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Los experimentos de microscopia electrónica, confocal y de citometría de flujo permitieron corroborar el correcto aislamiento de EV de los pacientes de estudio. Mediante microscopia electrónica se pudo observar la presencia mayoritaria de vesículas de importante tamaño (A), que corresponderían con microvesículas (100-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm); mediante microscopia confocal se demostró la presencia de vesículas CD41+, es decir, de origen plaquetario (las más abundantes en la sangre) (B). El mismo resultado se pudo ver mediante citometría de flujo, observando la presencia de vesículas CD41+ del tamaño esperado (C). El control isotípico no mostró la presencia de este marcaje.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. de la Cuesta, M. Baldan-Martin, L. Mourino-Alvarez, T. Sastre-Oliva, G. Alvarez-Llamas, L. Gonzalez-Calero, G. Ruiz-Hurtado, J. Segura, F. Vivanco, L.M. Ruilope, M.G. 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La hipótesis de Neel (1962) hace referencia al gen ahorrador o gen hiperinsulinémico, que facilitaría la supervivencia en un medio adverso, con escasez alimentaria, gracias a una respuesta exagerada de insulina, principal hormona anabólica. Así, el organismo sería capaz de ahorrar energía, incrementando tanto la masa grasa como la muscular. Sin embargo, como decía Neel, ese mismo gen, ante la abundancia de alimento y una vida sedentaria, se convertiría en su asesino silente, promoviendo, mediante la HI, la aparición y progresión de diferentes factores de riesgo cardiovascular (RCV) y con ello, una muerte prematura. Su metabolismo anabólico, otrora virtud, sería causa de muerte cardiovascular en un entorno favorable. Además, el incremento ponderal progresivo incrementaría el grado de IR, con mayor respuesta de HI, cerrando el círculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La HI se ha asociado a RCV, dado que promueve los denominados factores clásicos, como son obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia aterogénica, con HDL-colesterol bajo, hipertrigliceridemia y LDL pequeñas y densas, particularmente aterogénicas, con ApoB elevada (patrón B), así como otros factores de riesgo menos conocidos, como serían el promover un estado de hipercoagulabilidad, disfunción endotelial, inflamación arterial, reducción de la luz arterial mediante el engrosamiento de la íntima y media, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Es importante resaltar que un paciente con IR podrá desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) a lo largo de su vida, tanto por el incremento de su IR en relación con el aumento de peso progresivo, que no podrá ser controlado adecuadamente a pesar de una respuesta de HI compensadora, como por un deterioro progresivo de la función beta pancreática, apareciendo por todo ello hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ello es particularmente evidente en el contexto de un estilo de vida no adecuado. Si bien la IR es un concepto fisiopatológico, cuyo diagnóstico requiere como mínimo la determinación de los niveles de insulinemia basal y/o del índice de HOMA, desde un punto de vista clínico-práctico se utiliza el concepto de síndrome metabólico (SM), definido por criterios de ATP-III/IDF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es cierto que no todos los pacientes con SM tienen IR y viceversa. Esta discordancia depende en parte de que en el diagnóstico de SM se cumpla el criterio de obesidad abdominal, más en relación con la presencia de IR, y no siempre ocurre de esta manera, dependiendo de la etnicidad y del punto de corte elegido para la cintura abdominal. El SM en su uso actual es un concepto clínico-práctico que facilita al profesional el reconocimiento de estos pacientes (al menos 3 de los 5 criterios clasificatorios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, de modo que en el presente manuscrito se hará referencia al paciente IR o SM, indistintamente. Se ha propuesto también por algunos autores que la presencia de DM2 con un índice de masa corporal superior a 30 permitiría, con un bajo porcentaje de error, definir al paciente IR, facilitando considerablemente el reconocimiento de estos pacientes por parte del clínico. Se considera que estos pacientes tienen un RCV 2 veces superior a la población general, incluso antes de desarrollar DM2, de modo que podrán presentar lesiones macroangiopáticas, años antes de que aparezca esta. El estudio de Bressler et al. fue el primero en demostrar que los pacientes con enfermedad coronaria difusa eran marcadamente hiperinsulinémicos, en comparación con los participantes con tolerancia normal a la glucosa que presentaban coronarias sanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Posteriormente, Reaven et al. corroboraban estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Múltiples estudios prospectivos, incluyendo el <span class="elsevierStyleItalic">San Antonio Heart Study</span> (SAHS) y el estudio Botnia, han demostrado que la IR en sujetos con tolerancia normal a la glucosa predice una futura enfermedad cardiovascular, aun después de ajustar para los diferentes factores de riesgo. De ese modo, se estima que estos pacientes doblarían la incidencia de enfermedad cardiovascular, de igual modo que los pacientes ya diagnosticados de DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Se han detallado observaciones similares en los estudios de Bruneck, Verona Diabetes y el <span class="elsevierStyleItalic">Insulin Resistance Atherosclerosis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El modo en cómo la IR y la repuesta de HI compensadora conduce a cada uno de los componentes del SM ha sido revisado en detalle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los individuos con IR pueden mantener la normoglucemia durante muchos años de su vida, a expensas de una respuesta compensadora de HI por parte de las células beta pancreáticas. Sin embargo, en algunos casos, bien por agotamiento progresivo de las células beta-pancreáticas, como por incremento de la IR en el contexto de obesidad progresiva, dicha respuesta de HI no sería suficiente, apareciendo hiperglucemia y posteriormente DM2. 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Recientemente, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), en sus recientes recomendaciones nutricionales (2014), de hecho aconseja cada una de ellas, añadiendo tanto la dieta mediterránea (DMed), como la hipoglucídica (DHg), además de una dieta vegetariana para el tratamiento del paciente con DM2. En todo caso, subraya que es conveniente individualizar la dieta según las preferencias y costumbres de cada paciente, para facilitar su adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Esta gran variedad de dietas, por un lado enriquece las posibilidades terapéuticas nutricionales, pero por otro puede conducir a cierta confusión, tanto para el paciente como para el profesional que las aconseja. Por otro lado, la mayoría de estudios en pacientes con DM2 o RCV en general hacen mención a «la dieta», sin definir ni concretar a qué tipo de dieta se está haciendo referencia, introduciendo, por tanto, un importante sesgo en los resultados de dichos estudios. De hecho, algunas de ellas guardan cierta contradicción. En este sentido, una de las pocas verdades absolutas en nutrición es que solo hay 3 nutrientes esenciales (proteínas, grasas y glúcidos), por tanto, el cambio en la proporción de uno de ellos comportará necesariamente el cambio en la cantidad de los otros 2. Como se puede observar en las diferentes dietas que se ofrecen, tanto una dieta vegetariana como la DBg serán ricas en glúcidos y bajas en proteínas y grasas, sin embargo una DHg comportará exactamente lo contrario, aconsejando un mayor consumo de grasas y proteínas y, por tanto, menor proporción de glúcidos. Es necesario definir y concretar un tipo de dieta que de algún modo pueda corregir en estos pacientes su principal característica, la HI posprandial compensadora tras una ingesta rica en glúcidos, en relación con el grado de IR que poseen. DMed y DHg podrían cumplir este requisito. Es importante resaltar que estas recomendaciones van dirigidas al paciente obeso con IR, haya sido diagnosticado ya o no de DM2. Las recomendaciones de la ADA se centran en la DM2 en general, sin distinción entre individuos en normopeso u obesos, por lo que el objetivo principal no es la reducción ponderal. Teniendo en cuenta que más del 80% de nuestros pacientes con DM2 se hallan en sobrepeso o son obesos, hemos creído interesante elaborar unas recomendaciones dirigidas específicamente a este tipo de pacientes. Los objetivos de los cambios nutricionales en el paciente obeso con IR y RCV se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dieta baja en grasas o lípidos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, durante décadas y hasta la actualidad se ha aconsejado esta dieta para el tratamiento de la obesidad en general y para el paciente con RCV en particular. Fue a partir de un único estudio longitudinal, epidemiológico y observacional que se efectuó entre 1958-1961, liderado por Ancel Keys, considerado el «padre» de la dieta mediterránea, el <span class="elsevierStyleItalic">Estudio de 7 países</span>, que relacionó el consumo de grasas saturadas con niveles de colesterol y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A pesar de que dicho estudio presentaba sesgos importantes, así como muchos errores metodológicos, se impuso con fuerza en la época, culminando en 1980 en un cambio importante en nuestra alimentación, a partir de las primeras guías dietéticas del Departamento de Agricultura de EE. UU., basadas en este estudio, que tuvieron gran repercusión en el resto de países del mundo. La principal premisa era reducir el consumo de colesterol y de todo tipo de grasas en la alimentación, permitiendo la ingesta de todo tipo de glúcidos, refinados o no, y sobre todo cereales. Es evidente que la industria agroalimentaria apostó por esta premisa. Algunos autores relacionan esta modificación en nuestros hábitos alimentarios con la epidemia de obesidad y DM2 que padecemos en la actualidad. De hecho, la evidencia científica de los últimos años desaconsejaría la aplicación de esta dieta, precisamente en pacientes obesos con RCV. Los primeros síntomas de cambio, oponiéndose a la corriente «oficialista» de las últimas décadas aparecen en un artículo publicado en <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span> en 1996, que incluyó 43.757 individuos sanos, con un seguimiento medio de 6 años, no hallando relación alguna entre consumo de grasas saturadas y enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En 2006 se publican los resultados de un estudio de intervención realizado durante 6 años en una población multiétnica de Estados Unidos, <span class="elsevierStyleItalic">The Women's Health Initiative Dietary Modification Trial</span>, en el que se demuestra que un modelo de dieta pobre en grasa no reduce significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular, ictus y enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DBg necesariamente es rica en glúcidos, por tanto su contenido total de glúcidos o carga glucémica será alta, lo que provocará en el paciente IR, una respuesta de HI que dificultará notablemente la reducción ponderal, favoreciendo la aparición y progresión de los factores de riesgo asociados a ella.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, esta dieta recomendada por médicos y nutricionistas durante décadas no ha demostrado reducir colesterol ni riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En este sentido, la presunción tradicional de que esta dieta mejora el perfil lipídico, no se ha refrendado en diferentes metaanálisis de estudios controlados de intervención nutricional que demuestran que el problema no está en el contenido total ni en la proporción relativa de grasa, sino que radica en la calidad o tipo de grasa de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ácidos grasos se clasifican por la presencia de dobles enlaces en su molécula, pudiendo ser saturados (sin dobles enlaces) o insaturados. Estos a su vez pueden ser monosaturados (con un doble enlace) o poliinsaturados (con 2 o más dobles enlaces). Todos ellos son del tipo <span class="elsevierStyleItalic">cis</span>, y representan a la gran mayoría de las grasas «naturales» de la dieta, tanto vegetales como animales, es decir, que se obtienen sin procesamiento alguno por parte de la industria alimentaria. El consumo de este tipo de grasas no representa un peligro para la salud. No obstante, existen formas de ácidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span>, mucho más minoritarios en los alimentos naturales, pero que han adquirido una gran importancia por su creciente presencia en la dieta de los países modernos, ya que se generan durante el cada vez más habitual procesado industrial de las grasas insaturadas (principalmente aceites vegetales parcialmente hidrogenados). Debido a sus múltiples efectos, poco deseables, el consumo de estos ácidos grasos supondría un impacto negativo muy importante para la salud, siendo motivo de gran preocupación entre las autoridades sanitarias de los países occidentales. Cambiar grasas saturadas (menos), por glúcidos (más), puede reducir el LDL-colesterol, pero incrementa la proporción de subclases de LDL y triglicéridos, con reducción de HDL-colesterol, conduciendo hacia un perfil lipídico desfavorable (patrón B). Cambiar glúcidos (menos) por grasas saturadas (más) induce solo un discreto aumento del cociente colesterol total/HDL-col, pero incrementa el tamaño de las LDL-col hacia un patrón lipídico más favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. De las principales fuentes de grasa saturada (ácido palmítico, mirístico, láurico y esteárico) solo el primero tendría efectos negativos, mirístico es neutral, mientras que los otros 2 tendrían efectos favorables en el patrón lipídico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Cambiar glúcidos (menos) por grasas mono o poliinsaturadas (más) comporta una importante reducción, tanto en el cociente colesterol total/HDL-col, como en triglicéridos, lo que favorece la reducción del RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Del mismo modo, sustituir grasas saturadas por mono o poliinsaturadas tendría el mismo efecto sobre dicho cociente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Solamente si los glúcidos son sustituidos por ácidos grasos <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> se incrementa este cociente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28–31</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DBg, y por tanto rica en glúcidos, sería contraproducente en el paciente con sobrepeso u obeso con IR, empeorando su perfil lipídico. El perfil metabólico del paciente es importante en su respuesta a modificaciones dietéticas: a mayor IR mayor deterioro del perfil lipídico con este tipo de dieta. Por el contrario, DHg con mayor cantidad de grasas monoinsaturadas sería más favorable en pacientes con DM2, como se refleja en varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Dieta mediterránea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos ensayos clínicos menores han observado los efectos de esta dieta o de sus principales componentes en variables intermedias de RCV, como PA, perfil lipídico, IR o función endotelial, hecho que ha añadido plausibilidad a los estudios epidemiológicos al poner de manifiesto posibles mecanismos de protección cardiovascular de la DMed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. No obstante, en la era de la medicina basada en la evidencia las recomendaciones nutricionales deberían basarse en estudios aleatorizados de intervención, en los que se valorarán variables finales «duras» como muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMed se define como el patrón de alimentación propio de los 60 en los países del área mediterránea donde crecen los olivos. Aunque no existe una DMed única, se considera que sus principales características consisten en un mayor contenido de lípidos, principalmente en forma de aceite de oliva, un elevado consumo de cereales no refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos, así como un contenido moderado-alto de pescado; moderado-bajo de carnes blancas (aves y conejo) y productos lácteos, principalmente en forma de yogur o queso fresco. Aconseja reducir huevos de 2 a 4 por semana, así como un bajo consumo de carne roja y productos derivados de la carne. Aconseja el consumo moderado de alcohol, principalmente vino en las comidas. Este patrón y las proporciones de los distintos alimentos que lo componen se muestran gráficamente en forma de «pirámide alimentaria»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una dieta con un porcentaje de glúcidos relativamente alto, en torno a un 70%, aunque en la última revisión que se efectuó en 2010 se redujo a un 60-65% aproximadamente, aconsejando mayor cantidad de productos lácteos, pescado, así como que la base de esta dieta, los cereales, fuesen integrales. El estudio de prevención en pacientes de alto riesgo, con DMed, suplementada con aceite de oliva extra o frutos secos <span class="elsevierStyleItalic">(Predimed)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, que incluyó 7.447 personas, con un seguimiento medio de 4,8 años, demostró una notable reducción del RCV, frente al grupo control al que se asignó DBg (variable combinada de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular) en un 30%, también la incidencia de DM2, en otro tanto, la arteriopatía periférica, fibrilación auricular y el deterioro cognitivo. Sin embargo, no se obtuvo reducción de peso significativo durante los casi 5 años de seguimiento en ninguna de las ramas del estudio, lo que supone sin duda un problema importante en el paciente obeso, ni se observó mejoría significativa del perfil lipídico. Tampoco se hallaron diferencias significativas frente al grupo control en las variables de infarto agudo de miocardio ni muerte por cualquier causa. Además, un dato importante, que puede inducir un cierto sesgo, es que en el transcurso del estudio el grupo control asignado a DBg el número de abandonos fue mayor, por escasa adherencia de los pacientes a este tipo de dieta. Además, la diferencia en el consumo de grasas entre los 2 grupos finalmente no fue tan alta como se hubiera deseado, aunque sí su composición.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar 2 conceptos importantes que se desprenden de este estudio. Por un lado se preconiza que no es necesario el recuento tradicional de calorías en una dieta, y por otro subraya la escasa adherencia de los pacientes a una dieta baja en grasas, lo que la hace poco práctica. Estos 2 aspectos merecen especial atención, dado que contradicen 2 de las principales reglas en que se han basado las recomendaciones nutricionales más tradicionales.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la DMed tenga efectos cardiosaludables para la población general, pero en el paciente obeso, con IR y RCV como el que nos ocupa, la dificultad para perder peso y el efecto neutro sobre el perfil lipídico puede suponer un serio contratiempo. Se ha postulado que estas 2 variables mejorarían, con una mayor reducción en la proporción de glúcidos y, por tanto, un incremento de proteínas y grasas, como de hecho proponen algunos autores en la denominada <span class="elsevierStyleItalic">Mediterranean-Low-glycemic-load</span> o dieta LOGI, cuya representación, también piramidal, aconseja colocar en la base mayor aporte de carnes, pescados, huevos y proteínas en general, y en la parte superior, y por tanto con una notable reducción, tanto en la proporción de legumbres como cereales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, dada su elevada carga glucémica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta DASH, proviene del acrónimo <span class="elsevierStyleItalic">Dietary Approaches to Stop Hypertension</span>, desarrollada por el <span class="elsevierStyleItalic">US. National institutes of Health</span>, y podría considerarse una variante de la DMed, haciendo mayor hincapié en el consumo de cereales, especialmente aquellos que son integrales, carne, pescado y volatería, nueces y legumbres. Todo ello con un bajo contenido de sal. La dieta se fundamenta en un plan de alimentación rico en fibra, favoreciendo el consumo de glúcidos, principalmente frutas y verduras, así como un contenido bajo o moderado de grasas. Se aconsejan alimentos con alto contenido en potasio, calcio y magnesio, así como bajos en sodio, con el objetivo principal de reducir la presión arterial.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dieta hipoglucídica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En síntesis, se trata de un tipo de dieta con un contenido limitado en glúcidos (30-45%) y por tanto, con un incremento en el porcentaje de proteínas y grasas, sin tener en cuenta el contenido calórico <span class="elsevierStyleItalic">(ad libitum)</span>. Las denominadas <span class="elsevierStyleItalic">low carb diet</span>, empujadas por el clamor popular, proliferaron con multitud de nombres a partir de los años 80 (Atkins, Montignac, Weight watchers, Zone, Dukan, etc.), ofreciendo resultados alentadores, científicamente poco contrastados, pero seguidas de forma exponencial por millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En los últimos años las corrientes más <span class="elsevierStyleItalic">tradicionales</span> de las principales sociedades científicas se plantean el potencial de este tipo de dietas como terapia nutricional del paciente con DM2 y, en concreto, en el SM, describiéndose con diferentes nombres, con pequeños matices entre ellas, pero con una filosofía común: la reducción de glúcidos (dietas con bajo índice glucémico, baja carga glucémica, DHg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39–42</span></a>. En este sentido, y ante la creciente evidencia científica, a partir de 2008, por vez primera, en las recomendaciones nutricionales de la ADA se da validez a este tipo de dieta, aunque sin definirla ni concretarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. De hecho, la idea de reducir glúcidos en el tratamiento de la DM2, aparte de lógica, no es nueva y sin duda era el único tratamiento de que disponíamos antes de la era insulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las publicaciones que han aparecido en los últimos años que han llevado al cambio de posicionamiento en numerosas sociedades científicas, demostrando los beneficios de la DHg, tanto en el tratamiento como en la prevención de la DM2, con reducción significativa de RCV, sobre todo en el paciente obeso IR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45–48</span></a>. En este sentido, 3 metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49–51</span></a> recientes, de estudios de cohortes, observan efectos cardiosaludables en mujeres sin DM2, con IR. Otros estudios avalan los beneficios de esta dieta, tanto en RCV como en reducción ponderal en individuos obesos con IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Esta dieta, como demuestra un reciente estudio aleatorizado, de grupos paralelos, no alteraría parámetros metabólicos de ningún tipo de forma significativa, sino que además obtendría notables beneficios en peso, PA y perfil lipídico en comparación con una dieta baja en grasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DHg actuaría por diferentes mecanismos. En primer lugar, al reducir glúcidos, el porcentaje de proteínas y grasas es mayor. El consumo de proteínas estimula tanto la saciedad como la termogénesis, lo que se traduce en menor ingesta y mayor consumo calórico y, por ende, mayor reducción de peso. Por otro lado, la palatabilidad de las grasas hace que la dieta sea más sabrosa, facilitando su adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54–56</span></a>. Pero el mayor potencial de esta dieta radica en el hecho de que al reducir la carga glucémica, disminuye la glucemia posprandial, obteniendo, por tanto, una importante reducción en HI posprandial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Por este motivo, los mayores beneficios se observan en pacientes con IR, con o sin DM2, mejorando el control glucémico, el perfil lipídico y la PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica, la DHg o de baja carga glucémica basa sus resultados en reducir glúcidos de la alimentación. No obstante, en la mayoría de estudios no queda claramente definido el porcentaje de glúcidos aconsejado, que puede oscilar de forma importante (5-40%). Además, en algunos de ellos se le da más importancia al índice glucémico (un modo de valorar los alimentos que contienen mayor proporción de hidratos de carbono simples o de absorción rápida, según el grado en el que se eleva la glucemia sanguínea tras su consumo), que a la carga glucémica total, que tendría en cuenta, además, el contenido total de hidratos de carbono del alimento. Es primordial definir y concretar la DHg, con el fin de establecer las bases para poder efectuar en el futuro estudios comparativos con cierta garantía de homogeneización. En este sentido, se publicó recientemente en <span class="elsevierStyleItalic">Avances en Diabetología</span> una aproximación a esta dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Se aconseja una reducción moderada de hidratos de carbono, en torno al 30-45%, con un mínimo de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, con el fin de evitar cetosis y conseguir que el paciente la adopte en su estilo de vida y pueda efectuarla a largo plazo, no como una moda «pasajera» de pocos meses o adquiriendo una conducta alimentaria antisocial, como ocurre en las dietas muy bajas en hidratos de carbono (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%) o proteinadas.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente, cuando se inicia este tipo de dieta en pacientes afectados de DM2, reducir o suprimir el tratamiento con sulfonilureas, así como disminuir en un 25-30% el aporte de insulina, en el caso de que recibieran este tipo de terapia. De igual modo, es aconsejable monitorizar la PA para ajustar el tratamiento hipotensor, habitualmente a la baja. Se trata de una dieta cualitativa, por tanto no requiere recuento calórico. Es reducida en glúcidos, con un consumo de proteínas y grasas <span class="elsevierStyleItalic">ad libitum</span>, evitando las grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans.</span> El poder saciante de las proteínas y las grasas comportarán menores raciones, en comparación con una dieta rica en glúcidos. El paciente debe aprender qué alimentos pertenecen al grupo de hidratos de carbono o glúcidos y reducir su consumo. La cocción es libre, evitando rebozados y aconsejando el aceite de oliva. A diferencia de la DMed, en esta dieta se aconsejaría una reducción en el consumo de legumbres y cereales, por su elevada carga glucémica, sin limitar por otra parte la ingesta de huevos, carnes, pescados y otros alimentos proteicos y grasos en general, siempre que su procedencia fuera «natural», es decir, no procesados. Los lácteos frescos se limitarían, dado que en su mayoría aportan un 50% de glúcidos en su composición.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene advertir sobre el consumo de zumos y bebidas azucaradas, así como del abuso del alcohol en general y de la cerveza en particular, por su elevado contenido en glúcidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad son cada vez más los expertos que abogan por una DMed con mayor reducción de hidratos de carbono, en torno al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, como la terapia nutricional con más ventajas en el control y seguimiento del paciente con RCV. En este sentido, se ha iniciado un nuevo estudio en nuestro país, Predimed plus, que probablemente aportará algo más de luz en este tema en el transcurso de los próximos años.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones nutricionales de la ADA 2014 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) establecen que cualquier tipo de dieta que facilite la adherencia del paciente a seguirla, a medio o largo plazo, respetando las costumbres de las diferentes zonas geográficas del planeta y las preferencias de los propios pacientes sería eficaz en el control del paciente con DM2. Sin embargo, el médico clínico que atiende en el día a día a estos pacientes necesita algo más de concreción, más herramientas para poder ofrecer unas pautas determinadas en terapia nutricional. En este sentido, esta revisión va dirigida al paciente obeso con IR y RCV, incluso antes de que sea diagnosticado de DM2.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DBg, así como el recuento de calorías que se estableció como dogma desde los años 60, no ha mostrado efectividad alguna en términos de reducción ponderal ni beneficios en perfil lipídico, PA ni RCV, y podría ser la causa del desánimo del clínico al proponerla como del propio paciente al recibirla, permitiendo que la epidemia de obesidad y DM2 siga su curso. Tanto la DMed como la DHg han demostrado una notable reducción en el paso de IR a DM2, y probablemente una interacción entre los 2 tipos de dietas sea el camino correcto para obtener mejores resultados y reactivar nuestra confianza en un tipo de tratamiento, no farmacológico, seguro, barato y efectivo en la reducción del RCV.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protección de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores declara conflicto de intereses con el contenido del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres599616" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec614004" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres599615" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec614003" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Terapia nutricional" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Dieta baja en grasas o lípidos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dieta mediterránea" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dieta hipoglucídica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-04" "fechaAceptado" => "2015-11-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec614004" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dieta" 1 => "Riesgo cardiovascular" 2 => "Hiperinsulinemia" 3 => "Obesidad" 4 => "Diabetes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec614003" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diet" 1 => "Cardiovascular risk" 2 => "Hyperinsulinemia" 3 => "Obesity" 4 => "Diabetes" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la actualidad cada una de las diferentes sociedades científicas aboga por un tipo u otro de recomendaciones nutricionales para el paciente con riesgo vascular. Esta gran variedad de dietas por un lado enriquecen las posibilidades terapéuticas nutricionales, pero por otro pueden conducir a cierta confusión, tanto para el paciente como para el profesional que las aconseja. Por otro lado, la mayoría de estudios que valoran riesgo vascular hacen mención a «la dieta», sin definir ni concretar a qué tipo de dieta se está haciendo referencia, introduciendo, por tanto, un importante sesgo en los resultados de dichos estudios. De hecho algunas de ellas guardan cierta contradicción. Esta revisión pretende aportar algo de luz en un tema tan controvertido.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Currently, each of the different scientific societies advocate one kind or another nutritional recommendations for patients with vascular risk. This variety of diets on the one hand enrich the nutritional therapeutic possibilities, but on the other can lead to some confusion, both for the patient and for the professional that advises. Furthermore, most studies assessing vascular risk mention a “diet” without defining or specifying to which kind of diet they refer, thereby introducing an important bias in the results of those studies. In fact, some of them bear a degree of contradiction. This review aims to shed some light on such a controversial topic.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Considerar las preferencias personales y objetivos metabólicos al recomendar un patrón de alimentación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DASH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, cereales integrales, aves de corral, pescado, nueces. 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Fruta como postre; azúcar/miel con poca frecuencia. Aceite de oliva como grasa primaria. Bajo consumo de lácteos, huevos, carnes rojas. Vino (en las comidas) con moderación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vegana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No alimentos cárnicos ni productos animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vegetariana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No alimentos cárnicos; incluidos huevos y/o lácteos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab980956.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones nutricionales de la ADA/2014</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asegurar un patrón dietético atractivo, que refuerce su adherencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reducir el RCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab980958.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos de los cambios nutricionales en el paciente obeso, IR (DM2 o no) y RCV</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abandonar el hábito de fumar y practicar ejercicio físico un mínimo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min al día mejoraría sin duda, junto a las recomendaciones nutricionales expuestas, el RCV de estos pacientes.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Con el fin de facilitar la adherencia del paciente a un cambio en sus hábitos nutricionales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No es necesario el recuento de calorías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No es necesario un tipo de cocción de los alimentos determinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se limita el consumo de grasas y proteínas animales y vegetales no procesadas de la dieta <span class="elsevierStyleItalic">(ad libitum)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda limitar la carga total de glúcidos entre un 30-45%, en especial los de elevado índice glucémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar el consumo de grasas <span class="elsevierStyleItalic">trans</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Limitar el consumo de alcohol en general (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y de cerveza en particular, por su alto contenido en glúcidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab980957.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones nutricionales en el paciente obeso, IR (DM2 o no) y RCV</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role of insulin resistance in human disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G.M. 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Terapia nutricional en el paciente obeso con insulinorresistencia y riesgo cardiovascular
A. Nubiola, I. Remolins, M. Nubiola
10.1016/j.hipert.2015.11.002Hipertens Riesgo Vasc. 2016;33:28-35