Las afecciones del pie en pacientes con diabetes mellitus (DM) generan morbilidad y discapacidad. La vibración mecánica favorece la perfusión sanguínea en la extremidad inferior, facilitando el aporte de nutrimentos y oxígeno. Valores de oximetría transcutánea (TcPO2)>40mmHg se asocian al buen pronóstico de resolución de úlceras en el pie. El objetivo de este trabajo ha sido determinar si un programa de terapia vibratoria favorece parámetros de interés relacionados con complicaciones asociadas al síndrome del pie diabético.
Pacientes y métodosCincuenta y cuatro pacientes con DM participaron en un programa de ejercicios sobre plataforma de vibración (12 semanas). Se determinó el control glucémico (HbA1c), la sensibilidad y la TcPO2 del pie. Se realizaron valoraciones al inicio y después del programa.
ResultadosNo se observaron cambios significativos en la HbA1c (p=0,442) ni en la sensibilidad (p=0,07). La TcPO2 registró un incremento medio significativo de 7mmHg (p<0,0001; tamaño del efecto: d=0,53).
ConclusionesLa vibración mecánica puede favorecer el incremento de la TcPO2, lo que podría ser útil para la prevención o tratamiento de complicaciones asociadas a una perfusión sanguínea alterada en el pie diabético.
Foot conditions in patients with diabetes mellitus (DM) are major causes of morbidity and disability. Whole body vibration may promote blood circulation in the lower limbs, hence facilitating perfusion and promoting the supply of nutrients and oxygen to comprised tissues. Transcutaneous oxygen levels (TcPO2)>40mmHg in cases of diabetic foot syndrome are associated with a good prognosis in the resolution of ulcers. The objective of this study was to determine whether whole body vibration favors some parameters of interest related to complications associated with the diabetic foot syndrome.
Patients and methodsFifty-four patients with DM were included in a 12-week exercise program based on whole body vibration. Glycemic control was determined on the basis of the patients’ levels of glycated hemoglobin (HbA1c); sensitivity and TcPO2 levels of each foot were also recorded. Assessments were performed prior to initiating the whole body vibration program and at the end of it.
ResultsNo significant changes were observed in the patients’ HbA1c (P=.442) levels or sensitivity (P=.07). A significant 7mmHg increase (P<.0001; effect size: d=0.53) was observed in the concentration of TcPO2.
ConclusionsWhole body vibration may increase TcPO2 levels with useful implications for the prevention or management of complications associated with restricted blood perfusion in the diabetic foot syndrome.
Una lesión en el pie de un paciente con diabetes mellitus (DM) puede evolucionar a una ulceración e infección que condicione la amputación de la extremidad. El 85% de las amputaciones en pacientes diabéticos están precedidas de una úlcera en el pie1.
Incrementos en la perfusión tisular que promuevan la normalización de las concentraciones locales de oxígeno pueden ser un complemento eficaz en el abordaje y el tratamiento de heridas2.
La whole body vibration (WBV, «vibración de cuerpo completo») induce una mejoría significativa en el flujo sanguíneo de miembros pélvicos y tiene influencia sobre factores involucrados en la inducción de angiogénesis3,4.
La literatura científica no reporta efectos adversos asociados a ningún programa de ejercicio con WBV y apunta a que esta modalidad puede ser un subrogado del ejercicio físico, ofreciendo una alternativa terapéutica no farmacológica y preventiva a pacientes con DM4–6 cuya condición de salud no les permita integrarse a un programa de acondicionamiento físico (medida terapéutica para el control de la glucemia).
El objetivo de este estudio fue determinar si un programa de WBV modifica favorablemente variables que evidencian una adecuada homeostasis en los tejidos del pie con el propósito de identificar una posible modalidad alternativa preventiva o de tratamiento para complicaciones que se asocian al síndrome del pie diabético.
Material y métodosSe realizó un estudio cuasiexperimental, autocontrolado, aprobado por el Comité de Investigación del INRLGII y desarrollado según lineamientos de la Declaración de Helsinki. Los participantes firmaron un consentimiento informado. Se incluyeron todos los voluntarios que aceptaron participar en el estudio durante el período agosto 2014-octubre 2015. Fueron seleccionados a través del Servicio de Retina y Vítreo de dicho instituto. Criterios de inclusión: diagnóstico de DM tipo 2, nivel de ejercicio aeróbico menor a 150min por semana (intensidad moderada según lo recomendado por la Asociación Americana de Diabetes). Criterios de exclusión: presencia de algún trastorno cardiovascular o neurológico y limitación física importante que comprometiera la seguridad del participante durante la realización del programa de ejercicios.
Variables sociodemográficas-clínicasSe registró el sexo, la edad, la talla, el peso, el índice de masa corporal, el tiempo de diagnóstico de la DM y la presencia de hipertensión arterial. Se realizó un prueba de fondo de ojo bajo dilatación farmacológica para determinar el grado de la retinopatía diabética según la clasificación ETDRS en los siguientes niveles: ausente, leve, moderada, grave, proliferativa y proliferativa de alto riesgo.
Hemoglobina glucosiladaSe obtuvo con el propósito de conocer el grado de control glucémico de cada participante inmediatamente antes de la intervención y al final de esta.
Neuropatía periféricaSe determinó mediante el monofilamento de 10g debajo del hallux, primera, tercera y quinta cabezas metatarsianas. Para su análisis se consideró el cociente del total de puntos con sensibilidad positiva dividido por el total de puntos explorados. El valor máximo alcanzado fue de 1, y el mínimo, de 0.
Oximetría transcutáneaLa oximetría transcutánea (TcPO2) o presión transcutánea de oxígeno representa la cantidad de oxígeno que permea hacia el exterior a través de la piel. Constituye una técnica diagnóstica no invasiva y objetiva, útil para la valoración de la perfusión en la periferia de una úlcera en un pie diabético, para determinar el potencial de cicatrización de una lesión y para seleccionar el nivel de amputación7. Se midió en ambos pies mediante un monitor de oxígeno transcutáneo (TCM4 Radiometer, Copenhague, Dinamarca). Se concedió una ventana de tiempo de estabilización y un tiempo de registro de 20min en cada caso. El electrodo se ubicó en el primer espacio intermetatarsiano. Para el análisis se consideró el promedio de los valores obtenidos en los 20min de medición. Se realizaron registros basales y al tercer día de haberse completado la totalidad del programa de ejercicios sobre plataforma de vibración.
Terapia de vibración de cuerpo completoSe administró cada tercer día, 3 veces por semana, durante 12 semanas, de modo progresivo en duración e intensidad, a una frecuencia de oscilación de 30Hz8,9. Las rutinas de ejercicios se realizaron sobre una plataforma my5 (Power Plate North America Inc, Northbrook, IL, EE. UU.); se enfocaron al fortalecimiento, el estiramiento, el masaje y la relajación (letras A, B, C y D, respectivamente) (fig. 1).
![Características del programa de terapia vibratoria. El ejercicio A-01 2×30 de la semana 6 se interpreta del modo siguiente: se realizarán sentadillas (A-01) mientras la plataforma suministra estimulación vibratoria durante 30s y la rutina se repetirá 2 veces (2 [sets]×30 [segundos cada uno]).](https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000014800000001/v1_201612300045/S0025775316305073/v1_201612300045/es/main.assets/gr1.jpeg?xkr=ue/ImdikoIMrsJoerZ+w997EogCnBdOOD93cPFbanNeMnx59J5MZq19QkIYapO3CyBTAwdR+SPripKAtgVbxwDyzvUTIrNWTpOO04jqYl5uV+lQ4z8vTcVAXhXI8E9pnUhbhTpdyGwX6J2R3lLibqVExekP0F0t0WvKN0TJy+6za+YAZDkZ09k7zfh+NJEdv7n6WNx7oYJj4XrxImcvj0TwA2Yv2CdACEd0MLOxHHhQTdG8RfwsLsUvjfPgrAjd+LT2irLKN95VxTllP01Fp7p2Pj506QcPyC6QQ3Pvgyhw= "Características del programa de terapia vibratoria. El ejercicio A-01 2×30 de la semana 6 se interpreta del modo siguiente: se realizarán sentadillas (A-01) mientras la plataforma suministra estimulación vibratoria durante 30s y la rutina se repetirá 2 veces (2 [sets]×30 [segundos cada uno]).")
Características del programa de terapia vibratoria. El ejercicio A-01 2×30 de la semana 6 se interpreta del modo siguiente: se realizarán sentadillas (A-01) mientras la plataforma suministra estimulación vibratoria durante 30s y la rutina se repetirá 2 veces (2 [sets]×30 [segundos cada uno]).
Se emplearon técnicas estadísticas descriptivas e inferenciales. Para el análisis de los resultados de la prueba mediante el monofilamento se utilizó la prueba de signos de Wilcoxon; para el de la TcPO2 y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se empleó una prueba t de Student para muestras pareadas (SPSS® v. 21; IBM Corp., EE. UU.). Se consideró un nivel de significación α=0,05.
ResultadosLas características sociodemográficas-clínicas se pueden observar en la tabla 1.
Características de la muestra de estudio
| Variables sociodemográficas | |
| Sexo (% mujeres) | 75 |
| Edad (años) | 59,0 (7,7) |
| Talla (cm) | 155,5 (12,4) |
| Peso (kg) | 71,9 (16,9) |
| IMC (kg/m2) | 28,7 (4,5) |
| Variables clínicas | |
| Tiempo de diagnóstico de DM (años) | 12,3 (6,6) |
| Hipertensión arterial (% presencia) | 49 |
| Grado de retinopatía diabética, % | |
| Ausente | 30 |
| Leve | 16 |
| Moderada | 18 |
| Grave | 18 |
| Proliferativa | 18 |
| Proliferativa alto riesgo | 0 |
Los valores se describen como media (desviación estándar), salvo que se especifique algo diferente.
Cincuenta y cuatro voluntarios participaron en el estudio y 38 completaron satisfactoriamente la totalidad de sesiones previstas. Ningún participante manifestó efectos adversos de salud a consecuencia de la estimulación vibratoria, salvo cansancio leve y sensación de hormigueo durante las primeras sesiones.
Hemoglobina glucosiladaTodos los voluntarios refirieron contar con vigilancia médica para el control glucémico. Cuando se detectó un control deficiente se emitieron recomendaciones al paciente para asistir con el médico tratante a revisión. Entre los niveles de HbA1c medidos al inicio (8,57±2,4) y al final (8,82±2,3) del programa WBV no se observaron cambios (p=0,442).
NeuropatíaLa prueba del monofilamento mostró una tendencia incremental entre la medición basal (0,81±0,2) y la final (0,94±0,1), no significativa (p=0,070).
TcPO2Al término del programa se observó un incremento significativo de 7mmHg (p≤0,0001; tamaño del efecto: d=0,53) entre la medición basal (28,7±12,1) y la final (35,7±9,9).
DiscusiónLa implementación y la adherencia a un programa de WBV como el propuesto es factible. El abandono en el estudio ocurrió principalmente durante las primeras 3 semanas, y fue mínimo en las restantes. Las principales causas de retiro fueron: distancia de traslado excesiva, imposibilidad del cuidador de acompañar al paciente a las sesiones, cambio de domicilio, reintegración al trabajo y falta de motivación para concluir el programa.
Están reportados cambios favorables en indicadores bioquímicos del control glucémico después de haberse administrado programas similares al propuesto5,6, con cifras de HbA1c más bajas a las observadas. El que no se haya registrado un descenso significativo en los niveles de HbA1c medidos podría explicarse por la variabilidad y el pobre control glucémico observado.
Si bien la prueba del monofilamento mostró una ligera mejoría –aunque no significativa–, en estudios posteriores será aconsejable el uso de métodos de mayor sensibilidad y especificidad para la valoración de la neuropatía periférica (por ejemplo, velocidades de conducción).
La valoración oftalmológica mostró que el 70% de los voluntarios contaba ya con algún grado de microangiopatía diabética; a pesar de ello, el incremento de 7mmHg observado en la TcPO2 fue significativo, y el tamaño del efecto, moderado.
Está reportado que niveles de TcPO2<20mmHg, medidos en la periferia de una lesión en el pie diabético, son predictores de un pronóstico desalentador que comúnmente culmina en la amputación; niveles entre 20 y 40mmHg se asocian con un nivel de resolución de la lesión variable, posiblemente exitosa, y aquellos casos de úlceras cuyos niveles locales de TcPO2>40mmHg se resuelven satisfactoriamente10. Así, una adecuada perfusión sanguínea y niveles de concentración de oxígeno locales adecuados son necesarios para la prevención o la resolución de una herida2. De ahí la relevancia clínica de estos hallazgos.
Se requerirá de 42 pacientes por grupo (experimental y control) en un ensayo clínico aleatorizado para detectar una diferencia significativa de 1,5mmHg, considerando una prueba paramétrica para muestras independientes con β=0,80, α=0,05 y una pérdida del 30%, según lo observado.
ConclusionesEstos hallazgos evidencian que un programa de ejercicios basado en vibración mecánica puede influir sobre el incremento observado en los niveles de TcPO2; podría ser útil como herramienta costo-efectiva, no farmacológica y accesible a pacientes con limitación motora, en la prevención o el tratamiento de complicaciones del pie diabético que se asocien con una perfusión deficiente.
FinanciaciónEl Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología otorgó el apoyo financiero (CONACyT-Salud-2009-01-113601).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en lo que respecta a la investigación, autoría o publicación de este artículo.
