Sr. Editor: La acidosis láctica es una complicación grave del tratamiento con biguanidas. Las biguanidas más importantes son buformina, fenformina y metformina. A finales de los años setenta la fenformina fue retirada en algunos países porque tenía una incidencia elevada de lactacidosis1. La metformina inició su comercialización a finales de los años cincuenta. En Europa no fue retirada del mercado farmacéutico, pero su utilización disminuyó de forma notable debido sobre todo a los casos de acidosis láctica asociados con los otros fármacos del grupo1. Sin embargo, en los últimos años su utilización ha ido en aumento, sobre todo tras su aprobación en 1995 por la Food and Drug Administration en EE.UU. y, especialmente, tras los resultados del UKPDS en 1998, donde se demostró su superioridad frente a otras opciones terapéuticas, como algunas sulfonilureas y la insulina en pacientes obesos2. La metformina presenta una serie de contraindicaciones absolutas, entre las que destaca la insuficiencia renal3. Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con metformina, que, sin abandonarlo, desarrolló deshidratación con insuficiencia renal asociada a acidosis láctica y no relacionada con una descompensación hiperglucémica.
Varón de 76 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de unos 10 años de evolución, que recibía como único tratamiento metformina a dosis de 2.550 mg/día desde hacía 5 años. Como únicas complicaciones conocidas presentaba un accidente vascular transitorio 4 años antes y un infarto de miocardio un año antes, quedando tras el mismo una fracción de eyección del 50%. Además de metformina recibía ácido acetilsalicílico (100 mg/día) y ramipril (2,5 mg/día). No presentaba antecedentes de nefropatía, insuficiencia respiratoria o hepatopatía crónica. Acudió a Urgencias de nuestro hospital por vómitos de tres días de evolución sin otra sintomatología acompañante. El paciente no había abandonado ninguno de los fármacos que tomaba habitualmente ni había disminuido su dosis. Presentaba taquicardia sinusal a 114 /min y la presión arterial era de 75/50 mmHg. Estaba afebril, con importante sequedad cutaneomucosa y oligoanuria. El abdomen era blando, sin visceromegalias y no existía globo vesical. En la analítica presentaba: leucocitosis de 18,6 * 109/l sin desviación a la izquierda; glucemia de 91 mg/dl; urea de 164 mg/dl; creatinina de 4,1 mg/dl; sodio plasmático de 138 mEq/l; sodio urinario de 60 mEq/l; potasio plasmático de 7,3 mEq/l, y potasio urinario de 82,9 mEq/l. El equilibrio ácido-base evidenció: pH 6,8 HCO3, 2,6 mmol/l; pCO2, 17,1 mmHg; TCO2, 3,1 mmol/l, y exceso de base (31,3 mmol/l). La lactacidemia fue de 196,5 mg/dl (intervalo de referencia, 5,7-22). Dos hemocultivos, un urocultivo y la determinación de tóxicos en orina (cocaína, benzodiacepinas, barbitúricos, Cannabis, metadona, anfetaminas, opiáceos y antidepresivos tricíclicos) fueron negativos. En la radiografía de tórax se objetivó paquipleuritis residual izquierda y en la ecografía abdominal sólo se encontraron dos quistes corticales simples de 5 cm de diámetro en el riñón derecho. Se instauró tratamiento con sueroterapia y bicarbonato intravenoso sin conseguir estabilizar al paciente, que falleció a las pocas horas de su llegada a Urgencias.
La acidosis láctica asociada al tratamiento con metfomina se produce fundamentalmente en pacientes con enfermedades que favorecen la hipoperfusión tisular4. En el caso referido, el paciente presentó un cuadro de vómitos y deshidratación que condujo a una insuficiencia renal prerrenal, lo que unido al hecho de que siguió ingiriendo metformina permitió el desarrollo de una acidosis láctica. La metformina en situaciones de deshidratación puede desencadenar una acidosis láctica. Por esta razón se recomienda su suspensión antes de administrar medios de contraste, los cuales favorecen el desarrollo de una insuficiencia prerrenal5. El prospecto americano sobre metformina (disponible en http://www.glucophagexr.com/resources/pi.jsp; consultado 15/10/2001) advierte al paciente específicamente de la necesidad de interrumpir la medicación en caso de deshidratación. Sin embargo, el prospecto español no lo hace. Aunque es discutible el impacto que puede tener en la utilización de los fármacos el contenido de las instrucciones que los acompañan, creemos necesario que el prospecto español indique la necesidad de interrumpir la medicación en aquellas circunstancias susceptibles de originar una deshidratación importante. Además, el médico debería advertir habitualmente de dicha posibilidad. En este sentido, se ha descrito recientemente que en los pacientes que toman metformina no es habitual la suspensión del tratamiento, aunque desarrollen contraindicaciones para el mismo a lo largo de su evolución6.
