Reporte de caso
Criptococosis congénita en un neonato expuesto a VIH: presentación de un caso
Congenital cryptococcosis in a newborn exposed to HIV: A case report
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Su prevalencia es mayor en niños inmunodeprimidos, especialmente en aquellos con deficiencias en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En Colombia, esta es una enfermedad poco frecuente en la población infantil, con una incidencia anual de 0,017 casos/100.000 niños entre un mes y 16 años. En esta población, se reporta que la inhalación de esporas del medio ambiente es el principal mecanismo de adquisición de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisición transplacentaria de la infección es un fenómeno raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El propósito de este trabajo es reportar el caso de un neonato con criptococosis, infectado por vía transplacentaria de su madre con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infección sistémica por criptococo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cuya madre es diagnosticada con VIH en el primer trimestre del embarazo, pero quien no recibió terapia antiretroviral por mala adherencia terapéutica. Su carga viral a las 33 semanas de gestación es de 177.611 copias/ml. Ingresa en el Hospital Universitario del Valle (HUV) con 32 semanas de gestación, y es hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por cefalea intensa seguida de convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Es diagnosticada con criptococosis diseminada con compromiso meníngeo con base en un hemocultivo positivo para criptococo y cultivo y antígeno (Ag) en látex para criptococo positivo en líquido cefalorraquídeo (LCR). Se inicia tratamiento con anfotericina B deoxicolato a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. A los 2 días de hospitalización desarrolla choque séptico y paro cardiorrespiratorio, para lo que se inician maniobras avanzadas de resucitación. Ante el rápido deterioro hemodinámico y baja posibilidad de sobrevida, se practica cesárea de urgencia. Se obtiene recién nacido de sexo femenino de 35 semanas de edad gestacional (por puntaje de Ballard). No presenta esfuerzo respiratorio ni frecuencia cardiaca, por lo que se inicia ventilación con presión positiva y compresiones torácicas con recuperación de pulso, tono y perfusión distal. Por pobre esfuerzo respiratorio se practica intubación orotraqueal y la paciente es trasladada a la unidad de cuidado intensivo neonatal. Al examen físico la paciente se encuentra en regulares condiciones generales, cabeza y cuello normal, murmullo vesicular conservado con estertores en ambos campos pulmonares, abdomen con hepatomegalia sin esplenomegalia, llenado capilar lento y gradiente térmico en miembros inferiores. Se inicia manejo profiláctico para VIH por sonda nasogástrica con zidovudina a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y nevirapina a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se realizan paraclínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza diagnóstico de criptococosis congénita y se inicia manejo con anfotericina B deoxicolato a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día con lo que la paciente presenta un progreso favorable, se logran suspender los inotrópicos, se extuba e inicia la vía oral con adecuada tolerancia. A los 15 días del tratamiento, la paciente persiste en buenas condiciones clínicas. En el LCR de control se detecta el antígeno capsular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>); se adiciona manejo con fluconazol 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día dosis inicial seguido de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Se toma resonancia magnética de cráneo simple y contrastada sin alteraciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de 30 días de tratamiento se repite punción lumbar en donde no se detecta el antígeno capsular por la prueba de aglutinación con látex (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Con este resultado y su adecuada evolución clínica, se decide dar alta hospitalaria con fluconazol oral a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 30 días más, para completar 8 semanas de tratamiento total. A las 5 semanas de vida, se toma nueva carga viral para VIH que es negativa, por lo que se decide no dar profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12 semanas de vida la paciente continua en buenas condiciones generales, asintomática, sin compromiso neurológico y alcanzando todas las metas en su neurodesarrollo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es una micosis endémica causada por 2 hongos levaduriformes encapsulados del genero <span class="elsevierStyleItalic">Cryptoccoccus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cryptocococus gattii</span>. Este microorganismo tiene múltiples factores de virulencia que incluyen la capsula, la melanización, la habilidad de crecer a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y la producción de ureasa y fosfolipasa. Estas características le dan la capacidad de sobrevivir en el medio ambiente e infectar huéspedes humanos susceptibles, principalmente aquellos con deficiencias en la inmunidad celular como quienes tiene la infección por VIH/sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han reportado casos de criptococosis en mujeres embarazadas con coinfección por VIH, pocos casos resultan en criptococosis en el recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cuando ocurre, la transmisión frecuenta por vía transplacentaria o perinatal, por aspiración o inhalación de secreciones vaginales y endometriales durante el paso por el canal del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La principal hipótesis para la baja incidencia de la criptococosis congénita se debe a que la placenta es una barrera efectiva para el control de la diseminación micotica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. En la mayoría de casos de infección materna, la infección está limitada al espacio intervelloso, con extensión a las vellosidades coriónicas, pero sin criptococosis manifiesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trasmisión por vía transplacentaria se manifiesta de manera más temprana (en la primera semana de vida), mientras que la aparición tardía de los síntomas (semanas a meses) indica que probablemente fue adquirida en el canal del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque en este caso no se logró detectar la infección en la placenta, documentamos trasmisión transplacentaria, dado que el diagnóstico se realizó en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida y no existe otra posible fuente de infección.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez casos de criptococosis congénita se han reportado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>. En los casos descritos, el recién nacido presentó manifestaciones sugestivas de sepsis neonatal con especial compromiso del sistema nervioso central y pulmón con una tasa de mortalidad superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de criptococosis se hace mediante examen directo de tejidos con tinta china, aislamiento del hongo en cultivo de fluidos o tejidos corporales, detección por histopatología o medición del antígeno capsular. Esta última es una prueba de aglutinación que reacciona contra los antígenos capsulares presentes en los líquidos biológicos al sensibilizar partículas de látex o de nitrocelulosa con anticuerpos anti-criptococo. Es útil para el diagnóstico cuando se obtienen títulos mayores a 1:16 y se puede usar para el seguimiento de pacientes con criptococosis meníngea donde títulos persistentes indican no curación y títulos que se doblan indican la posibilidad de una recaída con una sensibilidad y especificidad mayor al 95% en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Al tratarse de una proteína de gran tamaño (aproximadamente 10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da) es poco probable la trasferencia transplacentaria solo de esta parte del hongo, por lo que se puede utilizar para el diagnóstico de la criptococosis congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca información sobre el tratamiento de la criptococosis congénita. Los casos reportados se han tratado con anfotericina B, y en 3 de ellos se ha adicionado fluconazol, estos últimos con desenlace fatal. Nuestro caso representa el primer caso descrito del uso exitoso de terapia combinada para meningitis por criptococo adquirida por vía transplacentaria y sin alteraciones neurológicas a largo plazo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, la criptococosis congénita transplacentaria, al igual que otras infecciones de trasmisión congénita (p. ej., sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, tuberculosis) deben considerarse en hijos de madres con factores de riesgo para estas enfermedades y con manifestaciones de sepsis neonatal temprana.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no contó con ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres818144" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815165" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres818143" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815166" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack274525" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-26" "fechaAceptado" => "2015-05-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec815165" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>" 1 => "Neonatos" 2 => "Infección congénita" 3 => "Infección por VIH" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec815166" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>" 1 => "Newborns" 2 => "Congenital infections" 3 => "VIH infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La criptococosis puede afectar niños de todas las edades, especialmente aquellos inmunocomprometidos. Usualmente se adquiere a través de la inhalación de esporas del medio ambiente, aunque existen otras formas de transmisión. Describimos un caso de criptococosis congénita adquirido de una madre con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y tratado en forma exitosa con combinación de antimicoticos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cryptococcosis may affect children of all ages, specially those who are inmunocompromised. It is usually acquired from the inhalation of environmental spores, although other sources of transmission exist. We describe a case of congenital cryptococcosis transmitted from a mother with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), which was successfully treated with combination antifungal agents.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Examen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Días de vida</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivos para bacterias aerobias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo para hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antígeno de látex de criptococo en sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1: 256 dils \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1:128 dils \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antígeno de látex de criptococo en LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1:128 dils \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1:128 dils \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos 5.651<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; neutrófilos 54%;<br>linfocitos 39%;<br>monocitos 2%; hemoglobina 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; hematocrito 34,5%; plaquetas 196.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos 9.787<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; neutrófilos 30%;<br>linfocitos 57%;<br>monocitos 5%;<br>hemoglobina 9,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; hematocrito 28%;<br>plaquetas 224.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos 7.754<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; neutrófilos 22%;<br>linfocitos 68%;<br>monocitos 3%; hemoglobina 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; hematocrito 25%; plaquetas 278.900/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Citoquímico de LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritrocitos 0/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; leucocitos 30/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (100% linfocitos); glucosa 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; proteínas 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritrocitos 0/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; leucocitos 6/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><br>(100% linfocitos);<br>glucosa 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl;<br>proteínas 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritrocitos 0/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; leucocitos 0/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>;<br>glucosa 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; proteínas 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tinta china en LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cultivo de LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otras pruebas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VDRL negativo<br>Carga viral para VIH negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carga viral para VIH negativa (5 semanas de vida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patología placenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1375135.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exámenes de laboratorio</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cryptococcosis. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2024 Octubre | 31 | 11 | 42 |
| 2024 Septiembre | 41 | 7 | 48 |
| 2024 Agosto | 45 | 14 | 59 |
| 2024 Julio | 26 | 7 | 33 |
| 2024 Junio | 23 | 9 | 32 |
| 2024 Mayo | 35 | 8 | 43 |
| 2024 Abril | 20 | 13 | 33 |
| 2024 Marzo | 49 | 9 | 58 |
| 2024 Febrero | 24 | 30 | 54 |
| 2024 Enero | 35 | 16 | 51 |
| 2023 Diciembre | 34 | 22 | 56 |
| 2023 Noviembre | 47 | 18 | 65 |
| 2023 Octubre | 44 | 43 | 87 |
| 2023 Septiembre | 29 | 7 | 36 |
| 2023 Agosto | 25 | 5 | 30 |
| 2023 Julio | 37 | 7 | 44 |
| 2023 Junio | 28 | 6 | 34 |
| 2023 Mayo | 35 | 4 | 39 |
| 2023 Abril | 32 | 2 | 34 |
| 2023 Marzo | 52 | 1 | 53 |
| 2023 Febrero | 36 | 2 | 38 |
| 2023 Enero | 29 | 1 | 30 |
| 2022 Diciembre | 33 | 5 | 38 |
| 2022 Noviembre | 37 | 6 | 43 |
| 2022 Octubre | 29 | 3 | 32 |
| 2022 Septiembre | 31 | 15 | 46 |
| 2022 Agosto | 44 | 19 | 63 |
| 2022 Julio | 28 | 9 | 37 |
| 2022 Junio | 21 | 5 | 26 |
| 2022 Mayo | 22 | 9 | 31 |
| 2022 Abril | 21 | 7 | 28 |
| 2022 Marzo | 34 | 14 | 48 |
| 2022 Febrero | 42 | 7 | 49 |
| 2022 Enero | 39 | 12 | 51 |
| 2021 Diciembre | 38 | 10 | 48 |
| 2021 Noviembre | 52 | 4 | 56 |
| 2021 Octubre | 42 | 11 | 53 |
| 2021 Septiembre | 38 | 8 | 46 |
| 2021 Agosto | 33 | 4 | 37 |
| 2021 Julio | 18 | 12 | 30 |
| 2021 Junio | 18 | 7 | 25 |
| 2021 Mayo | 45 | 7 | 52 |
| 2021 Abril | 78 | 26 | 104 |
| 2021 Marzo | 91 | 16 | 107 |
| 2021 Febrero | 29 | 20 | 49 |
| 2021 Enero | 48 | 12 | 60 |
| 2020 Diciembre | 47 | 14 | 61 |
| 2020 Noviembre | 82 | 8 | 90 |
| 2020 Octubre | 42 | 8 | 50 |
| 2020 Septiembre | 19 | 15 | 34 |
| 2020 Agosto | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Julio | 31 | 16 | 47 |
| 2020 Junio | 27 | 13 | 40 |
| 2020 Mayo | 32 | 16 | 48 |
| 2020 Abril | 16 | 9 | 25 |
| 2020 Marzo | 26 | 21 | 47 |
| 2020 Febrero | 32 | 9 | 41 |
| 2020 Enero | 22 | 9 | 31 |
| 2019 Diciembre | 29 | 16 | 45 |
| 2019 Noviembre | 18 | 11 | 29 |
| 2019 Octubre | 45 | 17 | 62 |
| 2019 Septiembre | 27 | 6 | 33 |
| 2019 Agosto | 23 | 15 | 38 |
| 2019 Julio | 27 | 10 | 37 |
| 2019 Junio | 72 | 20 | 92 |
| 2019 Mayo | 172 | 30 | 202 |
| 2019 Abril | 74 | 31 | 105 |
| 2019 Marzo | 10 | 9 | 19 |
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| 2019 Enero | 11 | 10 | 21 |
| 2018 Diciembre | 10 | 9 | 19 |
| 2018 Noviembre | 22 | 15 | 37 |
| 2018 Octubre | 20 | 16 | 36 |
| 2018 Septiembre | 14 | 7 | 21 |
| 2018 Agosto | 6 | 13 | 19 |
| 2018 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2018 Junio | 10 | 5 | 15 |
| 2018 Mayo | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Abril | 10 | 8 | 18 |
| 2018 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Febrero | 10 | 3 | 13 |
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| 2017 Diciembre | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Noviembre | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Octubre | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Septiembre | 17 | 12 | 29 |
| 2017 Agosto | 17 | 7 | 24 |
| 2017 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2017 Junio | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Mayo | 7 | 14 | 21 |
| 2017 Abril | 11 | 59 | 70 |
| 2017 Marzo | 25 | 26 | 51 |
| 2017 Febrero | 26 | 14 | 40 |
| 2017 Enero | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Diciembre | 64 | 12 | 76 |
| 2016 Noviembre | 1481 | 11 | 1492 |
| 2016 Octubre | 40 | 21 | 61 |
| 2016 Septiembre | 50 | 13 | 63 |
| 2016 Agosto | 36 | 15 | 51 |
| 2016 Julio | 42 | 4 | 46 |
| 2016 Junio | 61 | 30 | 91 |
| 2016 Mayo | 42 | 29 | 71 |
| 2016 Abril | 40 | 40 | 80 |
| 2016 Marzo | 63 | 37 | 100 |
| 2016 Febrero | 19 | 17 | 36 |
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