Epidemiología y control clínico de la diabetes mellitus tipo 2 y sus comorbilidades en España (estudio e-Control)

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad metabólica crónica más frecuente en nuestros días. En España, según los datos del estudio [e-mail], su prevalencia es del 13,8% de la población adulta (aunque el 6% la desconoce). El principal factor de riesgo para la diabetes mellitus tipo 2 es la obesidad. La gravedad de la diabetes mellitus tipo 2 no viene solo condicionada por la presencia de la hiperglucemia, sino por la coexistencia de otros factores de riesgo como la hipertensión o la dislipemia, que frecuentemente se asocian a la enfermedad. Su impacto sobre la presencia de las complicaciones diabéticas crónicas es variable. Mientras que la hiperglucemia influye básicamente en la presencia de complicaciones microvasculares, la hipertensión, la dislipemia o el tabaquismo tienen mayor protagonismo en la enfermedad aterosclerosa macrovascular. una de las formas más potentes para estudiar la epidemiología de la enfermedad es el uso de las grandes bases de datos que analizan la situación en la práctica clínica habitual de enormes cantidades de pacientes. Recientemente, los datos proporcionados por el proyecto e-Control basado en la base de datos SIDIAP han permitido actualizar muchos datos sobre la atención a las personas con diabetes en Cataluña. Y no solo permite conocer la epidemiología de la enfermedad, sino que es un magnífico punto de partida para el diseño de futuros estudios que permitan responder a más preguntas. Sin embargo, el uso de las grandes bases de datos no está exento de algunos problemas, especialmente los derivados de la fiabilidad de los registros. En este artículo se analizan algunos de los datos obtenidos por el e-Control y otros estudios epidemiológicos españoles de igual importancia.

Abstract

Type 2 diabetes mellitus is currently the most frequent chronic metabolic disease. In spain, according to the [e-mail] study, its prevalence is 13.8% in the adult population (although it is undiagnosed in 6%). The main risk factor for type 2 diabetes mellitus is obesity. The severity of type 2 diabetes mellitus is determined not only by the presence of hyperglycaemia, but also by the coexistence of other risk factors such as hypertension or dyslipidaemia, which are often associated with the disease. Its impact on the presence of chronic diabetic complications varies. While hyperglycaemia mainly influences the presence of microvascular complications, hypertension, dyslipidaemia and smoking play a greater role in macrovascular atherosclerotic disease. One of the most powerful ways to study the epidemiology of the disease is through the use of large databases that analyse the situation in the routine clinical management of huge numbers of patients. Recently, the data provided by the e-Management Project, based on the SIDIAP database, have allowed updating of many data on the health care of diabetic persons in Catalonia. This not only allows determination of the epidemiology of the disease but is also a magnificent starting point for the design of future studies that will provide answers to more questions. However, the use of large databases is not free of certain problems, especially those concerning the reliability of registries. This article analyses some of the data obtained by the e-Management study and other spanish epidemiological studies of equal importance.

Prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en España

En nuestro país, desde 1992 se han ido realizando varios estudios de ámbito local, regional o autonómico sobre prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Desde una perspectiva global, la tendencia parece ser un incremento progresivo en la prevalencia a lo largo de las últimas 2 décadas. Si en la década de los ochenta la prevalencia global de DM2 se situaba entre el 5-6% (León, Lejona [Vizcaya] y Aragón), los estudios realizados en los años noventa mostraban una prevalencia ya cercana al 10% (Cataluña, Asturias y Girona). Los estudios realizados a partir del año 2000 sitúan la prevalencia en tasas cercanas al 12%. En algunas zonas como las islas Canarias se han detectado prevalencias más elevadas. Esta es la zona no solo con la mayor prevalencia de España, sino también de Europa. En el estudio de Guía, municipio del noroeste de la isla de Gran Canaria con escasa población foránea, la prevalencia de diabetes fue del 15,9% y la de intolerancia oral a la glucosa del 17,1%. En el de Telde, realizado también en la isla de Gran Canaria, se detectó una prevalencia del 13,2%.

Hay varias razones por las cuales la variabilidad en la prevalencia de DM2 es tan amplia: diferencias en cuanto a longevidad entre las distintas poblaciones, grado de urbanización, factores de estilo de vida como dieta y ejercicio físico, nutrición en el período fetal/neonatal y factores de historia familiar y raciales. Además hay que tener en cuenta las diferencias metodológicas entre los diferentes estudios publicados hasta ahora, pues algunos resultados proceden de encuestas y registros, y otros, la mayoría, son extrapolaciones nacionales de estudios locales.

Muchas de estas dificultades quedaron superadas cuando en el año 2012 se publicó el primer artículo basado en el estudio di@bet. es¹, el mayor estudio epidemiológico poblacional sobre la diabetes realizado en nuestro país (participaron 5.072 personas), en el que se observó que la prevalencia registrada se sitúa en torno al 13,8% de la población adulta, con un 43,5% de casos no conocidos (prevalencia de DM ignorada del 6%) (fig. 1).

Figura 1.

Prevalencia de diabetes mellitus (DM) conocida e ignorada según grupos de edad y sexo. Estudio [e-mail].

Además ha permitido realizar un exhaustivo análisis del papel que tienen en la población española los distintos factores de riesgo para desarrollar la DM2, donde destaca como principal factor modificable la obesidad (fig. 2).

Figura 2.

Asociación entre la obesidad (índice de masa corporal [IMC] y perímetro de cintura) y la presencia de diabetes mellitus tipo 2. Estudio [e-mail]. IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

Uso de las grandes bases de datos para el estudio de la diabetes mellitus

En los últimos 25 años se ha publicado un gran número de estudios epidemiológicos a partir del análisis de los datos de grandes bases de datos que recogen las historias clínicas informatizadas. En nuestro sistema de salud existen unas ventajas adicionales para la realización de este tipo de investigación: prácticamente toda la población está registrada en un equipo de atención primaria, ya que la asistencia sanitaria es universal y gratuita, y los médicos de atención primaria son la puerta de entrada del sistema.

El uso de estas bases de datos permite generar un amplio tipo de estudios: desde estudios epidemiológicos descriptivos, estudios de farmacovigilancia, estudios de costes, estudios ecológicos, estudios de casos y controles o estudios de cohortes (retrospectivos, prospectivos o mixtos) hasta la realización de ensayos clínicos pragmáticos, todo ello con un coste muy inferior al de otras metodologías. La creación de estas bases de datos está generando un nuevo campo de conocimiento y nuevas técnicas de análisis de datos.

Sin embargo, en España ha habido un pobre desarrollo de las bases de datos con finalidades de investigación. La generalización del sistema de historia clínica electrónica (e-CAP) en el ICS y la progresiva homogeneización de su configuración interna facilitaron el tratamiento y uso de su información por el Institut d’Investigació en Atenció Primaria (IDIAP) Jordi Gol. Esto permitió crear el SIDIAP (Sistema de Información para la Investigación en Atención Primaria) (www.sidiap.org) a finales de 2009². En la actualidad contiene información de 279 equipos de atención primaria, que tienen asignados 5,8 millones de ciudadanos.

El primer gran proyecto de SIDIAP en el campo de la diabetes ha sido el estudio e-ControlDM, publicado en 2012 y que describe las características de los pacientes atendidos por el Institut Català de la Salut en Cataluña en 2009³. Se trata de una población de casi 300.000 pacientes con DM2. Sus resultados nos dan un fiel reflejo de la realidad de la población de nuestro entorno, el 96% de los pacientes diabéticos ya fueron visitados al menos una vez durante el año de estudio. Por otra parte, los datos del SIDIAP son coherentes con los resultados obtenidos en otros estudios de nuestro país, especialmente con las evaluaciones GEDAPs de 2007 en Cataluña⁴.

Teniendo en cuenta que los estudios con grandes bases de datos son una herramienta útil para realizar estudios de investigación de diversa índole sobre la práctica clínica, creemos imprescindible potenciar en España la investigación a través de estas bases de datos, como una medida útil y barata de obtener la información, que nos ayudará a una mejor planificación sanitaria y a un mejor cuidado de las personas con diabetes.

Control de la diabetes mellitus y de los factores de riesgo asociados

Como hemos comentado previamente, existen varias posibilidades para investigar el control de la DM2. Inicialmente presentaremos los datos del estudio e-Control y luego revisaremos algunos estudios sobre algunos datos puntuales realizados en España.

– El primero de los estudios e-Control analizó las características clínicas y el grado de control glucémico y de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con DM2³ en un total de 286.791 pacientes con DM2 (prevalencia de DM registrada del 7,6%). Un 54% eran varones y la media de edad era de 68,2 años. La duración media de la enfermedad fue de 6,5 años. De ellos, el 75% tenía información sobre la hemoglobina glucosilada (HbA1c), el 70,6% sobre el índice de masa corporal (IMC), el 90,2% del consumo de tabaco, el 77,3% del colesterol y el 84,8% de la presión arterial (PA). La media de HbAlc fue del 7,15%, y el 56% de los pacientes tenía valores de HbAlc < 7%. La media de PA fue 137,2/76,4 mmHg y el 31% tenía valores de PA < 130/80 mmHg. La media del colesterol total, cHDL (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad) y cLDL (colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad) fue de 192, 49,3 y 112,5 mg/dl, respectivamente; el 37,9% tenía valores de cLDL ≤ 100 mg/dl. El valor medio del IMC fue de 29,6 kg/m² y el 45,4% tenía valores de IMC ≤ 30 kg/m².

Los resultados de este estudio indican un control similar o mejor de la glucemia, lípidos y PA en pacientes con DM2 en comparación con estudios previos realizados en España y demuestra la utilidad de las grandes bases de datos para este tipo de estudios.

– El tratamiento antihiperglucemiante de la DM2 fue analizado en otro artículo⁵, en el que se comprueba que el 24% recibía exclusivamente recomendaciones sobre modificación del estilo de vida. En cuanto al tratamiento farmacológico, el 35,5, el 21 y el 2,8% recibían tratamiento con 1, 2 o 3 antidiabéticos, respectivamente, y el 17,7% recibió tratamiento con insulina (sola o en combinación). La insulina se utiliza, especialmente, en los casos de mayor evolución de la DM2 o en presencia de enfermedad renal grave. Se detectaron importantes diferencias en función del tiempo de evolución de la enfermedad (fig. 3).

Figura 3.

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en función de los años de evolución de la DM2. ADO: antidiabéticos orales.

Aunque son relativamente poco prevalentes, un porcentaje relevante de pacientes con DM2 y patologías concomitantes recibió algún antidiabético no insulínico que está contraindicado o desaconsejado: en los 2.014 (1%) pacientes con insuficiencia renal avanzada (filtrado glomerular < 30 ml/min), un 35,3% recibía metformina y un 22,5% sulfonilurea (fig. 4). Probablemente deberían implementarse sistemas de alerta en la historia clínica electrónica, que notifiquen de manera automatizada esta situación para valorar su suspensión.

Figura 4.

Uso de fármacos antidiabéticos en pacientes con insuficiencia renal (filtrado glomerular estimado < 60 mi/min). GLP-1: péptido similar ai glucagón tipo 1; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; SU: sulfonilurea.

– Las diferencias en el control de los factores de riesgo asociados de la DM2 en función del sexo de los pacientes⁶ reveló datos muy interesantes. Las mujeres con DM2, salvo en el tabaquismo, tienen un peor control de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente en prevención secundaria. A pesar de que el uso de hipolipemiantes es similar en ambos sexos, se observa un peor control lipídico en las mujeres, tanto en prevención primaria como secundaria, lo que hace suponer una menor intensidad del tratamiento (fig. 5). Esto probablemente se debe a varios factores, entre los cuales puede existir una menor percepción de riesgo en el caso de las mujeres, incluso aunque ya hayan presentado manifestaciones de la enfermedad cardiovascular.

Figura 5.

Control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según antecedentes de enfermedad macrovascular previa y sexo. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.

– Otro de los aspectos analizados es el control de los factores de riesgo cardiovascular en la población de mayor edad⁷. Se demuestra que los grupos de mayor edad, a pesar de tener una mayor evolución de la enfermedad, muestran mejores parámetros en el control metabólico que los pacientes ≤ 65 años (en especial en el control glucémico) (fig. 6). Las complicaciones macrovasculares son más frecuentes en los grupos de mayor edad y especialmente entre los varones (fig. 7). El uso de insulina es más frecuente en los grupos de mayor edad, llegando al 16,1% (varones) o al 18,7% (mujeres) entre los > 85 años. La importancia de algunos factores en relación con la edad sugiere que la DM2 en las personas de mayor edad es una entidad con aspectos diferenciales importantes.

Figura 6.

Control de los factores de riesgo asociados a la diabetes mellitus tipo 2 según sexo y grupos de edad. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbAlc: hemoglobina glucosilada; PA: presión arterial.

Figura 7.

Presencia de complicaciones macrovasculares en la diabetes mellitus tipo 2 según sexo y grupos de edad. AVC: accidente vascular-cerebral.

– El proyecto e-Control también ha analizado los costes sanitarios adicionales que se generan al tratar a una persona con DM2 con respecto a otra sin diabetes de la misma edad, sexo y médico de cabecera⁸. El coste promedio anual de atender a una persona con DM2 es de 3.497 euros (un incremento del coste del 67,2% respecto a los no diabéticos). El mayor gasto fue generado por la hospitalización debida a las complicaciones de la enfermedad (1.303 euros) y por la medicación (925 euros). Los pacientes con peor control glucémico (HbA1c > 7%) y con complicaciones macrovasculares tienen un mayor coste, 3.417 y 5.219 euros, respectivamente.

Actualmente, el grupo investigador está analizando la evolución de los indicadores asistenciales, de control metabólico y de tratamiento durante el período 2007-2013.

Influencia del sobrepeso y la obesidad en el entorno de los tratamientos antidiabéticos tradicionales

La obesidad es el principal factor de riesgo para desarrollar una DM2. Pero además es un factor asociado a un peor control metabólico en los pacientes con DM2⁹.

Los tratamientos farmacológicos antidiabéticos que existen en la actualidad tienen efectos diferentes sobre el peso corporal. Globalmente se podría decir que los fármacos que estimulan la secreción de insulina (sulfonilureas o la propia insulina) incrementan el peso corporal, pero los resultados difieren según los estudios.

La mayoría de consensos admiten que existen antidiabéticos cuyo uso incrementa el peso corporal (insulina, sulfonilureas, glinidas y glitazonas [aunque probablemente estas sea por retención de líquidos]), mientras que otros se asocian a una pérdida de peso (arGLPl -agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1-, iSGLT2 -inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2-, metformina) y otros tienen un efecto neutro sobre el peso (iDPP4 —inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4—, acarbosa)¹⁰.

Hipoglucemias según tipo de tratamiento antidiabético

Las hipoglucemias constituyen una de las principales complicaciones agudas del tratamiento de la diabetes¹¹ y existen algunos factores de riesgo que aumentan su frecuencia, como la insuficiencia renal, el consumo de alcohol, el tratamiento intensivo y el grupo terapéutico utilizado (fundamentalmente la insulina y los segretagogos) y la edad avanzada.

Las hipoglucemias pueden afectar negativamente a la calidad de vida de los pacientes¹² e incluso pueden tener complicaciones invalidantes o mortales. De todos modos, en muchos casos las hipoglucemias pueden ser asintomáticas, como se ha observado en estudios con monitorización continua de la glucosa, en los cuales casi la mitad de los pacientes puede tener alguna hipoglucemia bioquímica sin presentar la clínica típica¹³.

Los datos de que disponemos actualmente sobre el riesgo de hipoglucemias de las diferentes familias de antidiabéticos provienen de los resultados observados en ensayos clínicos y en estudios observacionales¹⁴. Estos últimos tienen mucho más interés, puesto que se han realizado en población general, mientras que en los ensayos clínicos se excluyen habitualmente los pacientes con pluripatología o de edad avanzada, que son los que tienen más riesgo de hipoglucemias.

Prácticamente todos los fármacos han presentado algún grado de hipoglucemias incluida la metformina o los iDPP4. En el estudio UKPDS, ya se comprobó que los enfermos con tratamiento únicamente dietético también presentaron alguna hipoglucemia no grave, debido a la mejoría de la sensibilidad a la insulina endógena consecuente de la pérdida de peso¹⁵. No obstante, el gran volumen de las hipoglucemias, y especialmente las graves (que requieren de la asistencia de otra persona para revertir el cuadro clínico), se concentra en los usuarios de sulfonilureas, repaglinida e insulinas. Existe una enorme variabilidad en la incidencia de hipoglucemias en función de los estudios dada la falta de homogeneidad (las incidencias pueden llegar a alcanzar valores de 50 episodios por paciente y año).

Otras complicaciones que se han relacionado con el empleo de determinados antidiabéticos

Osteoporosis y fracturas. Diferentes estudios han analizado la relación entre DM2 y riesgo de fractura osteoporótica. Los datos son claros a favor de un mayor riesgo de fractura global y de cadera, pero los datos en relación con fractura de muñeca y vertebral son más controvertidos.

Un estudio de cohortes español¹⁶ de pacientes con DM2 incidente observa que en los primeros 6 años de la enfermedad ya se observa un aumento del riesgo del 20% para fractura de fémur (riesgo relativo [RR]: 1,20; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,06-1,35), pero no para el total de fracturas (RR: 0,97; IC del 95%, 0,92-1,02).

Contrariamente a lo esperado, los pacientes con DM2, a pesar de presentar un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas, tienen unos valores de masa ósea iguales o superiores en comparación con los de los sujetos controles, probablemente por un elevado IMC, hecho frecuente en personas con DM2¹⁷. Posiblemente existe además un remodelado óseo frenado en los pacientes con DM2 en comparación con los no diabéticos¹⁸.

Además de los factores de riesgo clásico de fracturas (como los antecedentes personales y familiares, el tabaquismo o el uso de corticoides), parece existir una serie de factores de riesgo vinculados a la DM2 que pueden aumentar el riesgo de fractura en estos pacientes, como son la mayor tendencia a las caídas (especialmente en mujeres), la presencia de hipoglucemias y las alteraciones de la visión (con la consiguiente caída), la obesidad, los años de evolución de la enfermedad, el mal control metabólico y el uso de determinados antidiabéticos.

Existen fármacos con posibles efectos positivos sobre algunos aspectos del metabolismo óseo (como la metformina, las sulfonilureas, los iDPP4 o los arGLP1), pero lamentablemente con efecto neutro sobre la presencia de fracturas.

Las glitazonas provocan la apoptosis de los osteoblastos y osteocitos, y se asocian a una reducción de la densidad mineral ósea (DMO) a nivel lumbar y femoral, tanto en varones como en mujeres, aunque solo se ha visto un aumento del riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas¹⁹.

Distintos trabajos señalan un mayor riesgo de fracturas en los usuarios de terapia insulínica, posiblemente también muy influido por el mayor riesgo de hipoglucemias y caídas al suelo²⁰.

Por último, los datos sobre los inhibidores del sGLT2 son muy limitados. En un estudio²¹ en pacientes tratados con dapagliflozina durante 50 semanas, no se observaron diferencias en marcadores de remodelado óseo ni en DMO.

Infecciones genitales y urinarias. Tradicionalmente se ha relacionado la DM2 (especialmente las que tienen más años de evolución) con un aumento generalizado de las infecciones y de su gravedad, aunque el mecanismo fisiopatológico parece múltiple y no está claro del todo²². A raíz de la reciente aparición de la nueva familia de los glucosúricos isGLT2 se ha vuelto a hacer referencia a este tema, especialmente centrándolo en la infecciones genitales y urinarias. La prevalencia de infecciones del tracto urinario en personas con diabetes es muy variable y se sitúa en torno al 37-70%, según los estudios²³. Diversas revisiones²⁴ muestran que, efectivamente, con el uso de isGLT2 se incrementa discretamente el riesgo de infecciones genitales y no es tan evidente en el caso de las infecciones urinarias. La publicación de los datos del estudio EMPA-REG²⁵ ha aportado más información. En los pacientes con DM2 en tratamiento estándar, la ratio por 100 pacientes/año de infecciones genitales fue del 1,8% (1,5% en varones y 2,6% en mujeres), mientras que en los tratados con empagliflozina a dosis de 25 mg/día, la prevalencia fue del 6,3% (4,6% en varones y 10,8% en mujeres).

Por lo que respecta a las infecciones urinarias, la ratio por 100 pacientes/año en el grupo control fue del 18,1% y en el de empagliflozina del 17,8%, por lo que no hay diferencias significativas.

Conclusiones

La DM2 es una enfermedad que parece hecha para la epidemiología. Necesitamos conocer no solo su incidencia y prevalencia, sino que además precisamos poder detallar su grado de control en diferentes subgrupos poblacionales, debemos conocer el efecto en el mundo real de los fármacos que existen para controlar la enfermedad y es fundamental conocer la presencia de las complicaciones de la enfermedad, tanto las agudas (entre las que destaca la hipoglucemia) como las crónicas, que van a empeorar la calidad de vida de las personas que las padecen.

Podemos estudiar estas características con varios métodos, desde los tradicionales estudios descriptivos al uso de grandes bases de datos, pasando por los ensayos clínicos y los estudios analíticos. El método que elijamos posiblemente va a venir condicionado por la pregunta clínica a la que queramos responder... y por nuestros recursos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.