La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se considera una medida de resultado del trasplante renal. En este estudio se evaluaron los cambios en la CVRS y los síntomas específicos de la enfermedad renal, además de los efectos de variables sociodemográficas y clínicas en la CVRS percibida por el paciente.
Pacientes y métodoSe realizó un estudio longitudinal, con 5 momentos de evaluación durante 2 años después del trasplante. Para evaluar la CVRS se administró el Kidney Disease Quality of Life Questionnaire Short Form, y el Hospital Anxiety and Depression Scale para evaluar el malestar emocional.
ResultadosA los 6 meses postrasplante, los pacientes tienen una CVRS similar a la población general. La dimensión de efectos de la enfermedad renal obtuvo un tamaño de efecto grande (η2=0,29), y un tamaño medio la dimensión de sobrecarga de la enfermedad renal (η2=0,12), la dimensión de actividad laboral (η2=0,12) y la dimensión de función sexual (η2=0,13). El malestar emocional, la hemoglobina y la creatinina influyeron significativamente en la CVRS percibida por el paciente.
ConclusionesDurante los 2 años posteriores al trasplante renal se observó una mejora de la CVRS en cuanto a aspectos generales y síntomas específicos de la enfermedad.
Health related quality of life (HRQoL) is recognized as an outcome measure in kidney transplantation. In this study was assessed changes on HRQoL and kidney-specific symptoms, also was evaluated the effect of socio-demographic and clinical parameters on patient's perceived HRQoL.
Patients and methodA longitudinal study was done, at 5 time-points over 2 years after transplantation. To evaluate HRQoL the Kidney Disease Quality of Life Questionnaire Short Form was administrated, and Hospital Anxiety and Depression Scale was used to assess psychological distress.
ResultsAt 6-months after transplantation, patients had similar HRQoL scores compared to the general population. The improvement on effects of kidney disease domain could be considered as large (η2=0.29), and medium on burden of kidney disease domain (η2=0.12), work status domain (η2=0.12), and sexual function domain (η2=0.13). Psychological distress, depressive symptoms, haemoglobin, and serum creatinine had significant influence on patient's perceived HRQoL over 2 years after transplantation.
ConclusionsAn improvement of HRQoL was observed on general and specific-targeted symptoms over 2 years after renal transplantation.
En las terapias de sustitución renal, el trasplante de riñón, en comparación con la diálisis de mantenimiento, aporta mejoras significativas al paciente en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en la enfermedad renal en etapa terminal(ESRD)1,2. La CVRS se reconoce como una medida válida de resultado del trasplante renal; se considera un concepto multidimensional y centrado en el paciente, que engloba estado físico, situación funcional, bienestar mental y funcionamiento social3.
Se han utilizado una serie de cuestionarios para evaluar la CVRS en pacientes con ESRD, incluyendo cuestionarios genéricos y orientados específicamente a la enfermedad. Los resultados centrados en los cambios genéricos y específicos de la CVRS a lo largo del tiempo en pacientes trasplantados de riñón, son muy escasos en la literatura médica. La situación de cronicidad de los pacientes con ESRD en terapias de sustitución suele ser similar en pacientes de trasplante y de diálisis, los síntomas se superponen en ambos grupos pudiendo afectar igualmente a su CVRS. Por tanto, en estas poblaciones se utilizan a veces los mismos instrumentos de CVRS, psicométricamente validados4.
El objetivo de este estudio longitudinal fue comparar la CVRS a lo largo del tiempo en los pacientes trasplantados de riñón con respecto a la población general, para valorar los cambios de la CVRS específica tras el trasplante renal, y examinar además las asociaciones de las características demográficas y clínicas con la CVRS percibida por el paciente durante los 2 años posteriores al trasplante.
Materiales y métodosPacientesEste estudio fue realizado en el Hospital General Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (España). Se invitó a participar de forma consecutiva a todos los pacientes adultos sometidos a trasplante renal desde febrero de 2012 a diciembre de 2013. Los criterios de inclusión fueron: receptores de trasplante renal, en seguimiento ambulatorio por parte del Servicio de Nefrología, con una edad de 18 años o más. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con cualquier enfermedad o infección aguda concomitante, pérdida del injerto durante el período de recolección de datos, trastorno psiquiátrico mayor o discapacidad cognitiva significativa que no le permitiera responder a los cuestionarios, pacientes que rechazaron participar y aquellos que no hablaran español. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación institucional, y ratificado mediante revisión del Comité de Ética de nuestro hospital. Se obtuvo el consentimiento informado escrito de cada participante.
MedicionesSe registraron las siguientes variables demográficas de cada paciente: edad, sexo, estado civil y nivel educativo. Además, se evaluaron las siguientes características clínicas: diagnóstico primario de enfermedad renal, duración de la diálisis, tipo de diálisis previa, donante renal (vivo o cadáver), número de trasplante renal realizado previamente, antecedentes psiquiátricos, nivel de hemoglobina, creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada.
El Kidney Disease Quality of Life Questionnaire Short Form (KDQoL-SF)5 es un cuestionario autorreportado para medir la CVRS en la enfermedad renal crónica, especialmente diseñado para los pacientes en diálisis. El KDQoL-SF incluye 36 cuestiones que aportan una puntuación genérica (SF-36), así como 44 preguntas adicionales, que engloban 43 cuestiones específicas de la enfermedad renal y una cuestión de calificación de la salud general. La cuestión computada para cada dimensión tendrá un rango potencial de 0 a 100, donde las puntuaciones superiores son indicativas de una mejor CVRS. La versión española del KDQoL-SF para pacientes con enfermedad renal sometidos a diálisis demostró buenas propiedades psicométricas, un α de Cronbach de 0,87 con respecto a la subescala genérica y de 0,7 con respecto a la subescala del formulario específico de la enfermedad renal6. En este estudio se eliminaron del cuestionario 2 items referidos a pacientes en diálisis, uno sobre la dimensión «síntomas/problemas relacionados con la enfermedad renal», relativa a los problemas con el catéter de la diálisis peritoneal, y el ítem sobre «apoyo del personal de diálisis» y «satisfacción del paciente», debido a que los participantes eran pacientes trasplantados.
El malestar emocional se evaluó utilizando la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)7, que es un instrumento con 2 dimensiones: síntomas de depresión y síntomas de ansiedad, con 7 cuestiones para cada una de ellas. Las cuestiones se califican sobre una escala de 4 puntos, de 0 a 3. La escala HADS ha sido validada para la población española con una adecuada fiabilidad, un α de 0,85 en la subescala de ansiedad y de 0,84 en la subescala de depresión8.
ProcedimientoLa recogida de datos se realizó en una zona privada, mientras los pacientes esperaban la visita del nefrólogo. Los datos sociodemográficos y las características clínicas se recogieron de las historias médicas del hospital o mediante preguntas directas a los pacientes. Se valoró a cada participante en 5 puntos temporales: un mes (T1), 6 meses (T2), un año (T3), 18 meses (T4) y 2 años tras el trasplante renal (T5). Se solicitó a los participantes que rellenaran el cuestionario por sí mismos, aunque hubo un entrevistador disponible para responder preguntas en todo momento. La duración del protocolo de valoración fue de 15 a 25min.
Análisis estadísticoPara probar las diferencias de los datos entre participantes y no participantes se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Con las dimensiones SF-36, se utilizaron puntuaciones estandarizadas (puntuaciones z) para comparar a los pacientes trasplantados de riñón con los datos normativos españoles para la población general. Para valorar los cambios en la dimensión específica de KDQoL-SF, la eta cuadrada parcial (η2) fue una medida del tamaño del efecto utilizada en ANOVA para las mediciones repetidas. La prueba de Bonferroni post hoc determinó qué medias en las dimensiones específicas de KDQoL-SF diferían en los puntos temporales tras el trasplante.
Se realizó un análisis de regresión lineal multivariada en cada punto temporal para valorar la influencia como variable independiente los parámetros demográficos, clínicos y el malestar emocional, sobre el ítem de salud percibida del KDQoL-SF, considerada como variable dependiente de la CVRS percibida. Los análisis se realizaron utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales versión 18.0.
ResultadosPacientesInicialmente hubo 146 pacientes como potenciales participantes en el estudio, que se redujeron a 124 (84,93%) en la primera valoración; 119 pacientes (81,5%) completaron la valoración en T2, 106 (72,6%) en T3, 99 (67,8%) en T4 y, finalmente 99 (67,8%) rellenaron el cuestionario en T5. El flujograma de los pacientes se muestra en la figura 1.
No se produjeron diferencias significativas entre los participantes (n=126) y los pacientes que no rellenaron el cuestionario (n=20) en cuanto a la edad (p=0,17), el sexo (p=0,11), el estado civil (p=0,67), el nivel educativo (p=0,09), los antecedentes psiquiátricos (p=0,98), la nefropatía (p=0,25) o el tratamiento previo con diálisis (p=0,13). Las características sociodemográficas de los pacientes de trasplante renal, en la valoración inicial, se presentan en la tabla 1.
Datos sociodemográficos de los pacientes de trasplante renal, un mes después del trasplante (n=124)
| Edad | ||
| Edad media (DE) | 53,18 (14,21) | |
| Mediana | 55 | |
| Modo | 58 | |
| Rango | 18-76 | |
| Duración de la diálisis | ||
| Media años (DE) | 2,51 (1,79) | |
| Mediana | 2,03 | |
| Sexo | n | % |
| Varones | 84 | 67,7 |
| Mujeres | 40 | 32,3 |
| Estado civil | ||
| Casados/parejas | 92 | 74,2 |
| Solteros | 22 | 17,7 |
| Divorciados/viudos | 10 | 8,1 |
| Educación | ||
| Elemental | 54 | 43,5 |
| Secundaria | 57 | 46,4 |
| Superior | 13 | 10,1 |
| Antecedentes psiquiátricos | 31 | 25 |
| Nefropatía | ||
| Glomerulonefritis crónica | 34 | 27,4 |
| Enfermedad renal poliquística | 20 | 16,1 |
| Desconocida | 18 | 14,5 |
| Nefropatía diabética | 16 | 12,9 |
| Nefropatía vascular | 15 | 12,1 |
| Nefropatía tubulointersticial | 15 | 12,1 |
| Otras | 6 | 4,8 |
| Diálisis previa | ||
| Hemodiálisis | 81 | 65,3 |
| Diálisis peritoneal | 30 | 24,2 |
| Ninguna | 13 | 10,5 |
| Donante renal | ||
| Donante fallecido | 101 | 81,5 |
| Familiar vivo | 23 | 18,5 |
| Trasplante renal previo | 12 | 9,7 |
En T1, los pacientes reflejaron menores puntuaciones de CVRS que la población general. Dichas diferencias fueron significativas en las dimensiones físicas de SF-36, específicamente en cuanto a funcionamiento físico, rol físico y funcionamiento social. Los pacientes de trasplante renal mantuvieron una CVRS general aceptable entre T2 y T5, como se muestra en la figura 2.
Desviaciones de las puntuaciones SF-36 estandarizadas en los pacientes de trasplante renal de la población general española, en diferentes puntos temporales.
BP: dolor corporal; PF: funcionamiento físico; PHYS: limitaciones en el desempeño de roles debido a problemas de salud física; SF: funcionamiento social; MENT: limitaciones en el desempeño de roles debido a problemas de salud mental; ER: rol emocional; PR: rol físico; GH: salud general; MH: salud mental; VT: vitalidad.
Considerando que los datos infringieron el supuesto de especificidad utilizando el modelo lineal general de medidas repetidas, contemplamos los valores de corrección de Greenhouse-Geisser. De T1 a T5, los pacientes reportaron menos síntomas incluidos en el listado (p<0,05), menos efectos adversos de la enfermedad renal (p<0,01) y carga de la enfermedad renal (p<0,01), mejor estatus laboral (p<0,01), función cognitiva (p<0,01), función sexual (p<0,01), sueño (p<0,01) y dimensiones de salud general (p<0,05). No se produjeron cambios significativos en cuanto a las dimensiones de calidad de interacción y apoyo social durante los 2 años postrasplante. Además, la dimensión de mejora de los efectos de la enfermedad renal fue grande (η2=0,29), así como la de la dimensión de la carga de la enfermedad renal (η2=0,12), mientras que las dimensiones de estatus laboral (η2=0,12) y función sexual fueron medias (η2=0,13). Además, las diferencias entre sujetos en la dimensión del listado de síntomas fueron significativas entre T1 y T4 (I-J: −3,13, p=0,03). En la dimensión de efectos de la enfermedad renal, se hallaron diferencias significativas postrasplante entre T1 y T2 (I-J: −10,24, p=0,01), T1 y T3 (I-J: −10,16, p=0,01), T1 y T4 (I-J: −11,51, p=0,01), T1 y T5 (I-J: −11,90, p=0,01). Las diferencias en la dimensión de carga de la enfermedad renal fueron significativas entre T1 y T2 (I-J: −13,29, p=0,01), T1 y T3 (I-J: −13,84, p=0,01), T1 y T4 (I-J: −13,21, p=0,01), T1 y T5 (I-J: −10,36, p=0,01). También, en cuanto a estatus laboral, las diferencias fueron significativas entre T1 y T2 (I-J: −17,72, p=0,01), T1 y T3 (I-J: −18,35, p=0,01), T1 y T4 (I-J: −22,15, p=0,01), T1 y T5 (I-J: −18,98, p=0,01). En cuanto a la función cognitiva, las diferencias fueron significativas entre T1 y T2 (I-J: −5,73, p=0,01). En materia de función sexual, las diferencias fueron significativas entre T1 y T2 (I-J: −14,71, p=0,01), T1 y T3 (I-J: −17,24, p=0,01), T1 y T4 (I-J: −17,56, p=0,01), T1 y T5 (I-J: −21,99, p=0,01). Además, se produjeron diferencias significativas en cuanto a función sexual entre T2 y T5 (I-J: −7,27, p=0,03). En la dimensión del sueño, se produjeron diferencias significativas entre T1 y T2 (I-J: −9,17, p=0,01), T1 y T3 (I-J: −7,65, p=0,01), T1 y T4(I-J: −7,37, p=0,01). En la dimensión de salud general, las diferencias postrasplante en la prueba Bonferroni post hoc no fueron significativas en los diferentes puntos temporales.
Influencia de las características clínicas en la CVRSEn el análisis de regresión se produjo una relación inversa significativa entre los síntomas de malestar y la CVRS, lo cual indica que el malestar emocional tiene un impacto negativo sobre la CVRS. Esta contribución varió en cada uno de los puntos temporales de valoración, incrementándose su influencia en el seguimiento postrasplante, T1: R2 HADS=0,9%; T2: R2 HADS=27,4%; T3: R2 HADS=30%; T4: R2 HADS=29% de variancia. En T5, los síntomas de depresión reflejaron un 24,9% de variancia sobre la CVRS. Con respecto a las variables clínicas, los mayores niveles de creatinina sérica se asociaron con una CVR Smás pobre (T2: β=−0,18, p=0,03; T3: β=−0,23, p=0,01; T4: β=−0,23, p=0,01), mientras que los mayores niveles de hemoglobina (T1: β=0,24, p=0,01; T4: β=0,21, p=0,02) y de tasa de filtración glomerular (T5: β=0,25, p=0,01) influyeron en la mejora de la CVRS.
DiscusiónEste estudio confirmó los resultados preliminares de nuestros hallazgos previos, demostrando una CVRS similar para los pacientes de trasplante renal en comparación con la población general, a los 6 meses postransplante9. Esto se produjo para todos los campos genéricos del cuestionario KDQoL-SF, permaneciendo estable en los diferentes puntos temporales de la evaluación, hasta los 2 años posteriores al trasplante. El mantenimiento de las mejoras en la CVRS tras el trasplante renal ha sido ratificado en otros estudios con un período de seguimiento a largo plazo2. Sin embargo, debería tenerse en cuenta que existe variabilidad interindividual en los resultados a largo plazo, que influyen en la restauración de la CVRS con respecto a los niveles reportados en la población general10.
Se demostraron diferencias significativas a lo largo de los 2 años posteriores al trasplante renal para las cuestiones específicas de la enfermedad del KDQoL-SF, a semejanza de otros estudios2. Se produjeron mejoras en todas las dimensiones específicas de la CVRS en comparación con el proceso de diálisis previo, excepto en la dimensión de respaldo social percibido y calidad de las relaciones sociales, que permanecieron estables durante los 2 años posteriores al trasplante. Las mejoras en las dimensiones específicas de la enfermedad renal se observaron principalmente durante el primer mes posterior al trasplante, excepto en la dimensión de función sexual, donde las mejoras se hicieron significativas a los 6 meses del trasplante.
En las cuestiones específicas, el ítem referido a la calificación de la salud general del KDQoL-SF, reflejó una mejora sustancial tras el trasplante. Examinando las asociaciones relativas a la calificación de la salud general del KDQoL-SF, con las características demográficas y clínicas, y en contra de lo que cabría esperar1,3, las variables demográficas y clínicas carecieron de efecto significativo en la CVRS de los pacientes. Siguiendo esta línea, otros estudios demostraron resultados similares2. Los parámetros clínicos relacionados con la función del injerto, tales como descenso de creatinina sérica, incremento de hemoglobina o aumento de la filtración glomerular, se asociaron a la mejora significativa de la CVRS percibida en diferentes puntos temporales, al igual que en estudios previos3,4.
En nuestro estudio, el malestar emocional estuvo también asociado a una peor CVRS. Dicho malestar emocional influyó en la CVRS percibida en más de un 25% de la variancia a los 6 meses postrasplante, con un incremento de la influencia a medida que aumentaba el tiempo de seguimiento. A los 2 años postrasplante, en particular, los síntomas de depresión fueron determinantes con la CVRS percibida, al igual que en otros estudios4. El malestar emocional en relación con la viabilidad del injerto tras el trasplante renal, viene determinado por la responsabilidad percibida del paciente sobre el autocuidado, la incertidumbre sobre la duración del injerto y la posibilidad de regresar a la diálisis 10.
Este estudio tiene diversas limitaciones. La generalización de los resultados puede verse limitada, ya que la inclusión de datos se limitó a un único centro. Además, el 32,2% de los pacientes se perdió durante el seguimiento a 2 años y solo se analizaron a aquellos que finalizaron el estudio, pudiendo ser los resultados orientados en sentido positivo. La fiabilidad y la validez de KDQoL-SF para los pacientes trasplantados españoles debería ser confirmada 6,
La fortaleza de este estudio, y su principal contribución clínica, reside en su diseño longitudinal y la repetición de medidas para describir la trayectoria individual de la CVRS de los pacientes. Una investigación que contribuya a una mejor comprensión de los determinantes de la CVRS en el trasplante renal puede promover un enfoque integrador del bienestar de los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los pacientes que tuvieron la amabilidad de participar voluntariamente en este estudio.
