clínica de vaso pequeño no difiere de los casos de oclusión de un gran vaso según se ha reportado en diferentes estudios, sin un aumento significativo del riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52–54</span></a>. Sin embargo la presencia de microbleeds si bien no es una contraindicación para el uso de trombolítico sí se asocia a un riesgo no significativo de sangrados en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de múltiples microbleeds deberá sopesar el riesgo hipotético de una mayor riesgo de sangrado tras la infusión de un trombolítico, sobre todo si el número de microbleeds es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Tras el uso de trombolisis endovenosa la presencia de microbleeds o alteración de la sustancia blanca se acompaña de similares resultados en recuperación funcional pero con una significativa mayor tasa de hemorragia intracraneal sintomática si coexisten microsangrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tratamientos antiagregantes como prevención secundaria en la fase aguda del ictus está bien establecido ya sea con aspirina, clopidorel o triflusal. Solo debería valorarse la anticoagulación de forma excepcional y de forma empírica ante un fracaso terapéutico razonable y repetido del antiagregante en la fase aguda o progresión de los síntomas. Especialmente en aquellos pacientes con AIT de repetición o in crescendo, en los primeros por la posibilidad de presentar una fuente embólica sobre todo si existe la duda de la localización y semiología de la lesión lacunar: en el segundo ante el supuesto fracaso terapéutico del antiagregantes y mayor potencia del anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. La suma de aspirina a clopidogrel en el estudio SPS3 sobre prevención de recurrencia de infartos lacunares no demostró eficacia y sí un aumento de hemorragia, por lo que esta asociación de forma indefinida no estaría indicada en caso de infartos de vaso pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. El uso de triflusal podría aportar iguales beneficios preventivos que la aspirina pero con menor tasa de complicaciones hemorrágicas, por lo que podría ser ideal en caso de microbleeds o antecedentes de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75,82</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del cilostazol presenta menor tasa de hemorragias que el resto de antiagregante según estudios realizados en poblaciones asiáticas, teóricamente por el efecto vasodilatador y disminución de la pulsatilidad, consiguiendo incluso mejores resultados que la aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. La combinación de cilostazol con aspirina o clopidogrel parece segura y en algún modelo experimental parece que aportaría mejoría en la protección de la microvasculatura cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Sin embargo el tratamiento con un antiagregantes ofrece una disminución del riesgo de recurrencia de tan solo el 30% por lo que es importante un abordaje global de los factores de riesgo vascular.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de los factores de riesgo vascular en especial la hipertensión pero también la diabetes mellitus o suspensión del consumo de tabaco son claves en la prevención de la enfermedad vascular de pequeño vaso. El control de la dislipidemia parece importante en casos que asocian placas aterosclerótica en grandes vasos, que en el extraño caso de ser sintomáticas podría plantearse si son accesibles el tratamiento de la misma. En caso de lacunares aislados el control con estatinas parece efectivo con cierta independencia de los niveles de colesterol posiblemente por los efectos pleiotrópicos de las estatinas al igual que en la afectación difusa de la sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>. En el estudio SPARCL el análisis de subgrupo determinó un beneficio también en los pacientes con infartos lacunares a pesar de cierto incremento de la tasa de hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. La capacidad de disminuir la progresión de la leucoaraiosis no parece probada en los diferentes estudios con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la hipertensión el principal factor de riesgo asociado a enfermedad de pequeño vaso deberá analizarse de forma cuidadosa y estricta tras la fase aguda del ictus, tanto diurna como nocturna y si fuera necesario mediante monitorización ambulatoria. Límites de presión arterial de 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg parecen los óptimos como se desprende del estudio SPS3 en la prevención de nuevos infartos lacunares sintomáticos o silentes o afectación en forma de leucaraiosis. La reducción de la presión arterial reducirá casi un 30% la recurrencia de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>, que si bien no alcanza un nivel de significación en el estudio SPS3 sí hay cierto beneficio, sobre todo en la prevención de hemorragias (diminución de hasta un 63%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Niveles de presión sistólica por encima de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg presentaban una mayor progresión de las lesiones de sustancia blanca o leucoaraiosis. Asimismo el tratamiento con perindopril demostraba una menor afectación de la sustancia blanca evitando la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. No existe un fármaco concreto más indicado para conseguir este descenso de la presión arterial, aunque los antagonistas del receptor de angiotensina tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> presentan mejor capacidad de recuperar la autorregulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>. Sin embargo puede existir una curva en «J» donde el descenso de presión arterial puede empeorar aspectos cognitivos en relación con mayor hipoperfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, especialmente en pacientes mayores con alteración cognitiva previa y gran afectación de sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70–74</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio VITATOPS mostraba cómo la utilización de complementos vitamínicos del grupo B reducía en el estudio de RM la progresión de la leucoaraiosis y de las lesión en la sustancia blanca aunque de forma discreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Estudios recientes con el uso de vitamina E demostraban limitar la progresión de las lesiones en la sustancia blanca en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de haloperidol es una buena opción ante la aparición de balismos por infartos en núcleo subtalámicos o el tratamiento con antidepresivos ISRS para tratar los cambios mentales asociados al daño vascular extenso.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueantes de las metaloproteasas o endoteliales como el sistema cAMB o cGMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77,78</span></a>, que estarían relacionadas con el oxido nítrico favoreciendo la vasodilatación o conservación de la barrera hematoencefálica, son futuras dianas terapéuticas.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1098345" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1039712" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1098344" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1039711" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Infartos lacunares sintomáticos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Infartos lacunares silentes y leucoaraiosis" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Microbleeds" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Espectro lesional de pequeño vaso en el hipertenso" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Pronóstico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento agudo y preventivo" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-07" "fechaAceptado" => "2018-04-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1039712" "palabras" => array:8 [ 0 => "Lacunar" 1 => "Infarto" 2 => "Vaso pequeño" 3 => "Leuocaraiosis" 4 => "Hipertensión" 5 => "Microsangrados" 6 => "Sustancia blanca" 7 => "Trombolisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1039711" "palabras" => array:7 [ 0 => "Small vessel disease" 1 => "Lacunar stroke" 2 => "Leucoaraiosis" 3 => "Hypertension" 4 => "Microbleeds" 5 => "White matter" 6 => "Thrombolysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad vascular de pequeño vaso representa un espectro de diferentes entidades que incluyen el infarto lacunar, la alteración de sustancia blanca y los microsangrados. La hipertensión es el principal factor de riesgo asociado, aunque la lesión aterotrombótica puede estar presente sobre todo en los infartos lacunares de gran tamaño y con otros factores de riesgo vascular. Los hallazgos en RM son característicos y las lesiones auténticos biomarcadores que permiten diferenciar el valor de los factores de riesgo y definir su valor pronóstico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Small vessel vascular disease is a spectrum of different conditions that includes lacunar infarction, alteration of deep white matter, or microbleeds. Hypertension is the main risk factor, although the atherothrombotic lesion may be present, particularly in large-sized lacunar infarctions along with other vascular risk factors. 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Enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso
P. Cardona Portela, A. Escrig Avellaneda
10.1016/j.hipert.2018.04.002Hipertens Riesgo Vasc. 2018;35:185-94