Evaluar el carácter pronóstico de la anemia y su etiología en la insuficiencia cardiaca (IC).
Pacientes y métodoCohorte multicéntrica prospectiva de pacientes con IC al año de ingreso hospitalario.
ResultadosUn total de 57 (27%) de los 211 pacientes fallecieron y 115 (67,8%) reingresaron. La mortalidad fue superior en el grupo con anemia (31,8%), sin significación estadística (p=0,09) excepto para mortalidad por IC refractaria (p=0,013). Fueron predictores de mortalidad por IC el índice de Barthel (hazard ratio [HR] 0,97; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,96-0,98) y la creatinina plasmática al alta (HR 2,28; IC 95% 1,51-3,45), mientras que para reingreso lo fueron el índice de Charlson (odds ratio [OR] 1,16; IC 95% 0,98-1,38), el tratamiento con antagonistas del calcio (OR 0,29; IC 95% 0,1-0,84) y no ser tratado con digoxina (OR 2,33; IC 95% 1,09-4,97), esta última con mayor influencia en el reingreso por IC (OR 3,07; IC 95% 1,39-6,79), junto con no ser el inicio de IC (OR 2,8; IC 95% 1,45-5,39).
ConclusionesLa anemia supone un mayor riesgo de mortalidad por IC refractaria, pero no de reingreso, en el primer año tras una descompensación aguda.
To assess the prognosis and etiology of anemia in heart failure (HF).
Patients and methodsProspective multicenter cohort of HF after one year of hospitalization.
ResultsA total of 57 (27%) of the 211 patients died and 115 (67.8%) were readmitted. Mortality was higher in the group with anemia (31.8%) without statistical significance (P=.09), except for refractory HF mortality (P=.013). Predictors of HF mortality included Barthel index (hazard ratio [HR] 0.97, CI 95% 0.96 to 0.98) and serum creatinine at discharge (HR 2.28, 95% CI 1.51 to 3.45). For reentry, the Charlson index (OR 1.16, CI 95% 0.98 to 1.38), treatment with calcium channel blockers (OR 0.29, 95% CI 0.1 to 0.84) and not bein treated with digoxin (OR 2.33, CI 95% 1.09 to 4.97), the latter with the greatest influence on readmission for HF (OR 3.07, CI 95% 1.39 to 6.79), along with not being a HF debut (OR 2.8, CI 95% 1.45 to 5.39).
ConclusionsAnemia is an increased risk of mortality due to refractory HF, but not for readmission within the first year after an acute event.
El pronóstico de la insuficiencia cardiaca (IC) ha mejorado a corto plazo en las últimas 2 décadas con la introducción de nuevas estrategias como el bloqueo neurohormonal y la resincronización cardiaca. Sin embargo, la morbimortalidad a más largo plazo persiste alta, estimándose una supervivencia del 35% a los 5 años del diagnóstico inicial1. La anemia es una de las comorbilidades más frecuentes en estos pacientes2 y en la mayoría de los trabajos publicados constituye un factor pronóstico independiente de mortalidad o reingreso hospitalario; sin embargo, en ellos no se divide la cohorte de estudio en subgrupos según la etiología de la anemia3. En cambio, en el diseño de los ensayos terapéuticos con hierro y eritropoyetina solo se incluyen pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida1.
En un estudio previo describimos la existencia de 3 grandes grupos etiológicos de anemia en una cohorte multicéntrica de pacientes ingresados por IC3, siendo la ferropenia la causa de la tercera parte de los casos de anemia. El objetivo principal de este nuevo estudio es comprobar si al año de seguimiento existe diferencia pronóstica en morbimortalidad de los pacientes con y sin anemia.
Pacientes y métodosSeguimiento de la cohorte GESAIC por parte de 9 servicios de Medicina Interna de los hospitales participantes, que aceptaron al inicio del estudio realizar un seguimiento de un año de los pacientes ingresados con IC descompensada durante un período de 3 meses. La descripción detallada de la metodología ha sido previamente publicada2,3. En resumen, todos los pacientes debían dar su consentimiento informado y cumplir con los criterios de Framingham modificados para el diagnóstico de IC. No se excluyó a ningún paciente por criterios de edad ni gravedad, recogiéndose todas las variables cínicas relevantes para una evaluación integral del paciente, que incluían estado cognitivo, antecedentes, clase funcional previa según la escala de la New York Heart Association, hemograma, bioquímica y ecocardiograma. Para el cálculo de la tasa de filtración glomerular se utilizó la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease. Definimos la anemia según los criterios de la OMS, tomando el hemograma previo al alta para excluir la seudoanemia por hemodilución. Se definió anemia ferropénica cuando existía microcitosis y ferritina baja; anemia secundaria en caso de enfermedad documentada asociada a anemia (mielodisplasia, hipotiroidismo, etc.); anemia de enfermedad crónica si existía normocitosis o microcitosis con ferritina normal, el filtrado glomerular debía ser inferior a 60ml/min para poder atribuir la anemia a la insuficiencia renal; sin diagnóstico en caso de anemia con patrón normocítico y normocrómico en ausencia de enfermedad crónica salvo la IC, con filtrado glomerular superior a 60ml/min y sin tratamiento con hierro, vitamina B12 o folatos.
El seguimiento se realizó de forma presencial en consultas externas o mediante contacto telefónico a los 3, 6 y 12 meses, registrando si había sido necesario ingreso hospitalario, el motivo y, en caso de fallecimiento, la fecha del mismo e informe de asistencia si no se produjo en el hospital del investigador. Diferenciamos la causa de muerte según fuera por IC refractaria, por otra causa cardiovascular o bien por causa no cardiovascular, considerando fallecimiento por IC refractaria cuando no existía evento agudo desencadenante y ausencia de respuesta al tratamiento médico. De los 247 pacientes iniciales, 36 (14,6%) fueron excluidos al no completar el año de seguimiento sin conocer la causa. Un análisis de las características clínicas iniciales de este grupo de pacientes no mostró diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo que completó el seguimiento anual.
Análisis estadísticoSe utilizó el programa SPSS 12.0. La significación estadística de las diferencias se valoró mediante el test t de Student para la comparación de las variables cuantitativas y la prueba de la ji al cuadrado para la comparación de las variables cualitativas. Se calcularon las curvas de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y se analizaron las diferencias entre las curvas de pacientes anémicos y no anémicos mediante el test de rangos logarítmicos. Para el análisis multivariable de supervivencia se utilizó el análisis de regresión de Cox y sus resultados se expresan como hazard ratio (HR), con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Las variables incluidas en el modelo de regresión de Cox fueron aquellas significativas en el análisis bivariable, junto a edad, sexo y anemia en el primer ingreso. La existencia de una asociación independiente entre las distintas variables significativas obtenidas en el análisis bivariable para reingreso se exploró introduciendo solo estas variables con significación para cada uno de los objetivos, junto a la edad, el sexo y la existencia de anemia en un modelo de regresión logística por pasos hacia delante, expresando los resultados como odds ratio (OR) con IC 95%. Los resultados, en todos los casos, se consideraron significativos con un valor p<0,05.
ResultadosEvaluamos 211 pacientes con una edad media (DE) de 77,7 (9,5) años; 125 (59,2%) eran mujeres. Hubo 57 fallecimientos (27%): 43,9% por evolución refractaria de la IC, 21,1% por causa cardiovascular distinta a IC y 17,5% por causas no cardiovasculares; en el 17,5% no pudo determinarse la causa de la muerte. En el grupo con anemia murieron 34 pacientes (31,8%) frente a 23 (22,1%) en el grupo sin anemia. La curva de supervivencia de Kaplan-Meier (fig. 1) muestra una mayor mortalidad en el grupo con anemia al ingreso, aunque sin alcanzar significación estadística (p=0,09), pero sí en la muerte por IC refractaria, que ocurrió en 22 pacientes con anemia (20,6%) y en 9 sin anemia (8,6%) (p=0,013).
Los pacientes fallecidos tenían mayor edad (media de 80 [8,9] frente a 76,8 [6,9] años, p=0,02), menor puntuación en el índice de Barthel (media de 77 [25,7] frente a 86,7 [19,5], p=0,012), con mayor frecuencia estaban en clase funcional iii-iv de la New York Heart Association (60,7 frente a 42,2%, p=0,018) y no era el episodio de inicio de IC (21,4 frente a 42,1%; p=0,006). Tenían peor función renal al alta, con una creatinina plasmática media de 1,5 (0,8) frente a 1,2 (0,5) mg/dl (p=0,017) y un filtrado glomerular<60ml/min/1,73 m2 en el 64,9% de los casos frente a 38,7% (p=0,001). El valor medio de hemoglobina al alta era 0,9g/dl menor en los pacientes que fallecieron (media de 11,4 [1,9] frente a 12,3 [1,2] g/dl, p=0,006). El resto de variables estudiadas, incluyendo la etiología de la anemia, no mostró diferencias entre grupos. En la muerte por IC refractaria eran significativas el índice de Barthel (media de 70,2 [28,8] frente a 86,3 [19,5], p=0,005) y la creatinina al alta (1,7 [0,9] frente a 1,3 [0,5] mg/dl, p=0,008). El grupo con anemia presentó mayor mortalidad por IC de forma significativa (71% frente a 47,2%, p=0,014), pero sin relación con el origen de la misma.
En el seguimiento reingresaron 115 pacientes, 78 (67,8%) por descompensación de la IC. En el análisis univariante, solo el índice de Charlson (media de 3,2 [1,9] frente a 2,6 [2], p=0,035), no incluir digoxina en el tratamiento (15,7 frente al 31,3%, p=0,007) pero sí antagonistas del calcio (20,9 frente a 6,3%, p=0,002) mostraron diferencias estadísticamente significativas. Al considerar reingreso por IC, mantenía significación el índice de Charlson (3,3 [1,2] frente a 2,7 [1,9], p=0,046), no recibir digoxina (14,1 frente al 27,8%, p=0,022), pero sí antagonistas del calcio (21,8 frente a 9,8%, p=0,016). También adquiría significación ser el primer ingreso por IC (25,6 frente a 43,2%, p=0,011). En el objetivo combinado de mortalidad y reingreso, se asoció a mayor riesgo: índice de Barthel (81,2 [22,5] frente a 89,5 [19,1], p=0,005), índice de Charlson (3,2 [1,9] frente a 2,4 [1,9], p=0,004), episodio de IC previo (30,9 frente a 47,3%, p=0,018), creatinina plasmática media (1,4 [0,6] frente a 1,2 [0,4] mg/dl, p=0,003), valor de hemoglobina al alta (11,8 [2] frente a 12,5 [1,2] g/dl, p=0,022) y no incluir digoxina en el tratamiento (18,2 frente a 31,1%, p=0,034), pero sí antagonistas del calcio (19,7 frente a 4,1%, p=0,002).
En el análisis multivariante, las variables con valor pronóstico para mortalidad global fueron el índice de Barthel (HR 0,98, IC 95% 0,97-0,99) y el valor de la creatinina plasmática al alta (HR 1,83; IC 95% 1,27-2,63). Las mismas variables aparecieron para la mortalidad por IC refractaria, pero con mayor significación (HR 0,97, IC 95% 0,96-0,98 y HR 2,28, IC 95% 1,51-3,45, respectivamente).
En la tabla 1 detallamos las variables con su valor pronóstico para mortalidad y reingreso obtenidas en el modelo de regresión.
Variables en la ecuación de regresión logística
| p | HR | IC95% | |
| Mortalidad global | |||
| Índice de Barthel | 0,004 | 0,98 | 0,97-0,99 |
| Creatinina al alta | 0,001 | 1,83 | 1,27-2,63 |
| Mortalidad por IC refractaria | |||
| Índice de Barthel | 0,000 | 0,97 | 0,96-0,98 |
| Creatinina al alta | 0,000 | 2,28 | 1,51-3,45 |
| p | OR | ||
| Reingreso por cualquier causa | |||
| Índice de Charlson | 0,036 | 1,17 | 1,01-1,37 |
| Antagonistas del calcio | 0,009 | 0,28 | 0,10-0,73 |
| No digitalización | 0,018 | 2,29 | 1,15-4,53 |
| Reingreso por IC | |||
| IC conocida | 0,002 | 2,80 | 1,45-5,39 |
| No digitalización | 0,005 | 3,07 | 1,39-6,79 |
| Mortalidad y reingreso | |||
| Índice de Barthel | 0,010 | 0,97 | 0,96-0,99 |
| Índice de Charlson | 0,035 | 1,20 | 1,01-1,44 |
| Antagonistas del calcio | 0,004 | 0,16 | 0,04-0,56 |
| No digitalización | 0,034 | 2,18 | 1,06-4,47 |
HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
En nuestro estudio, los pacientes con IC y anemia presentan una mayor mortalidad, sin alcanzar significación estadística, en contraste con otras cohortes publicadas1, salvo en el caso de ser la propia IC la causa del fallecimiento. Existen 2 razones para explicar estas diferencias entre estudios. Primera, la mayoría de trabajos tienen seguimientos superiores, de 2 a 5 años1, y segunda, en el 36% de nuestra cohorte constituía el episodio de inicio de IC, un grupo de pacientes en el que otros autores tampoco encontraron significado pronóstico al año de seguimiento4 o a los 3 años5. Coincidimos con otros estudios al señalar la función renal como variable pronóstica principal para mortalidad4,6, añadiendo, en el modelo, el índice de Barthel, ya descrito previamente como predictor de muerte durante el ingreso hospitalario por IC en pacientes con más de 79 años7.
Los estudios existentes sobre el pronóstico de la anemia en la IC suelen incluir exclusivamente pacientes con patrón normocítico y casi ninguno contempla en su metodología la evaluación del déficit de hierro. Por este motivo, quisimos investigar si existían diferencias pronósticas según el origen de la anemia, máxime cuando se ha descrito distinto carácter pronóstico de la anemia si esta perdura o desaparece en la evolución del paciente8, un hecho más probable si la causa es el déficit de hierro. No pudimos corroborar nuestra hipótesis al año de seguimiento al disponer de un número bajo de casos en cada subgrupo.
Tampoco la anemia mostró, en nuestra cohorte, carácter predictor para reingreso en el primer año de seguimiento, como en el registro OPTIMIZE-HF9. Series comparables a la nuestra en número tampoco han encontrado diferencias en la incidencia de reingreso en IC al año del inicio4 o a los 5 años en una cohorte de IC con FEVI preservada10. En nuestro caso, se relacionaron con reingreso la comorbilidad, valorada según el índice de Charlson, y, sobre todo, no incluir digoxina en el esquema terapéutico, un hallazgo en consonancia con el estudio DIG, y que era más notorio para reingreso por IC, donde no tenía significación el índice de Charlson pero sí tratarse de IC ya conocida. La inclusión de la digital en el tratamiento de la IC constituye un punto de debate desde hace tiempo; la alta proporción de pacientes con fibrilación auricular y FEVI preservada podría explicar el beneficio de su uso a través de un control de la frecuencia cardiaca, una variable que no incluimos en el diseño de nuestro estudio. Al contrario, los pacientes tratados con antagonistas del calcio (mayoritariamente amlodipino) mostraron mayor incidencia de reingreso, en contraposición al estudio PRAISE, donde amlodipino no afectaba la morbimortalidad en el seguimiento de pacientes con IC y FEVI deprimida.
En definitiva, en los pacientes con IC evaluados, la anemia, sin considerar su origen, supone un mayor riesgo de mortalidad por IC refractaria, pero no de reingreso, en el primer año tras un ingreso hospitalario por descompensación aguda.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
