La fístula traqueoesofágica maligna se desarrolla del 5 al 15% de los pacientes con cáncer de esófago y, generalmente, su presencia indica irresecabilidad1. El tratamiento de elección en estos casos es la colocación de una prótesis autoexpandible en esófago, tráquea o ambos2. El manejo de estos pacientes durante la realización de la técnica es complejo, especialmente por la dificultad que entraña la ventilación y la oxigenación tras la inducción anestésica y el elevado riesgo de aspiración3.
A continuación se presenta un caso que ilustra la utilidad de la capnografía durante la ventilación mecánica para apoyar el diagnóstico de una fístula traqueoesofágica maligna en el contexto de una neoplasia de esófago estadio IV.
Se trata de un varón de 70 años exfumador desde hace 2 años de 25 cigarrillos/día diagnosticado de un carcinoma epidermoide de esófago medio con metástasis costal única en tratamiento con radioterapia paliativa (20Gy), quimioterapia paliativa (cisplatino y 5FU) y colocación de endoprótesis esofágica. Acude a consultas por sialorrea, disfagia a líquidos, disnea a moderados esfuerzos y tos productiva de días de evolución. A la exploración destaca la presencia de roncus dispersos bilaterales en la auscultación pulmonar. Se realiza un estudio gastroduodenal con Gastrografin® objetivándose una estenosis de la luz esofágica irregular en el tercio proximal de la endoprótesis de 3-4cm de longitud con fuga de contraste a dicho nivel y relleno de los bronquios lobares de ambos lóbulos superiores, sugiriendo fistulización a tráquea, craneal a la carina. Posteriormente se realiza una fibrobroncoscopia donde se observa un leve abombamiento en la parte membranosa del tercio distal de la tráquea y estenosis del tercio proximal del bronquio principal izquierdo que impide el paso del broncoscopio, sin objetivarse claramente una solución de continuidad que confirme una fístula traqueoesofágica. Se completa el estudio con una TC de tórax donde se objetiva aire extraluminal craneal a la prótesis esofágica y estenosis del bronquio principal izquierdo; todo ello sugestivo de fístula traqueoesofágica a dicho nivel, sin visualización de la misma. Dada la sospecha diagnóstica se decide realizar nueva endoscopia digestiva bajo anestesia general con intubación orotraqueal para colocación de prótesis proximal. Tras instaurar la ventilación mecánica y comprobar la correcta ubicación del TET y del neumotaponamiento, el volumen tidal exhalado era menor que el volumen tidal inspirado sugiriendo una fuga aérea en algún lugar del árbol traqueobronquial. Tras introducir el endoscopio, el capnógrafo mostró un aumento brusco del carbónico exhalado (EtCO2) de hasta 70mmHg, que descendió rápidamente tras retirar el endoscopio. Este hecho se repitió en 3 ocasiones, coincidiendo con la introducción del endoscopio, lo que sugirió la existencia de paso del carbónico desde el esófago a la tráquea. Tras la colocación de la nueva prótesis esofágica, craneal a la anterior, el aumento brusco del EtCO2 no volvió a repetirse, manteniéndose constante entre 35-40mmHg hasta finalizar la exploración. El paciente evolucionó favorablemente tras la realización de la técnica. En el momento del alta hospitalaria el paciente toleraba dieta líquida con espesantes y habían desaparecido la disnea y la tos productiva.
La aparición de fístulas traqueoesofágicas se relaciona con la progresión o recurrencia de la enfermedad1,2. El tratamiento más eficaz para evitar la estenosis frente a otras alternativas es la colocación de endoprótesis autoexpandibles1, siendo el tratamiento de elección en los pacientes con tumores irresecables. El crecimiento tumoral es una de las causas más frecuentes de re-estenosis en pacientes con endoprótesis esofágicas2,4,5. En el caso presentado, dado que el paciente presentaba una re-estenosis esofágica y una fistula traqueoesofágica difícilmente abordable desde la luz traqueal, se optó por la nueva colocación de una endoprótesis esofágica. La capnografía constituye un estándar de monitorización durante los procedimientos con anestesia general3 y habitualmente, el aumento del EtCO2 sucede de forma progresiva3,4. La elevación brusca del EtCO2 tras introducir el endoscopio y su normalización tras la retirada del mismo permite demostrar el paso del gas insuflado (CO2) al árbol bronquial, y la confirmación clínica de la existencia de una fístula traqueoesofágica. La normalización del parámetro tras la colocación de la endoprótesis sugiere el éxito del tratamiento.
