Evaluación de la herramienta SaTScan-Whonet para la detección precoz de brotes en infecciones bacterianas en una institución de tercer nivel de atención en Colombia

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Sumado a esto, la emergencia y diseminación de la resistencia bacteriana, secundarias al uso inapropiado de antimicrobianos, comprende un problema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">3,4</a>. En el ámbito hospitalario, en especial en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), la generación de resistencia se ha visto favorecida por la presencia de pacientes altamente susceptibles, el uso cada vez mayor de dispositivos médicos invasivos, la transmisión horizontal por gérmenes resistentes y la utilización intensiva y prolongada de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>. Desde 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lidera la alianza mundial para el cuidado seguro del paciente, en la que por años ha desarrollado diversas estrategias como lavado de manos, cirugía segura y cuidado limpio y seguro. En esta última se definen las estrategias para la reducción de las IAAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">6</a>, en las que el pilar fundamental está dado por la vigilancia tanto en la resistencia bacteriana como en las principales IAAS (infecciones asociadas a dispositivos intravasculares, neumonía asociada a ventilador, infección de sitio operatorio y estudio de brotes).Según el centro para el control de enfermedades se estima que las infecciones por brotes corresponden al 5% de las IAAS, en tanto que en Colombia el 3,5% es atribuido a esta causa.La transmisión horizontal a través del personal de la salud es un problema constante en el que las medidas de aislamiento y el lavado de manos desempeñan un papel importante para su control. La identificación de brotes en resistencia bacteriana se da por vigilancia pasiva o activa; esta última, que se aplica de manera frecuente y rutinaria en nuestro medio, demanda una gran inversión de tiempo y recursos humanos en la revisión de tableros de pacientes y una comunicación constante con los laboratorios de microbiología para poder realizar una notificación oportuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">7</a>; sin contar con que el factor humano es altamente susceptible de error.Desde 1991, Glenister et al. evaluaron el rendimiento diagnóstico de los diversos procesos para la detección de brotes y encontraron que la vigilancia basada en los reportes de laboratorio clínico enlazada con los servicios (vigilancia activa) era efectiva hasta en un 71%, y que consumía 7,75 h por semana del personal de enfermería y del laboratorio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">8</a>.En Colombia, la vigilancia activa en las instituciones de atención en salud y en las redes y sistemas de vigilancia como el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogotá (GREBO), desde 2001, el de la Secretaría Distrital de Salud (SIVIGILA), desde 2007 y la Red Nacional de vigilancia de Resistencia Bacteriana (Instituto Nacional de Salud)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">9</a> desde 2010, cuentan con la implementación del programa Whonet, software creado en 1983 (WHO Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance) para el manejo y análisis de los datos de los laboratorios de microbiología, centrado en los análisis de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. En la actualidad su uso está difundido en más de 155 hospitales en el país.Por todo esto, tratando de optimizar y sistematizar los procesos, se han planteado modelos matemáticos (vigilancia virtual) con el fin de empoderar aún más el laboratorio clínico, utilizando las bases de datos de los microorganismos aislados de muestras clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">7,10</a>. Por esta razón, desde 2010 el programa Whonet integró entre sus aplicaciones de análisis el SaTScan, un paquete estadístico de permutaciones de espacio-tiempo que permite la detección de brotes con un rendimiento muy aproximado a la vigilancia activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a>.Estas pruebas estadísticas de espacio-tiempo han sido usadas previamente en la detección de alertas para muchas enfermedades incluyendo cáncer, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, esclerosis y diabetes mellitus, entre otras, en las que han mostrado gran utilidad. En principio, este análisis estadístico sirvió para escanear una ventana que se movía a través de un espacio o tiempo determinados. Para cada espacio y tamaño de cada ventana se contó el número de casos observados y esperados, con un exceso inusual en los primeros. La significación estadística es evaluada teniendo en cuenta múltiples pruebas derivadas del tamaño y del espacio de potenciales clústeres (alertas de brotes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>.Huang et al. plantearon el uso de permutaciones espacio-tiempo para la detección prospectiva de brotes en enfermedades infecciosas con las que evidenciaron una buena correlación entre la identificación de alertas por el sistema convencional (vigilancia activa) y las permutaciones espacio-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a>. Se evidenció que dicha aplicación caracterizó de manera precisa la dinámica del comportamiento del brote. Sin embargo, dicho estudio no hace referencia a qué sistema detecta primero las alertas de los brotes. Y, en el contexto de oportunidad, donde la detección precoz permite instaurar medidas orientadas a su contención y diseminación, esto se traduce en menos casos y, por ende, en menos costos para el sistema de salud por disminución de morbimortalidad, estancia hospitalaria, cohortización de pacientes, medidas de aislamiento, entre otros.En nuestro medio, la utilización de Whonet es muy aceptada, ya que todo el sistema de notificación a los entes reguladores exige que sea presentado en este formato. Sin embargo, dicha aplicación para la vigilancia virtual (SaTScan-Whonet) no es utilizada, posiblemente por desconocimiento de sus funciones o de su utilidad.El objetivo de este estudio es determinar la utilidad de esta herramienta para la detección precoz de brotes de infecciones bacterianas, comparada con la vigilancia tradicional, en una institución de alta complejidad de Colombia.MetodologíaPoblación de estudio y base de datosEstudio retrospectivo ecológico en una institución de tercer nivel de atención. De la información de pacientes hospitalizados, se seleccionaron los microorganismos aislados entre 2010 y 2011. El Hospital Universitario San Ignacio es una institución de alta complejidad y centro académico que cuenta con Servicio de Oncología y UCI, tiene una disponibilidad de 356 camas, con un porcentaje de ocupación promedio superior al 90%.Se obtuvo la información de la base de datos electrónica de los aislamientos microbiológicos del laboratorio clínico del sistema automatizado (MicroScan®-Rochem Biocare), que incluye la identificación de los pacientes, fecha de muestra de los aislamientos, tipo de localización por servicio (internado UCI/no UCI), tipo de muestra y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.Vigilancia activa: metodología de detección convencionalSe realizó vigilancia activa por la Unidad de Infectología con comunicación constante con el laboratorio clínico, llevada a cabo para microorganismos de importancia clínica (Staphylococcus sp., resistente a meticilina; Enterococcus sp., resistente a vancomicina [ERV]; enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y producción de carbapenemasas; microorganismos no fermentadores multirresistentes; cualquier microorganismo aislado con perfil de resistencia inusual). Se definió el caso como «paciente hospitalizado entre los meses de marzo y mayo de 2011 con aislamiento microbiológico de cualquier muestra, con reporte de Enterococcus faecium (E. faecium) resistente a vancomicina (ERV)».La base de datos obtenida en el laboratorio se convirtió a formato Whonet mediante BackLink 2.0® (OMS). El análisis se realizó por paciente, seleccionando el primer aislamiento positivo. Se utilizó el software Whonet 5.6® (OMS) para los análisis descriptivos, según el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">13</a>.Se obtuvo la identificación y caracterización de E. faecium resistente a vancomicina de la Unidad de Infectología, junto con el reporte final de la notificación del brote a la SDS. Adicionalmente, se obtuvo la secuenciación del gen Van A de las muestras clínicas y se estudió la relación genética del brote mediante Pfge (UGRA, Universidad El Bosque).Vigilancia virtual: detección automática de brotesSe utilizó la herramienta integrada de SaTScan del software Whonet 5.6®, gratuito desde 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">14</a>, que utiliza las permutaciones de espacio-tiempo para la detección de brotes mediante los modelos de Poisson y Bernoulli. También se emplearon simulaciones de Montecarlo (9.999 replicaciones) para definir la significación estadística, estableciendo un valor de p y definiendo un intervalo de recurrencias (1/p). Se tomaron como espacio las localizaciones de los aislamientos o los servicios (por ejemplo hospitalización de cirugía, especialidades quirúrgicas, salas de cirugía). El perfil de resistencia también fue usado como espacio para detección de brotes con perfil fenotípico de resistencia similar para el E. faecium. Para el tiempo se utilizó la fecha de toma de la muestra.Se les realizó un análisis retrospectivo a todos los microorganismos para evaluar la detección del brote previamente caracterizado. Las simulaciones se corrieron de manera retrospectiva hasta identificar el primer día en que el modelo predecía alerta para el clúster.Posteriormente, se ejecutó la aplicación de manera prospectiva día a día para todos los microorganismos durante el primer semestre de 2011, simulando la búsqueda rutinaria en tiempo real para determinar en qué momento se identificó la alerta del brote para E. faecium por esta metodología. Las simulaciones se realizaron en todos los microorganismos, en servicios y localizaciones, para determinar el día de detección de la alerta del brote.Parámetros para Whonet-SaTScanSe creó un diccionario de aislamientos desde 2010 hasta 2011; también se consideró un número máximo de días en los que los aislamientos podrían contribuir en un brote de hasta 60 días, basado principalmente en la plausibilidad biológica. El intervalo de recurrencia se seleccionó de 365 días según la metodología propuesta en estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a>. Se evaluó la utilidad de la implementación de la detección automática de brotes en comparación con la detección convencional con la oportunidad en la detección de la alerta.Se considera una investigación sin riesgo para los pacientes según el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993, del Ministerio de Salud y respeta íntegramente las disposiciones del artículo 8.ResultadosSe aislaron 4.584 microorganismos en los servicios de hospitalización tanto en UCI como en no UCI entre 2010 y 2011 (2.288 y 2.296 respectivamente). La frecuencia de microorganismos se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se encontró que el aislamiento de E. faecium aumentó en 2011 en comparación con el año previo (de 11 a 36 microorganismos en UCI, de 17 a 24 en los servicios no UCI). De la misma manera, se evidenció un incremento en la cantidad de aislamientos para los meses de marzo y abril de 2011 en relación con la tendencia de los periodos anteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El porcentaje de resistencia según los marcadores se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Reporte de brote por metodología de detección convencionalEl brote se reconoció y notificó la alerta de E. faecium a la SDS el día 28 de marzo de 2011. Se identificaron 6 casos en la UCI de adultos que cumplían criterios para ser considerados dentro del brote según la definición; todos los pacientes presentaron un antecedente quirúrgico previo al aislamiento (100%).El 100% de los aislamientos fue documentado en UCI; sin embargo, 3 casos identificados tuvieron en común su estancia en el piso de especialidades quirúrgicas. Todos los pacientes presentaron estancias hospitalarias prolongadas mayores a un mes, con un promedio de 40 días. Según el tipo de muestra, 3 aislamientos fueron provenientes del torrente sanguíneo (50%); uno proveniente de secreción mediastinal (16,6%); un aislamiento de hueso (16,6%) y otro de trombo arterial (16,6%). Todos los pacientes habían recibido antibióticos previos al aislamiento microbiológico y 5 de ellos, vancomicina (83,3%). Se reportaron 4 casos de mortalidad asociada a la infección por ERV, sin considerar mortalidad atribuible. Dentro de los factores de riesgo relacionados con la emergencia de dicho germen solo se anota la presencia de uno de los casos con enfermedad neoplásica de base y 3 casos (50%) presentaban en común reingresos a la UCI relacionados con su enfermedad quirúrgica de base.Se iniciaron medidas para la contención del brote en las que destacan la cohortización de pacientes, 9 reuniones extraordinarias del Comité de Infecciones, una auxiliar exclusiva por paciente, vigilancia estricta de lavado de manos al ingreso y salida de la UCI, cultivo de hisopados rectales a todos los pacientes hospitalizados en UCI y especialidades quirúrgicas, cultivo de superficies y de personal de salud, reentrenamiento en lavado de manos y medidas de aislamiento entre el 30 de marzo y el 15 de abril para el personal tanto del turno diurno como del nocturno. Se logró la contención del brote el día 24 de mayo de 2011.Se realizó caracterización molecular de las muestras obtenidas tanto de los aislamientos de los pacientes caso como de las muestras positivas para ERV de la búsqueda activa. Se repicaron y enviaron en medios de transporte al laboratorio UGRA (Universidad El Bosque), donde se realizó tipificación para el gen Van A: se encontró positividad en todas las muestras, con diferentes isotipos. Los pacientes caso correspondían al isotipo A; los otros, a muestras de cultivos de hisopados rectales y superficies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Reporte de brote por detección automáticaSe realizó análisis con la herramienta SaTScan-Whonet de manera retrospectiva: se hicieron 34 simulaciones para todos los microorganismos en todas las localizaciones, y se encontró la identificación de 6 alertas de brotes el día 28 de mayo de 2011, que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se llevaron a cabo análisis por localizaciones y servicios quirúrgicos sin evidenciar alerta para brote de E. faecium. Adicionalmente, se realizó una alerta por perfil fenotípico de resistencia. El brote de esta bacteria se documentó el 28 de mayo de 2011.Se realizaron análisis de manera prospectiva diariamente para el primer semestre de 2011 para todos los microorganismos, con la intención de identificar el brote de E. faecium previamente caracterizado. Se obtuvo la primera alerta el día 13 de abril de 2011 (103 simulaciones) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Se corrió el modelo de manera prospectiva día a día para la UCI: se encontró la detección el 13 de abril de 2011. Al realizar la simulación por localización no se encontró alerta para el brote (180 simulaciones).DiscusiónLos estudios para la detección de brotes en enfermedades infecciosas por vigilancia virtual con permutaciones espacio-tiempo por SaTScan-Whonet son limitados. Hasta el momento no existe una herramienta considerada como patrón de oro para la detección de brotes, lo que plantea una gran dificultad para las instituciones de salud al momento de identificarlos.La frecuencia de microorganismos fue muy similar entre 2010 y 2011 en cuanto a número de aislamientos y gérmenes aislados. Los datos encontrados fueron similares a la epidemiología local comparados con otras instituciones de igual complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">15</a>. El incremento de aislamientos del E. faecium se correlacionó con el brote identificado; se observó un aumento en el porcentaje de resistencia general a la vancomicina para el periodo 2011 en la UCI.La utilización de detección convencional permitió identificar y caracterizar el brote de E. faecium desde el 28 de marzo de 2011, 2 semanas después de que se instaurara el primer caso. Se puede considerar este tiempo como periodo de incubación, en el que no se constituyó el brote hasta superar la endemia, considerada de uno a 2 casos por mes, y se realizó la investigación para notificar el brote. La vigilancia activa en este estudio pudo ser la alerta más precoz por diversas razones, como la presencia de un germen multirresistente que encendería las alarmas de cualquier programa de control de infecciones y el seguimiento que se realizó de manera rutinaria. La vigilancia manual de los tableros de pacientes en los distintos servicios se vio reforzada con la utilización del Whonet para el análisis de la base de datos de microbiología de la institución. Sumado a esto, la calidad de la base de datos que se mantiene día a día permite analizar comportamientos inusuales de los aislamientos, sin mencionar la política institucional del cuidado seguro del paciente.En la vigilancia virtual, fue posible identificar las alertas de manera posterior a la vigilancia activa de los análisis retrospectivos. Para generar la primera alerta se requirió de información de 2 meses adicionales para reconocer la presencia del brote (28 de mayo de 2011), en tanto que para los análisis prospectivos simulados se requirió de información de 15 días adicionales para generar la primera alerta.Aunque la información es limitada, en la revisión de la literatura se encuentran 2 estudios en los que se propone evaluar el rendimiento diagnóstico de los modelos matemáticos para la detección prospectiva de brotes.Mellman et al. realizaron un estudio en 2006, en el que buscaron brotes de Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a la meticilina entre 1998 y 2003, en un hospital alemán de tercer nivel de atención, con secuenciación por biología molecular de la proteína A (spa) del Staphylococcus para poder detectar la manifestación del mismo germen utilizando vigilancia virtual con un sistema de alertas incluido en el programa Ridom StaphType (permutaciones temporales). Este estudio fue comparado con la metodología tradicional de detección, considerando como definición de alerta el aislamiento de 2 casos de S. aureus resistente a la meticilina en menos de 2 semanas en la institución. De los casos detectados se encontraron 13 brotes significativos con la tipificación del spa, que se correlacionaron con la metodología convencional. Las alertas clonales por permutación temporal fueron 100% sensibles y 95% específicas. Para la detección por metodología convencional (vigilancia activa) fueron 62,1% sensibles y 97,3% específicas. La diferencia en especificidad entre la detección clonal y por método convencional no fue estadísticamente significativa. Ambos métodos tuvieron VPP del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">16</a>.A pesar de que el rendimiento diagnóstico planteado con esta herramienta en dicho estudio es muy bueno, la metodología virtual se plantea únicamente con permutaciones temporales y no evaluó la oportunidad. Esto quiere decir que, si bien la herramienta captura las alertas de brotes tipificados por biología molecular, no especifica el tiempo en el que los detecta en comparación con la metodología convencional, y este dato representa información sensible para disminuir los costos en la detección. Nuestro estudio mostró que la metodología convencional identificó más precozmente el brote en comparación con la utilización del SaTScan-Whonet. Esto, en términos prácticos, significa que identificar estas alertas de brotes a la mayor brevedad de tiempo implica disminución de la transmisión, de la morbimortalidad y del número de casos observados.El estudio realizado por Huang et al. en 2010 tomó los datos de alertas de brotes obtenidos en la vigilancia activa por 2 epidemiólogos altamente entrenados entre 2002 y 2006 en un hospital universitario de Estados Unidos y los comparó con la implementación de los análisis de alertas de manera prospectiva. Encontró que la vigilancia virtual fue superior en la identificación de brotes de microorganismos inusuales (Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii multirresistentes) y detectó una mayor cantidad de alertas, de las cuales aproximadamente el 25% requirió seguimiento. En nuestro estudio, la identificación de alerta de brote para ERV fue posible en la vigilancia virtual, sin embargo, de una manera menos oportuna que la vigilancia activa. Es un dato que podría ser explicado por el porcentaje de prevalencia de este germen en la institución, lo que indica que la vigilancia activa podría ser útil en la identificación de alertas para casos muy inusuales, sin reemplazar la vigilancia activa.La metodología de la detección automática de brotes retrospectiva ha mostrado previamente que la herramienta podría llegar a ser muy precisa, al caracterizar de manera fiel la dinámica del comportamiento del brote. En 2012 se presentaron los resultados de un estudio realizado por el GREBO en el que se corrió de manera retrospectiva el SaTScan-Whonet en un sistema de vigilancia de 37 instituciones de alta complejidad en UCI y se comparó con la notificación de brotes reportada por dichas instituciones a la SDS: encontraron una correlación de alertas, estadísticamente significativas, en 3 instituciones entre 2010 y 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">17</a>. En nuestro estudio, la relación al ejecutar los análisis de manera retrospectiva en la totalidad de los datos permitió identificar el brote de E. faecium con un rango de fechas para los casos observados más aproximado a la realidad. Por esta razón, podría ser de gran utilidad para los sistemas de vigilancia de los entes reguladores, ya que permitiría hacer seguimiento a las instituciones que no realizan una vigilancia o presentan deficiencias en sus procesos, con el fin de armonizar con la política de cuidado seguro del paciente. Sin embargo, se debe tener en cuenta que para que la herramienta pudiera identificar el brote requirió de los datos de los 2 meses posteriores al evento para su caracterización.Según nuestro estudio no consideramos que la implementación de la herramienta para análisis prospectivos sea superior a la detección convencional realizada habitualmente para ERV, en cuanto a la oportunidad de alertas de brotes, puesto que la notificación por el sistema convencional se realizó el 28 de marzo de 2011, mientras que en las simulaciones prospectivas (por detección automática de brotes) se identificó la primera alerta el 13 de abril de 2011. Sin embargo, se debe aclarar que la búsqueda activa en la institución de estudio cuenta con un grupo altamente calificado y con vasta experiencia; la herramienta prospectiva podría ser de utilidad en establecimientos que no cuenten con una vigilancia activa tan rigurosa y para la identificación de alertas muy inusuales que puedan pasar desapercibidas. Otro aspecto importante hace referencia al tipo de microorganismo que compone el brote: el ERV es un germen de importancia clínica.La utilización del SaTScan ha mostrado una gran utilidad en la detección de alertas en varias enfermedades; en 2005 Kulldorff, el creador de dicha aplicación, demostró la utilidad del software para detectar, de manera precoz, alertas de los brotes infecciosos. Al tomar los registros de las bases de datos por motivo de consulta (diarrea y síntomas respiratorios) de centros de atención médica de urgencias en Nueva York pudo detectar en algunos sectores de la ciudad la diseminación de un brote de rotavirus y del virus de la influenza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>.Para nuestro estudio no se discuten la utilidad del software ni las características de los análisis estadísticos que permiten hacer el estudio de muchas enfermedades basados en el número de observaciones, sin necesidad de conocer la prevalencia de la enfermedad en la población. Sin embargo, existe una gran limitación para la implementación de la metodología de SaTScan en el seguimiento de brotes infecciosos con resistencia bacteriana en instituciones de salud, teniendo en cuenta que, si se genera un aumento en el número de aislamientos en varios servicios o localizaciones con fechas de aislamientos similares, los análisis de permutaciones espacio-tiempo podrían no reconocer la alerta. Esta dificultad presenta un riesgo, dado que los pacientes hospitalizados se mueven a través de los servicios conforme a su evolución clínica y no se restringen a una sola localización en la institución, lo que podría mostrarle una limitación al software. Adicionalmente, si un clon cambia rápidamente, la agrupación temporal podría fallar y resultar con falsos positivos o grupos de falsos negativos que podrían no ser registrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">16</a>.No existe en la actualidad una prueba de oro para la detección de brotes, por lo que la aplicación de varias estrategias para la detección, como proponen Donna et al., aumenta la sensibilidad para la detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">10</a>. Es imprescindible que cada institución de salud cuente con un sistema de vigilancia en lo posible multimodal (activa y virtual), ya que la vigilancia e identificación de brotes en centros de atención en salud, sumada a las medidas de aislamiento, disminuye los costos en la atención y va en concordancia con la política de cuidado seguro del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">18</a>.Existen algunas limitaciones en la realización de este estudio. Primero, se realizó en una sola institución; segundo, la vigilancia activa en dicho centro es una prioridad dentro de la política de cuidado seguro del paciente y esta puede no reflejar la situación general en el país, por lo que se requiere de un estudio multicéntrico para dar mayor validez.Las alertas para los clústeres en la vigilancia virtual no representan la importancia biológica de los aislamientos, dadas las características del análisis estadístico, en el que se tiene en cuenta únicamente el número de casos.ConclusiónLa implementación del SaTScan-Whonet puede ser una herramienta de gran utilidad para los sistemas de vigilancia en la búsqueda retrospectiva de brotes. Sin embargo, la utilización de dicha herramienta de manera prospectiva no demostró ser superior en estos momentos a la vigilancia activa en cuanto a oportunidad en la detección para gérmenes con cierto grado de endemia como el ERV. Sin desconocer que la herramienta tiene un alto rendimiento diagnóstico y gran utilidad para detectar la diseminación de brotes de bacterias en instituciones de salud en pacientes críticos, esa diferencia de días en la detección representa un costo elevado en morbimortalidad, número de casos, días de estancia y aumento en el costo de las medidas de implementación para la contención de los brotes. De implementar dicha herramienta, su uso debe ser adicional a la vigilancia activa y no se propone reemplazarla por la virtual.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Autoría/colaboradoresTodos los autores participaron en el diseño del estudio, adquisición, análisis e interpretación de resultados, así como en la redacción del manuscrito y aprobaron la versión finalConflicto de interesesNo hay conflictos de interés." 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La vigilancia activa es costosa y tiene alto riesgo de omitir la detección de brotes, mientras que la virtual (modelos matemáticos) permite la búsqueda sistemática de alertas de brotes.El objetivo de este estudio es evaluar la relación costo-efectividad del uso de la herramienta SaTScan-Whonet para la detección temprana de infecciones bacterianas, comparada con la vigilancia tradicional en una institución de alta complejidad de Colombia. MetodologíaEn un hospital universitario de alta complejidad se realizó un estudio retrospectivo, se identificó un brote bacteriano, se caracterizó clínicamente y por biología molecular. Se extrajeron las bases de datos de los sistemas automatizados de identificación y susceptibilidad microbiológica. Se realizaron análisis retrospectivos de SaTScan-Whonet, así como simulaciones diarias para el primer semestre de 2011 de manera prospectiva; también se identificó la fecha para la alerta de detección de brote, tanto en la vigilancia activa como en la virtual. ResultadosSe aislaron 4.584 microorganismos en los servicios de hospitalización tanto UCI como no UCI entre 2010 y 2011 (2.288 y 2.296 respectivamente). Por vigilancia activa se notificó un brote por Enterococcus faecium el 28 de marzo de 2011, que fue caracterizado por biología molecular con la presencia del gen Van A, que confiere resistencia a glucopéptidos. Se identificó de manera retrospectiva una manifestación de Enterococcus faecium entre el 14 de marzo y el 10 de mayo de 2011 con un intervalo de recurrencia de 609.384. En los análisis prospectivos simulados se identificó la primera alerta de brote de esta bacteria el 13 de abril de 2011 con un intervalo de recurrencia de 3.897 (p=0,0002655). ConclusiónLa utilización de dicha herramienta de manera prospectiva no fue superior a la vigilancia activa en cuanto a oportunidad en la detección. Los análisis retrospectivos tuvieron un alto rendimiento diagnóstico y podrían ser de utilidad para los sistemas de vigilancia y control de los entes reguladores." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundHealthcare-associated infections represent a public health problem, and horizontal transmission has led to an increase in morbidity and mortality as well as higher health care costs. Active surveillance is expensive and carries high risk of failing to detect outbreaks. Virtual surveillance (mathematical models) allows a systematic search for alerts to outbreaks.The objective of this study is to evaluate the cost-effectiveness of the SaTScan-Whonet tool for the early detection of outbreaks of bacterial infection, compared with traditional surveillance, in an institution of high complexity in Colombia. MethodologyIn a university hospital of high complexity a retrospective study was performed, identifying a bacterial outbreak that was characterised clinically and by molecular biology techniques. Databases of automated systems of identification and microbiological susceptibility were extracted. Retrospective analyses were performed using SaTScan-Whonet and daily simulations during the first semester of 2011 in a prospective manner. The date for the alert to the detection of the outbreak for both active and virtual surveillance was also identified. ResultsA total of 4,584 microorganisms were isolated both inside and outside the ICU between 2010 and 2011 (2,288 and 2,296, respectively). An outbreak of Enterococcus faecium was identified by active surveillance on March 28, 2011. Using molecular biology techniques, the outbreak was characterised, showing the presence of the vanA gene, which confers resistance to glycopeptides. An alert to an Enterococcus faecium outbreak was retrospectively identified between March 14 and May 10, 2011 with a recurrence interval of 609,384. The first alert to outbreak for this bacterium was identified in a prospective simulated analysis on April 13, 2011 with a recurrence interval of 3,897 (P=.0002655). ConclusionThe use of such a tool prospectively is not superior to active surveillance in regard to timely detection of bacterial outbreaks. Retrospective analyses have high diagnostic ability and could be very helpful in systems of surveillance and control of regulatory entities." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sau \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22/04/2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10/05/2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0081 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Blank \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">06/03/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23/04/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.00E+17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00E-17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cpa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">04/03/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">01/05/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0163 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14/03/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10/05/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">609.384 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,64E-03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Svi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30/04/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21/05/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20/05/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26/05/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.568.713 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,89E-04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,099 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1108440.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultado análisis SaTScan-WHONET Retrospectivo para todos los microorganismos" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Blank: muestra sin aislamiento; Efm: Enterococcus faecium." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de clúster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Código del clúster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha de inicio del clúster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha final del clúster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número observado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número esperado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Días totales en el clúster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Blank \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">06/03/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30/03/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.146 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0004661 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14/03/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13/04/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.897 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0002566 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1108439.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultado del análisis SaTScan-WHONET prospectivo para todos los microorganismos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence, clinical characteristics and 30-day mortality of enterococcal bacteraemia in Denmark 2006-2009: A population-based cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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ORIGINAL

Evaluation of the SaTScan-Whonet tool for detecting outbreaks of bacterial infection in a tertiary healthcare institution in Colombia

Andrés Meneses-Ríosa,

Autor para correspondencia

afmenesesr@gmail.com

Autor para correspondencia.

, José Monsalve-Londoñoa, Aura Lucía Leal Castrob, Óscar Gamboac, Sandra Valderrama-Beltránd, Claudia Janeth Linares-Mirandad

a Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia

b Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

c Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia

d Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia

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el uso cada vez mayor de dispositivos m&#233;dicos invasivos&#44; la transmisi&#243;n horizontal por g&#233;rmenes resistentes y la utilizaci&#243;n intensiva y prolongada de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde 2004&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; lidera la alianza mundial para el cuidado seguro del paciente&#44; en la que por a&#241;os ha desarrollado diversas estrategias como lavado de manos&#44; cirug&#237;a segura y cuidado limpio y seguro&#46; En esta &#250;ltima se definen las estrategias para la reducci&#243;n de las IAAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en las que el pilar fundamental est&#225; dado por la vigilancia tanto en la resistencia bacteriana como en las principales IAAS &#40;infecciones asociadas a dispositivos intravasculares&#44; neumon&#237;a asociada a ventilador&#44; infecci&#243;n de sitio operatorio y estudio de brotes&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el centro para el control de enfermedades se estima que las infecciones por brotes corresponden al 5&#37; de las IAAS&#44; en tanto que en Colombia el 3&#44;5&#37; es atribuido a esta causa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n horizontal a trav&#233;s del personal de la salud es un problema constante en el que las medidas de aislamiento y el lavado de manos desempe&#241;an un papel importante para su control&#46; La identificaci&#243;n de brotes en resistencia bacteriana se da por vigilancia pasiva o activa&#59; esta &#250;ltima&#44; que se aplica de manera frecuente y rutinaria en nuestro medio&#44; demanda una gran inversi&#243;n de tiempo y recursos humanos en la revisi&#243;n de tableros de pacientes y una comunicaci&#243;n constante con los laboratorios de microbiolog&#237;a para poder realizar una notificaci&#243;n oportuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; sin contar con que el factor humano es altamente susceptible de error&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1991&#44; Glenister et al&#46; evaluaron el rendimiento diagn&#243;stico de los diversos procesos para la detecci&#243;n de brotes y encontraron que la vigilancia basada en los reportes de laboratorio cl&#237;nico enlazada con los servicios &#40;vigilancia activa&#41; era efectiva hasta en un 71&#37;&#44; y que consum&#237;a 7&#44;75&#160;h por semana del personal de enfermer&#237;a y del laboratorio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia&#44; la vigilancia activa en las instituciones de atenci&#243;n en salud y en las redes y sistemas de vigilancia como el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogot&#225; &#40;GREBO&#41;&#44; desde 2001&#44; el de la Secretar&#237;a Distrital de Salud &#40;SIVIGILA&#41;&#44; desde 2007 y la Red Nacional de vigilancia de Resistencia Bacteriana &#40;Instituto Nacional de Salud&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> desde 2010&#44; cuentan con la implementaci&#243;n del programa Whonet&#44; <span class="elsevierStyleItalic">software</span> creado en 1983 &#40;WHO Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance&#41; para el manejo y an&#225;lisis de los datos de los laboratorios de microbiolog&#237;a&#44; centrado en los an&#225;lisis de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana&#46; En la actualidad su uso est&#225; difundido en m&#225;s de 155 hospitales en el pa&#237;s&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; tratando de optimizar y sistematizar los procesos&#44; se han planteado modelos matem&#225;ticos &#40;vigilancia virtual&#41; con el fin de empoderar a&#250;n m&#225;s el laboratorio cl&#237;nico&#44; utilizando las bases de datos de los microorganismos aislados de muestras cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; desde 2010 el programa Whonet integr&#243; entre sus aplicaciones de an&#225;lisis el SaTScan&#44; un paquete estad&#237;stico de permutaciones de espacio-tiempo que permite la detecci&#243;n de brotes con un rendimiento muy aproximado a la vigilancia activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pruebas estad&#237;sticas de espacio-tiempo han sido usadas previamente en la detecci&#243;n de alertas para muchas enfermedades incluyendo c&#225;ncer&#44; enfermedad de Creutzfeldt-Jakob&#44; esclerosis y diabetes mellitus&#44; entre otras&#44; en las que han mostrado gran utilidad&#46; En principio&#44; este an&#225;lisis estad&#237;stico sirvi&#243; para escanear una ventana que se mov&#237;a a trav&#233;s de un espacio o tiempo determinados&#46; Para cada espacio y tama&#241;o de cada ventana se cont&#243; el n&#250;mero de casos observados y esperados&#44; con un exceso inusual en los primeros&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica es evaluada teniendo en cuenta m&#250;ltiples pruebas derivadas del tama&#241;o y del espacio de potenciales cl&#250;steres &#40;alertas de brotes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huang et al&#46; plantearon el uso de permutaciones espacio-tiempo para la detecci&#243;n prospectiva de brotes en enfermedades infecciosas con las que evidenciaron una buena correlaci&#243;n entre la identificaci&#243;n de alertas por el sistema convencional &#40;vigilancia activa&#41; y las permutaciones espacio-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se evidenci&#243; que dicha aplicaci&#243;n caracteriz&#243; de manera precisa la din&#225;mica del comportamiento del brote&#46; Sin embargo&#44; dicho estudio no hace referencia a qu&#233; sistema detecta primero las alertas de los brotes&#46; Y&#44; en el contexto de oportunidad&#44; donde la detecci&#243;n precoz permite instaurar medidas orientadas a su contenci&#243;n y diseminaci&#243;n&#44; esto se traduce en menos casos y&#44; por ende&#44; en menos costos para el sistema de salud por disminuci&#243;n de morbimortalidad&#44; estancia hospitalaria&#44; cohortizaci&#243;n de pacientes&#44; medidas de aislamiento&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; la utilizaci&#243;n de Whonet es muy aceptada&#44; ya que todo el sistema de notificaci&#243;n a los entes reguladores exige que sea presentado en este formato&#46; Sin embargo&#44; dicha aplicaci&#243;n para la vigilancia virtual &#40;SaTScan-Whonet&#41; no es utilizada&#44; posiblemente por desconocimiento de sus funciones o de su utilidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es determinar la utilidad de esta herramienta para la detecci&#243;n precoz de brotes de infecciones bacterianas&#44; comparada con la vigilancia tradicional&#44; en una instituci&#243;n de alta complejidad de Colombia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n de estudio y base de datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo ecol&#243;gico en una instituci&#243;n de tercer nivel de atenci&#243;n&#46; De la informaci&#243;n de pacientes hospitalizados&#44; se seleccionaron los microorganismos aislados entre 2010 y 2011&#46; El Hospital Universitario San Ignacio es una instituci&#243;n de alta complejidad y centro acad&#233;mico que cuenta con Servicio de Oncolog&#237;a y UCI&#44; tiene una disponibilidad de 356 camas&#44; con un porcentaje de ocupaci&#243;n promedio superior al 90&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la informaci&#243;n de la base de datos electr&#243;nica de los aislamientos microbiol&#243;gicos del laboratorio cl&#237;nico del sistema automatizado &#40;MicroScan&#174;-Rochem Biocare&#41;&#44; que incluye la identificaci&#243;n de los pacientes&#44; fecha de muestra de los aislamientos&#44; tipo de localizaci&#243;n por servicio &#40;internado UCI&#47;no UCI&#41;&#44; tipo de muestra y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vigilancia activa&#58; metodolog&#237;a de detecci&#243;n convencional</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; vigilancia activa por la Unidad de Infectolog&#237;a con comunicaci&#243;n constante con el laboratorio cl&#237;nico&#44; llevada a cabo para microorganismos de importancia cl&#237;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> sp&#46;&#44; resistente a meticilina&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> sp&#46;&#44; resistente a vancomicina &#91;ERV&#93;&#59; enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y producci&#243;n de carbapenemasas&#59; microorganismos no fermentadores multirresistentes&#59; cualquier microorganismo aislado con perfil de resistencia inusual&#41;&#46; Se defini&#243; el caso como &#171;paciente hospitalizado entre los meses de marzo y mayo de 2011 con aislamiento microbiol&#243;gico de cualquier muestra&#44; con reporte de <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> &#40;E&#46; faecium&#41; resistente a vancomicina &#40;ERV&#41;&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos obtenida en el laboratorio se convirti&#243; a formato Whonet mediante BackLink 2&#46;0&#174; &#40;OMS&#41;&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; por paciente&#44; seleccionando el primer aislamiento positivo&#46; Se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Whonet 5&#46;6&#174; &#40;OMS&#41; para los an&#225;lisis descriptivos&#44; seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span> &#40;CLSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la identificaci&#243;n y caracterizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> resistente a vancomicina de la Unidad de Infectolog&#237;a&#44; junto con el reporte final de la notificaci&#243;n del brote a la SDS&#46; Adicionalmente&#44; se obtuvo la secuenciaci&#243;n del gen Van A de las muestras cl&#237;nicas y se estudi&#243; la relaci&#243;n gen&#233;tica del brote mediante Pfge &#40;UGRA&#44; Universidad El Bosque&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vigilancia virtual&#58;</span> detecci&#243;n autom&#225;tica de brotes</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la herramienta integrada de SaTScan del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Whonet 5&#46;6&#174;&#44; gratuito desde 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que utiliza las permutaciones de espacio-tiempo para la detecci&#243;n de brotes mediante los modelos de Poisson y Bernoulli&#46; Tambi&#233;n se emplearon simulaciones de Montecarlo &#40;9&#46;999 replicaciones&#41; para definir la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; estableciendo un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> y definiendo un intervalo de recurrencias &#40;1&#47;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#41;&#46; Se tomaron como <span class="elsevierStyleItalic">espacio</span> las localizaciones de los aislamientos o los servicios &#40;por ejemplo hospitalizaci&#243;n de cirug&#237;a&#44; especialidades quir&#250;rgicas&#44; salas de cirug&#237;a&#41;&#46; El perfil de resistencia tambi&#233;n fue usado como <span class="elsevierStyleItalic">espacio</span> para detecci&#243;n de brotes con perfil fenot&#237;pico de resistencia similar para el <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#46; Para el <span class="elsevierStyleItalic">tiempo</span> se utiliz&#243; la fecha de toma de la muestra&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se les realiz&#243; un an&#225;lisis retrospectivo a todos los microorganismos para evaluar la detecci&#243;n del brote previamente caracterizado&#46; Las simulaciones se corrieron de manera retrospectiva hasta identificar el primer d&#237;a en que el modelo predec&#237;a alerta para el cl&#250;ster&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se ejecut&#243; la aplicaci&#243;n de manera prospectiva d&#237;a a d&#237;a para todos los microorganismos durante el primer semestre de 2011&#44; simulando la b&#250;squeda rutinaria en tiempo real para determinar en qu&#233; momento se identific&#243; la alerta del brote para <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> por esta metodolog&#237;a&#46; Las simulaciones se realizaron en todos los microorganismos&#44; en servicios y localizaciones&#44; para determinar el d&#237;a de detecci&#243;n de la alerta del brote&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Par&#225;metros para Whonet-SaTScan</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; un diccionario de aislamientos desde 2010 hasta 2011&#59; tambi&#233;n se consider&#243; un n&#250;mero m&#225;ximo de d&#237;as en los que los aislamientos podr&#237;an contribuir en un brote de hasta 60 d&#237;as&#44; basado principalmente en la plausibilidad biol&#243;gica&#46; El intervalo de recurrencia se seleccion&#243; de 365 d&#237;as seg&#250;n la metodolog&#237;a propuesta en estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se evalu&#243; la utilidad de la implementaci&#243;n de la detecci&#243;n autom&#225;tica de brotes en comparaci&#243;n con la detecci&#243;n convencional con la oportunidad en la detecci&#243;n de la alerta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sin riesgo</span> para los pacientes seg&#250;n el art&#237;culo 11 de la Resoluci&#243;n 8430 de 1993&#44; del Ministerio de Salud y respeta &#237;ntegramente las disposiciones del art&#237;culo 8&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aislaron 4&#46;584 microorganismos en los servicios de hospitalizaci&#243;n tanto en UCI como en no UCI entre 2010 y 2011 &#40;2&#46;288 y 2&#46;296 respectivamente&#41;&#46; La frecuencia de microorganismos se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; que el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> aument&#243; en 2011 en comparaci&#243;n con el a&#241;o previo &#40;de 11 a 36 microorganismos en UCI&#44; de 17 a 24 en los servicios no UCI&#41;&#46; De la misma manera&#44; se evidenci&#243; un incremento en la cantidad de aislamientos para los meses de marzo y abril de 2011 en relaci&#243;n con la tendencia de los periodos anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de resistencia seg&#250;n los marcadores se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Reporte de brote por metodolog&#237;a de detecci&#243;n convencional</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote se reconoci&#243; y notific&#243; la alerta de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> a la SDS el d&#237;a 28 de marzo de 2011&#46; Se identificaron 6 casos en la UCI de adultos que cumpl&#237;an criterios para ser considerados dentro del brote seg&#250;n la definici&#243;n&#59; todos los pacientes presentaron un antecedente quir&#250;rgico previo al aislamiento &#40;100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100&#37; de los aislamientos fue documentado en UCI&#59; sin embargo&#44; 3 casos identificados tuvieron en com&#250;n su estancia en el piso de especialidades quir&#250;rgicas&#46; Todos los pacientes presentaron estancias hospitalarias prolongadas mayores a un mes&#44; con un promedio de 40 d&#237;as&#46; Seg&#250;n el tipo de muestra&#44; 3 aislamientos fueron provenientes del torrente sangu&#237;neo &#40;50&#37;&#41;&#59; uno proveniente de secreci&#243;n mediastinal &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#59; un aislamiento de hueso &#40;16&#44;6&#37;&#41; y otro de trombo arterial &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes hab&#237;an recibido antibi&#243;ticos previos al aislamiento microbiol&#243;gico y 5 de ellos&#44; vancomicina &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#46; Se reportaron 4 casos de mortalidad asociada a la infecci&#243;n por ERV&#44; sin considerar mortalidad atribuible&#46; Dentro de los factores de riesgo relacionados con la emergencia de dicho germen solo se anota la presencia de uno de los casos con enfermedad neopl&#225;sica de base y 3 casos &#40;50&#37;&#41; presentaban en com&#250;n reingresos a la UCI relacionados con su enfermedad quir&#250;rgica de base&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se iniciaron medidas para la contenci&#243;n del brote en las que destacan la cohortizaci&#243;n de pacientes&#44; 9 reuniones extraordinarias del Comit&#233; de Infecciones&#44; una auxiliar exclusiva por paciente&#44; vigilancia estricta de lavado de manos al ingreso y salida de la UCI&#44; cultivo de hisopados rectales a todos los pacientes hospitalizados en UCI y especialidades quir&#250;rgicas&#44; cultivo de superficies y de personal de salud&#44; reentrenamiento en lavado de manos y medidas de aislamiento entre el 30 de marzo y el 15 de abril para el personal tanto del turno diurno como del nocturno&#46; Se logr&#243; la contenci&#243;n del brote el d&#237;a 24 de mayo de 2011&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; caracterizaci&#243;n molecular de las muestras obtenidas tanto de los aislamientos de los pacientes caso como de las muestras positivas para ERV de la b&#250;squeda activa&#46; Se repicaron y enviaron en medios de transporte al laboratorio UGRA &#40;Universidad El Bosque&#41;&#44; donde se realiz&#243; tipificaci&#243;n para el gen Van A&#58; se encontr&#243; positividad en todas las muestras&#44; con diferentes isotipos&#46; Los pacientes caso correspond&#237;an al isotipo A&#59; los otros&#44; a muestras de cultivos de hisopados rectales y superficies &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Reporte de brote por detecci&#243;n autom&#225;tica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; an&#225;lisis con la herramienta SaTScan-Whonet de manera retrospectiva&#58; se hicieron 34 simulaciones para todos los microorganismos en todas las localizaciones&#44; y se encontr&#243; la identificaci&#243;n de 6 alertas de brotes el d&#237;a 28 de mayo de 2011&#44; que se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevaron a cabo an&#225;lisis por localizaciones y servicios quir&#250;rgicos sin evidenciar alerta para brote de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#46; Adicionalmente&#44; se realiz&#243; una alerta por perfil fenot&#237;pico de resistencia&#46; El brote de esta bacteria se document&#243; el 28 de mayo de 2011&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron an&#225;lisis de manera prospectiva diariamente para el primer semestre de 2011 para todos los microorganismos&#44; con la intenci&#243;n de identificar el brote de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span> previamente caracterizado&#46; Se obtuvo la primera alerta el d&#237;a 13 de abril de 2011 &#40;103 simulaciones&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se corri&#243; el modelo de manera prospectiva d&#237;a a d&#237;a para la UCI&#58; se encontr&#243; la detecci&#243;n el 13 de abril de 2011&#46; Al realizar la simulaci&#243;n por localizaci&#243;n no se encontr&#243; alerta para el brote &#40;180 simulaciones&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios para la detecci&#243;n de brotes en enfermedades infecciosas por vigilancia virtual con permutaciones espacio-tiempo por SaTScan-Whonet son limitados&#46; Hasta el momento no existe una herramienta considerada como patr&#243;n de oro para la detecci&#243;n de brotes&#44; lo que plantea una gran dificultad para las instituciones de salud al momento de identificarlos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de microorganismos fue muy similar entre 2010 y 2011 en cuanto a n&#250;mero de aislamientos y g&#233;rmenes aislados&#46; Los datos encontrados fueron similares a la epidemiolog&#237;a local comparados con otras instituciones de igual complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El incremento de aislamientos del <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;faecium</span> se correlacion&#243; con el brote identificado&#59; se observ&#243; un aumento en el porcentaje de resistencia general a la vancomicina para el periodo 2011 en la UCI&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de detecci&#243;n convencional permiti&#243; identificar y caracterizar el brote de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;faecium</span> desde el 28 de marzo de 2011&#44; 2 semanas despu&#233;s de que se instaurara el primer caso&#46; Se puede considerar este tiempo como periodo de incubaci&#243;n&#44; en el que no se constituy&#243; el brote hasta superar la endemia&#44; considerada de uno a 2 casos por mes&#44; y se realiz&#243; la investigaci&#243;n para notificar el brote&#46; La vigilancia activa en este estudio pudo ser la alerta m&#225;s precoz por diversas razones&#44; como la presencia de un germen multirresistente que encender&#237;a las alarmas de cualquier programa de control de infecciones y el seguimiento que se realiz&#243; de manera rutinaria&#46; La vigilancia manual de los tableros de pacientes en los distintos servicios se vio reforzada con la utilizaci&#243;n del Whonet para el an&#225;lisis de la base de datos de microbiolog&#237;a de la instituci&#243;n&#46; Sumado a esto&#44; la calidad de la base de datos que se mantiene d&#237;a a d&#237;a permite analizar comportamientos inusuales de los aislamientos&#44; sin mencionar la pol&#237;tica institucional del cuidado seguro del paciente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la vigilancia virtual&#44; fue posible identificar las alertas de manera posterior a la vigilancia activa de los an&#225;lisis retrospectivos&#46; Para generar la primera alerta se requiri&#243; de informaci&#243;n de 2 meses adicionales para reconocer la presencia del brote &#40;28 de mayo de 2011&#41;&#44; en tanto que para los an&#225;lisis prospectivos simulados se requiri&#243; de informaci&#243;n de 15 d&#237;as adicionales para generar la primera alerta&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la informaci&#243;n es limitada&#44; en la revisi&#243;n de la literatura se encuentran 2 estudios en los que se propone evaluar el rendimiento diagn&#243;stico de los modelos matem&#225;ticos para la detecci&#243;n prospectiva de brotes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mellman et al&#46; realizaron un estudio en 2006&#44; en el que buscaron brotes de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> resistente a la meticilina entre 1998 y 2003&#44; en un hospital alem&#225;n de tercer nivel de atenci&#243;n&#44; con secuenciaci&#243;n por biolog&#237;a molecular de la prote&#237;na A &#40;<span class="elsevierStyleItalic">spa</span>&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> para poder detectar la manifestaci&#243;n del mismo germen utilizando vigilancia virtual con un sistema de alertas incluido en el programa Ridom StaphType &#40;permutaciones temporales&#41;&#46; Este estudio fue comparado con la metodolog&#237;a tradicional de detecci&#243;n&#44; considerando como definici&#243;n de alerta el aislamiento de 2 casos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a la meticilina en menos de 2 semanas en la instituci&#243;n&#46; De los casos detectados se encontraron 13 brotes significativos con la tipificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">spa</span>&#44; que se correlacionaron con la metodolog&#237;a convencional&#46; Las alertas clonales por permutaci&#243;n temporal fueron 100&#37; sensibles y 95&#37; espec&#237;ficas&#46; Para la detecci&#243;n por metodolog&#237;a convencional &#40;vigilancia activa&#41; fueron 62&#44;1&#37; sensibles y 97&#44;3&#37; espec&#237;ficas&#46; La diferencia en especificidad entre la detecci&#243;n clonal y por m&#233;todo convencional no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Ambos m&#233;todos tuvieron VPP del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el rendimiento diagn&#243;stico planteado con esta herramienta en dicho estudio es muy bueno&#44; la metodolog&#237;a virtual se plantea &#250;nicamente con permutaciones temporales y no evalu&#243; la oportunidad&#46; Esto quiere decir que&#44; si bien la herramienta captura las alertas de brotes tipificados por biolog&#237;a molecular&#44; no especifica el tiempo en el que los detecta en comparaci&#243;n con la metodolog&#237;a convencional&#44; y este dato representa informaci&#243;n sensible para disminuir los costos en la detecci&#243;n&#46; Nuestro estudio mostr&#243; que la metodolog&#237;a convencional identific&#243; m&#225;s precozmente el brote en comparaci&#243;n con la utilizaci&#243;n del SaTScan-Whonet&#46; Esto&#44; en t&#233;rminos pr&#225;cticos&#44; significa que identificar estas alertas de brotes a la mayor brevedad de tiempo implica disminuci&#243;n de la transmisi&#243;n&#44; de la morbimortalidad y del n&#250;mero de casos observados&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio realizado por Huang et al&#46; en 2010 tom&#243; los datos de alertas de brotes obtenidos en la vigilancia activa por 2 epidemi&#243;logos altamente entrenados entre 2002 y 2006 en un hospital universitario de Estados Unidos y los compar&#243; con la implementaci&#243;n de los an&#225;lisis de alertas de manera prospectiva&#46; Encontr&#243; que la vigilancia virtual fue superior en la identificaci&#243;n de brotes de microorganismos inusuales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> multirresistentes&#41; y detect&#243; una mayor cantidad de alertas&#44; de las cuales aproximadamente el 25&#37; requiri&#243; seguimiento&#46; En nuestro estudio&#44; la identificaci&#243;n de alerta de brote para ERV fue posible en la vigilancia virtual&#44; sin embargo&#44; de una manera menos oportuna que la vigilancia activa&#46; Es un dato que podr&#237;a ser explicado por el porcentaje de prevalencia de este germen en la instituci&#243;n&#44; lo que indica que la vigilancia activa podr&#237;a ser &#250;til en la identificaci&#243;n de alertas para casos muy inusuales&#44; sin reemplazar la vigilancia activa&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de la detecci&#243;n autom&#225;tica de brotes retrospectiva ha mostrado previamente que la herramienta podr&#237;a llegar a ser muy precisa&#44; al caracterizar de manera fiel la din&#225;mica del comportamiento del brote&#46; En 2012 se presentaron los resultados de un estudio realizado por el GREBO en el que se corri&#243; de manera retrospectiva el SaTScan-Whonet en un sistema de vigilancia de 37 instituciones de alta complejidad en UCI y se compar&#243; con la notificaci&#243;n de brotes reportada por dichas instituciones a la SDS&#58; encontraron una correlaci&#243;n de alertas&#44; estad&#237;sticamente significativas&#44; en 3 instituciones entre 2010 y 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la relaci&#243;n al ejecutar los an&#225;lisis de manera retrospectiva en la totalidad de los datos permiti&#243; identificar el brote de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;faecium</span> con un rango de fechas para los casos observados m&#225;s aproximado a la realidad&#46; Por esta raz&#243;n&#44; podr&#237;a ser de gran utilidad para los sistemas de vigilancia de los entes reguladores&#44; ya que permitir&#237;a hacer seguimiento a las instituciones que no realizan una vigilancia o presentan deficiencias en sus procesos&#44; con el fin de armonizar con la pol&#237;tica de cuidado seguro del paciente&#46; Sin embargo&#44; se debe tener en cuenta que para que la herramienta pudiera identificar el brote requiri&#243; de los datos de los 2 meses posteriores al evento para su caracterizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro estudio no consideramos que la implementaci&#243;n de la herramienta para an&#225;lisis prospectivos sea superior a la detecci&#243;n convencional realizada habitualmente para ERV&#44; en cuanto a la oportunidad de alertas de brotes&#44; puesto que la notificaci&#243;n por el sistema convencional se realiz&#243; el 28 de marzo de 2011&#44; mientras que en las simulaciones prospectivas &#40;por detecci&#243;n autom&#225;tica de brotes&#41; se identific&#243; la primera alerta el 13 de abril de 2011&#46; Sin embargo&#44; se debe aclarar que la b&#250;squeda activa en la instituci&#243;n de estudio cuenta con un grupo altamente calificado y con vasta experiencia&#59; la herramienta prospectiva podr&#237;a ser de utilidad en establecimientos que no cuenten con una vigilancia activa tan rigurosa y para la identificaci&#243;n de alertas muy inusuales que puedan pasar desapercibidas&#46; Otro aspecto importante hace referencia al tipo de microorganismo que compone el brote&#58; el ERV es un germen de importancia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del SaTScan ha mostrado una gran utilidad en la detecci&#243;n de alertas en varias enfermedades&#59; en 2005 Kulldorff&#44; el creador de dicha aplicaci&#243;n&#44; demostr&#243; la utilidad del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para detectar&#44; de manera precoz&#44; alertas de los brotes infecciosos&#46; Al tomar los registros de las bases de datos por motivo de consulta &#40;diarrea y s&#237;ntomas respiratorios&#41; de centros de atenci&#243;n m&#233;dica de urgencias en Nueva York pudo detectar en algunos sectores de la ciudad la diseminaci&#243;n de un brote de rotavirus y del virus de la influenza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para nuestro estudio no se discuten la utilidad del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> ni las caracter&#237;sticas de los an&#225;lisis estad&#237;sticos que permiten hacer el estudio de muchas enfermedades basados en el n&#250;mero de observaciones&#44; sin necesidad de conocer la prevalencia de la enfermedad en la poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; existe una gran limitaci&#243;n para la implementaci&#243;n de la metodolog&#237;a de SaTScan en el seguimiento de brotes infecciosos con resistencia bacteriana en instituciones de salud&#44; teniendo en cuenta que&#44; si se genera un aumento en el n&#250;mero de aislamientos en varios servicios o localizaciones con fechas de aislamientos similares&#44; los an&#225;lisis de permutaciones espacio-tiempo podr&#237;an no reconocer la alerta&#46; Esta dificultad presenta un riesgo&#44; dado que los pacientes hospitalizados se mueven a trav&#233;s de los servicios conforme a su evoluci&#243;n cl&#237;nica y no se restringen a una sola localizaci&#243;n en la instituci&#243;n&#44; lo que podr&#237;a mostrarle una limitaci&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#46; Adicionalmente&#44; si un clon cambia r&#225;pidamente&#44; la agrupaci&#243;n temporal podr&#237;a fallar y resultar con falsos positivos o grupos de falsos negativos que podr&#237;an no ser registrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe en la actualidad una prueba de oro para la detecci&#243;n de brotes&#44; por lo que la aplicaci&#243;n de varias estrategias para la detecci&#243;n&#44; como proponen Donna et al&#46;&#44; aumenta la sensibilidad para la detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es imprescindible que cada instituci&#243;n de salud cuente con un sistema de vigilancia en lo posible multimodal &#40;activa y virtual&#41;&#44; ya que la vigilancia e identificaci&#243;n de brotes en centros de atenci&#243;n en salud&#44; sumada a las medidas de aislamiento&#44; disminuye los costos en la atenci&#243;n y va en concordancia con la pol&#237;tica de cuidado seguro del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas limitaciones en la realizaci&#243;n de este estudio&#46; Primero&#44; se realiz&#243; en una sola instituci&#243;n&#59; segundo&#44; la vigilancia activa en dicho centro es una prioridad dentro de la pol&#237;tica de cuidado seguro del paciente y esta puede no reflejar la situaci&#243;n general en el pa&#237;s&#44; por lo que se requiere de un estudio multic&#233;ntrico para dar mayor validez&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alertas para los cl&#250;steres en la vigilancia virtual no representan la importancia biol&#243;gica de los aislamientos&#44; dadas las caracter&#237;sticas del an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; en el que se tiene en cuenta &#250;nicamente el n&#250;mero de casos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n del SaTScan-Whonet puede ser una herramienta de gran utilidad para los sistemas de vigilancia en la b&#250;squeda retrospectiva de brotes&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de dicha herramienta de manera prospectiva no demostr&#243; ser superior en estos momentos a la vigilancia activa en cuanto a oportunidad en la detecci&#243;n para g&#233;rmenes con cierto grado de endemia como el ERV&#46; Sin desconocer que la herramienta tiene un alto rendimiento diagn&#243;stico y gran utilidad para detectar la diseminaci&#243;n de brotes de bacterias en instituciones de salud en pacientes cr&#237;ticos&#44; esa diferencia de d&#237;as en la detecci&#243;n representa un costo elevado en morbimortalidad&#44; n&#250;mero de casos&#44; d&#237;as de estancia y aumento en el costo de las medidas de implementaci&#243;n para la contenci&#243;n de los brotes&#46; De implementar dicha herramienta&#44; su uso debe ser adicional a la vigilancia activa y no se propone reemplazarla por la virtual&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores participaron en el dise&#241;o del estudio&#44; adquisici&#243;n&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de resultados&#44; as&#237; como en la redacci&#243;n del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Healthcare-associated infections represent a public health problem&#44; and horizontal transmission has led to an increase in morbidity and mortality as well as higher health care costs&#46; Active surveillance is expensive and carries high risk of failing to detect outbreaks&#46; Virtual surveillance &#40;mathematical models&#41; allows a systematic search for alerts to outbreaks&#46;</p><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this study is to evaluate the cost-effectiveness of the SaTScan-Whonet tool for the early detection of outbreaks of bacterial infection&#44; compared with traditional surveillance&#44; in an institution of high complexity in Colombia&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methodology</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In a university hospital of high complexity a retrospective study was performed&#44; identifying a bacterial outbreak that was characterised clinically and by molecular biology techniques&#46; Databases of automated systems of identification and microbiological susceptibility were extracted&#46; Retrospective analyses were performed using SaTScan-Whonet and daily simulations during the first semester of 2011 in a prospective manner&#46; The date for the alert to the detection of the outbreak for both active and virtual surveillance was also identified&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 4&#44;584 microorganisms were isolated both inside and outside the ICU between 2010 and 2011 &#40;2&#44;288 and 2&#44;296&#44; respectively&#41;&#46; An outbreak of <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> was identified by active surveillance on March 28&#44; 2011&#46; Using molecular biology techniques&#44; the outbreak was characterised&#44; showing the presence of the vanA gene&#44; which confers resistance to glycopeptides&#46; An alert to an <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> outbreak was retrospectively identified between March 14 and May 10&#44; 2011 with a recurrence interval of 609&#44;384&#46; The first alert to outbreak for this bacterium was identified in a prospective simulated analysis on April 13&#44; 2011 with a recurrence interval of 3&#44;897 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;0002655&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of such a tool prospectively is not superior to active surveillance in regard to timely detection of bacterial outbreaks&#46; Retrospective analyses have high diagnostic ability and could be very helpful in systems of surveillance and control of regulatory entities&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2010</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AMP &#37;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEH &#37;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VAN &#37;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AMP &#37;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEH &#37;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VAN &#37;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo del cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha de inicio del cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha final del cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero observado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;as totales en el cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sau&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#47;04&#47;2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;05&#47;2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0081&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Blank&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">06&#47;03&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#47;04&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;00E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00E-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cpa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">04&#47;03&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">01&#47;05&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0163&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#47;03&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;05&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">609&#46;384&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;64E-03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Svi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#47;04&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#47;05&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0234&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#47;05&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#47;05&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;568&#46;713&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;89E-04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;099&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo del cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha de inicio del cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha final del cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero observado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero esperado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;as totales en el cl&#250;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Blank&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">06&#47;03&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#47;03&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0004661&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#47;03&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#47;04&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;897&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0002566&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01239392
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.infect.2016.04.002

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