Sr. Editor: La introducción de nuevos fármacos en el mercado abre no sólo nuevas expectativas de tratamiento, sino también preocupación sobre los potenciales efectos secundarios asociados a ellos. En el campo de las enfermedades osteoarticulares hemos asistido recientemente a la introducción en el mercado de los inhibidores selectivos de la COX-2 (Coxibs), cuya principal característica reside en proporcionar a los pacientes alivio sintomático del dolor y de la inflamación así como una mayor seguridad gastrointestinal cuando se los compara con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) clásicos. Desde su introducción, no ya en España sino en todo el mundo, la mayoría de los médicos ha tenido la oportunidad de prescribir y evaluar su eficacia y seguridad.
Desde hace algún tiempo se viene comunicando, en prensa científica y no científica, la existencia de efectos secundarios asociados a la utilización de estos fármacos que, de manera velada, ponen en cuestión su seguridad. Uno de ellos ha sido publicado en su revista en forma de carta al editor1. El motivo de esta carta no es otro que puntualizar algunas afirmaciones expresadas en estos artículos y reforzar la necesidad que tenemos los profesionales de la medicina de basar nuestras opiniones en evidencias científicas y no en artículos que no han tenido el filtro necesario de las revistas médicas. La comunicación de casos aislados tiene el valor de alertar sobre la posibilidad de encontrarnos ante efectos secundarios, conocidos o desconocidos, pero no hay que olvidar que, para cualquier fármaco, la asociación no indica necesariamente causalidad.
Las evidencias científicas acumuladas en amplios estudios hasta octubre de 2001 señalan que los Coxibs son fármacos más seguros para el tubo digestivo que los AINE clásicos2. Esta afirmación es hoy aceptada y no cuestionada por los gastroenterólogos. La incidencia de úlceras gastroduodenales diagnosticadas por endoscopia en pacientes que toman Coxibs, a diferentes dosis y en diferentes tipos de pacientes, es similar a placebo tras 3 meses de tratamiento y muy inferior a la de los clásicos AINE tras 6 meses de tratamiento2,3. La frecuencia de complicaciones, tanto de la vía digestiva superior como de la inferior, es al menos un 50% inferior cuando se comparan dosis altas de rofecoxib (50 mg/día = 2 veces la máxima utilizada en artrosis) con naproxeno (500 mg/12 horas) tras 12 meses de tratamiento continuado4. Otros estudios confirman estos datos sobre complicaciones para ambos fármacos (rofecoxib y celecoxib) a dosis diferentes y en pacientes con diferentes enfermedades osteoarticulares2. El impacto de estos datos no debe minusvalorarse, pues en España se ha estimado que los AINE no específicos produjeron más de 25.000 hemorragias y 2.000 muertes en 1998 con un coste directo que alcanzó los 300 millones de euros5.
Por otra parte, es cierto que muchos de los estudios disponibles han sido financiados por las propias compañías que comercializan los productos. A pesar de que la publicación de estos estudios pasa por comités editoriales rigurosos e independientes, este hecho puede hacer pensar a más de uno que los datos publicados pueden contener ciertos sesgos o que es posible que estudios negativos no vean la luz en revistas médicas. Estas reflexiones, que son razonables, no pueden menos que motivar al científico independiente a la realización de estudios que confirmen o rechacen las conclusiones de estudios previos. En este sentido, datos preliminares de dos trabajos independientes y no financiados por compañía alguna, presentados este año en el congreso americano de gastroenterología6,7, han señalado que incluso en el peor escenario posible (paciente con hemorragia previa por úlcera) la seguridad de los inhibidores de la COX-2 es similar a la combinación de AINE clásico con inhibidor de la bomba de protones, que es la tradicionalmente más utilizada en la práctica clínica para intentar prevenir estos problemas.
Existen todavía situaciones comunes en pacientes que toman Coxibs para las que no existen evidencias suficientes sobre cuál debe ser la mejor aproximación terapéutica. Una de ellas se refiere al paciente que toma de forma concomitante aspirina a dosis bajas. Para una mayor información remito al lector a las recomendaciones basadas en la evidencia que recientemente se han publicado como posición oficial de la Asociación Española de Gastroenterología2. En cualquier caso, los datos apuntan a que, en esas situaciones, la combinación con Coxibs podría ser mejor que la combinación con AINE clásicos, ya que en esta última instancia el riesgo de hemorragia se incrementa de forma notable8 y el AINE clásico podría interferir con el bloqueo irreversible de la COX-1 plaquetaria inducido por aspirina. Este aspecto enlaza con las advertencias que se han efectuado acerca del riesgo incrementado de accidentes cardiovasculares en pacientes que toman Coxibs. La mejor conclusión que podemos extraer de la evidencia disponible es que no hay evidencias de que esto sea cierto y que debemos esperar a nuevos estudios cuyo objetivo primario sea evaluar este aspecto concreto. Las conclusiones obtenidas de uno de los metaanálisis disponibles que apoyaba la sospecha de un riesgo aumentado de problemas cardiovasculares con Coxibs han sido duramente criticadas por incluir como referencia un grupo placebo totalmente inadecuado a la población de los estudios9. Las conclusiones del otro metaanálisis disponible, que incluye un mayor número de individuos y un grupo placebo adecuado a los grupos de tratamiento con fármaco activo, señalan que el uso de rofecoxib no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares cuando se compara a placebo10.
En definitiva, los datos actuales señalan que el uso juicioso de los Coxibs acorde a las evidencias y las fichas técnicas de los productos suponen un claro avance en el tratamiento de los problemas osteoarticulares de nuestros pacientes, en tanto reducen de manera clara los efectos secundarios de tipo gastrointestinal al tiempo que les proporcionan alivio.
