A pesar del creciente número tanto de alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento de la diabetes como de revisiones y guías de práctica clínica generales, en el caso de contextos específicos como la cardiología intervencionista se encuentra una ausencia de pautas terapéuticas claras e inequívocas. En esta guía de actuación clínica se propone un algoritmo consensuado, basado tanto en la revisión crítica de la evidencia de ensayos clínicos recientes como en criterios subjetivos derivados de la experiencia clínica y conocimiento colectivos, para orientar en la elección de las alternativas más adecuadas en esta situación clínica del manejo del control glucémico de pacientes con diabetes tipo 1 y 2 que van a ser sometidos a procedimientos de cardiología intervencionista en el laboratorio de hemodinámica.
Despite the growing number of therapeutic alternatives available as well as general reviews and treatment guidelines for the treatment of diabetes, physicians are often left without a clear pathway of therapy to follow in specific clinical contexts such as interventional cardiology. The present document proposes a consensus treatment algorithm, based both on a critical appraisal of evidence from recent clinical trials and on value judgements supported by the authors’ collective clinical knowledge and experience, in an attempt to guide practitioners when choosing the most appropriate alternatives in the context of glycemic management in type 1 and 2 diabetic patients scheduled to undergo interventional cardiology procedures in a haemodynamic laboratory.
Desde el punto de vista epidemiológico, se estima que en España la prevalencia total de diabetes ajustada por edad y sexo es del 14,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 13,5-15,4%), y cerca de la mitad desconocía ser diabético1. Un reciente análisis a partir de 11 estudios representativos de un 70% de la población española de 35-74 años estima que la prevalencia de diabetes es del 13%2. La enfermedad coronaria constituye una de las complicaciones más importantes de la diabetes, presente en alrededor del 50% de los pacientes diabéticos (unas 10 veces más frecuente que en no diabéticos). Por otro lado, más del 20% de los pacientes que están diagnosticados de cardiopatía isquémica son diabéticos3–5. Estos datos demuestran que la asociación entre diabetes y enfermedad coronaria es un hecho muy frecuente.
Los pacientes con cardiopatía isquémica son sometidos cada vez más a procedimientos de cardiología invasiva (preferentemente coronariografía, asociada o no a intervencionismo coronario percutáneo). Este aumento se explica tanto por los beneficios clínicos demostrados por el manejo invasivo en varios contextos de la cardiopatía isquémica6, como por los continuos avances tecnológicos en los dispositivos. Actualmente, en España se realizan anualmente unos 170.000 cateterismos cardiacos y casi 70.000 procedimientos de intervencionismo. De estos, aproximadamente el 20% se llevan a cabo en pacientes diabéticos7.
Entre los pacientes con cardiopatía isquémica, los diabéticos presentan mayor extensión de la enfermedad y peor pronóstico que los no diabéticos8–11. En relación con los procedimientos de intervencionismo coronario, los pacientes diabéticos presentan mayor riesgo de infarto periprocedimiento, de reestenosis, de trombosis del stent y de nefropatía inducida por contraste (NIC)12–20. Las complicaciones isquémicas que ocurren en la sala de hemodinámica son generalmente debidas a problemas durante el procedimiento, como oclusión aguda del vaso y/o trombosis intraprocedimiento, prolapso de placa, disección coronaria, embolización y compromiso de una rama secundaria. Las complicaciones isquémicas más tardías están en relación fundamentalmente con 3 hechos: la reestenosis, la trombosis del stent y la progresión de lesiones en segmentos no tratados. En comparación con los no diabéticos, los pacientes diabéticos presentan mayor riesgo de complicaciones isquémicas, tanto periprocedimiento como a medio y largo plazo12–20. Esto no implica que la realización de procedimientos invasivos deba ser más restrictiva en los pacientes diabéticos, dado que en esta población el pronóstico de la historia natural de la enfermedad coronaria también es más desfavorable, y los beneficios del manejo invasivo han sido claramente demostrados en estos pacientes, especialmente en el síndrome coronario agudo.
Por otra parte, la realización de procedimientos invasivos constituye un elemento desestabilizador del control metabólico de la diabetes, debido a varios hechos. Los pacientes programados para procedimientos invasivos deben encontrarse en ayunas desde varias horas antes del mismo. Asimismo, el tratamiento farmacológico de la diabetes frecuentemente se suspende horas antes de la realización de estos procedimientos. Por otra parte, las técnicas invasivas cardiacas frecuentemente se realizan en pacientes con situación clínica inestable, y este hecho puede por sí mismo constituir un elemento desestabilizador del control de la diabetes. Por estos motivos, no es infrecuente que los pacientes diabéticos presenten tanto hipoglucemia como hiperglucemia importante tanto antes del procedimiento, como durante su realización y en las horas posteriores.
Influencia de la diabetes en la nefropatía inducida por contrasteLa NIC, una de las posibles complicaciones de un cateterismo cardiaco, consiste en la nueva aparición o exacerbación de una disfunción renal tras la administración de contraste radiológico sin otras causas identificables, y se define como el incremento en más de un 25% o en 0,5mg/dl en las concentraciones plasmáticas de creatinina con respecto a las basales antes del procedimiento. Habitualmente, la NIC ocurre entre 24 y 48h tras la administración del contraste, el pico de las concentraciones plasmáticas de creatinina tiene lugar entre 5 y 7 días, y se normalizan en los 7 a 10 días siguientes al procedimiento21.
La NIC es cada vez más frecuente, debido a que los procedimientos son cada vez más complejos (asociándose por tanto a la administración de una dosis mayor de contraste) y a que los pacientes presentan un perfil clínico cada vez más desfavorable. Entre los factores que se asocian a un mayor riesgo de NIC destacan la diabetes, la dosis de contraste administrada, el deterioro basal de la función renal, la edad avanzada, la insuficiencia cardiaca, la depleción de volumen y la hipotensión arterial21,22. Existen algunas escalas (fig. 1) que intentan predecir cuál es el riesgo de la aparición de NIC en un paciente dado23. En el subgrupo concreto de pacientes diabéticos, hay que tener en cuenta que estos sujetos con frecuencia se asocian a un deterioro basal de la función renal y a una edad avanzada, hechos que hacen que los pacientes diabéticos constituyan una población de muy alto riesgo para el desarrollo de NIC. Existen, por otra parte, algunos fármacos que incrementan la sensibilidad renal al contraste, como los antiinflamatorios no esteroideos y los aminoglucósidos. La metformina no es nefrotóxica, pero también aumenta el riesgo de NIC21. La trascendencia clínica de la NIC va más allá del deterioro de la función renal, puesto que además se asocia a una mayor incidencia de eventos isquémicos24 e incluso mayor mortalidad en los pacientes que han sido sometidos a procedimientos intervencionistas. En un estudio, la mortalidad hospitalaria en pacientes que no presentaron NIC fue significativamente menor (1,1%) en comparación con los que sí desarrollaron NIC (7,1%)25. En este mismo estudio, la mortalidad hospitalaria fue del 35,7% en los pacientes que desarrollaron NIC grave y que necesitaron diálisis.
Influencia del control metabólico de la diabetes y los resultados del intervencionismo coronario
El grado de control metabólico de la diabetes tiene influencia en el riesgo de complicaciones de los procedimientos de cardiología intervencionista. Por una parte, en los pacientes diabéticos, un estado de deshidratación ocasionado por una hiperglucemia muy elevada se puede asociar a un mayor riesgo de NIC. En segundo lugar, la propia hiperglucemia puede incrementar el riesgo de NIC, debido a que puede potenciar el estrés oxidativo, el daño por radicales libres y la disfunción endotelial, factores que pueden estar involucrados en la fisiopatología de la NIC26,27. El grado de control metabólico de la diabetes también influye en la evolución de los pacientes tratados con intervencionismo coronario percutáneo a medio y largo plazo. Tanto la presencia de retinopatía diabética como de proteinuria se asocian a un peor pronóstico a medio y largo plazo tras un procedimiento de intervencionismo coronario percutáneo28,29. Por otra parte, el grado de control metabólico de la diabetes podría estar relacionado con el riesgo de reestenosis tras la implantación de un stent coronario30,31.
Inestabilización del control metabólico de la diabetes como consecuencia de la realización de procedimientos intervencionistasEn los pacientes diabéticos que van a ser sometidos a procedimientos intervencionistas en los laboratorios de hemodinámica concurren una serie de circunstancias que favorecen la aparición de alteraciones del control metabólico de su enfermedad, pudiéndose producir tanto hiperglucemias como hipoglucemias. En primer lugar, los pacientes programados para cateterismo cardiaco en general se encuentran en ayunas y en reposo durante más de 8 horas antes del procedimiento y también varias horas después. En segundo lugar, la realización de procedimientos invasivos conlleva un estrés, no solo físico, sino también psíquico para los pacientes. Estos hechos hacen que el tratamiento habitual de un paciente con diabetes no sea válido para las horas anteriores y posteriores a la realización de un procedimiento de cardiología intervencionista, y que estos pacientes puedan sufrir tanto hipoglucemias como hiperglucemias en esta situación. Un deficiente control de la diabetes en el contexto de un procedimiento no solo puede tener consecuencias sobre la situación metabólica de los pacientes, sino que además puede incrementar el riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento32–35.
Especialmente, en primer lugar, la hiperglucemia moderada-grave puede asociarse a cierto grado de deshidratación, y ello puede incrementar el riesgo de NIC. En segundo lugar, una situación de cetoacidosis, con las alteraciones electrolíticas que pueden acompañarla, puede incrementar el riesgo de complicaciones arrítmicas durante el procedimiento y en sus horas posteriores. En tercer lugar, las alteraciones de las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden incrementar la agregación plaquetaria y reducir la capacidad fibrinolítica, aumentando el riesgo de complicaciones trombóticas intravasculares. Y, por último, la hiperglucemia y la acidosis pueden interferir con la capacidad inmunitaria celular, incrementando por tanto el riesgo de complicaciones infecciosas. Por otro lado, la hipoglucemia puede incrementar el nivel de activación del sistema nervioso simpático, favoreciendo la aparición de arritmias y, en el caso de una hipoglucemia grave, esta puede ocasionar alteraciones del nivel de consciencia que podrían confundirse con un ictus relacionado con el procedimiento.
Recomendaciones en el manejo metabólico de la diabetes tipo 1 y 2 en pacientes sometidos a procedimientos de cardiología intervencionistaUn algoritmo debe aportar un tratamiento simple y aplicable a la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones generales para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado, no específicas de las intervenciones coronarias, han sido abordadas en un documento de consenso publicado recientemente36. El objetivo del algoritmo de actuación para el control de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 que van a ser sometidos a un procedimiento de cardiología intervencionista es doble:
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Minimizar el riesgo de hipoglucemia en pacientes con alta prevalencia de cardiopatía isquémica.
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Minimizar el riesgo de fracaso renal favorecido por la desestabilización hiperglucémica y consiguiente deshidratación, especialmente en pacientes que pudieran tener algún grado de alteración de la función renal basal.
En todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento de cardiología intervencionista se debe llevar a cabo una evaluación completa en cuanto al riesgo de NIC. En ese sentido, es necesario conocer las concentraciones plasmáticas de creatinina previas al procedimiento. Además, teniendo en cuenta las limitaciones de las concentraciones plasmáticas de creatinina en los pacientes de edad avanzada, es conveniente conocer el aclaramiento de creatinina mediante fórmulas como la de Cockcroft-Gault o MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Como ya se ha mencionado anteriormente, existen escalas que permiten predecir el riesgo de NIC en un paciente dado, en función de variables sencillas23.
Evaluación de la glucemia capilar antes del procedimientoEs importante evaluar la glucemia capilar al menos una hora antes del procedimiento para dar tiempo a corregir la glucemia y la hidratación, actuando en consecuencia según la siguiente pauta:
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Si es superior a 400mg/dl, posponer el procedimiento 24 horas, salvo situación de urgencia cardiológica.
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Si se encuentra entre 300 y 400mg/dl, la recomendación es demorar el procedimiento al menos una hora para insistir en las medidas preventivas de la NIC, dado que probablemente exista cierto grado de depleción vascular. En este sentido, se pueden administrar 10 UI de insulina humana regular en suero salino (250-500ml) por vía intravenosa, a pasar a lo largo de una hora, y realizar un control glucémico a mitad de infusión y al finalizar.
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Si es inferior a 70mg/dl, administrar suero glucosado (250ml de glucosa al 10%) y demorar el procedimiento al menos una hora hasta alcanzar una glucemia superior a 100mg/dl.
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En caso de hiperglucemia >300mg/dl en diabéticos tipo 1 se debe descartar cetoacidosis diabética, solicitando gasometría venosa, cetonemia y/o cetonuria. Si se confirmara la misma, debe suspenderse el procedimiento hasta solventar esta alteración metabólica.
En las horas previas y posteriores a la realización de un procedimiento de cardiología intervencionista, el tratamiento habitual de un paciente diabético debe ser modificado para evitar el riesgo tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia, por lo que es importante tener en cuenta algunas consideraciones o recomendaciones al respecto. Entre los fármacos antidiabéticos orales, los que se asocian a mayor riesgo de hipoglucemia son las sulfonilureas y glinidas.
Las recomendaciones siguientes son válidas para la realización de procedimientos intervencionistas programados en pacientes en situación estable. En los pacientes con infarto de miocardio agudo o reciente deberán añadirse las recomendaciones del control metabólico de la diabetes en relación con la patología cardiovascular aguda que sufra el paciente.
Pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales- -
Suspender los antidiabéticos orales la noche anterior al procedimiento. En el caso de la metformina, suspenderla 24 horas antes.
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El día del procedimiento, a primera hora de la mañana (o en el momento del ingreso si este es posterior), realizar glucemia capilar y administrar 0,2UI/kg de insulina basal (hasta 0,3UI/kg en pacientes en triple terapia) en forma de análogo basal (insulina glargina o detemir). Tras el procedimiento, se deberían realizar glucemias capilares antes de cada comida o cada 8 horas.
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El día posterior al procedimiento, restaurar el tratamiento previo, una vez descartada la aparición de NIC.
La complejidad del tratamiento de la diabetes tipo 2 se ha incrementado en los últimos años con la aparición de nuevos antidiabéticos orales y nuevas formulaciones de insulina. Si el paciente estaba en tratamiento con insulina existen varios supuestos posibles en los que la actitud terapéutica podrá ser diferente.
Pacientes en tratamiento con insulina (diabetes tipo 1 y 2)- -
Realizar glucemia capilar una hora antes del procedimiento para dar tiempo a corregir glucemias que comporten un riesgo.
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Realizar glucemias capilares antes de cada comida o cada 6 horas, y administrar análogo rápido de insulina o insulina regular según objetivos.
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Si el paciente está en tratamiento combinado con análogo basal (glargina o detemir) y metformina: suspender la metformina el día anterior al procedimiento y administrar la misma dosis del análogo basal y a la misma hora.
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Si el paciente (diabetes tipo 1 y 2) está con una pauta basal-prandial (asociación de análogo basal con análogo prandial antes de cada comida): administrar la misma dosis de análogo basal y suspender el análogo prandial hasta que el paciente comience de nuevo con alimentación oral.
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Si el paciente está en tratamiento con análogos premezclados o con insulina NPH (1 o 2 veces al día), transformar la insulina intermedia o NPH a una dosis total única de análogo basal que se inyectará por la mañana. Se recomienda, en general, que esa dosis sea un 20% menor de la suma resultante de las 2 dosis de NPH o intermedia.
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En pacientes en tratamiento con metformina, se recomienda esperar 48h hasta su reintroducción, hasta confirmarse una función renal normal, valorando la posible necesidad de añadir, a la pauta variable de insulina basal, insulina prandial en las comidas.
En términos generales, conocer y entender las particularidades de los pacientes diabéticos, tanto en su pronóstico como en el manejo terapéutico, constituye una parte esencial del tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica5. El control glucémico de los pacientes diabéticos sometidos a procedimientos de cardiología intervencionista presenta unas características especiales que merecen una consideración específica. En este documento se han descrito las recomendaciones acordadas por el grupo de trabajo de Corazón y Diabetes de la Sociedad Española de Cardiología, contando con el aval de la Sociedad Española de Diabetes, en cuanto al manejo de la diabetes en el periodo periprocedimiento de los pacientes diabéticos sometidos a procedimientos de intervencionismo coronario.
Los autores expresan su más sincero agradecimiento a la Dra. Mar Moreno (Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid) y a los Drs. Pedro Conthe Gutiérrez (Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid) y Francisco J. García Soidán (Centro de Salud de Porriño, Pontevedra), sin cuya estrecha colaboración no habría sido posible la realización de este manuscrito. Asimismo, se agradece la inestimable labor de revisión por parte del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes.
