Aptitud clínica posterior a un pase de visita médica estructurado en comparación con un pase de visita cotidiano en médicos residentes

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Permite la retroalimentación inmediata y fomenta la formación de criterios propios, siendo así un elemento fundamental en el alcance de aptitudes clínicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-9</a>Sin embargo, no se le ha dado la importancia necesaria ni el valor en la formación de personal médico siendo utilizada de manera empírica, de acuerdo con las circunstancias<a name="p83"></a> y el criterio de quien la dirige sin elementos estructurados para su adecuada utilización.La práctica del pase de visita ha ido decreciendo progresivamente por sobrecarga de trabajo y/o por desconocimiento de sus alcances como estrategia educativa. Algunos estudios sugieren que menos del 25% de la enseñanza médica se desarrolla al lado del paciente y que menos del 5% del tiempo es utilizado en la observación directa y la corrección de las habilidades clínicas realizadas por el residente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>Actualmente el pase de visita médica se ha convertido en un evento fugaz, con fines netamente administrativos y asistenciales, enfocándose a la transcripción de indicaciones, toma de muestras y trámites de estudios, entre otros, dejando a un lado su utilidad docente. Sin un orden preestablecido ni estructurado, sin favorecer el análisis y la reflexión y sin problematización alguna que favorezcan motivación por el aprendizaje.Asimismo, el uso de simuladores y casos hipotéticos prediseñados limita el acceso a la diversidad biológica de un paciente disminuyendo el desarrollo de habilidades clínicas en los médicos en formación.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>Algunos autores han definido y estructurado el pase de visita médica con la finalidad de fomentar que se cumplan a la par sus funciones tanto docentes como asistenciales.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>Para ejemplificar su importancia, escogimos un tema de los más vistos en el servicio de medicina interna de nuestro hospital, el lupus eritematoso sistémico (LES), padecimiento de origen autoinmune con afección multiorgánica que, para su atención, requiere de un conocimiento amplio y profundo por parte del médico para realizar un detallado análisis y ejercicio diagnóstico por la diversidad de sintomatologías y sistemas involucrados, y que evidentemente requiere una óptima aptitud clínica para el abordaje completo de los pacientes que lo padecen.Se realiza el presente estudio con la finalidad de demostrar la superioridad de un pase de visita médica estructurado para la adquisición de aptitudes clínicas por parte del médico residente, en comparación con la realización de un pase de visita médica tradicional.MétodoEl estudio fue realizado en un hospital de tercer nivel de atención médica, en el departamento de medicina interna. El personal médico adscrito a este departamento está formado por médicos internistas con certificación vigente por el consejo correspondiente y cuenta con capacitación docente por parte del instituto al que pertenece el hospital y por parte de la universidad que avala el curso universitario de especialización en medicina interna impartido en esta sede hospitalaria. El promedio de pacientes hospitalizados por cada sector es de 8 y el tiempo aproximado de visita médica en cada paciente es variable.Se realizó en residentes de 3° y 4° año de la especialidad de medicina interna, siendo asignados a rotar en sectores distintos a cargo de un médico adscrito por cada sector creando así dos grupos; la asignación de los residentes a cada sector fue realizada de forma aleatoria. Durante el tiempo de realización del estudio (un mes) se asignaron cuatro residentes a cada grupo, dos residentes de cuarto año y dos residentes de tercer año para cada grupo, seis del sexo masculino y dos de sexo femenino.Una vez asignados, los residentes del grupo I (experimental) se efectuó con ellos el pase de visita estructurado en los pacientes con LES durante el tiempo de su rotación por el servicio de medicina interna.El pase de visita estructurado incluyó las siguientes etapas: 1. Organización exhaustiva de la actividad para que cumpla sus objetivos en el educando. Consiste en realizar por parte del residente una etapa previa de estudio para recolección de datos donde prepara su presentación, con la anamnesis, examen físico, indicación de los estudios complementarios mínimos y realización de las modificaciones necesarias en las indicaciones. 2. Presentación del paciente. Se comenta sobre los estudios complementarios, plantea síndromes y entidad nosológica que el residente estime tenga su paciente y sugiere posibles tratamientos. 3. Análisis colectivo. El médico adscrito, en función de todo lo que el residente expuso, examina al paciente, llegando a sus conclusiones. Después de haber examinado al enfermo, promueve la discusión. Esta etapa, por cuestiones éticas, no se realiza frente al paciente, por lo que se lleva el debate fuera de la habitación. 4. Conclusiones. Están a cargo del médico adscrito, que llega al diagnóstico, evalúa la evolución del paciente y evalúa también al residente, identificando errores en sus planteamientos y decisiones, motivando y esclareciendo modos de actuación. Orienta los exámenes complementarios que requiere el paciente, la terapéutica, el pronóstico, corrige errores, aporta elementos teóricos que no se hayan discutido y orienta el estudio individual y el autoaprendizaje.El pase de visita en los sujetos del grupo II (de control) fue un pase de visita sin intervención alguna. Enfocado únicamente a la revisión del paciente por el médico adscrito; transcripción de las indicaciones médicas por los residentes y su corrección en su caso por parte del médico adscrito; y finalmente indicación por parte del médico adscrito a los residentes de los estudios por programar en caso necesario. Es decir, sin orden y sin estructura; sin un análisis previo y sin una discusión, análisis colectivo y conclusiones posteriores a este.Al término de la rotación se aplicó un cuestionario de opción de respuesta falsa, verdadera o no sé; conformado por cinco casos clínicos, de paciente con diagnóstico de LES con actividad neuropsiquiátrica; LES con actividad mucocutánea articular y embarazo; LES con actividad hematológica; probable LES como diagnóstico diferencial; y LES con actividad mucocutánea articular y serosas con neumonía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo</a>). El cuestionario fue previamente validado por cinco expertos en el tema, entre los que se encuentran médicos internistas e internistas reumatólogos con formación en educación e investigación, mediante técnica tipo Delphi y utilizado el método Kuder Richardson con un valor de 0.94, concluyendo finalmente con 147 enunciados en el que se abordaron 7 indicadores: 1) veinte de indicación de auxiliares diagnósticos, 2) veinticinco de integración diagnóstica, 3) veintidós de acciones terapéuticas, 4) veinte de indicación de procedimientos invasivos, 5) veinte de identificación de factores de riesgo, 6) veinte de iatrogenia por omisión y 7) veinte de iatrogenia por comisión.<a name="p84"></a><elsevierMultimedia ident="sec0070"></elsevierMultimedia>En el cuestionario las respuestas correctas sumarán un punto, las incorrectas restarán un punto y la opción de no sé no modificará la puntuación. La escala de aptitud clínica fue estimada mediante la prueba de Pérez Padilla y Viniegra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> con una escala de competencia de 25 a 124 puntos con cinco niveles de puntuación: muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto. Para la comparación del promedio de puntaje de los indicadores entre los grupos de estudio se utilizó t de Student, ya que se estimó una distribución normal de las medidas de tendencia central, y medidas de dispersión con la prueba de Shapiro Wilk; finalmente se realizó un análisis estadístico no paramétrico con la prueba de U de Mann and Whitney para comparación de las medianas de los apartados de Indicación de procedimientos invasivos y en Iatrogenia por comisión.ResultadosPosterior a la intervención, cuya duración fue de un mes, se aplicó el cuestionario de evaluación. En el grupo experimental, los residentes obtuvieron una puntuación de 79, 85, 81 y 90, y en el grupo control, obtuvieron 79, 70, 62 y 75 como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En relación con el grado de aptitud en general, en los dos grupos el 25% alcanzó un nivel alto, el 62.5% un nivel medio y el 12.5% un nivel bajo. Al comparar ambos grupos, en el experimental el 50% alcanzó un nivel alto y en el control, ninguno alcanzó un nivel alto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).Respecto a los indicadores de aptitud clínica, la puntuación promedio para indicación de auxiliares diagnósticos fue de 12.3±0.96 para el grupo experimental, y de 11±0.82 para el grupo control, p=0.094; para la integración diagnóstica, la media fue de 14.3±0.96 para el grupo experimental, y de 12.3±1.71 para el grupo control, p=0.087. Para las acciones terapéuticas la media fue 13.3±1.26 para el grupo experimental y media 11.3±1.71 para el control, p=0.62; para la indicación de procedimientos invasivos media 10±1.41 y 9.5±0.59 para los controles, p=0.75. Con respecto a la identificación de factores de riesgo, la media fue de 11±1.41 en el grupo experimental y de 11.5±1.29 para los controles, p=0.013; para la iatrogenia por omisión, de 11.3±1.71 y de 7.5±1.29, p=0.032, y para la iatrogenia por comisión, de 11.8±0.96 y de 8.5±0.58, p=0.019, respectivamente. El valor de la media de forma global, para todos los indicadores de aptitud clínica fue de 71.5 para el grupo control y de 83.75 para el grupo experimental (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<a name="p85"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn la construcción de conocimientos en medicina el pase de visita es de gran relevancia, permite al residente o estudiante de medicina el desarrollo de habilidades sensoperceptuales y destrezas clínicas. Asimismo, la problematización de esta visita, obtenida al tener al frente al paciente, incentiva a la toma de decisiones, emisión de consideraciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. Si el pase de visita médico estructurado es dirigido por su médico adscrito o coordinador, le permite al estudiante una retroalimentación inmediata, desarrollo de sus capacidades clínicas mediante la crítica y autocrítica y fomenta la formación de sus propios criterios, siendo así un elemento fundamental en el desarrollo de aptitudes clínicas.Desafortunadamente, la práctica del pase de visita ha ido decreciendo progresivamente por sobrecarga de trabajo y/o por desconocimiento de sus alcances como estrategia educativa en el medio hospitalario, con evidencia de que menos del 5% del tiempo en la enseñanza médica se realiza mediante la observación directa y la corrección de las habilidades clínicas realizadas por el residente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> Es sabido que a mayor desarrollo de aptitudes clínicas, mayor es la calidad en la atención médica.En el análisis global de los resultados, podemos observar que se obtuvo un mayor grado de aptitud clínica en general en el grupo de intervención, alcanzando un nivel alto en el 50% de los sujetos, mientras que, en el grupo control, este mismo nivel no fue alcanzado por ninguno de los sujetos, obteniendo un nivel medio en el 75% y un nivel bajo en el 25% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). Sin embargo, al realizar un análisis más detallado, específicamente en cuanto a cada uno de los siete indicadores de aptitud clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>), se encontró que los indicadores en los que se ve más impacto de la intervención son la integración diagnóstica, con una diferencia de 2.0 puntos (p: 0.087); las acciones terapéuticas, con una diferencia de 2.0 puntos (p: 0.62); la iatrogenia por omisión, de 3.75 puntos (p: 0.032), y la iatrogenia por comisión, de 3.25 puntos (p: 0.019); indicadores en los que se requiere mayor grado de reflexión para identificar situaciones problemáticas complejas y discriminar y optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión, es decir, la formación y adquisición de un mejor criterio clínico.Dicho criterio es requerido para lograr una mayor concordancia diagnóstica y asimismo terapéutica, favoreciendo la disminución de acciones y omisiones que conlleven a cometer iatrogenia: diferenciar las apropiadas, oportunas y benéficas, de las inapropiadas, inútiles o perjudiciales. Así pues, la intervención ha influido de forma positiva en un mayor grado de aptitud clínica.En los indicadores donde se ve un impacto menor de la intervención son la indicación de auxiliares diagnósticos con una diferencia de 1.25 puntos, en la indicación de procedimientos invasivos de 0.5 puntos (p: 0.75) y en la identificación de factores de riesgo de –0.5 puntos (p: 0.336); indicadores que se encuentran más relacionados con elementos teóricos bien establecidos en la literatura y que pueden ser obtenidos por los estudiantes mediante un método de autoaprendizaje como lo sería la lectura. Muy probablemente por esta razón no hayan sido influenciados de manera más fuerte por las acciones de la intervención.Es necesario dar el peso e importancia correspondientes al pase de visita médica y verlo no solo como un evento administrativo y rutinario en el medio hospitalario, que ha sido degradado y desaprovechado como medio educativo en la formación de personal para la salud, sino como un elemento asistencial en primer término pero docente a la vez, con ambas finalidades e íntimamente relacionadas. Un elemento primordial en la enseñanza y el aprendizaje de la medicina, vista como la principal estrategia educativa por su capacidad para propiciar la reflexión y el cuestionamiento, favoreciendo así el alcance de un mayor aprendizaje significativo cuando se realiza de forma estructurada.Limitaciones del estudioConsideramos que si bien el lupus eritematoso sistémico es un padecimiento con afección multiorgánica y que requiere de un alto grado de aptitud clínica para su abordaje diagnóstico y terapéutico, el estudio tuvo que limitarse a la evaluación en una sola patología para disminuir los sesgos.Fortalezas del estudioLa principal fortaleza de nuestro estudio es ser el primer estudio controlado enfocado a la documentación objetiva de la trascendencia de un pase de visita médica estructurado en la educación médica. Asimismo, otra fortaleza es contar con un instrumento de medición validado por expertos en el tema en la obtención de los datos.Debilidades del estudioConsideramos que la principal debilidad de este estudio es el número limitado de residentes incluidos en el estudio; sin embargo, fue un grupo natural, ya que es el número de residentes de tercero y cuarto año que habitualmente rotan a cargo de cada uno de los médicos adscritos al Departamento de Medicina Interna de nuestra unidad. Consideramos que un área de oportunidad sería la realización de un estudio multicéntrico, siendo nuestro estudio la base para estudios posteriores. Otra debilidad es la falta de una evaluación inicial, ya que, a pesar de que los residentes fueron asignados de forma aleatoria por el coordinador de residentes sin intervención alguna por parte de los investigadores, y de que el grado y rotaciones previas de cada uno de los residentes fueron la misma, se desconoce si existían diferencias entre los grupos desde el principio.ConclusionesEl pase de visita médica estructurado es de utilidad en el mayor desarrollo de aptitudes clínicas en el tema de LES en residentes de tercero y cuarto año. Lo que muy probablemente tenga un efecto favorable en la atención médica de este tipo de pacientes. Asimismo se sugiere su uso como estrategia educativa en el desarrollo aptitudes clínicas en otros temas de la medicina.Contribuciones de los autoresOAA: elaboración de proyecto, elaboración del manuscrito.URJA: elaboración de proyecto, revisión del manuscrito.<a name="p86"></a>AGU: análisis de datos, revisión del manuscrito.CGAL: desarrollo de estrategias, revisión del manuscrito.FinanciamientoNinguno.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.Presentaciones previasPresentación como cartel en el XXXVI Congreso Nacional de Medicina Interna de México, el 15 de noviembre del 2013 en Villahermosa Tabasco.AgradecimientosPor su participación en la validación del instrumento de evaluación: Raúl Ariza Andraca, Olga Lidia Vera Lastra, Moisés Casarrubias Ramírez, María del Pilar Cruz Domínguez y Gabriela Medina García. A cada uno por su participación en la validación del instrumento de evaluación." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres484697" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec506926" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres484696" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec506925" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Limitaciones del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fortalezas del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Debilidades del estudio" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Contribuciones de los autores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiamiento" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Presentaciones previas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-08-13" "fechaAceptado" => "2014-10-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec506926" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pase de visita médica" 1 => "Educación médica" 2 => "Aptitud clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec506925" "palabras" => array:3 [ 0 => "Medical rounds" 1 => "Medical education" 2 => "Clinical skill" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducción y objetivoLa aptitud clínica se entiende como el mayor o menor dominio del médico para identificar situaciones de complejidad variable, discriminar y optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión.El pase de visita médica es la principal actividad educativa para la formación del médico.El objetivo fue demostrar la superioridad de un pase de visita médica estructurado en el desarrollo de aptitudes clínicas en residentes de medicina interna en comparación con un pase de visita médica habitual. MétodoSe realizó en residentes de medicina interna, creando dos grupos, con los residentes del grupo experimental se efectuó el pase de visita estructurado y problematizado y con los del grupo control el pase de visita médica habitual.Al término de la intervención se aplicó un cuestionario validado en el que se abordaron 7 indicadores de aptitud clínica.La escala de aptitud clínica fue estimada mediante la prueba de Pérez Padilla y Viniegra. Para la comparación de medias y de medianas del puntaje de los indicadores entre los grupos de estudio, se utilizó prueba de normalidad de Shapiro Wilk, t de Student y U de Mann and Whitney. ResultadosEn cuanto a los indicadores de aptitud clínica, la puntuación para indicación de auxiliares diagnósticos fue de 12.3±0.96 para el grupo experimental y de 11±0<a name="p82"></a>.82 para el grupo control, p=0.094; para la integración diagnóstica, la media fue de 14.3±0.96 para el grupo experimental y de 12.3±1.71 para el grupo control, p=0.087. Para las acciones terapéuticas, la media fue de 13.3±1.26 para el grupo experimental y media 11.3±1 para el control, p=0.62; para la indicación de procedimientos invasivos, media 10±1.41 (mediana 9.5) y 9.5±0.59 (mediana 9.5) para los controles, p=0.75. Con respecto a la identificación de factores de riesgo, la media fue de 11±1.41 en el grupo experimental y de 11.5±1.29 para los controles, p=0.336; para la iatrogenia por omisión, de 11.3±1.71 y de 7.5±1.29, p=0.032, y para la iatrogenia por comisión, de 11.8±0.96 (mediana 11.5) y de 8.5±0.58 (mediana 8.5), p=0.019, respectivamente. ConclusionesEl pase de visita médica estructurado y problematizado tiene efecto más positivo en el desarrollo de aptitudes clínicas en residentes de medicina interna para la atención de Lupus Eritematoso Sistémico (LES)." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectiveClinical skill is defined as the degree of mastering the identification of situations of variable complexity by the physician, as well as discrimination and choosing among alternatives of interpretation, action or decision.The medical round is the main educational activity in the training of physicians.The objective was to demonstrate the superiority of structured medical rounds on the development of clinical skills in Internal Medicine resident physicians compared with routine daily rounds. MethodThis study was performed with Internal Medicine resident physicians, who were divided into 2 groups. Structured and problematized medical rounds were carried out by the residents of an experimental group, and routine daily medical rounds were carried out by the control group.At the end of the intervention, a validated questionnaire with 7 indicators of clinical skill was completed.The scale of clinical skill was estimated by the Perez Padilla and Viniegra test. For the comparison of the mean score for indicators between the 2 study groups, the Shapiro-Wilk normality, Student t and the Mann-Whitney U tests were used. ResultsAs regards the indicators of clinical skill, the mean value for indication of diagnostic aids was 11±0.82 for the control group, and 12.3±0.96, P=.094; for the experimental group; form diagnostic integration was 12.3±1.71 and 14.3±0.96, P=.087; for therapeutic actions 11.3±1.71 and 13.3±1.26, P=.62; for indication of invasive procedures 9.5±0.58 (median 9.5), and 10±1.41 (median 9.5), P=.75; for identification of risk factors 11.5±1.29 and 11±1.4, P=.336; for iatrogenic omission 7.5±1.29 and 11.3±1.71, P=.032; and for iatrogenic committing of an error 8.5±0.58 (median 8.5) and 11.8±0.96 (median11.5), P=.019; respectively. ConclusionsThe structured and problematized medical rounds have a more positive effect on the development of clinical skills in Internal Medicine resident physicians for the care of systemic lupus erythematosus (SLE)." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Ejemplo de caso clínico" "identificador" => "sec0070" "apendiceSeccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">1.Pertinente: Procedimientos y acciones diagnósticas, terapéuticas, preventivas y de seguimiento realizadas de acuerdo con las características del paciente y su evolución en tiempo y forma adecuados con mayor beneficio que perjuicio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">2.Factor de riesgo: Toda circunstancia, situación o evento que aumente las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o sus complicaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">3.A favor: Presencia de datos clínicos o paraclínicos que forman parte y son base importante en la enfermedad en cuestión o en su caso de una situación específica de esta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">4.Compatible: Alude al hecho de que la totalidad de signos y síntomas, evolución y datos paraclínicos concuerden con el cuadro clínico de una enfermedad propuesta como diagnóstico o en su caso una situación específica de esta.</li></ul> Mujer de 37 años con antecedentes de epilepsia desde los 7 años a la fecha en manejo con valproato de magnesio 400 mg cada 8 h, fenitoína 100 mg cada 8 h. Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) con actividad renal, hematológica, mucocutánea articular y neuropsiquiátrica en manejo con micofenolato de mofetilo 500 mg cada 6 h y prednisona 10 mg/día. Refieren sus familiares que tiene mal apego terapéutico principalmente con los fármacos anticomiciales. Inicia su padecimiento actual dos días previos a su ingreso hospitalario con presencia de crisis convulsivas en más de dos ocasiones en un día, asimismo refieren sus familiares irritabilidad y actitud intolerante y alucinaciones auditivas posterior a crisis convulsivas. Refieren que presenta crisis convulsivas con caída de las escaleras de su casa y que horas más tarde se torna agresiva y abandona su casa aproximadamente a las 23:00 h y es encontrada aproximadamente a las 05:00 am del día siguiente refiriendo que fue asaltada y agredida sexualmente. Es llevada a urgencias al día siguiente refiriendo haberla encontrado nuevamente convulsionando. A la EF se encuentra paciente inquieta, con lenguaje coherente, lento, refiriendo que no recuerda muchas cosas pero que fue agredida sexualmente. Presenta múltiples hematomas diseminados en cara tronco y extremidades, cardiopulmonar sin integrar síndrome pleuropulmonar, abdomen sin datos de alarma, sin megalias, las extremidades sin edema, sin flogosis o sinovitis, reflejos osteotendinosos ligeramente incrementados. Los paraclínicos son los siguientes: tomografía computada de cráneo sin evidencia de hematomas o alguna lesión estructural. Complemento C3: 92 mg/dL, complemento C4: 21 mg/dL, anticuerpos antinucleares: 1:1,280 patrón anticentrómero: 40.55 UI/ml, proteína C reactiva: 3 mg/L, VSG: 25, examen general de orina (EGO) con leucocitos 0-1 por campo. Eritrocitos: no se observaron. Células epiteliales escasas. Resto negativo. Son datos a favor de actividad lúpica en la paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Crisis convulsivas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Alucinaciones auditivas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Los hematomas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.El lenguaje lento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Anticuerpos antiDNA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Células epiteliales en el examen general de orina</li></ul> Son factores de riesgo para presentar afección lúpica renal grave en esta paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Los anti-DNA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Las alteraciones en el EGO</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.El uso crónico de valproato de magnesio</li></ul> Son acciones pertinentes en este momento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Realizar punción lumbar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Colocar catéter central</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">3.Realizar estudios inmunológicos en líquido cefalorraquídeo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">4.Iniciar manejo con esteroide a dosis altas de forma inmediata</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">5.Determinar niveles séricos de anticomiciales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">6.Valoración por el servicio de psiquiatría</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">7.Iniciar manejo con fenitoína a dosis de 15 mg/kg de peso en infusión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">8.Iniciar valproato de magnesio a dosis de 600 mg cada 4 h para impregnación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">9.Iniciar alprazolam 0.5 mg cada 8 h</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">10.Iniciar manejo con duloxetina 60 mg cada 24 h</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">11.Iniciar manejo con ciclofosfamida intravenosa a dosis de 1 g/m2 de superficie corporal</li></ul> La paciente fue hospitalizada y se realizaron entre otros, los estudios siguientes: concentraciones séricas de fenitoína: 4 mg/L, concentraciones séricas de valproato: 15 μg/mL, sin evidencia de alteraciones estructurales o datos sugestivos de vasculitis en los estudios de imagen de cráneo. Se descarta neuroinfección por citología de LCR y el perfil toxicológico es negativo. Es una complicación del tratamiento para el motivo de ingreso de esta paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">1.Cistitis hemorrágica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">2.Cáncer vesical<a name="p87"></a></li></ul> Son acciones pertinentes omitidas en el presente caso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1.Realizar biopsia renal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2.Iniciar manejo con ciclofosfamida intravenosa a dosis de 2 g/m2 de superficie corporal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">3.Realizar aspirado de médula ósea</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">4.Realizar hemocultivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">5.Realizar resonancia magnética de cráneo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">6.Realizar cultivo para bacterias en LCR</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">7.Realizar electroencefalograma</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">8.Realizar gamagrama cerebral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">9.Solicitar valoración por el servicio de ginecología</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">10.Realizar arteriografía cerebral</li></ul>" "titulo" => "Glosario" "identificador" => "sec0075" ] ] ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Puntuación obtenida en el instrumento de evaluación por cada alumno y la distribución de acuerdo con el grado de aptitud clínica alcanzada, en donde solo el grupo experimental alcanza puntuaciones altas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Experimental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aptitud clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy alto (105-124) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto (85-104) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medio (65-84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo (45-64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">1 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy bajo (25-44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Azar (0-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab767353.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntuación obtenida en el instrumento de evaluación y Grado de aptitud clínica de acuerdo con cada grupo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Se utilizó Shapiro Wilk como prueba de normalidad. En el resto de las mediciones se utilizó t de Student para diferencia de promedios ya que hubo distribución normal de los valores." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="10" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Experimental</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desv. Est. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Máximo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desv. Est. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Máximo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indicación de auxiliares diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.094 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Integración diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.087 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indicación de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Identificación de factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.336 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iatrogenia por omisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.032 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iatrogenia por comisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.032 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab767352.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "En la Indicación de procedimientos invasivos y en Iatrogenia por comisión se utilizó U de Mann and Withney para comparación de sus medianas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de las mediciones de indicadores de aptitud clínica entre los grupos de estudio." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Estadísticas

Clinical skills after structured rounds compared with routine daily rounds in resident physicians

Arturo Olvera Acevedo1,2,

Autor para correspondencia

aolvera_md@hotmail.com

Correspondencia: Arturo Olvera Acevedo. Seris y Zaachila S/N, Colonia La Raza, C.P. 02990, Del. Azcapotzalco, México D.F., 7° Piso. Tel.:éfono: 57245900 ext. 23161

, Jorge Augusto Uribe Ravell3, Ulises Ángeles Garay4, Ana Laura Carrillo González5

1 Departamento de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), México D.F., México

2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México

3 Centro de Investigación Educativa y Formación Docente, Delegación Norte, IMSS, México D.F., México

4 División de Epidemiología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México D.F., México

5 Departamento de Admisión Continua, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México D.F., México

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            "correspondencia" => "<span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Arturo Olvera Acevedo&#46; Seris y Zaachila S&#47;N&#44; Colonia La Raza&#44; C&#46;P&#46; 02990&#44; Del&#46; Azcapotzalco&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; 7&#176; Piso&#46; Tel&#46;&#58;&#233;fono&#58; 57245900 ext&#46; 23161"
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reflexi&#243;n&#44; s&#237;ntesis y la cr&#237;tica aplicada a situaciones cl&#237;nicas reales&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pase de visita m&#233;dica es la principal actividad educativa para la formaci&#243;n de la aptitud cl&#237;nica en el m&#233;dico&#44; porque tiene objetivos docentes y asistenciales&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> La problematizaci&#243;n de esta visita&#44; obtenida al tener al frente al paciente&#44; incentiva a la toma de decisiones&#44; emisi&#243;n de consideraciones diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y pron&#243;sticas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ense&#241;anza de la medicina el pase de visita favorece la adquisici&#243;n de habilidades sensoperceptuales y destrezas cl&#237;nicas&#44; procederes diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#44; comunicaci&#243;n con el paciente y profesionalismo&#46; Permite la retroalimentaci&#243;n inmediata y fomenta la formaci&#243;n de criterios propios&#44; siendo as&#237; un elemento fundamental en el alcance de aptitudes cl&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no se le ha dado la importancia necesaria ni el valor en la formaci&#243;n de personal m&#233;dico siendo utilizada de manera emp&#237;rica&#44; de acuerdo con las circunstancias<a name="p83"></a> y el criterio de quien la dirige sin elementos estructurados para su adecuada utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica del pase de visita ha ido decreciendo progresivamente por sobrecarga de trabajo y&#47;o por desconocimiento de sus alcances como estrategia educativa&#46; Algunos estudios sugieren que menos del 25&#37; de la ense&#241;anza m&#233;dica se desarrolla al lado del paciente y que menos del 5&#37; del tiempo es utilizado en la observaci&#243;n directa y la correcci&#243;n de las habilidades cl&#237;nicas realizadas por el residente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el pase de visita m&#233;dica se ha convertido en un evento fugaz&#44; con fines netamente administrativos y asistenciales&#44; enfoc&#225;ndose a la transcripci&#243;n de indicaciones&#44; toma de muestras y tr&#225;mites de estudios&#44; entre otros&#44; dejando a un lado su utilidad docente&#46; Sin un orden preestablecido ni estructurado&#44; sin favorecer el an&#225;lisis y la reflexi&#243;n y sin problematizaci&#243;n alguna que favorezcan motivaci&#243;n por el aprendizaje&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el uso de simuladores y casos hipot&#233;ticos predise&#241;ados limita el acceso a la diversidad biol&#243;gica de un paciente disminuyendo el desarrollo de habilidades cl&#237;nicas en los m&#233;dicos en formaci&#243;n&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han definido y estructurado el pase de visita m&#233;dica con la finalidad de fomentar que se cumplan a la par sus funciones tanto docentes como asistenciales&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ejemplificar su importancia&#44; escogimos un tema de los m&#225;s vistos en el servicio de medicina interna de nuestro hospital&#44; el lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; padecimiento de origen autoinmune con afecci&#243;n multiorg&#225;nica que&#44; para su atenci&#243;n&#44; requiere de un conocimiento amplio y profundo por parte del m&#233;dico para realizar un detallado an&#225;lisis y ejercicio diagn&#243;stico por la diversidad de sintomatolog&#237;as y sistemas involucrados&#44; y que evidentemente requiere una &#243;ptima aptitud cl&#237;nica para el abordaje completo de los pacientes que lo padecen&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza el presente estudio con la finalidad de demostrar la superioridad de un pase de visita m&#233;dica estructurado para la adquisici&#243;n de aptitudes cl&#237;nicas por parte del m&#233;dico residente&#44; en comparaci&#243;n con la realizaci&#243;n de un pase de visita m&#233;dica tradicional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue realizado en un hospital de tercer nivel de atenci&#243;n m&#233;dica&#44; en el departamento de medicina interna&#46; El personal m&#233;dico adscrito a este departamento est&#225; formado por m&#233;dicos internistas con certificaci&#243;n vigente por el consejo correspondiente y cuenta con capacitaci&#243;n docente por parte del instituto al que pertenece el hospital y por parte de la universidad que avala el curso universitario de especializaci&#243;n en medicina interna impartido en esta sede hospitalaria&#46; El promedio de pacientes hospitalizados por cada sector es de 8 y el tiempo aproximado de visita m&#233;dica en cada paciente es variable&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; en residentes de 3&#176; y 4&#176; a&#241;o de la especialidad de medicina interna&#44; siendo asignados a rotar en sectores distintos a cargo de un m&#233;dico adscrito por cada sector creando as&#237; dos grupos&#59; la asignaci&#243;n de los residentes a cada sector fue realizada de forma aleatoria&#46; Durante el tiempo de realizaci&#243;n del estudio &#40;un mes&#41; se asignaron cuatro residentes a cada grupo&#44; dos residentes de cuarto a&#241;o y dos residentes de tercer a&#241;o para cada grupo&#44; seis del sexo masculino y dos de sexo femenino&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez asignados&#44; los residentes del grupo I &#40;experimental&#41; se efectu&#243; con ellos el pase de visita estructurado en los pacientes con LES durante el tiempo de su rotaci&#243;n por el servicio de medicina interna&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pase de visita estructurado incluy&#243; las siguientes etapas&#58; 1&#46; Organizaci&#243;n exhaustiva de la actividad para que cumpla sus objetivos en el educando&#46; Consiste en realizar por parte del residente una etapa previa de estudio para recolecci&#243;n de datos donde prepara su presentaci&#243;n&#44; con la anamnesis&#44; examen f&#237;sico&#44; indicaci&#243;n de los estudios complementarios m&#237;nimos y realizaci&#243;n de las modificaciones necesarias en las indicaciones&#46; 2&#46; Presentaci&#243;n del paciente&#46; Se comenta sobre los estudios complementarios&#44; plantea s&#237;ndromes y entidad nosol&#243;gica que el residente estime tenga su paciente y sugiere posibles tratamientos&#46; 3&#46; An&#225;lisis colectivo&#46; El m&#233;dico adscrito&#44; en funci&#243;n de todo lo que el residente expuso&#44; examina al paciente&#44; llegando a sus conclusiones&#46; Despu&#233;s de haber examinado al enfermo&#44; promueve la discusi&#243;n&#46; Esta etapa&#44; por cuestiones &#233;ticas&#44; no se realiza frente al paciente&#44; por lo que se lleva el debate fuera de la habitaci&#243;n&#46; 4&#46; Conclusiones&#46; Est&#225;n a cargo del m&#233;dico adscrito&#44; que llega al diagn&#243;stico&#44; eval&#250;a la evoluci&#243;n del paciente y eval&#250;a tambi&#233;n al residente&#44; identificando errores en sus planteamientos y decisiones&#44; motivando y esclareciendo modos de actuaci&#243;n&#46; Orienta los ex&#225;menes complementarios que requiere el paciente&#44; la terap&#233;utica&#44; el pron&#243;stico&#44; corrige errores&#44; aporta elementos te&#243;ricos que no se hayan discutido y orienta el estudio individual y el autoaprendizaje&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pase de visita en los sujetos del grupo II &#40;de control&#41; fue un pase de visita sin intervenci&#243;n alguna&#46; Enfocado &#250;nicamente a la revisi&#243;n del paciente por el m&#233;dico adscrito&#59; transcripci&#243;n de las indicaciones m&#233;dicas por los residentes y su correcci&#243;n en su caso por parte del m&#233;dico adscrito&#59; y finalmente indicaci&#243;n por parte del m&#233;dico adscrito a los residentes de los estudios por programar en caso necesario&#46; Es decir&#44; sin orden y sin estructura&#59; sin un an&#225;lisis previo y sin una discusi&#243;n&#44; an&#225;lisis colectivo y conclusiones posteriores a este&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al t&#233;rmino de la rotaci&#243;n se aplic&#243; un cuestionario de opci&#243;n de respuesta falsa&#44; verdadera o no s&#233;&#59; conformado por cinco casos cl&#237;nicos&#44; de paciente con diagn&#243;stico de LES con actividad neuropsiqui&#225;trica&#59; LES con actividad mucocut&#225;nea articular y embarazo&#59; LES con actividad hematol&#243;gica&#59; probable LES como diagn&#243;stico diferencial&#59; y LES con actividad mucocut&#225;nea articular y serosas con neumon&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo</a>&#41;&#46; El cuestionario fue previamente validado por cinco expertos en el tema&#44; entre los que se encuentran m&#233;dicos internistas e internistas reumat&#243;logos con formaci&#243;n en educaci&#243;n e investigaci&#243;n&#44; mediante t&#233;cnica tipo Delphi y utilizado el m&#233;todo Kuder Richardson con un valor de 0&#46;94&#44; concluyendo finalmente con 147 enunciados en el que se abordaron 7 indicadores&#58; 1&#41; veinte de indicaci&#243;n de auxiliares diagn&#243;sticos&#44; 2&#41; veinticinco de integraci&#243;n diagn&#243;stica&#44; 3&#41; veintid&#243;s de acciones terap&#233;uticas&#44; 4&#41; veinte de indicaci&#243;n de procedimientos invasivos&#44; 5&#41; veinte de identificaci&#243;n de factores de riesgo&#44; 6&#41; veinte de iatrogenia por omisi&#243;n y 7&#41; veinte de iatrogenia por comisi&#243;n&#46;<a name="p84"></a></p><elsevierMultimedia ident="sec0070"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuestionario las respuestas correctas sumar&#225;n un punto&#44; las incorrectas restar&#225;n un punto y la opci&#243;n de no s&#233; no modificar&#225; la puntuaci&#243;n&#46; La escala de aptitud cl&#237;nica fue estimada mediante la prueba de P&#233;rez Padilla y Viniegra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> con una escala de competencia de 25 a 124 puntos con cinco niveles de puntuaci&#243;n&#58; muy bajo&#44; bajo&#44; medio&#44; alto y muy alto&#46; Para la comparaci&#243;n del promedio de puntaje de los indicadores entre los grupos de estudio se utiliz&#243; t de Student&#44; ya que se estim&#243; una distribuci&#243;n normal de las medidas de tendencia central&#44; y medidas de dispersi&#243;n con la prueba de Shapiro Wilk&#59; finalmente se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico no param&#233;trico con la prueba de U de Mann and Whitney para comparaci&#243;n de las medianas de los apartados de Indicaci&#243;n de procedimientos invasivos y en Iatrogenia por comisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la intervenci&#243;n&#44; cuya duraci&#243;n fue de un mes&#44; se aplic&#243; el cuestionario de evaluaci&#243;n&#46; En el grupo experimental&#44; los residentes obtuvieron una puntuaci&#243;n de 79&#44; 85&#44; 81 y 90&#44; y en el grupo control&#44; obtuvieron 79&#44; 70&#44; 62 y 75 como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el grado de aptitud en general&#44; en los dos grupos el 25&#37; alcanz&#243; un nivel alto&#44; el 62&#46;5&#37; un nivel medio y el 12&#46;5&#37; un nivel bajo&#46; Al comparar ambos grupos&#44; en el experimental el 50&#37; alcanz&#243; un nivel alto y en el control&#44; ninguno alcanz&#243; un nivel alto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los indicadores de aptitud cl&#237;nica&#44; la puntuaci&#243;n promedio para indicaci&#243;n de auxiliares diagn&#243;sticos fue de 12&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;96 para el grupo experimental&#44; y de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;82 para el grupo control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;094&#59; para la integraci&#243;n diagn&#243;stica&#44; la media fue de 14&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;96 para el grupo experimental&#44; y de 12&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;71 para el grupo control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;087&#46; Para las acciones terap&#233;uticas la media fue 13&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;26 para el grupo experimental y media 11&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;71 para el control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;62&#59; para la indicaci&#243;n de procedimientos invasivos media 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;41 y 9&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;59 para los controles&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;75&#46; Con respecto a la identificaci&#243;n de factores de riesgo&#44; la media fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;41 en el grupo experimental y de 11&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;29 para los controles&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;013&#59; para la iatrogenia por omisi&#243;n&#44; de 11&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;71 y de 7&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;29&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;032&#44; y para la iatrogenia por comisi&#243;n&#44; de 11&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;96 y de 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;58&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;019&#44; respectivamente&#46; El valor de la media de forma global&#44; para todos los indicadores de aptitud cl&#237;nica fue de 71&#46;5 para el grupo control y de 83&#46;75 para el grupo experimental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;<a name="p85"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la construcci&#243;n de conocimientos en medicina el pase de visita es de gran relevancia&#44; permite al residente o estudiante de medicina el desarrollo de habilidades sensoperceptuales y destrezas cl&#237;nicas&#46; Asimismo&#44; la problematizaci&#243;n de esta visita&#44; obtenida al tener al frente al paciente&#44; incentiva a la toma de decisiones&#44; emisi&#243;n de consideraciones diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y pron&#243;sticas&#46; Si el pase de visita m&#233;dico estructurado es dirigido por su m&#233;dico adscrito o coordinador&#44; le permite al estudiante una retroalimentaci&#243;n inmediata&#44; desarrollo de sus capacidades cl&#237;nicas mediante la cr&#237;tica y autocr&#237;tica y fomenta la formaci&#243;n de sus propios criterios&#44; siendo as&#237; un elemento fundamental en el desarrollo de aptitudes cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; la pr&#225;ctica del pase de visita ha ido decreciendo progresivamente por sobrecarga de trabajo y&#47;o por desconocimiento de sus alcances como estrategia educativa en el medio hospitalario&#44; con evidencia de que menos del 5&#37; del tiempo en la ense&#241;anza m&#233;dica se realiza mediante la observaci&#243;n directa y la correcci&#243;n de las habilidades cl&#237;nicas realizadas por el residente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Es sabido que a mayor desarrollo de aptitudes cl&#237;nicas&#44; mayor es la calidad en la atenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis global de los resultados&#44; podemos observar que se obtuvo un mayor grado de aptitud cl&#237;nica en general en el grupo de intervenci&#243;n&#44; alcanzando un nivel alto en el 50&#37; de los sujetos&#44; mientras que&#44; en el grupo control&#44; este mismo nivel no fue alcanzado por ninguno de los sujetos&#44; obteniendo un nivel medio en el 75&#37; y un nivel bajo en el 25&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; al realizar un an&#225;lisis m&#225;s detallado&#44; espec&#237;ficamente en cuanto a cada uno de los siete indicadores de aptitud cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#44; se encontr&#243; que los indicadores en los que se ve m&#225;s impacto de la intervenci&#243;n son la integraci&#243;n diagn&#243;stica&#44; con una diferencia de 2&#46;0 puntos &#40;p&#58; 0&#46;087&#41;&#59; las acciones terap&#233;uticas&#44; con una diferencia de 2&#46;0 puntos &#40;p&#58; 0&#46;62&#41;&#59; la iatrogenia por omisi&#243;n&#44; de 3&#46;75 puntos &#40;p&#58; 0&#46;032&#41;&#44; y la iatrogenia por comisi&#243;n&#44; de 3&#46;25 puntos &#40;p&#58; 0&#46;019&#41;&#59; indicadores en los que se requiere mayor grado de reflexi&#243;n para identificar situaciones problem&#225;ticas complejas y discriminar y optar entre alternativas de interpretaci&#243;n&#44; acci&#243;n o decisi&#243;n&#44; es decir&#44; la formaci&#243;n y adquisici&#243;n de un mejor criterio cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho criterio es requerido para lograr una mayor concordancia diagn&#243;stica y asimismo terap&#233;utica&#44; favoreciendo la disminuci&#243;n de acciones y omisiones que conlleven a cometer iatrogenia&#58; diferenciar las apropiadas&#44; oportunas y ben&#233;ficas&#44; de las inapropiadas&#44; in&#250;tiles o perjudiciales&#46; As&#237; pues&#44; la intervenci&#243;n ha influido de forma positiva en un mayor grado de aptitud cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los indicadores donde se ve un impacto menor de la intervenci&#243;n son la indicaci&#243;n de auxiliares diagn&#243;sticos con una diferencia de 1&#46;25 puntos&#44; en la indicaci&#243;n de procedimientos invasivos de 0&#46;5 puntos &#40;p&#58; 0&#46;75&#41; y en la identificaci&#243;n de factores de riesgo de &#8211;0&#46;5 puntos &#40;p&#58; 0&#46;336&#41;&#59; indicadores que se encuentran m&#225;s relacionados con elementos te&#243;ricos bien establecidos en la literatura y que pueden ser obtenidos por los estudiantes mediante un m&#233;todo de autoaprendizaje como lo ser&#237;a la lectura&#46; Muy probablemente por esta raz&#243;n no hayan sido influenciados de manera m&#225;s fuerte por las acciones de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario dar el peso e importancia correspondientes al pase de visita m&#233;dica y verlo no solo como un evento administrativo y rutinario en el medio hospitalario&#44; que ha sido degradado y desaprovechado como medio educativo en la formaci&#243;n de personal para la salud&#44; sino como un elemento asistencial en primer t&#233;rmino pero docente a la vez&#44; con ambas finalidades e &#237;ntimamente relacionadas&#46; Un elemento primordial en la ense&#241;anza y el aprendizaje de la medicina&#44; vista como la principal estrategia educativa por su capacidad para propiciar la reflexi&#243;n y el cuestionamiento&#44; favoreciendo as&#237; el alcance de un mayor aprendizaje significativo cuando se realiza de forma estructurada&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Limitaciones del estudio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que si bien el lupus eritematoso sist&#233;mico es un padecimiento con afecci&#243;n multiorg&#225;nica y que requiere de un alto grado de aptitud cl&#237;nica para su abordaje diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#44; el estudio tuvo que limitarse a la evaluaci&#243;n en una sola patolog&#237;a para disminuir los sesgos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fortalezas del estudio</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal fortaleza de nuestro estudio es ser el primer estudio controlado enfocado a la documentaci&#243;n objetiva de la trascendencia de un pase de visita m&#233;dica estructurado en la educaci&#243;n m&#233;dica&#46; Asimismo&#44; otra fortaleza es contar con un instrumento de medici&#243;n validado por expertos en el tema en la obtenci&#243;n de los datos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Debilidades del estudio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que la principal debilidad de este estudio es el n&#250;mero limitado de residentes incluidos en el estudio&#59; sin embargo&#44; fue un grupo natural&#44; ya que es el n&#250;mero de residentes de tercero y cuarto a&#241;o que habitualmente rotan a cargo de cada uno de los m&#233;dicos adscritos al Departamento de Medicina Interna de nuestra unidad&#46; Consideramos que un &#225;rea de oportunidad ser&#237;a la realizaci&#243;n de un estudio multic&#233;ntrico&#44; siendo nuestro estudio la base para estudios posteriores&#46; Otra debilidad es la falta de una evaluaci&#243;n inicial&#44; ya que&#44; a pesar de que los residentes fueron asignados de forma aleatoria por el coordinador de residentes sin intervenci&#243;n alguna por parte de los investigadores&#44; y de que el grado y rotaciones previas de cada uno de los residentes fueron la misma&#44; se desconoce si exist&#237;an diferencias entre los grupos desde el principio&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pase de visita m&#233;dica estructurado es de utilidad en el mayor desarrollo de aptitudes cl&#237;nicas en el tema de LES en residentes de tercero y cuarto a&#241;o&#46; Lo que muy probablemente tenga un efecto favorable en la atenci&#243;n m&#233;dica de este tipo de pacientes&#46; Asimismo se sugiere su uso como estrategia educativa en el desarrollo aptitudes cl&#237;nicas en otros temas de la medicina&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribuciones de los autores</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OAA&#58; elaboraci&#243;n de proyecto&#44; elaboraci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">URJA&#58; elaboraci&#243;n de proyecto&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#46;<a name="p86"></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AGU&#58; an&#225;lisis de datos&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CGAL&#58; desarrollo de estrategias&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiamiento</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Presentaciones previas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n como cartel en el XXXVI Congreso Nacional de Medicina Interna de M&#233;xico&#44; el 15 de noviembre del 2013 en Villahermosa Tabasco&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Agradecimientos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su participaci&#243;n en la validaci&#243;n del instrumento de evaluaci&#243;n&#58; Ra&#250;l Ariza Andraca&#44; Olga Lidia Vera Lastra&#44; Mois&#233;s Casarrubias Ram&#237;rez&#44; Mar&#237;a del Pilar Cruz Dom&#237;nguez y Gabriela Medina Garc&#237;a&#46; A cada uno por su participaci&#243;n en la validaci&#243;n del instrumento de evaluaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Introducci&#243;n y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aptitud cl&#237;nica se entiende como el mayor o menor dominio del m&#233;dico para identificar situaciones de complejidad variable&#44; discriminar y optar entre alternativas de interpretaci&#243;n&#44; acci&#243;n o decisi&#243;n&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El pase de visita m&#233;dica es la principal actividad educativa para la formaci&#243;n del m&#233;dico&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo fue demostrar la superioridad de un pase de visita m&#233;dica estructurado en el desarrollo de aptitudes cl&#237;nicas en residentes de medicina interna en comparaci&#243;n con un pase de visita m&#233;dica habitual&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#233;todo</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; en residentes de medicina interna&#44; creando dos grupos&#44; con los residentes del grupo experimental se efectu&#243; el pase de visita estructurado y problematizado y con los del grupo control el pase de visita m&#233;dica habitual&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al t&#233;rmino de la intervenci&#243;n se aplic&#243; un cuestionario validado en el que se abordaron 7 indicadores de aptitud cl&#237;nica&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La escala de aptitud cl&#237;nica fue estimada mediante la prueba de P&#233;rez Padilla y Viniegra&#46; Para la comparaci&#243;n de medias y de medianas del puntaje de los indicadores entre los grupos de estudio&#44; se utiliz&#243; prueba de normalidad de Shapiro Wilk&#44; t de Student y U de Mann and Whitney&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En cuanto a los indicadores de aptitud cl&#237;nica&#44; la puntuaci&#243;n para indicaci&#243;n de auxiliares diagn&#243;sticos fue de 12&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;96 para el grupo experimental y de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<a name="p82"></a>&#46;82 para el grupo control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;094&#59; para la integraci&#243;n diagn&#243;stica&#44; la media fue de 14&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;96 para el grupo experimental y de 12&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;71 para el grupo control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;087&#46; Para las acciones terap&#233;uticas&#44; la media fue de 13&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;26 para el grupo experimental y media 11&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 para el control&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;62&#59; para la indicaci&#243;n de procedimientos invasivos&#44; media 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;41 &#40;mediana 9&#46;5&#41; y 9&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;59 &#40;mediana 9&#46;5&#41; para los controles&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;75&#46; Con respecto a la identificaci&#243;n de factores de riesgo&#44; la media fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;41 en el grupo experimental y de 11&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;29 para los controles&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;336&#59; para la iatrogenia por omisi&#243;n&#44; de 11&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;71 y de 7&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;29&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;032&#44; y para la iatrogenia por comisi&#243;n&#44; de 11&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;96 &#40;mediana 11&#46;5&#41; y de 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;58 &#40;mediana 8&#46;5&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;019&#44; respectivamente&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El pase de visita m&#233;dica estructurado y problematizado tiene efecto m&#225;s positivo en el desarrollo de aptitudes cl&#237;nicas en residentes de medicina interna para la atenci&#243;n de Lupus Eritematoso Sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46;</p></span>"
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class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A favor&#58;</span> Presencia de datos cl&#237;nicos o paracl&#237;nicos que forman parte y son base importante en la enfermedad en cuesti&#243;n o en su caso de una situaci&#243;n espec&#237;fica de esta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Compatible&#58;</span> Alude al hecho de que la totalidad de signos y s&#237;ntomas&#44; evoluci&#243;n y datos paracl&#237;nicos concuerden con el cuadro cl&#237;nico de una enfermedad propuesta como diagn&#243;stico o en su caso una situaci&#243;n espec&#237;fica de esta&#46;</p></li></ul></p> <p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 a&#241;os con antecedentes de epilepsia desde los 7 a&#241;os a la fecha en manejo con valproato de magnesio 400 mg cada 8 h&#44; fenito&#237;na 100 mg cada 8 h&#46; Diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; con actividad renal&#44; hematol&#243;gica&#44; mucocut&#225;nea articular y neuropsiqui&#225;trica en manejo con micofenolato de mofetilo 500 mg cada 6 h y prednisona 10 mg&#47;d&#237;a&#46; Refieren sus familiares que tiene mal apego terap&#233;utico principalmente con los f&#225;rmacos anticomiciales&#46; Inicia su padecimiento actual dos d&#237;as previos a su ingreso hospitalario con presencia de crisis convulsivas en m&#225;s de dos ocasiones en un d&#237;a&#44; asimismo refieren sus familiares irritabilidad y actitud intolerante y alucinaciones auditivas posterior a crisis convulsivas&#46; Refieren que presenta crisis convulsivas con ca&#237;da de las escaleras de su casa y que horas m&#225;s tarde se torna agresiva y abandona su casa aproximadamente a las 23&#58;00 h y es encontrada aproximadamente a las 05&#58;00 am del d&#237;a siguiente refiriendo que fue asaltada y agredida sexualmente&#46; Es llevada a urgencias al d&#237;a siguiente refiriendo haberla encontrado nuevamente convulsionando&#46; A la EF se encuentra paciente inquieta&#44; con lenguaje coherente&#44; lento&#44; refiriendo que no recuerda muchas cosas pero que fue agredida sexualmente&#46; Presenta m&#250;ltiples hematomas diseminados en cara tronco y extremidades&#44; cardiopulmonar sin integrar s&#237;ndrome pleuropulmonar&#44; abdomen sin datos de alarma&#44; sin megalias&#44; las extremidades sin edema&#44; sin flogosis o sinovitis&#44; reflejos osteotendinosos ligeramente incrementados&#46; Los paracl&#237;nicos son los siguientes&#58; tomograf&#237;a computada de cr&#225;neo sin evidencia de hematomas o alguna lesi&#243;n estructural&#46; Complemento C3&#58; 92 mg&#47;dL&#44; complemento C4&#58; 21 mg&#47;dL&#44; anticuerpos antinucleares&#58; 1&#58;1&#44;280 patr&#243;n anticentr&#243;mero&#58; 40&#46;55 UI&#47;ml&#44; prote&#237;na C reactiva&#58; 3 mg&#47;L&#44; VSG&#58; 25&#44; examen general de orina &#40;EGO&#41; con leucocitos 0-1 por campo&#46; Eritrocitos&#58; no se observaron&#46; C&#233;lulas epiteliales escasas&#46; Resto negativo&#46;</p> <p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son datos <span class="elsevierStyleItalic">a favor</span> de actividad l&#250;pica en la paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crisis convulsivas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alucinaciones auditivas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hematomas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lenguaje lento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos antiDNA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas epiteliales en el examen general de orina</p></li></ul></p> <p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de riesgo para presentar afecci&#243;n l&#250;pica renal grave en esta paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-DNA</p></li><li 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id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar estudios inmunol&#243;gicos en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar manejo con esteroide a dosis altas de forma inmediata</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar niveles s&#233;ricos de anticomiciales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n por el servicio de psiquiatr&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar manejo con fenito&#237;na a dosis de 15 mg&#47;kg de peso en infusi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar valproato de magnesio a dosis de 600 mg cada 4 h para impregnaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar alprazolam 0&#46;5 mg cada 8 h</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar manejo con duloxetina 60 mg cada 24 h</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar manejo con ciclofosfamida intravenosa a dosis de 1 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal</p></li></ul></p> <p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue hospitalizada y se realizaron entre otros&#44; los estudios siguientes&#58; concentraciones s&#233;ricas de fenito&#237;na&#58; 4 mg&#47;L&#44; concentraciones s&#233;ricas de valproato&#58; 15 &#956;g&#47;mL&#44; sin evidencia de alteraciones estructurales o datos sugestivos de vasculitis en los estudios de imagen de cr&#225;neo&#46; Se descarta neuroinfecci&#243;n por citolog&#237;a de LCR y el perfil toxicol&#243;gico es negativo&#46;</p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una <span class="elsevierStyleItalic">complicaci&#243;n</span> del tratamiento para el motivo de ingreso de esta paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cistitis hemorr&#225;gica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;ncer vesical<a name="p87"></a></p></li></ul></p> <p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son acciones pertinentes <span class="elsevierStyleItalic">omitidas</span> en el presente caso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar biopsia renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar manejo con ciclofosfamida intravenosa a dosis de 2 g&#47;m2 de superficie corporal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar aspirado de m&#233;dula &#243;sea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar hemocultivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar resonancia magn&#233;tica de cr&#225;neo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar cultivo para bacterias en LCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar electroencefalograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar gamagrama cerebral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar valoraci&#243;n por el servicio de ginecolog&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar arteriograf&#237;a cerebral</p></li></ul></p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Experimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;dicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aptitud cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy alto &#40;105-124&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto &#40;85-104&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medio &#40;65-84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo &#40;45-64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy bajo &#40;25-44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azar &#40;0-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="10" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Experimental</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desv&#46; Est&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desv&#46; Est&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicaci&#243;n de auxiliares diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;094&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Integraci&#243;n diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;087&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicaci&#243;n de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Identificaci&#243;n de factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iatrogenia por omisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;032&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iatrogenia por comisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;032&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 20075057
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S2007-5057(15)30006-5

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